Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu"

Transkript

1 Europen Hert Journl (2009) 30, doi: /eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon Tnı ve Tedvi Görev Gruu trfındn oluşturulmuş ve Uluslrrsı Klp ve Akciğer Trnsplntsyonu Derneği (ISHLT) trfındn onylnmıştır Yzrlr/Görev Gruu Üyeleri: Nzzreno Gliè (Bşkn) (İtly)*; Mrius M. Hoeper (Almny); Mrc Humert (Frns); Adm Toricki (Polony); Jen-Luc Vchiery (Frns); Jon Alert Brer (İspny); Murice Beghetti (İsviçre); Pul Corris (İngiltere); Sen Gine (İrlnd); J. Simon Gis (İngiltere); Miguel Angel Gomez-Snchez (İspny); Guillume Jondeu (Frns); Wlter Klepetko (Avustury); Christin Opitz (Almny); Andrew Pecock (İngiltere); Lewis Ruin (ABD); Michel Zellweger (İsviçre); Gerld Simonneu (Frns) ESC Uygulm Kılvuzu Komitesi (UKK/CPG, Committee for Prctice Guidelines): Alec Vhnin (Bşkn) (Frns); Angelo Auricchio (İsviçre); Jeroen Bx (Hollnd); Cludio Ceconi (İtly); Veronic Den (Frns); Gersimos Filipptos (Yunnistn); Christin Funck-Brentno (Frns); Richrd Hos (İngiltere); Peter Kerney (İrlnd); Theres McDongh (İngiltere); Keith McGregor (Frns); Bogdn A. Popescu (Romny); Zeljko Reiner (Hırvtistn); Udo Sechtem (Almny); Per Anton Sirnes (Norveç); Michl Tender (Polony); Pnos Vrds (Yunnistn); Petr Widimsky (Çek Cumhuriyeti) Belgeyi Gözden Geçirenler: Udo Sechtem (UKK İnceleme Koordintörü) (Almny); Nwwr Al Attr (Frns); Felicit Andreotti (İtly); Michel Aschermnn (Çek Cumhuriyeti); Riccrdo Asteggino (İtly); Ry Benz (ABD); Rolf Berger (Hollnd); Dmien Bonnet (Frns); Mrion Delcroix (Belçik); Luke Howrd (İngiltere); Anstsi N Kitsiou (Yunnistn); Irene Lng (Avustury); Aldo Mggioni (İtly); Jens Erik Nielsen-Kudsk (Dnimrk); Myung Prk (ABD); Psqule Perrone-Filrdi (İtly); Suznn Price (İngiltere); Mri Teres Suirn Domenech (İspny); Anton Vonk-Noordegrf (Hollnd); Jose Luis Zmorno (İspny) Bütün yzrlrın ve değerlendirmecilerin çıkr çtışmsı eyn formlrın ESC we sitesinden erişim olnğı ulunmktdır: org/guidelines İçindekiler Kısltmlr... 2 Önsöz Giriş Tnımlr Pulmoner hipertnsiyonun klinik sınıflndırılmsı Pulmoner hipertnsiyonun ptolojisi Pulmoner hipertnsiyonun iyoptolojisi Pulmoner hipertnsiyonun genetiği, epidemiyolojisi ve risk fktörleri Pulmoner rteriyel hipertnsiyon (1. grup) Tnı Klinik tlo Elektrokrdiyogrm Torks grfisi *Yzışm dresi: Institute of Crdiology, Bologn University Hospitl, Vi Mssrenti, 9, Bologn, İtly. Tel: , Fks: E-post: Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) Kılvuzlrı nın içeriği ylnızc ireysel ve eğitim mçlı kullnım için yyımlnmktdır. Ticri kullnım izin verilmemektedir. ESC Kılvuzlrı nın hiçir ölümü ESC nin yzılı izni olmksızın tercüme edilemez, hiçir şekilde çoğltılmz. Europen Hert Journl ın yyımcısı ve ESC dın u tür izinler konusund yetkili oln Oxford University Press e yzılı şvuruyl izin lınilir. Uyrı: ESC Kılvuzlrı, yzıldıklrı dönemde vr oln knıtlrın dikktli ir şekilde gözden geçirilmesinden sonr ESC nin vrdığı görüşleri ynsıtmktdır. Sğlık uzmnlrının klinik yrgıy vrırken unlrın hepsini dikkte lmlrı tvsiye edilir. Bununl erer kılvuzlr, tek tek hstlr söz konusu olduğund y d hstlr, ynı zmnd uygun ve gerekli koşullrd hstnın velisi vey kıcısın dnışrk doğru krr verme konusund sğlık uzmnlrının ireysel yükümlülüklerini ortdn kldırmz. Reçete edilen ilç vey cihzlrl ilgili kurl ve ysl hükümlerin geçerliliğini kontrol etmek de sğlık uzmnlrının sorumluluğunddır. Europen Society of Crdiology Bütün hklrı sklıdır. İzin için e-post dresi:

2 7.1.4 Solunum fonksiyon testleri ve rteriyel kn gzlrı Ekokrdiyogrfi Ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisi Yüksek çözünürlüklü ilgisyrlı tomogrfi, kontrstlı ilgisyrlı tomogrfi ve pulmoner njiyogrfi Krdiyk mnyetik rezonns görüntülemesi Kn testleri ve immünoloji Adominl ultrson görüntülemesi Sğ klp kteterizsyonu ve vzorektivite Tnısl lgoritm Ağırlık derecesinin tyini değerlendirilmesi Klinik, ekokrdiyogrfik ve hemodinmik prmetreler Egzersiz kpsitesi Biyokimysl göstergeler Kpsmlı prognoz değerlendirmesi Hstnın durumunun tnımlnmsı Tedvi hedefleri ve izleme strtejisi (yrıc kz. Bölüm ve Tlo 22) Tedvi Genel önlemler Fiziksel ktivite ve gözetim ltınd rehilitsyon.. 19 Geelik, doğum kontrolü ve menopoz sonrsı hormon tedvisi Seyht Psikososyl destek Enfeksiyonlrın önlenmesi Elektif cerrhi Destek tedvisi Orl ntikogülnlr Diüretikler Oksijen Digoksin Özgül ilç tedvisi Klsiyum knl lokerleri Prostnoidler Endotelin reseptör ntgonistleri Fosfodiesterz tip-5 inhiitörleri Deneysel ileşikler ve lterntif tıi strtejiler Kominsyon tedvisi İlç etkileşimleri Aritmi tedvisi Blonlu triyl septostomi Trnsplntsyon Tedvi lgoritmsı Yşm sonu kımı ve etik konulr Özgül pulmoner rteriyel hipertnsiyon lt tipleri Pediytrik pulmoner rteriyel hipertnsiyon Tnı Tedvi Doğumsl krdiyk şntlrl ğlntılı pulmoner rteriyel hipertnsiyon Tnı Tedvi Bğ dokusu hstlıklrıyl ğlntılı pulmoner rteriyel hipertnsiyon Tnı Tedvi Portl hipertnsiyonl ğlntılı pulmoner rteriyel hipertnsiyon Tnı Tedvi İnsn ğışıklık eksikliği virüsüyle ğlntılı pulmoner rteriyel hipertnsiyon Tnı Tedvi Pulmoner venooklüzif hstlık ve pulmoner kpiller hemnjiyomtoz (1 gruu) Pulmoner venooklüzif hstlık Tnı Tedvi Pulmoner kpiller hemnjiyomtoz Sol klp hstlığın ğlı pulmoner hipertnsiyon (2. grup) Tnı Tedvi Akciğer hstlıklrın ve/vey hipoksiye ğlı pulmoner hipertnsiyon (3. grup) Tnı Tedvi Kronik tromoemolik pulmoner hipertnsiyon (4. grup) Tnı Tedvi Pulmoner rteriyel hipertnsiyon sevk merkezinin tnımı Kynklr Kısltmlr 6DYT AIR ALPHABET APAH ARIES ASD BAS BDH BENEFIT BNP BREATHE BT COMBI DKH DSÖ-FS EARLY EKG ERA HIV 6 dkiklık yürüme testi Rstgele Yöntemli Aerosollü İloprost Çlışmsı (Aerosolized Iloprost Rndomized study) Arteriyel Pulmoner Hipertnsiyon ve Berprost Avrup Çlışmsı (Arteril Pulmonry Hypertension And Berprost Europen Tril) diğer hstlıklrl ilişkili pulmoner rteriyel hipertnsiyon (ssocited pulmonry rteril hypertension) Pulmoner rteriyel hipertnsiyond rstgele yöntemli çift kör, plseo kontrollü, çok merkezli mrisentn etkinlik çlışmsı (Amrisentn in pulmonry rteril hypertension, Rndomized, doule-lind, plceocontrolled, multicentre, Efficcy Study) triyl septl defekt lonlu triyl septostomi ğ dokusu hstlığı Bosentnl İnoperl Kronik Tromoemolik Pulmoner Hipertnsiyon Formlrınd Sğlnn Etkiler (Bosentn Effects in inoperle Forms of chronic Thromoemolic pulmonry hypertension) eyin ntriüretik peptidi Bosentn ile Rstgele Yöntemli Endotelin Antgonisti Tedvisi Çlışmsı (Bosentn Rndomised tril of Endothelin Antgonist THErpy) ilgisyrlı tomogrfi İdiyoptik pulmoner rteriyel hipertnsiyond osentn ve erosollü iloprost kominsyon tedvisi çlışmsı (COMintion therpy of Bosentn nd erosolised Iloprost in idiopthic pulmonry rteril hypertension) doğumsl klp hstlığı Düny Sğlık Örgütü fonksiyonel sınıfı Hfif semptomtik pulmoner rteriyel hipertnsiyon hstlrınd endotelin ntgonisti çlışmsı (Endothelin Antgonist tril in mildly symptomtic pulmonry rteril hypertension ptients) elektrokrdiyogrfi endotelin reseptör ntgonisti insn ğışıklık eksikliği virüsü (humn 2

3 immunodeficiency virus) INR uluslrrsı normlleştirilmiş orn (interntionl normlized rtio) i.v. intrvenöz İPAH idiyoptik pulmoner rteriyel hipertnsiyon KD klp deisi Kİ krdiyk indeks KKB klsiyum knl lokeri KOAH kronik ostrüktif kciğer hstlığı KTEPH kronik tromoemolik pulmoner hipertnsiyon LV sol ventrikül (left ventricle) NO nitrik oksit NT-proBNP N-terminl pro-eyin ntriüretik peptid PAB pulmoner rter sıncı PACES Pulmoner rteriyel hipertnsiyond epoprostenol ve sildenfil kominsyon çlışmsı (Pulmonry Arteril hypertension Comintion study of Epoprostenol nd Sildenfil) PAH pulmoner rteriyel hipertnsiyon PA pulmoner rter PEA pulmoner endrterektomi PHIRST Pulmoner rteriyel hipertnsiyond tdlfile ynıt çlışmsı (Pulmonry rteril Hypertension nd ReSponse to Tdlfil) PH pulmoner hipertnsiyon PKUB pulmoner kpiller uç sıncı (PWP, pulmonry wedge pressure) PVD pulmoner vsküler direnç PVOH pulmoner venooklüzif hstlık RAP sğ triyl sınç (right triyl pressure) RKÇ rstgele yöntemli kontrollü çlışm SKK sğ klp kteterizsyonu (right hert ctheteriztion) RV sğ ventrikül (right ventricle) STEP Pulmoner rteriyel hipertnsiyond osentn ile kominsyon hlinde inhle iloprost tedvisinin değerlendirildiği güvenlik ve pilot etkinlik çlışmsı (Sfety nd pilot efficcy Tril of inhled iloprost in comintion with osentn for Evlution in Pulmonry rteril hypertension) STRIDE Egzersiz İşlev Bozukluğunu Gidermede Sitkssentn (Stixsentn To Relieve ImpireD Exercise) SUPER Pulmoner rteriyel hipertnsiyond sildenfil uygulmsı (Sildenfil Use in Pulmonry rteril hypertension) TAPSE triküspit nüler pln sistolik esneme mesfesi TBG trnspulmoner sınç grdynı (ortlm PAB ortlm PKUB) TRIUMPH Şiddetli pulmoner rteriyel hipertnsiyonlu hstlrd inhle treprostinil sodyum (inhled TReprostInil sodium in Ptients with severe Pulmonry rteril Hypertension) Önsöz Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri, hekimlerin elirli ir hstlığı ulunn tipik ir hst için en iyi tedvi strtejilerini seçeilmesine yrdım etmek mcıyl, sonlnım üzerindeki etkiyi ve elirli tnı y d tedvi yöntemlerinin risk-yrr ornlrını d dikkte lrk, elli ir konudki ütün güncel knıtlrı özetleyen ve değerlendiren elgelerdir. Kılvuzlr ders kitplrının yerine geçemez. Tıi kılvuzlrın ysl nlmlrı dh önce trtışılmıştır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC, Europen Society of Crdiology) ve diğer dernek ve örgütler trfındn çok syıd Kılvuz ve Uzmn Görüş Birliği Belgesi yyımlnmıştır. Klinik uygulm üzerindeki etkisi nedeniyle, ütün krrlrı kullnıcı çısındn pçık kılmk için kılvuz geliştirme konusund klite ölçütleri elirlenmiştir. ESC Kılvuzlrı ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin oluşturulmsın ve yyınlnmsın ilişkin tvsiyelere ESC we sitesinin kılvuzlr ölümünden erişileilir (http://www.escrdio.org/knowledge/guidelines). Kısc, çlışm lnlrındn uzmnlr seçilir ve u kişiler elli ir hstlıkt tedvi ve/vey korunmy ilişkin yyımlnmış knıtlrı kpsmlı olrk gözden geçirir. Yyımlnmmış klinik çlışm sonuçlrı değerlendirmeye dhil edilmez. Risk-yrr ornının değerlendirilmesi de dhil olmk üzere, tnı ve tedviye ilişkin işlemler eleştirel yklşıml ele lınır. Veri ulunmsı durumund, dh geniş topluluklr ilişkin eklenen sğlık sonlnımı thminleri de dhil edilir. Tlo 1 ve 2 de özetlendiği gii, önceden tnımlnmış ölçekler temelinde elli tedvi seçeneklerine ilişkin tvsiyelerin gücü ve knıt düzeyi trtılır ve derecelendirilir. Metinleri kleme ln kurullrdki uzmnlrdn, gerçek y d potnsiyel çıkr çtışmsı olrk lgılnilecek ütün ilişkilerini çıklmlrı istenmektedir. Bu ildirim formlrı ESC nin merkezi oln Avrup Klp Evi ndeki dosylrd sklnmktdır. Metnin yzımı sırsınd çıkr çtışmlrı çısındn meydn geleilecek ütün değişikliklerin ESC ye ildirilmesi zorunludur. Görev Gruu nun rporu mli çıdn ylnızc ESC ve Avrup Solunum Derneği (ERS) ortk fonlrıyl desteklenmiş ve endüstrinin herhngi ir müdhlesi olmksızın geliştirilmiştir. ESC Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK), Görev Gruplrı nın, uzmn gruplrının vey görüş irliği pnellerinin oluşturduğu yeni Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin hzırlnmsını yönlendirir ve koordine eder. Komite yrıc u Kılvuzlrın ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin y d çıklmlrın onylnmsı sürecinden de sorumludur. Belge son hline getirilip Görev Gruu ndki ütün uzmnlr trfındn onylndıktn sonr, incelenmek üzere dışrıdn uzmnlr sunulur. Belge gözden geçirilir ve nihi olrk ESC Uygulm Kılvuzlrı Komitesi trfındn onylnrk yyımlnır. Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu ESC ve ERS nin oluşturduklrı ortk Görev Gruu trfındn geliştirilmiş ve u elge ESC Uygulm Kılvuzu Komitesi ve ERS Bilimsel Komitesi trfındn onylnmıştır. Yyımdn sonr mesjın yyılmsı elirleyici önem tşımktdır. Cep kitı oyutund nüshlr ve kişisel kullnım mcıyl indirileilen dijitl destekli sürümler hizmet ortmınd kullnım için yrrlıdır. Bzı rştırmlrd hedeflenen kullnıcılrın ir ölümünün kılvuzlrın vrlığındn herdr olmdıklrı y d unlrı hyt geçirmedikleri gösterilmiştir. Bu yüzden yeni kılvuzlr için uygulm progrmlrı oluşturulmsı ilginin yyılmsı çısındn önemli ir ileşen oluşturmktdır. ESC, üyesi oln Ulusl Derneklere ve Avrup dki önde gelen knt önderlerine yönelik toplntılr örgütlemektedir. Ayrıc, kılvuzun ESC üyesi dernekler trfındn onylnmsındn ve ulusl dile çevrilmesinden sonr ülkeler düzeyinde de uygulm toplntılrı düzenleneilir. Klinik tvsiyelerin tm olrk uygulnmsı durumund sonlnımın olumlu etkileneceği gösterildiğinden, uygulm progrmlrın ihtiyç vrdır.

4 Tlo 1 Tvsiye sınıflrı Tvsiye Sınıflrı Tnım Sınıf I Belli ir tedvi vey işlemin kârlı, yrrlı ve etkili olduğun ilişkin knıt ve/vey genel görüş irliği Sınıf II Belli ir tedvi vey işlemin yrrlı/etkili olduğun ilişkin çelişkili knıtlr ve/vey frklı görüşler Sınıf II Knıtlrın/görüşlerin ğırlığı yrrlılık/etkililik yönünde Sınıf II Knıtlr/görüşler yrrlılık/etkililiği dh z destekliyor Sınıf III Belli ir tedvi y d işlemin yrrlı/etkili olmdığı, zı durumlrd zrrlı olileceği yönünde knıt y d genel görüş irliği Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt Düzeyi A Knıt Düzeyi B Knıt Düzeyi C Veriler irden çok rstgele yöntemli klinik çlışmdn y d met-nlizden elde edilmiştir Veriler tek ir rstgele yöntemli klinik çlışmdn vey rstgele yöntem kullnılmyn üyük oyutlu çlışmlrdn elde edilmiştir Uzmnlrın görüş irliği ve/vey küçük oyutlu çlışmlr, geriye dönük çlışmlr, kyıt çlışmlrı Y d tnı testleri vey strtejileri söz konusu olduğund geniş çplı doğruluk vey sonlnım çlışmsı y d çlışmlrı. Görüldüğü gii Kılvuz y d Uzmn Görüş Birliği elgesi yzm görevi sdece en yeni rştırm sonuçlrını ir ry getirmekten iret değildir, tvsiyeler için eğitim rçlrı ve uygulm progrmlrı geliştirmeyi de kpsr. Klinik rştırm, kılvuz yzm ve unlrı klinik uygulmy sokm çemeri nck gerçek yşmdki uygulmlrın u kılvuzlrdki tvsiyelere uygun olduğunu doğrulyck nket ve kyıt işlemleri gerçekleştirilirse tmmlnmış olilir. Bu gii nket ve kyıtlr kılvuzlrın uygulmy konulmsının hst sonlnımlrı üzerindeki etkisini değerlendirmeye de olnk sğlr. Kılvuzlr ve tvsiyeler hekimlerin ve sğlık hizmeti sunn diğer kişilerin günlük uygulmlrın ilişkin krrlr lmlrın yrdım etmektedir; ununl irlikte, tek tek hstlrın tedvisine ilişkin nihi krr, hstnın kımındn sorumlu hekim trfındn verilmelidir. 1. Giriş Pulmoner hipertnsiyon (PH) tnı ve tedvi kılvuzu ile hekimlere PH hstlrının tedvisine ilişkin güncelleştirilmiş teorik ve prtik ilgilerin sğlnmsı hedeflenmektedir. Bu konu irden çok uzmnlık lnını ilgilendirdiği ve frklı hekimlerin frklı kış çılrın gereksinim duymlrı mümkün olduğu için, u kılvuz heterojen gereksinimler rsınd ir uzlşm olrk ele lınmlıdır. Bu Kılvuz elgesinin yeni özellikleri şunlrdır: Bu Kılvuz ESC ve ERS trfındn oluşturuln ir ortk Görev Gruu trfındn geliştirilmiştir. Görev gruun yrıc, Uluslrrsı Klp ve Akciğer Trnsplntsyonu Derneği ve Avrup Pediytrik Krdiyoloji Birliği üyeleri de dhil edilmiştir. PH çok syıd klinik durumd gelişeilen ir hemodinmik ve fizyoptolojik durumdur (Tlo 3). Bunlr kendine özgü klinik krkteristikleri oln ltı klinik gru yrılmıştır. 1 6 (Tlo 4). Bu klinik gruplr rsındki dikkt çekici frklılıklrı yrıntılı olrk çıklığ kvuşturmk mcıyl irinci ölümde her irinin ptolojik, iyoptolojik, genetik ve epidemiyolojik özellikleri ve risk fktörleri krşılştırılmktdır. İkinci ölümde ise, her grupl ilgili klinik tlo, tnısl özellikler ve tedvi konulrınd dh prtik ilgiler verilmektedir. PH den kuşkulnıln hstlrd tnısl strteji elirleyici önemde olduğu için, pulmoner rteriyel hipertnsiyon (PAH, 1. grup) yrıln ölümde yeni ir tnısl lgoritm sunulmktdır. Bu durumd tnı diğer ütün PH gruplrının dışlnmsını gerektirmektedir. PAH (Tlo 4 ve 5), u lnd özgül tedviler ulunmsı nedeniyle dh kpsmlı olrk tnımlnn ir durumdur. Son zmnlrd

5 Tlo 3 Hemodinmik pulmoner hipertnsiyon tnımlrı Tnım Özellikler Klinik grup(lr) Pulmoner hipertnsiyon (PH) Prekpiller PH Postkpiller PH Psif Rektif (orntısız) yyımlnn rstgele yöntemli kontrollü çlışmlr (RKÇ ler) temelinde, güncelleştirilmiş knıt düzeyleri ve tvsiye dereceleri ve frklı coğrfi ölgelerde güncel ony durumlrıyl yeni ir tedvi lgoritmsı geliştirilmiştir. Hstlığın ğırlık derecesinin değerlendirilmesi, tedvi hedefleri ve izleme strtejisine ilişkin tnımlr d kpsnmıştır. Pediytrik PAH d dhil olmk üzere, frklı PAH tiplerinin kendine özgü krkteristikleri üzerinde durulmktdır. Diğer dört önemli klinik PH gruunu oluşturn pulmoner venooklüzif hstlık (PVOH, 1 gruu), sol klp hstlığın ğlı PH (2. grup), kciğer hstlıklrın ğlı PH (3. grup) ve kronik tromoemolik pulmoner hipertnsiyon (KTEPH, 4. grup) üzerinde yrı yrı durulmktdır, un krşılık 5. grupt (Tlo 4) çok seyrek ve heterojen oln durumlrın u kılvuzd gerektiği gii ele lınmlrı mümkün olmmıştır. 2. Tnımlr Ortlm PAB 25 mmhg Ortlm PAB 25 mmhg PKUB 15 mmhg KD norml y d zlmış c Ortlm PAB 25 mmhg PKUB >15 mmhg KD norml y d zlmış c TBG 12 mmhg TBG >12 mmhg Hepsi 1. Pulmoner rteriyel hipertnsiyon 3. Akciğer hstlığın ğlı PH 4. Kronik tromoemolik PH 5. Meknizmlrı elirsiz y d çok fktörlü PH Sol klp hstlığın ğlı PH Bütün değerler dinlenme hlinde ölçülmüştür. Tlo 4 e göre. c Sistemik-pulmoner şntlr (sdece pulmoner dolşımd), nemi, hipertiroidi ve enzerleri gii hiperkinetik durumlrd KD yüksek olilir. KD = klp deisi; PAB = pulmoner rter sıncı; PH = pulmoner hipertnsiyon; PKUB = pulmoner kpiller uç sıncı; TBG = trnspulmoner sınç grdynı (ortlm PAB ortlm PKUB). PH, dinlenme hlinde sğ klp kteterizsyonu (SKK) ile değerlendirilen ortlm pulmoner rter sıncınd (PAB) 25 mmhg rtış şeklinde tnımlnmıştır (Tlo 3 ve 5). 7,8 PAH ın ele lındığı ütün RKÇ lerde ve kyıtlrd hst seçiminde u değer temel lınmıştır. 3,4,8 Son dönemlerde mevcut veriler yeniden değerlendirildiğinde dinlenme sırsınd ölçülen norml ortlm PAB değerinin 14±3 mmhg, normlin üst sınırının ise ~20 mmhg olduğu gösterilmiştir. 9,10 Ortlm PAB değerinin 21 ile 24 mmhg rsınd olmsının nlmı ilinmemektedir. PAB değerleri u yyılım rlığınd oln kişilerin değerlendirildiği epidemiyolojik çlışmlr ypılmsı gerekmektedir. Egzersiz sırsındki PH nin SKK ile değerlendirilen ortlm PAB değerinin >30 mmhg olmsı şeklinde tnımlnmsı yyımlnmış ve- Tlo 4 Güncelleştirilmiş klinik pulmoner hipertnsiyon (PAH) sınıflndırmsı (Dn Point, ) 1 Pulmoner rteriyel hipertnsiyon (PAH) 1.1 İdiyoptik 1.2 Klıtsl BMPR ALK1, endoglin (klıtsl hemorjik telenjiyektzi ile irlikte y d tek şın) Bilinmeyen 1.3 İlçlr ve toksinlere ğlı 1.4 Diğer hstlıklrl ğlntılı (APAH) Bğ dokusu hstlıklrı HIV enfeksiyonu Portl hipertnsiyon Doğumsl klp hstlığı Şistozomiyz Kronik hemolitik nemi 1.5 Yenidoğnın ısrrcı pulmoner hipertnsiyonu 1 Pulmoner venooklüzif hstlık ve/vey pulmoner kpiller hemnjiyomtoz 2 Sol klp hstlığın ğlı pulmoner hipertnsiyon 2.1 Sistolik işlev ozukluğu 2.2 Diystolik işlev ozukluğu 2.3 Vlvüler hstlık 3 Akciğer hstlıklrın ve/vey hipoksiye ğlı pulmoner hipertnsiyon 3.1 Kronik ostrüktif kciğer hstlığı 3.2 İnterstisyel kciğer hstlığı 3.3 Krm restriktif ve ostrüktif ypıd diğer pulmoner hstlıklr 3.4 Uykud solunum ozukluklrı 3.5 Alveoler hipoventilsyon ozukluklrı 3.6 Kronik olrk yüksek irtify mruz klmk 3.7 Gelişimsel normllikler 4 Kronik tromoemolik pulmoner hipertnsiyon 5 Meknizmlrı elirsiz ve/vey çok fktörlü PH 5.1 Hemtolojik ozukluklr: miyeloprolifertif ozukluklr, splenektomi 5.2 Sistemik ozukluklr: srkoidoz, pulmoner Lngerhns hücreli histiositoz, lenfnjiyoleiomiyomtoz, nörofiromtoz, vskülit 5.3 Metolik ozukluklr: glikojen depo hstlığı, Gucher hstlığı, tiroid ozukluklrı 5.4 Diğerleri: tümörl ostrüksiyon, firöz medistinit, diylize ğımlı kronik örek yetersizliği ALK-1 = ktivin reseptörü enzeri kinz tip 1 geni; APAH = diğer hstlıklrl ğlntılı pulmoner rteriyel hipertnsiyon; BMPR2 = kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2; HIV = insn ğışıklık eksikliği virüsü; PAH = pulmoner rteriyel hipertnsiyon. rilerle desteklenmemektedir ve sğlıklı ireylerde çok dh yüksek değerler sptnilmektedir. 9,11 Dolyısıyl, günümüzde egzersiz sırsınd SKK ile değerlendirilen PH için herhngi ir tnım ulunmmktdır. Tlo 3 te pulmoner kpiller uç (wedge) sıncı (PKUB), pulmoner vsküler direnç (PVD) ve krdiyk dei (KD) değerlerinin frklı kominsyonlrını temel ln frklı hemodinmik PH tnımlrı verilmiştir.

6 Prekpiller PH 1., 3., 4. ve 5. klinik gruplrı kpsrken, postkpiller PH 2. klinik grup olrk nitelendirilmektedir (Tlo 4). 12 İlgili ölümlerde u gruplrın her irinin özellikleri trtışılcktır. 3. Pulmoner hipertnsiyonun klinik sınıflndırmsı 1973 te Düny Sğlık Örgütü trfındn desteklenen ilk uluslrrsı irincil pulmoner hipertnsiyon konfernsınd enimsenen ilk versiyondn u yn klinik PH sınıflndırmsı ir dizi değişiklik geçirmiştir. 7 ESC-PAH kılvuzunun undn önceki versiyonund, sırsıyl 1998 ve 2003 te gerçekleştirilen ikinci ve üçüncü düny PAH konfernslrınd önerilen Evin-Venice sınıflndırmsı enimsenmiştir. 13 Bu sınıflndırmlrd PH sptnn klinik durumlr, ptolojik, fizyoptolojik ve terpötik özelliklerine göre eş gru yrılmktdır. Frklı klinik gruplrdki PAB ve PVD değerlerinde enzer düzeylerde rtışlr olmsın krşın, ltt ytn meknizmlr, tnısl yklşımlr ve unlrın prognostik ve terpötik sonuçlrı iririnden ütünüyle frklıdır. Kliforniy nın Dn Point kentinde 2008 yılınd gerçekleştirilen dördüncü Düny PH Sempozyumu nd düny çpınd çok syıd uzmn Evin-Venice sınıflndırmsındki genel felsefi yklşımı ve ypıyı korurken, özgül zı noktlrd u tnımlrı dh iyi çıklığ kvuşturn ve yeni ilgileri göz önünde ulundurn düzeltmeler ypılmsı konusund görüş irliğine vrmıştır. Tlo 4 te (Dn Point toplntısındn kynklnn) yeni klinik sınıflndırm gösterilmiştir. 1 Tlo 5 te de PH ve PAH terimleri rsınd olsı krışıklıklrı önlemek için özgül tnımlr verilmiştir. Bir önceki klinik sınıflndırm versiyonuyl krşılştırıldığınd şu değişiklikler ypılmıştır: 1. grup, PAH (Tlo 4, 6 ve 7): Spordik olgulrd ile öyküsü olmksızın spordik özgül gen mutsyonlrı d sptndığı için ilesel PAH terimi yerine klıtsl PAH terimi enimsenmiştir. Klıtsl PAH formlrı rsınd eşey hücre soyu mutsyonu y d germline mutsyon olrk dlndırıln (ess olrk kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 genini, ynı zmnd ktivin reseptörü enzeri kinz tip 1 geni y d endoglin genini ilgilendiren) mutsyonlr ğlı klinik spordik idiyoptik PAH (İPAH) ve germline mutsyonlr sptnn y d sptnmyn klinik ilesel olgulr u- Tlo 5 Önemli tnımlr Pulmoner hipertnsiyon (PH) dinlenme hlinde sğ klp kteterizsyonu (SKK) ile değerlendirilen ortlm pulmoner rter sıncınd (PAB) 25 mmhg rtış şeklinde tnımlnn hemodinmik ve fizyoptolojik ir durumdur (Tlo 3). PH çok syıd klinik durumd görüleilir (Tlo 4). Egzersiz sırsındki PH nin, sğ klp kteterizsyonuyl değerlendirilen ortlm PAB değerinin >30 mmhg olmsı şeklinde tnımlnmsı yyımlnmış verilerle desteklenmemektedir. Pulmoner rteriyel hipertnsiyon (PAH, 1. grup), kciğer hstlıklrın ğlı PH, kronik tromoemolik PH y d seyrek görülen diğer hstlıklr gii şk prekpiller PH nedenleri (Tlo 4) olmksızın prekpiller PH ile yırt edilen ir klinik durumdur (Tlo 3). PAH ın enzer klinik tlolrl ve kciğer mikrodolşımınd neredeyse ynı ptolojik değişikliklerle seyreden frklı formlrı ulunmktdır (Tlo 4). Tlo 6 Pulmoner rteriyel hipertnsiyonl ğlntılı doğumsl sistemik-pulmoner şntlrın klinik sınıflndırmsı A. Eisenmenger sendromu Eisenmenger sendromu şiddetli PVD rtışın ve ters kımlı (pulmoner-sistemik) y d iki yönlü şnt neden oln geniş defektlere ğlı ütün sistemik-pulmoner şntlrı kpsr. Tlod siynoz, eritrositoz ve çoğul orgn tutulumu vrdır. B. Sistemik-pulmoner şntlrl ğlntılı pulmoner rteriyel hipertnsiyon Ort genişlikte y d geniş defektlerin ulunduğu u hstlrd hfif y d ort şiddette PVD rtışı vrdır, sistemik-pulmoner şnt üyük ölçüde vrlığını korumktdır ve dinlenme sırsınd siynoz yoktur. C. Küçük defektlerle pulmoner rteriyel hipertnsiyon Küçük defektler ulunn olgulrd (ekokrdiyogrfik değerlendirmede efektif defekt çpı genellikle ventriküler septl defektlerde <1 cm, triyl septl defektlerde ise <2 cm dir) klinik tlo idiyoptik PAH çok enzer. D. Düzeltici klp cerrhisinden sonr pulmoner rteriyel hipertnsiyon Bu olgulrd doğumsl klp hstlığı onrılmıştır, nck meliyttn hemen sonr PAH hâlâ vrlığını korumkt y d önemli oyutlrd postopertif rezidüel doğumsl lezyon y d önceki cerrhi girişimin sekeli olrk gelişen defekt olmksızın meliyttn irkç y y d yıl sonr yeniden PAH gelişmektedir. Bu değerler erişkinler içindir. PAH = pulmoner rteriyel hipertnsiyon; PVD = pulmoner vsküler direnç. lunmktdır. 14,15 Klinik tedvi yklşımınd herhngi ir frk neden olmdığı için, u yeni klıtsl PAH ktegorisi İPAH ulunn hstlrd y d ilesel PAH olgulrınd genetik testler ypılmsını zorunlu kılmmktdır. PAH neden oln doğumsl klp hstlığı (DKH) sınıflndırmsı güncelleştirilmiş ve tek tek hstlrı dh iyi tnımlmy olnk veren klinik (Tlo 6) ve ntomik fizyoptolojik oyut d eklenmiştir (Tlo 7). 16 Diğer hstlıklrl ilişkili PAH (APAH, Associted PAH, Tlo 4), pleksiform lezyonlrın gelişmesi de dhil olmk üzere enzer histolojik ulgulrl irlikte İPAH t görülene enzer ir klinik tlonun ulunileceği durumlrı kpsmktdır. 13 Uzmnlşmış merkezlerde izlenen PAH hstlrının yklşık yrısı APAH hstlrındn oluşmktdır. 3 Yeni yyınlrd şistozomiyz ve PAH ulunn hstlrd gerekli özgül klinik ve ptolojik özelliklerin ulunduğu gösterildiği için, şistozomiyz d APAH formlrı rsın dhil edilmiştir. 17 Şistozomiyz ulunn hstlrd PAH meknizmsı çok fktörlü olilir ve u hstlığın sık görülen kompliksyonlrındn iri oln portl hipertnsiyon ve şistozom yumurtlrının neden olduğu lokl vsküler enflmsyon unlr rsınd d yer lır. Ork hücre hstlığı gii kronik hemolitik nemiler, 18 tlsemi, klıtsl sferositoz, stomtositoz ve mikronjiyoptik hemolitik nemi de PAH neden olilir ve unlr APAH formlrı rsınd ulunmktdır. Kronik hemoliz sırsınd PAH ın gelişme meknizmsı, yüksek düzeyde nitrik oksit (NO) tüketimi sonucund NO iyoktivitesine krşı direnç gelişmesidir. Kronik hemolitik nemide, düz kslrd güçlü ir vzodilttör/ntiprolifertif medytör ve NO nun ikinci mesjcısı oln siklik gunozin monofosft ktive edilememektedir gruu: PVOH ve pulmoner kpiller hemnjiyomtoz zı özellikleri İPAH enzeyen, nck ir dizi frklılığı d ulunn, dolyısıyl d sınıflndırmsı güç oln ozukluklrdır. Güncel knıtlr

7 Tlo 7 Pulmoner rteriyel hipertnsiyonl ğlntılı doğumsl sistemik-pulmoner şntlrın ntomik-fizyoptolojik sınıflndırmsı (Venedik 2003 temel lınrk düzeltilmiştir) 1. Tip 1.1 Bsit pretriküspit şntlr Atriyl septl defekt (ASD) Ostium sekundum Sinus venozus Ostium primum Tıknıklık olmksızın norml totl y d prsiyel pulmoner venöz geri dönüş 1.2 Bsit post-triküspit şntlr Ventriküler septl defekt (VSD) Ptent duktus rteriyozus 1.3 Komine şntlr Kominsyonu çıklyın ve şlıc defekti tnımlyın 1.4 Kompleks doğumsl klp hstlığı Tm triyoventriküler septl defekt Trunkus rteriyozus Pulmoner kn kışınd tıknıklık olmksızın tek ventrikül fizyolojisi Büyük rterlerin trnspozisyonuyl irlikte VSD (pulmoner drlık olmksızın) ve/vey ptent duktus rteriyozus Diğer 2. Boyutlr (irden çok doğumsl klp defekti vrs, yrı yrı her defekt için elirtin) 2.1 Hemodinmik (Qp/Qs ornını elirtin) Restriktif (defektte sınç grdynı vr) Restriktif değil 2.2 Antomik Küçük y d ort üyüklükte (ASD 2.0 cm ve VSD 1.0 cm) Geniş (ASD >2.0 cm ve VSD >1.0 cm) 3. Şntın yönü 3.1 Ağırlıklı olrk sistemik-pulmoner 3.2 Ağırlıklı olrk pulmoner-sistemik 3.3 İki yönlü 4. Klple ilişkili oln y d olmyn ğlntılı diğer normllikler 5. Onrım durumu 5.1 Ameliyt edilmemiş 5.2 Plytif onrım [meliyt tipini (tiplerini), meliyt sırsınd yşı elirtin] 5.3 Onrım [meliyt(lrın) tipini, meliyt sırsınd yşı elirtin] Pumoner kn kışının (Qp) sistemik kn kışın (Qs) ornı. Bu değerler erişkin hstlr içindir. ASD = triyl septl defekt; VSD = ventriküler septl defekt. ışığınd, unlrın yrı ir ktegori oluşturmsı, nck PAH tn ütünüyle yrılmmsı gerektiği knısın vrılmış ve klinik 1 gruu olrk dlndırılmıştır. 2. ve 3. gruplr: Sol klp hstlığın ğlı PH yi kpsyn 2. grupt ve kciğer hstlıklrı ve hipoksiye ğlı PH yi kpsyn 3. grupt önemli ir değişiklik ypılmmıştır. 4. grup, KTEPH: Proksiml ve distl KTEPH ostrüktif lezyonlrı iririnden yırt etmeye olnk veren iyi tnımlnmış ölçütler ulunmdığı için, proksiml ve distl formlr rsınd yrım ypılmy çlışılmksızın ylnızc tek ir KTEPH ktegorisinin korunmsın krr verilmiştir. 5. grup, meknizmlrı elirsiz ve/vey çok fktörlü PH: Hemtolojik, sistemik, metolik ve seyrek görülen diğer ozukluklrı kpsyn u grup, PH ye yol çn ptogenez meknizmlrı elirsiz heterojen hstlıklr topluluğundn oluşmktdır. 4. Pulmoner hipertnsiyonun ptolojisi Çeşitli klinik PH gruplrı frklı ptolojik 20,21 özelliklerle yırt edilmektedir. 1. grup, PAH: ptolojik lezyonlr özellikle distl pulmoner rterleri (<500 µm çpındki) etkiler. Bunlr medil hipertrofi, intimd prolifertif ve firotik değişiklikler (konsntrik, eksntrik), ort şiddette perivsküler enflmtur infiltrsyonlrl seyreden dventisyl klınlşm, kompleks lezyonlr (pleksiform, dilte lezyonlr) ve tromotik lezyonlrl yırt edilir. Genellikle pulmoner venlerde tutulum yoktur. 1 gruu: Ess olrk PVOH u kpsr ve septl venlerde ve preseptl venüllerde (sürekli tutulum) tıkyıcı firotik lezyonlr, venöz müskülrizsyon, yygın kpiller prolifersyon (ym trzınd), pulmoner ödem, gizli lveoler knm, lenftik diltsyon ve lenf nodu üyümesi (sinüslerde vsküler trnsformsyon) ve enflmtur infiltrsyonlrl seyreder. Distl pulmoner rterlerdeki tutulumd ise medil hipertrofi, intiml firozis ve seyrek görülen kompleks lezyonlr vrdır. 2. grup, sol klp hstlığın ğlı PH: Bu gruptki ptolojik değişiklikler pulmoner venlerde genişleme ve klınlşm, pulmoner kpiller diltsyon, interstisyel ödem, lveoler knm ve lenf dmrlrınd ve lenf nodlrınd genişleme ile yırt edilir. Distl pulmoner rterlerde medil hipertrofi ve intiml firozis gelişeilir. 3. grup, kciğer hstlıklrın ve/vey hipoksiye ğlı PH: Bu olgulrdki ptolojik değişiklikler rsınd distl pulmoner rterlerde medil hipertrofi ve intiml ostrüktif prolifersyon yer lır. Amfizemli y d firotik lnlrd dmr ytğınd frklı ölçülerde ir thrit d gözlemleneilir. 4. grup, KTEPH: Ptolojik lezyonlr elstik pulmoner rterlerde medi tksın sıkıc tutunrk norml intimnın yerine geçen orgnize tromüslerle yırt edilir. Bunlr lümeni ütünüyle tıkyileceği gii, frklı derecelerde drlık, ğ (we) ve ntlr d oluşturilir. 22 İlginç ir ulgu olrk, tıklı olmyn lnlrd PAH tn yırt edilemeyen ir pulmoner rteriyopti (pleksiform lezyonlr d dhil olmk üzere) gelişeilir. 23 Tm tıknmlrın distlinde kln lnlrın hiç değilse kısmen reperfüzyonunu sğlmk üzere sistemik dolşımdn (ronşiyl, kostl, diyfrgmtik ve koroner rterlerden) kollterl dmrlr gelişeilir. 5. grup, meknizmlrı elirsiz ve/vey çok fktörlü PH: Bu grup etiyolojileri elirsiz y d çok fktörlü ptolojik tlolrı kpsyn heterojen durumlrdn oluşur. 5. Pulmoner hipertnsiyonun iyoptolojisi Çeşitli klinik PH gruplrı frklı iyoptolojik özelliklerle yırt edilmektedir. 1. grup, PAH: PAH t gözlemlenen ptolojik değişiklikleri şltn süreçler kesin olrk henüz ilinmemekle irlikte, PAH iyopto-

8 lojisinde çeşitli iyokimysl yollrı ve hücre tiplerini ilgilendiren irden çok fktörün rolü olduğu kul edilmektedir. PVD rtışınd etkili oln frklı meknizmlr rsınd vzokonstriksiyon, pulmoner dmr duvrlrınd prolifertif ve ostrüktif yeniden içimlenme, enflmsyon ve tromoz syılilir. Aşırı vzokonstriksiyonun düz ks hücrelerindeki potsyum knllrının norml işlevi y d ekspresyonuyl ve endotel işlev ozukluğuyl ilişkili olduğu düşünülmektedir. Endotel işlev ozukluğu NO ve prostsiklin gii vzodilttör ve ntiprolifertif mddelerin üretiminde kronik yetersizliğe ve tromoksn A 2 ve endotelin-1 gii vzokonstriktör ve prolifertif mddelerin şırı ekspresyonun yol çmktdır. PAH hstlrınd vzoktif intestinl peptid gii şk zı vzodilttör ve ntiprolifertif mddelerin plzm düzeylerinde de zlm olduğu gösterilmiştir. Bu normlliklerin çoğu vsküler tonus rtışın neden olmkt ve endotel ve düz ks hücreleri ve firolstlr gii çeşitli hücre tiplerini ilgilendiren prolifertif değişiklikler sonucund vsküler yeniden içimlenmeyi teşvik etmektedir. Bunun ynınd, dventisy tksınd koljen, elstin, fironektin ve tensin gii ekstrselüler mtriks ileşenlerinin üretiminde rtış gözlemlenmektedir. PAH t enflmtur hücrelerin ve tromositlerin de (serotonin yolu rcılığıyl) önemli ir rolü olilir. PAH hstlrınd protromotik normllikler olduğu gösterilmiştir ve gerek ince distl pulmoner rterlerde, gerekse elstik proksiml pulmoner rterlerde tromüsler sptnmktdır. 2. grup, sol klp hstlığın ğlı PH: PAB rtışındn sorumlu meknizmlr irden çoktur; unlr rsınd sınç rtışının psif geri iletimi de ulunmktdır (postkpiller psif PH, Tlo 3). Bu olgulrd trnspulmoner sınç grdynı (TBG = ortlm PAB eksi ortlm PKUB) ve PVD norml yyılım rlığı içindedir. Diğer zı durumlrd PAB dki yükselme PKUB rtışındn dh fzldır (TBG rtışı) ve PVD rtışı d gözlemlenmektedir (postkpiller rektif PH y d orntısız PH, Tlo 3). PVD rtışı pulmoner rterlerdeki vzomotor tonus rtışın ve/vey pulmoner rteriyel direnç dmrlrındki ypısl sit ostrüktif yeniden içimlenmeye ğlıdır: 27 Rektif PH ileşenlerinden irincisi kut frmkolojik test sırsınd geri dönüşlüdür; un krşılık pulmoner rteriyollerdeki medil hipertrofi ve intiml prolifersyonl yırt edilen ikinci ileşen kut yüklemeye ynıt vermez. 12 Rektif (orntısız) PH ye yol çn fktörlerin ne olduğu ve neden zı hstlrd kut uygulmyl geri döndürüleilen vzokonstriktif y d sit ostrüktif ileşenler, ir ölümünde de unlrın ikisinin irlikte geliştiği yeterince ilinmemektedir. Fizyoptolojik meknizmlr rsınd sol triyum ve pulmoner venlerdeki gerilme reseptörlerinden kynklnn vzokonstriktif refleksler ve pulmoner rterlerde dmr duvrı hücrelerinin vzokonstriksiyon ve prolifersyonunu destekleyeilen endotel işlev ozukluğu syılilir. 3. grup, kciğer hstlıklrın ve/vey hipoksiye ğlı PH: Bu olgulrd çok syıd iyoptolojik ve fizyoptolojik meknizm rol oynmktdır; unlr rsınd hipoksik vzokonstriksiyon, kciğerlerdeki şırı hvlnmnın yrttığı meknik stres, kpiller kyı, enflmsyon ve sigrnın toksik etkileri syılilir. Ayrıc, endotel kökenli vzokonstriktör-vzodilttör dengesizliğini destekleyen veriler de ulunmktdır. 4. grup, KTEPH: KTEPH de en önemli iyoptolojik süreç, rezolüsyon uğrmmış kut emolik kitlelerde dh sonr firozis gelişmesi ve pulmoner rterlerde un ğlı olrk gelişen meknik tıknmlrdır. Pulmoner tromoemoliler y d in situ tromoz, tümü de kogülsyon sürecinde iririni etkileyen pıhtılşm şmlrı, endotel hücreleri y d tromositlerdeki normllikler trfındn şltılilir y d ğırlştırılilir. 28 Bzı hstlrd, tromosit normllikleri ve pulmoner vskültürde prokogüln ir ortmın iyokimysl özellikleri hstlığı şltmd lokl tromozlrın potnsiyel rolü olileceğini düşündürmektedir. Olgulrın çoğun- 8 d tromozlrın ve tromosit işlev ozukluğunun hstlığın nedeni mi, yoks sonucu mu olduğu henüz çıklığ kvuşturulmmıştır. Pulmoner endrterektomi (PEA) örneklerinde sık sık enflmtur infiltrsyonlr sptnmktdır. Tromofili çlışmlrı u gii hstlrın yklşık %10 und lupus ntikogüln ntikorlrı sptnildiğini, %20 sinde de ntifosfolipid ntikorlr, lupus ntikogüln ntikorlrı y d her ikisinin irlikte ulunileceğini göstermektedir. Yeni ir çlışmd KTEPH ulunn hstlrın %39 und gerek irincil, gerekse yineleyen venöz tromoemolilerle ğlntılı ir protein oln fktör VIII plzm düzeylerinin yükseldiği gösterilmiştir. Herhngi ir firinoliz normlliği sptnmmıştır. Tıknıklık olmyn lnlrdki distl pulmoner rterlerde gözlemlenen (PAH t gözlemlenenlerle hemen hemen ynı görünümdeki) ostrüktif lezyonlr şındırıcı skı (sher stres), sınç, enflmsyon ve sitokin ve vskülotropik rcılrın slınmsı gii frklı irçok fktörle ilişkili olilir. 5. grup, meknizmlrı elirsiz ve/vey çok fktörlü PH: Bu gruptki iyoptolojik meknizmlr elirsizdir y d irden çok fktörü ilgilendirmektedir. 6. Pulmoner hipertnsiyonun genetiği, epidemiyolojisi ve risk fktörleri Elimizde frklı PH gruplrının prevlnsın ilişkin krşılştırmlı epidemiyolojik veriler yoktur. Bir ekokrdiyogrfi lortuvrınd ypıln rştırmd, hstd PH prevlnsının (PA sistolik sıncının >40 mmhg olmsı şeklinde tnımlnmıştır) %10.5 olduğu elirlenmiştir. PH sptnn 483 olgunun %78.7 sinde sol klp hstlığı (2. grup), %9.7 sinde kciğer hstlıklrı ve hipoksi (3. grup), %4.2 sinde PAH (1. grup), %0.6 sınd KTEPH (4. grup) sptnmış, %6.8 inde ise tnı elirlenememiştir. 1. grup, PAH: Yeni kyıtlrd PAH ın epidemiyolojisi tnımlnmktdır. 3,4 Erişkin nüfust hesplnn en düşük PAH ve İPAH prevlnslrı, sırsıyl milyond 15 ve 5.9 olgudur. En düşük PAH insidnsı ise erişkin nüfust yıl şın milyond 2.4 olgudur. İskoçy dn ve diğer zı ülkelerden ildirilen son verilerde Avrup d genel nüfust PAH prevlnsının milyond rsınd değiştiği doğrulnmktdır. 4 Frnsız kyıtlrınd hstlrın %39.2 sinde İPAH sptndığı, %3.9 und d ile öyküsünde PAH olduğu ildirilmektedir. APAH ltgruundki hstlrın %15.3 ünde ğ dokusu hstlıklrı (BDH; ess olrk sistemik skleroz), %11.3 ünde DKH, %10.4 ünd portl hipertnsiyon, %9.5 inde noreksijenlerle ğlntılı PAH, %6.2 sinde ise insn ğışıklık eksikliği virüsü (HIV) enfeksiyonu vrdır. 3 İlişkili klinik durumlr ğlı olrk PAH frklı ortmlrd gelişeilir. 1 İPAH, ile öyküsünde PAH y d ilinen ir tetikleyici fktör ulunmksızın orty çıkn spordik ir hstlıktır. Bir ilede PAH sptndığınd, olgulrın en z %70 inde kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 genini ilgilendiren germline mutsyonlrı sptnmktdır. 14,15 Bu genin mutsyonlrı görünürde spordik oln olgulrın %11 40 ınd d sptnmkt, dolyısıyl PAH çısındn şt gelen genetik ytkınlık fktörünü temsil etmektedir. 30 Kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 geni, dönüştürücü üyüme fktörüβ üst ilesinden oln kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 yi kodlyn gendir. Bu polipeptidlerin çeşitli iyolojik işlevleri rsınd

9 vsküler hücre prolifersyonunun kontrolü de ulunmktdır. Aktivin reseptörü enzeri kinz tip 1 ve endoglin gii u mddelerle ilgili diğer reseptör mutsyonlrı, ess olrk kişisel y d ilesel öyküsünde klıtsl hemorjik telenjiyektzi (Osler Weer Rendu sendromu) ulunn PAH hstlrınd sptnmktdır. 31 PAH gelişmesiyle ilişkili ir dizi risk fktörü sptnmış ve unlr, hstlığın gelişmesinde rolü olduğundn kuşkulnıln ytkınlık oluşturucu y d kolylştırıcı herhngi ir fktör y d durum olrk tnımlnmıştır. Risk fktörleri PH ile ilişkilerinin gücü ve olsı nedensel rolleri göz önünde tutulrk, kesin, olsı, mümkün y d olsılık dışı şeklinde sınıflndırılmıştır. 1, 1960 lrd işth skılyıcı ilçlrl oluşnlr enzer ir slgın olmsı y d geniş kpsmlı, çok merkezli epidemiyolojik çlışmlrd klinik duruml y d ilçl PAH rsınd ir ğlntı gösterilmesi durumund kesin ilişki olduğu kul edilir. Tek merkezde yürütülmüş ir olgu-kontrol çlışmsı y d çok syıd olgu serisinde ilişkinin gösterilmesi durumund, olsı olduğu kul edilir. Dikkt eksikliği ozukluğunun tedvisinde kullnıln ilçlr gii, etki meknizmlrı kesin y d olsı ktegorilerindekilere enzeyen nck henüz rştırılmmış ilçlr söz konusu olduğund, mümkün ir ilişkiden kuşkulnılilir. Son olrk, kuşkulu fktörün epidemiyolojik çlışmlrd incelendiği ve PAH ile ir ilişkinin gösterilemediği durumlrd ilişkinin olsılık dışı olduğu kul edilir. Kesin klinik ilişkiler APAH durumlrı rsınd sırlnmış (Tlo 4), frklı ilç ve toksinlerin risk düzeyleri ise Tlo 8 de verilmiştir. 2. grup, sol klp hstlığın ğlı PH: Bu grupt PH gelişmesinde ünyesel fktörlerin ir rolü ols ile, özgül genetik ğlntılr kurulmmıştır. 12 Kronik klp yetersizliği oln hstlrd işlevsel ozukluk sınıfı yükseldikçe PH prevlnsı d rtmktdır. Şiddetli sol ventrikül (LV) sistolik işlev ozukluğu ulunn hstlrın %60 ykın ir ölümü, izole LV diystolik işlev ozukluğu ulunn hstlrın d %70 e vrn ir kısmı PH ile şvurilir. 32 Sol trftki vlvüler hstlıklrd, defektin ve semptomlrın şiddeti rttıkç PH prevlnsı d rtmktdır. Şiddetli semptomtik mitrl kpk hstlığı ulunnlrın hemen hepsinde ve semptomtik ort drlığı ulunn hstlrın d %65 e ykın ir ölümünde PH sptnilmektedir. 10,12,33 3. grup, kciğer hstlıklrın ve/vey hipoksemiye ğlı PH: Bir çlışmd kronik ostrüktif kciğer hstlığı (KOAH) ulunn hipoksemik hstlrd PH nin ğırlık derecesinde serotonin geni polimorfizminin elirleyici olileceği gösterilmiştir. 34 Yyımlnmış seriler temelinde, geçmişte en z ir kez solunum yetersizliğinin levlenmesi nedeniyle hstneye ytırılmış KOAH hstlrınd önemli düzeyde PH insidnsının %20 olduğu gösterilmiştir. İlerlemiş KOAH t, PH prevlnsı yüksektir (>%50), 35,36 nck PH genellikle hfif şiddettedir. İnterstisyel kciğer hstlığınd PH prevlnsı %32 ile %39 rsınd değişmektedir. 37 Akciğerlerde mfizemle irlikte firozis ulunmsı durumund PH prevlnsı dh yüksek olilmektedir grup, KTEPH: KTEPH gelişmesiyle özgül genetik mutsyonlr rsınd herhngi ir ğ kurulmmıştır. Son zmnlrd yyımlnn zı ildirilerde kut pulmoner emoli sonrsınd sğ kln hstlrd KTEPH prevlnsının %3.8 e kdr çıkildiğini gösteren sonuçlr olmkl irlikte, 39 uzmnlrın çoğu, kut pulmoner emoliden sonr gerçek KTEPH insidnsının %0.5 2 rsınd değiştiğine innmktdır. Dh önce klinik herhngi ir kut pulmoner emoli y d derin venöz tromoz tğı geçirmemiş hstlrd d KTEPH sptnilmektedir (frklı serilerde u rkm %50 ye kdr çıkmktdır). 40 Tlo 8 PAH neden olduğu ilinen ilç ve toksinlerin güncelleştirilmiş risk düzeyleri Kesin Aminoreks Fenflurmin Deksfenflurmin Toksik kolz yğı Benfluoreks Olsı Amfetminler L-triptofn Metmfetminler PAH = pulmoner rteriyel hipertnsiyon. 5. grup, meknizmlrı elirsiz ve/vey çok fktörlü PH: Bu gruun heterojen olmsı, u kılvuzd genetik ve epidemiyolojik özelliklerinin ve risk fktörlerinin uygun ir tnımının ypılmsını engellemektedir. 7. Pulmoner rteriyel hipertnsiyon (1. grup) Mümkün Kokin Fenilpropnolmin Srı kntron (St John s Wort) Kemoterpi ilçlrı Seçici serotonin gerilım inhiitörleri Pergolid Olsılık dışı Orl kontrseptifler Östrojen Sigr Geçtiğimiz on yıld hstlığın nlşılmsı ve tedvisi yönünde en önemli ilerlemelerin sğlndığı PH tipi PAH tır (tnım için kz. Tlo 5). Aynı zmnd klinik sorunlrın merkezinde PH nin yer ldığı gruptur ve özgül ilç uygulmlrıyl tedvi edileilmektedir. PAH ın (Tlo 4) enzer klinik ve hemodinmik tlolrı pylşn ve kciğer mikrodolşımınd neredeyse iririnin ynı türden ptolojik değişikliklerin gözlemlendiği heterojen ir grup oluşturduğu düşünülmektedir. PAH hstlrın it hücre ve dokulrd çok syıd iyoptolojik meknizmlr sptnmış olmsın krşın, ptolojik süreçlerin şlmsı ve ilerlemesinde u meknizmlr rsındki etkileşimlerin rolü iyi nlşılmmıştır. Bu süreçleri izleyen PVD rtışı sğ ventrikülde (RV) şırı yük, hipertrofi ve diltsyon yol çmkt ve sonund RV yetersizliği ve ölüme neden olmktdır. İPAH hstlrınd RV yetersizliğindeki ilerlemenin sonlnım çısındn önemi, sğ ventrikülün pomp işlevi çısındn üç temel prmetre oln sğ triyl sınç, krdiyk indeks (Kİ) ve PAB ın prognoz üzerindeki etkileriyle 8 doğrulnmktdır. Sğ ventrikülde kronik şırı yüklenme koşullrınd miyokrt kontrktilitesinin u durum yeterince uyum ypmmsının, klp yetersizliğinin ilerlemesinde irincil rol oynyn olylrdn iri olduğu düşünülmektedir. İPAH hstlrınd RV miyositlerindeki drenerjik yollrd değişiklikler gerçekleştiği, unlrın d kontrktilitede zlmy yol çtığı gösterilmiştir. 41 PAH ve KTEPH hstlrınd rtyük uyumsuzluğunun klp yetersizliğinde şlıc elirleyici etmen olmy devm etmektedir; nitekim şrılı PEA y d kciğer trnsplntsyonu uygulmlrındn sonr 42 hemen her zmn RV işlevi klıcı olrk geri gelmektedir. PAH hstlrındki hemodinmik değişiklikler ve prognoz, pulmoner mikrodolşımdki ostrüktif değişikliklerin iler- 9

10 leme (y d gerileme) hızı ile şırı yüklenme ltındki RV nin ynıtı rsındki krmşık fizyoptolojik etkileşimlerle ilişkilidir; u süreçte genetik elirleyicilerin de etkisi olilir Tnı PH den kuşkulnıln hstnın değerlendirme sürecinde, tnının doğrulnmsı, klinik PH gruunun ve PAH gruu içinde özgül etiyolojinin elirlenmesi ve işlevsel ve hemodinmik ozukluğun değerlendirilmesini hedefleyen ir dizi inceleme ypılmsı gerekir. Bu ölümde her inceleme yöntemi çıklnck ve ütünsel ir tnısl lgoritm sunulcktır (Şekil 1). PAH, özellikle de İPAH dışlm yoluyl konuln ir tnı olduğu için, PH den kuşkulnıln olgulrd u lgoritm yrrlı ir şlngıç noktsı oluşturilir Klinik tlo PAH semptomlrı özgül değildir ve hstlrd soluksuz klm, hlsizlik, itkinlik, ngin, senkop ve krınd gerginlik görüleilir. 44 Dinlenme hlinde semptomlr ylnızc çok ileri olgulrd ildirilmektedir. Fiziksel PAH ulgulrı rsınd sol prsternl lift, ikinci klp sesinin pulmoner ileşeninde şiddetlenme, triküspit yetersizliğine ğlı pnsistolik üfürüm, pulmoner yetersizliğe ğlı diystolik üfürüm ve RV ye it üçüncü ir klp sesi ulunur. Dh ileri evrelerdeki hstlr ise jügüler venöz dolgunluk, heptomegli, periferik ödem, ssit ve soğuk ekstremitelerle yırt edilir. 45 Akciğer sesleri genellikle normldir. Muyenede PH nedenine ışık tutn ipuçlrı d sptnilir. Sklerodermd telenjiyektzi, prmk uçlrınd ülserler ve sklerodktili görülür, inspirtur rller ise interstisyel kciğer hstlığın işret edeilir. Spider nevuslr, testiküler trofi ve plmr eritem gii krciğer hstlığı işretleri göz önünde ulundurulmlıdır. İPAH t prmklrd çomklşm sptnırs, DKH y d PVOH gii diğer tnı seçenekleri rştırılmlıdır Elektrokrdiyogrm EKG de RV hipertrofisi ve ventrikül zorlnmsı (strin) ulgusu ve sğ triyl diltsyon gösterilmesi PH yi düşündüren y d destekleyen knıtlrdır. İPAH hstlrının %87 sinde EKG de RV hipertrofisi, %79 und ise sğ eksen deviysyonu vrdır. 44 Bu ulgulrın olmmsı PH yi dışlmycğı gii, şiddetli hemodinmik normllik olmdığını d göstermez. EKG nin duyrlılığı (%55) ve özgüllüğü (%70) önemli oyutlrdki PH nin sptnmsınd ir trm gereci olmsın olnk vermeyecek ölçüde düşüktür. Ventriküler ritmiler ndirdir. İleri evrelerde triyl flutter, htt triyl firilsyon gii suprventriküler ritmiler ulunilir ve unlr kçınılmz ir içimde klinik tlonun ğırlşmsın yol çr Torks grfisi 10 İPAH hstlrının %90 ınd tnı sırsınd torks grfisi normldir. 44 Bulgulr rsınd sntrl pulmoner rterde diltsyon, un krşılık periferik kn dmrlrınd kyıplr (udnm) gözlemlenir. Dh ileri olgulrd sğ triyumd ve RV de genişleme görüleilir. Torks grfisi tloyl ilişkili ort şiddette y d şiddetli kciğer hstlıklrının (3. grup, Tlo 4) y d sol klp hstlığın ğlı pulmoner venöz hipertnsiyonun (2. grup, Tlo 4) dışlnmsını kolylştırır. Genelde, herhngi ir hstd PH derecesi rdyogrfik normlliklerin oyutuyl ğıntılı değildir Solunum fonksiyon testleri ve rteriyel kn gzlrı Solunum fonksiyon testleri ve rteriyel kn gzlrı, ltt ytn hv yolu y d kciğer prnkim hstlığının tloy ktkısını gösterir. PAH hstlrınd genellikle kciğerde kron monoksit difüzyon kpsitesi düşüktür (tipik olrk eklenenin %40 80 i rsınd) ve kciğer hcimlerinde hfif y d ort derecede zlm vrdır. Periferik hv yolu ostrüksiyonu d sptnilir. Dinlenme hlinde rteriyel oksijen gerilimi normldir y d normlin ylnızc irz ltınddır ve rteriyel kron dioksit gerilimi lveoler hiperventilsyon nedeniyle zlmıştır. Hstd rezidüel hcim rtışlrı ve kron monoksit difüzyon kpsitesinde zlm görülmesi ve norml y d rtmış kron dioksit gerilimiyle irlikte geri dönüşsüz hv yolu ostrüksiyonu knıtlrı sptnmsı durumund, hipoksik PH nedeni olrk KOAH tnısı konulur. Kron monoksit difüzyon kpsitesinde zlmyl irlikte kciğer hcminde zlm olmsı interstisyel kciğer hstlığı tnısın işret edeilir. Amfizem ve interstisyel kciğer hstlığının ğırlık derecesi yüksek çözünürlüklü ilgisyrlı tomogrfi (BT) ile elirleneilir. Klinik kuşku vrs, gece oyunc oksimetri y d polisomnogrfi trmsıyl önemli düzeyde ostrüktif uyku pnesi/hipopnesi olsılığı dışlnilir Ekokrdiyogrfi Trnstorsik ekokrdiyogrfi, PAB d dhil olmk üzere sğ klp hemodinmikleriyle ğıntılı irçok değişkenin sptnmsın olnk verir ve PH den kuşkulnıln olgulrd u inceleme mutlk ypılmlıdır. PAB ın hesplnmsınd triküspit doruk gerikçış jet hızı temel lınır. Bsitleştirilmiş Bernoulli denkleminde triküspit gerikçış hızı ile triküspit yetersizliğindeki doruk sınç grdynı rsındki ilişki temel lınmktdır = 4 x (triküspit gerikçış hızı) 2. Bu denklem PA sistolik sınç hesplnmsınd sğ triyl sıncın göz önünde ulundurulmsın olnk vermektedir: PA sistolik sınç = triküspit yetersizliği sınç grdynı + hesplnn sğ triyl sınç. Sğ triyl sınç inferior ven kvnın çpı ve u venin solunum sırsındki değişkenliği temelinde hesplnilir, nck çoğu zmn sit ir değer olrk 5 y d 10 mmhg ess lınmktdır. Doruk triküspit gerikçış hızını ölçmenin güç olduğu olgulrd (önemsiz/hfif triküspit kçğı), kontrst ekokrdiyogrfi (örn. jite slin) kullnılmsı Doppler sinyllerini nlmlı ölçüde rtırrk doruk triküspit gerikçış hızının gerektiği gii ölçülmesine olnk vermektedir. Ayrıc, RV ve PA rsınd olsı sistolik grdynlr d göz önünde ulundurulmlıdır. Teorik olrk, ortlm PAB değerinin PA sistolik sınç değeri temelinde hesplnmsı mümkündür (ortlm PAB = 0.61 x PA sistolik sınç + 2 mmhg). 47 Bu durumd PH nin ortlm PAB 25 mmhg olrk tnımlnmsı temelinde Doppler ölçümleri kullnılmsı mümkün olilir. Ne vr ki, triküspit gerikçış hızı ile triküspit yetersizliği sınç grdynı rsınd güçlü ir ğıntı olmsın krşın, tek tek hstlrd Doppler kökenli sınç hesplrı ynlış sonuç vereilmektedir. Şiddetli triküspit yetersizliği ulunn hstlrd Bernoulli denkleminin sit formunun kullnılmsı PA sistolik sıncının eksik thmin edilmesine

11 PH yi düşündüren semptomlr/ulgulr/öykü PH ile uyumlu invziv olmyn değerlendirme Evet Bşk nedenleri rştırın ve/vey Hyır yeniden değerlendirin 2. Grup: Sol klp hstlığı? Yygın PH nedenleri üzerinde durun Öykü, Semptomlr, Bulgulr, EKG, Torks grfisi, TTE, SFT, YÇBT 3. Grup: Akciğer hstlıklrı ve/vey hipoksi? Evet PH şiddettle orntılı 2. y d 3. Grup: tnı doğrulndı mı? Hyır Evet orntısız PH Altt ytn hstlığı tedvi edin ve ilerlemeyi denetleyin 4. Grup üzerinde durun PVOH PKH BDH Evet PVOH/PKH üzerinde durun Klinik ulgulr, YÇBT, ANA İlçlr Toksinler V/Q trmsı ypın Segmentl perfüzyon defektleri Diğer seyrek nedenler üzerinde durun Öykü SKK ypın (PAH olsılığı) Özgül tnısl testler HIV testi HIV Hyır Evet Fizik muyene, Lortuvr Fizik nlizleri muyene, TTE, US, KFT TÖE, KMR Portopulmoner DKH Diğer nedenleri rştırın Hyır mpap 25 mmhg PKUB 15 mmhg Kronik Hemoliz Şistozomiyz 5. gruptki diğerleri İdiyoptik y d Klıtsl PAH BMPR2, ALK-1, Endoglin (KHT), Aile öyküsü Şekil 1 Tnısl lgoritm. ALK-1 = ktivin reseptörü enzeri kinz; ANA = ntinükleer ntikorlr; BMPR2 = kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2; DKH = doğumsl klp hstlığı; KMR = krdiyk mnyetik rezonns; BDH = ğ dokusu hstlığı; Grup = klinik grup (Tlo 4); KHT = klıtsl hemorjik telenjiyektzi; HIV = insn ğışıklık eksikliği virüsü; TÇBT = yüksek çözünürlüklü ilgisyrlı tomogrfi; KFT = krciğer fonksiyon testleri; mpab = ortlm pulmoner rteriyel sınç (men pulmonry rteril pressure); PAH = pulmoner rteriyel hipertnsiyon; PKH = pulmoner kpiller hemnjiyomtoz; SFT = solunum fonksiyon testleri; PH = pulmoner hipertnsiyon; PVOH = pulmoner venooklüzif hstlık; PKUB = pulmoner kpiller uç sıncı; SKK = sğ klp kteterizsyonu; TÖE = trnsözofgel ekokrdiyogrfi; TTE = trnstorsik ekokrdiyogrfi; US = ultrson; V/Q trmsı = ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisi. *Ayrıc kz. Tlo 12 neden olilir. Ayrıc, PA sistolik sınç hesplrınd 10 mmhg nın üzerinde şırı thminler ypılmsı d yygındır. 47 Dolyısıyl, Doppler ölçümlerine dylı PA sistolik sınç sınır değeri ile güvenilir PH tnımı ypmk mümkün değildir. Görüldüğü gii, hfif, semptomtik PH trmsınd PAB değerinin Doppler trnstorsik ekokrdiyogrfi ölçümleri temelinde hesplnmsı uygun değildir. Ekokrdiyogrfik PH tnısınd ir şk yklşım d triküspit gerikçış hızını sğlıklı genel nüfust ildirilen değerlerle krşılştırmnın temel lınmsıdır. İdel olrk, yş, cinsiyet ve vücut kütle indeksinin etkisi göz önünde tutulmlıdır. 48 Bu yöntemde kümültif htdn kçınılmktdır; nck u yklşımın, ortlm PAB değerini 25 mmhg olrk kul eden hemodinmik PH tnımıyl ğlntısı dh dolylıdır. 11

12 SKK nin referns olrk kullnıldığı çeşitli triküspit gerikçış hızı sınır değerlerinin güvenilirliği geniş kpsmlı iki trm çlışmsınd değerlendirilmiştir. Skleroderm hstlrınd triküspit gerikçış hızının semptomtik hstlrd >2.5 m/sniye y d semptomlrdn ğımsız olrk >3.0 m/s olmsı temelinde ileriye yönelik trm ypılmsının güvenilirliğinin değerlendirildiği ir çlışmd, ekokrdiyogrfik PH tnılrının %45 inde sonucun ylncı pozitif olduğu elirlenmiştir. 2 HIV enfeksiyonlu semptomtik (dispneli) hstlrd PH ölçütü olrk triküspit gerikçış hızının >2.5 ve 2.8 m/s olmsının temel lınmsı durumund sonuçlrın, sırsıyl %72 ve %29 unun ylncı pozitif olduğu ulunmuştur. 49 Bir şk çlışmd, sğ triyl sıncın 10 mmhg (dolyısıyl sistolik PAB değerinin >50 mmhg) olduğu vrsyılrk PH tnısınd sınır değer olrk triküspit yetersizliği sınç grdynının >40 mmhg (triküspit gerikçış hızının >3.2 m/sniye) olmsı temel lınmıştır. 50 Bu ölçütler geçtiğimiz dönemde ileriye yönelik olrk sistemik skleroz hstlrın uygulnmıştır. 51 SKK uygulnn 32 hstnın hepsinde Doppler tnısı doğrulnmıştır. Önceki çlışmlrd olduğu gii, ylncı negtif olgu syısı değerlendirilememiştir. Bütün olgulrd triküspit gerikçış hızındn ğımsız olrk PH den kuşkulnılmsın neden olck y d u kuşkuyu kuvvetlendirecek diğer ekokrdiyogrfik değişkenler değerlendirilmelidir. Pulmoner kpk gerikçış hızınd rtış ve sğ ventrikülden pulmoner rtere kn kışınd hızlnm zmnının kıs olmsı unlr rsınd yer lır. Sğ klp odcıklrının oyutlrının rtmsı, interventriküler septum içim ve işlev normllikleri, RV duvr klınlığınd rtış ve dilte n pulmoner rter de PH yi düşündürür; nck unlr dh çok hstlığın ileri evrelerinde görülür. Bu ulgulrın duyrlılığı trtışmlıdır. Tlo 9 d Görev Gruu muzun önerdiği PH nin vrlığını sptmd triküspit doruk gerikçış hızını ve dinlenme hlinde Doppler ile hesplnn PA sistolik sıncını (norml sğ triyl sıncın 5 mmhg olduğu vrsyılrk) ve PH yi düşündüren ek ekokrdiyogrfik değişkenleri temel ln tkdiri ölçütler sunulmktdır. Ekokrdiyogrfi, PH den kuşkulnıln y d tnının doğrulndığı olgulrd PH nin nedenlerini sptmd yrrlı olilir. DKH leri sptmd iki oyutlu, Doppler ve kontrst incelemeler kullnılilir. Bir şnt sptnmmsın krşın pulse dlg Doppleri/nızlı Doppler incelemesinde hızlı pulmoner kn kışı y d ylnızc ort derecede PH olmsın krşın, proksiml PA d önemli düzeyde genişleme elirlenmesi durumund, sinus venozus tipinde ASD y d pulmoner venöz dönüş nomlisini dışlmk için kontrstlı trnsözofgel inceleme y d krdiyk mnyetik rezonns görüntüleme gerekli olilir. LV diystolik işlev ozukluğundn kuşkulnıln olgulrd, tipik Doppler-ekokrdiyogrfik ulgulr değerlendirilmelidir; nck u ulgulrın güvenilirliği düşüktür ve özgül zı durumlrd SKK gerekli olilir (kz. Bölüm 9.1). İleriye yönelik doğrulyıcı veriler ulunmdığı için, ylnızc egzersiz sırsınd PH ulunn olgulrın sptnmsınd egzersiz sırsınd Doppler ekokrdiyogrfi incelemesinin klinik uygulmd yrrlı olup olmdığı elirsizdir Tlo 9 PH vrlığını sptmd, doruk triküspit gerikçış hızını ve dinlenme hlinde Doppler ile hesplnn PA sistolik sıncını (norml sğ triyl sıncın 5 mmhg olduğu vrsyılrk) ve PH yi düşündüren ek ekokrdiyogrfik değişkenleri temel ln tkdiri ölçütler Ekokrdiyogrfik tnı: PH olsılık dışı Triküspit gerikçış hızı 2.8 m/s, PA sistolik sıncı 36 mmhg ve PH yi düşündüren ek ekokrdiyogrfik değişkenler yok Ekokrdiyogrfik tnı: PH mümkün Triküspit gerikçış hızı 2.8 m/s, PA sistolik sıncı 36 mmhg, m PH yi düşündüren ek ekokrdiyogrfik değişkenler vr Triküspit gerikçış hızı m/s, PA sistolik sıncı mmhg ve PH yi düşündüren ek ekokrdiyogrfik değişkenler vr y d yok Ekokrdiyogrfik tnı: PH olsı I Triküspit gerikçış hızı >3.4 m/s, PA sistolik sıncı >50 mmhg, PH yi düşündüren ek ekokrdiyogrfik değişkenler vr y d yok PH trmsınd egzersiz sırsınd Doppler III ekokrdiyogrfi tvsiye edilmektedir Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyi. Sınıf Düzey I B Ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisi Tedvi edilme potnsiyeli tşıyn KTEPH hstlrını sptmk mcıyl, PH hstlrınd ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisi ypılmlıdır. Duyrlılığı BT den dh yüksek olduğu için, KTEPH te ventilsyon/perfüzyon sintigrfisi tercih edilen trm yöntemi olmy devm etmektedir. 53 Ventilsyon/perfüzyon sintigrfisinde norml y d düşük olsılık sonucu lınmsı durumund KTEPH tnısı % duyrlılıkl ve % özgüllükle dışlnilir. Ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisinde PAH norml çıkilir, nck perfüzyond periferde eşleştirilemeyen ve segmentl olmyn küçük defektler de sptnilir. Tmmlyıcı inceleme olrk kontrst mddeli BT kullnılilir, nck u yöntem ventilsyon/perfüzyon sintigrfisinin y d geleneksel pulmoner njiyogrfinin yerine geçmez. Öte yndn eşleştirilemeyen perfüzyon defektlerinin PVOH t d görüleileceği unutulmmlıdır Yüksek çözünürlüklü ilgisyrlı tomogrfi, kontrstlı ilgisyrlı tomogrfi ve pulmoner njiyogrfi Yüksek çözünürlüklü BT kciğer prnkimini yrıntılı olrk görüntüler ve interstisyel kciğer hstlığı ve mfizem tnısını kolylştırır. Yüksek çözünürlüklü BT klinik PVOH kuşkusu ulunn olgulrd çok yrrlı olilir. Yygın sntrl uzlu cm görünümü ve interloüler septumlrd klınlşmyl tipik interstisyel ödem değişiklikleri PVOH u düşündürür; ek olrk lenfdenopti ve plevrl efüzyon ulgulrı gözlemleneilir. 54 İki trflı yygın interloüler septum klınlşmsı ve sınırlrı elirsiz, küçük, sentriloüler, nodüler opsiteler pulmoner kpiller hemnjiyomtozu düşündürür. PA d cerrhi yoldn ulşılilecek KTEPH knıtlrı ulunup ulunmdığını elirlemede kontrstlı BT njiyogrfi yrrlı olilir. Bu yöntemle tm tıknm, ntlr ve ğlr (we) gii tipik njiyogrfik KTEPH ulgulrı ve intiml düzensizlikler dijitl sutrksiyon njiyogrfisindeki kdr doğru ve güvenilir içimde sptnilir. 55,56 Bu teknikle, ronşiyl rter kynklı kollterller de sptnilir. II II C C B C

13 Birçok merkezde KTEPH değerlendirmesinde PEA dn yrrlnilecek hstlrın sptnmsı mcıyl geleneksel pulmoner njiyogrfi kullnılmy devm edilmektedir. 22 Şiddetli PH ulunn hstlrd modern kontrst mddeler ve seçilmiş zı enjeksiyonlr kullnılrk deneyimli personel trfındn güvenli ir içimde njiyogrfi uygulnilir. Anjiyogrfi vskülit y d pulmoner rteriyovenöz mlformsyon olsılıklrının değerlendirmesinde de yrrlı olilir Krdiyk mnyetik rezonns görüntülemesi Krdiyk mnyetik rezonns görüntülemesi RV oyutlrı, morfolojisi ve işlevinin doğrudn değerlendirilmesini sğlr ve kn kışıyl ilgili tım hcmi, klp deisi, PA distensiilitesi ve RV kitlesi gii özelliklerin invziv olmyn yoldn sptnmsın olnk verir. 57 Krdiyk mnyetik rezonns verileri, özellikle izleme mcıyl sğ klp hemodinmiğinin değerlendirilmesinde kullnılilir. Bşlngıçt tım hcminde zlm, RV diystol sonu hcminde rtış ve LV diystol sonu hcminde zlm ölçülmesi kötü prognozl ğlntılıdır. İzlemede u üç prognoz ulgusundn RV diystol sonu hcminde rtış, ilerleyen RV yetersizliğine işret eden en önemli gösterge olilir Kn testleri ve immünoloji Bütün hstlrd rutin iyokimy, hemtoloji ve tiroid işlev testleri, yrıc ir dizi diğer önemli kn testi ypılmlıdır. Altt ytn BDH, HIV ve heptit olup olmdığını elirlemede serolojik testler önemlidir. İPAH hstlrının %40 ykın ir ölümünde, genellikle düşük titrelerde (1:80) olmkl irlikte ntinükleer ntikorlr yükselmiştir. 59 Sistemik sklerozd PAH prevlnsı yüksek olduğu için, u hstlık dışlnmsı gereken en önemli BDH dir. Sınırlı sklerodermd genellikle ntisentromer ntikorlr ve dsdna, nti-ro, U3-RNP, B23, Th/To ve U1-RNP gii diğer ntinükleer ntikorlr pozitiftir. Yygın skleroderm formund genellikle U3-RNP pozitiftir. Sistemik lupus eritemtozus ulunn kişilerde ntikrdiolipin ntikorlr ulunilir. KTEPH de ntifosfolipid ntikorlr d dhil olmk üzere tromofili trmsı ypılmlı, lupus ntikogüln ve ntikrdiolipin ntikor trmlrı gerçekleştirilmelidir. HIV testi zorunludur. Krciğer hstlığı ulunn kişilerin %2 kdrınd PAH ulgulrın rstlnır; dolyısıyl klinik normllikler sptnmsı durumund krciğer işlev testleri ve heptit serolojisi de rştırılmlıdır. PAH t tiroid hstlığı yygındır ve özellikle klinik seyirde ni değişikliklerin görüldüğü kişilerde mutlk dikkte lınmlıdır Adominl ultrson görüntülemesi Krciğer sirozu ve/vey portl hipertnsiyon dominl ultrson görüntülemesiyle güvenilir ir içimde dışlnilir. Kontrst mdde kullnılmsı ve renkli-doppler incelemesiyle tnının doğruluğu rtırılilir. 61 Portl hipertnsiyon SKK sırsınd serest ve tıklı (uç) heptik venöz sınç grdynındki rtışl doğrulnilir Sğ klp kteterizsyonu ve vzorektivite PAH tnısını doğrulmk, hemodinmik ozukluk derecesini değerlendirmek ve pulmoner dolşımın vzorektivitesini test etmek için SKK ypılmsı gerekir. Deneyimli merkezlerde ypıldığınd, SKK girişimlerinde moridite (%1.1) ve mortlite (%0.055) düşüktür. 63 SKK sırsınd şu değişkenler kydedilmelidir: PAB (sistolik, diystolik ve ortlm), sğ triyl sınç, PKUB ve RV sıncı. Klp deisi üç kez ölçülmeli ve oksijen tüketimi değerlendiriliyors ölçümlerde tercihen termodilüsyon y d Fick yöntemi kullnılmlıdır. Sistemik-pulmoner şnt olmsı durumund Fick yönteminin kullnılmsı zorunludur. Superior ven kv, PA ve sistemik rter knlrınd oksijen stürsyonu d elirlenmelidir. PVD nin hesplnmsı için u ölçümler gereklidir. Sol klp hstlığın ğlı PH yırıcı tnısı için yeterli PKUB ölçümleri ypılmlıdır. Seyrek zı olgulrd, LV diystol sonu sıncının doğrudn değerlendirilmesi için sol klp kteterizsyonu gerekli olilir. PKUB değerinin >15 mmhg çıkmsı durumund prekpiller PAH tnısı dışlncktır. PAH t en güç yırıcı tnılrdn iri, LV ejeksiyon frksiyonu norml, nck diystolik işlev ozukluğu ulunn klp yetersizliğidir (yrıc kz. Bölüm 9.1). 64 Bu hst topluluğund, dinlenme sırsınd PKUB hfif yükselmiş y d norml yyılım rlığının üst sınırınd olilir. Egzersiz hemodinmikleri y d sıvı yüklemesi ile PKUB değerinde orntısız ir rtış olduğu gösterileilir, nck u ulgunun öneminin kesin olrk gösterilmesi gerekmektedir. Koroner rter hstlığı risk fktörleri ve ngin vrs y d çift kciğer trnsplntsyonu y d PEA listelerinde yer ln KTEPH li hstlrd koroner njiyogrfi gerekli olilir. PAH t tnısl SKK ypılırken, uzun süreli klsiyum knl lokeri (KKB) tedvisinden yrr görecek hstlrı sptmk için vzorektivite testi de ypılmlıdır (yrıc kz. Bölüm 7.3.3). 65,66 Akut vzodilttör testinde ylnızc kıs etkili, güvenli ve koly uygulnilen ve sistemik etkileri olmyn y d sınırlı oln ilçlr kullnılmlıdır. Günümüzde u mçl en yygın kullnıln ilç NO dur (Tlo 9); 66 geçmiş deneyimler ışığınd kullnılilecek diğer iki seçenek de, 65,67,68 intrvenöz (i.v.) epoprostenol y d i.v. denozin olilir (nck sistemik vzodilttör etki riski vrdır) (Tlo 10). İnhle iloprost ve orl sildenfil uygulmsın önemli oyutlrd vzodilttör etkiler eşlik edeilir. KKB tedvisine ynıtın öngörülmesinde u ilçlrın rolü henüz gösterilmemiştir. Yşmı tehdit edici olilecek kompliksyon riski nedeniyle, kut test olrk orl yoldn y d i.v. KKB uygulnmsı desteklenmemektedir. Pozitif kut ynıt (pozitif kut ynıt veren hst) klp deisinin rttığı y d değişmediği koşullrd ortlm PAB değerinde 10 mmhg zlm ile mutlk ortlm PAB değerinin 40 mmhg olmsı şeklinde tnımlnmktdır. 66 Bu ölçütlere İPAH hstlrının ylnızc yklşık %10 u uygun olmktdır. Pozitif kut ynıt veren hstlrd üyük ir olsılıkl uzun süreli yüksek doz KKB tedvisine klıcı ynıt lıncktır ve unlr, u tip tedvinin güvenli ir içimde uygulnileceği yegâne hst gruudur. Pozitif kut ynıt veren İPAH hstlrının yklşık yrısınd KKB lere de uzun süreli pozitif ynıt lıncktır 66 ve ylnızc u olgulrd tek tedvi olrk KKB nin devm ettirilmesi gerekmektedir. Klıtsl PAH, BDH ve HIV hstlrı gii diğer PAH tiplerinde kut vzorektivite testlerinin ve uzun süreli KKB tedvisinin yrrı İPAH hstlrındki kdr çık değildir. Bununl irlikte, uzmnlr kut vzorektivite testlerinin u hstlrd d ypılmsını ve testin pozitif sonuç verdiği hstlrd KKB lere klıcı ynıt lınıp lınmdığının değerlendirilmesini tvsiye etmektedir. DKH ile ğlntılı PH hstlrınd uzun süreli KKB tedvisinin yrrın ilişkin elde veri yoktur ve u hstlrd vzorektivite testi ypılmsının yrrı trtışmlıdır. İkinci, 3., 4. ve 5. klinik gruplrd KKB lere uzun süreli olumlu ynıt verecek 13

14 Tlo 10 Pulmoner vzorektivite testlerinde en yygın kullnıln ilçlrın uygulm yolu, yrılnm ömrü, doz rlığı, doz rtırımı ve uygulm süresi İlç Yol Yrılnm ömrü Doz rlığı Doz rtırımı Süre c Epoprostenol İntrvenöz 3 dkik 2 12 ng/kg/dkik 2 ng/kg/dk. 10 dkik Adenozin İntrvenöz 5-10 sniye µg/kg/dkik 50 µg/kg/dk. 2 dkik Nitrik oksit İnhle sniye p.p.m - 5 dkik d Önerilen şlngıç dozu ve tolere edilen mksimum doz (mksimum doz hipotnsiyon, ş ğrısı, kızrm gii yn etkiler nedeniyle sınırlnmktdır). Her doz rtırımı şmsınd eklenen doz miktrı. c Her şmd uygulm süresi. d NO için doz rlığı içinde tek ir şm önerilmektedir. hstlrı sptmy yönelik kut vzorektivite testleri ypılmsı tvsiye edilmemektedir (Tlo 4). Tlo 11 de SKK ve vzorektivite testine ilişkin tvsiyeler özetlenmiştir Tnısl lgoritm Şekil 1 de tnısl lgoritm görülmektedir: tnı koym sürecine görece dh yygın klinik PH gruplrıyl şlnmkt (2. grup-sol klp hstlığı ve 3. grup-kciğer hstlıklrı), dh sonr 4. grup oln KTEPH yırt edilmekte, son olrk d tnı konulmkt ve 1. gruu oluşturn PAH ın frklı tipleri ve 5. gruptki dh seyrek görülen durumlr yırt edilmektedir. Efor ğlı dispne, senkop, ngin ve/vey egzersiz kpsitesinde ilerleyici sınırlnm görülen hstlrd, özellikle krdiyovsküler ve respirtur ozukluklrd sık görülen risk fktörleri, semptomlr y d ulgulr sptnmyn hstlrd yırıcı tnıd PAH üzerinde durulmlıdır. Aile öyküsü, BDH, DKH, HIV enfeksiyonu, portl hipertnsiyon, hemolitik nemi y d PAH neden olileceği ilinen ilç ve toksin kullnm öyküsü (Tlo 8) gii PAH gelişmesiyle ğlntılı eşlik eden durumlr ve/vey risk fktörleri ulunn hstlr özel ir dikktle yklşılmlıdır. Günlük klinik uygulmlrd u konunun yeterince frkınd olunmyilir. Dh yygın olrk d, PH ir şk endiksyon için tlep edilen trnstorsik ekokrdiyogrfide, eklenmedik ir içimde sptnmktdır. PH değerlendirmesinde invziv olmyn yklşım uyguns, 2. gruptki sol klp hstlığını y d 3. gruptki kciğer hstlıklrını sptmk için klinik öykü, semptomlr ve ulgulr rştırılır ve EKG, torks grfisi, trnstorsik ekokrdiyogrfi, solunum fonksiyon testleri (gerekiyors noktürnl oksimetri de dhil) ve yüksek çözünürlüklü torks BT si istenir. Bunlr ulunmz y d PH nin u ulgulrın ğırlık derecesiyle orntısız olduğu knısın vrılırs, dh seyrek görülen PH nedenleri rştırılmlıdır. Ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisi üzerinde durulmlıdır. Ventilsyon/perfüzyon sintigrfisinde çoğul segmentl perfüzyon defektleri sptnırs, 4. gruu oluşturn KTEPH tnısındn kuşkulnılmlıdır. Nihi KTEPH tnısı (ve PEA y uygunluk değerlendirmesi) için BT li pulmoner njiyogrfi, SKK ve seçilmiş olgulrd pulmoner njiyogrfi gerekecektir. BT görüntülemesinde 1 gruunu oluşturn PVOH u düşündüren ulgulr d rstlnilir. Ventilsyon/perfüzyon sintigrfisinde norml sonuç lınırs y d yl- 14 Tlo 11 Sğ klp kteterizsyonu (A) ve vzorektivite testi (B) için tvsiyeler A SKK ütün PAH hstlrınd tnıyı doğrulmk ve hstlığın şiddetini değerlendirmek için ve PAH özgü ilç tedvisi düşünüldüğünde endikedir PAH özgü ilç tedvisinin etkinliğini doğrulmk için SKK ypılmlıdır Klinik durumdki kötüleşmenin doğrulnmsı mcıyl ve ir üst tedvi smğın çıkılmsının ve/vey kominsyon tedvisinin etkisini değerlendirmede dynk olrk SKK ypılmlıdır B Vzorektivite testi İPAH, klıtsl PAH ve noreksijen ilç kullnımıyl ğlntılı PAH t yüksek doz KKB tedvisi uygulnilecek hstlrın sptnmsınd endikedir Vzorektivite testine pozitif ynıt, klp deisinin I rttığı y d değişmediği koşullrd ortlm PAB değerinde 10 mmhg zlm ile mutlk ortlm PAB değerinin 40 mmhg olmsı şeklinde tnımlnmktdır Vzorektivite testi ylnızc sevk merkezlerinde ypılmlıdır Vzorektivite testinde vzodilttör olrk nitrik oksit kullnılmlıdır Vzorektivite testi diğer PAH tiplerinde de ypılilir II Vzorektivite testi i.v. epoprostenol y d i.v. denozin ile de ypılilir Akut vzorektivite testinde orl y d i.v. KKB kullnılmsı tvsiye edilmemektedir Diğer PH gruplrınd (2., 3., 4. ve 5. gruplrd) III güvenli ir içimde yüksek doz KKB tedvisi uygulnilecek hstlrı sptmk mcıyl kut vzorektivite testi ypılmsı tvsiye edilmemektedir Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyi. Sınıf Düzey I II II I II II II III C C C C C C C C C C C

15 Tlo 12 Ekokrdiyogrfik PH tnısı (Tlo 9), semptomlr ve ek klinik ilgiler ışığınd PAH tnısı olsılığı ve önerilen tedvi yklşımı PAH tnısı düşük olsılık Sınıf Düzey Ekokrdiyogrfik tnı PH olsılık dışı, semptom yok: I C ek değerlendirme tvsiye edilmemektedir Ekokrdiyogrfik tnı PH olsılık dışı, semptomlr ve I C ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri vr: ekokrdiyogrfik izleme tvsiye edilmektedir Ekokrdiyogrfik tnı PH olsılık dışı, semptomlr I C vr nck ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri yok: diğer semptom nedenlerinin değerlendirilmesi tvsiye edilmektedir Ort derecede PAH olsılığı I C Ekokrdiyogrfik tnı PH mümkün, semptomlr, ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri yok: ekokrdiyogrfik izleme tvsiye edilmektedir Ekokrdiyogrfik tnı PH mümkün, semptomlr II C vr ve ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri vr: SKK düşünüleilir Ekokrdiyogrfik tnı PH mümkün, semptomlr II C vr, nck ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri yok: diğer tnı seçenekleri ve ekokrdiyogrfik izleme üzerinde durulilir. Semptomlr en z ort şiddetteyse SKK düşünüleilir PAH yüksek olsılık I C Ekokrdiyogrfik tnı PH mümkün, semptomlr vr ve ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri vr y d yok: SKK tvsiye edilmektedir Ekokrdiyogrfik tnı PH mümkün, semptomlr yok ve ğlntılı durumlr y d 1. grup PAH ı düşündüren risk fktörleri vr y d yok: SKK düşünülmelidir II C Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyi. nızc susegmentl ym trzınd perfüzyon defektleri görülürse, 1. grup PAH y d 5. gruptki dh seyrek durumlr yönelik geçici ir tnı konulur. Tlo 12 de PAH olsılığın göre tılilecek diğer dımlr ve SKK endiksyonlrı görülmektedir. Hemtoloji, iyokimy, immünoloji, seroloji ve ultrsonogrfi gii dh özgül tnı testleri nihi tnının konulmsın olnk verecektir. Açık y d torkoskopik kciğer iyopsisinde önemli oyutlrd moridite ve mortlite riski ulunmktdır. Tnı ve tedvide değişikliğe neden olm olsılığı düşük olduğu için, PAH hstlrınd rutin olrk iyopsi ypılmsı desteklenmemektedir. Tlo 13 te tnısl strtejiye ilişkin tvsiyeler özetlenmiştir. 7.2 Ağırlık derecesinin değerlendirilmesi PAH tnısı konulunc, tedviye ilişkin krrlr verilmeden önce hstlığın ğırlık derecesi değerlendirilir. Hstnın klinik durumunun değerlendirilmesi ilk tedvinin seçilmesinde, tedviye ynıtın değerlendirilmesinde ve gerekiyors ir üst tedvi smğın çıkılmsınd elirleyici rol oynr. Tlo 13 Tnısl strtejiye yönelik tvsiyeler Tvsiye Sınıf Düzey Nedeni çıklnmyn PH hstlrınd KTEPH yi I C dışlmk için ventilsyon/perfüzyon kciğer sintigrfisi tvsiye edilmektedir KTEPH hstlrının değerlendirmesinde PA nın I C kontrstlı BT njiyogrfisi ypılmsı gerekmektedir Bütün PAH hstlrınd ğlntılı özgül durumlrı I C sptmk için rutin iyokimy, hemtoloji, immünoloji ve tiroid işlev testleri ypılmsı gerekmektedir Portl hipertnsiyon trmsı için dominl ultrson I C ypılmsı gerekmektedir PH li ütün hstlrd yüksek çözünürlüklü BT II C düşünülmelidir KTEPH hstlrının değerlendirmesinde geleneksel II C pulmoner njiyogrfi düşünülmelidir PAH hstlrınd çık y d torkoskopik kciğer iyopsisi tvsiye edilmemektedir III C Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyi Klinik, ekokrdiyogrfik ve hemodinmik prmetreler Gerek klinik, gerekse hemodinmik değerlendirmelerde prognoz konusund klinik tedvi yklşımın kılvuzluk edeilecek önemli ilgiler edinilir. Mevcut veriler hst kohortlrındn elde edilmiştir ve tek tek hstlrd prognozu doğru ynsıtmyilir. Öte yndn, PAH ın etiyolojisi prognozu nlmlı ölçüde etkiler. 69 Frklı kişiler trfındn ypıln ölçümler rsınd üyük değişkenlik olmkl irlikte, Düny Sğlık Örgütü fonksiyonel sınıflrı (DSÖ-FS) (Tlo 14) sğklım çısındn güçlü ir thmin göstergesi olmy devm etmektedir. Tedvi edilmeyen İPAH y d klıtsl PAH hstlrın it geçmiş veriler medyn sğklımın DSÖ-FS IV te 6 y, DSÖ-FS III te 2.5 yıl, DSÖ-FS I ve II de ise 6 yıl olduğunu göstermektedir. 8 Çok genç y d ileri yş (<14 yş y d >65 yş), egzersiz kpsitesinde zlm, senkop, hemoptizi ve RV yetersizliği ulgulrı d İPAH t kötü prognozl ğlntılıdır. Ekokrdiyogrfide çok syıd göstergeye ulşılmktdır; unlrdn, çok değişkenli nlizde prognostik değeri en yüksek çıknlr perikrd efüzyonu, 70,71 sğ triyum ln indeksi/indeksli sğ triyum lnı, 71 eksntrik LV indeksi 71 ve RV Doppler indeksidir. 72,73 Triküspit gerikçış jet hızı temelinde hesplnn sistolik PAB ın prognostik değeri yoktur. 71 Triküspit nüler pln sistolik esneme mesfesinin (TAPSE, tricuspid nnulr plne systolic excursion) prognostik değeri olduğu ildirilmiştir. 74 Dinlenme sırsınd SKK ile ölçülen hemodinmik değerler prognoz çısındn thmin göstergesidir. 8 Bunlr rsınd PA oksijen stürsyonu, sğ triyl sınç, klp deisi, PVD ve elirgin ir vzorektivite ynıtı ulunmktdır. PAB ın d prognostik değeri vrdır, nck hstlığın son evrelerine doğru RV yetersizliğine prlel olrk düşme eğilimi gösterdiği için güvenilirliği giderek zlır. Bzı çlışmlrd rteriyel O 2 stürsyonund zlm, düşük sistolik kn sıncı ve klp hızınd rtışın dh olumsuz ir prognozl ğlntılı olduğunu düşündüren sonuçlr lınmıştır

16 Prognozun thmin edilmesi mcıyl sğ triyl sınç, Kİ ve ortlm PAB değerleri ir formülde ir ry getirilmiştir. 8 Bu formülün güncel klinik prtikte uygulnıp uygulnmycğı çık değildir Egzersiz kpsitesi PAH hstlrınd ojektif egzersiz kpsitesi değerlendirilmesinde, genellikle 6 dkiklık yürüme testi (6DYT) ve krdiyopulmoner egzersiz testi kullnılır. 6DYT teknik çıdn sit, ucuz, yineleneilir ve yeterince stndrtlştırılmış ir testtir. 77 Yürünen mesfe ynınd, efor dispnesi (Borg ölçeği) ve prmktn ölçülen O 2 stürsyonu kydedilmektedir. PAH t 332 m nin 78 y d 250 m nin ltınd yürüme mesfeleri 79 ve %10 un üzerinde O 2 destürsyonu 80 olumsuz prognoz göstergesidir. İPAH hstlrınd tedvi etkileri çısındn ypıln değerlendirmede, 3 y oyunc i.v. epoprostenol uygulmsının rdındn mutlk değerlerin 380 m nin üzerine çıkmsının olumlu sğklıml ğıntılı olduğu, yürüme mesfesinde şlngıc göre rtış sğlnmsının ise sğklımı olumlu etkilemediği ildirilmiştir. 79 Yine de PAH lnındki öncü nitelikteki RKÇ lerin çoğund 6DYT mesfesindeki rtış şlıc son nokt olmy devm etmektedir. Öte yndn, u testin yeterliliği PAH ltgruplrınd yeterince gösterilmemiştir ve test vücut ğırlığı, cinsiyet, oy, yş ve hst motivsyonundn etkilenmektedir (nck u çılrdn düzeltme ypılmmktdır). 77 Krdiyopulmoner egzersiz testinde her smkt sürekli olrk gz değişimi ve ventilsyon kydedilmektedir. PAH t, neroik eşikte ve doruk egzersizde O 2 kullnımı hstlığın şiddetiyle orntılı ir şekilde zlmkt, enzer ir zlm doruk iş yükü, doruk klp hızı, O 2 pulse değeri ve ventiltur etkinlikte de gözlemlenmektedir. 81 Klinik, hemodinmik ve egzersizle ilişkili prmetrelerin çok değişkenli nlizden sonr, İPAH hstlrınd doruk O 2 kullnımının (<10.4 ml O 2 /kg/dk) ve egzersiz sırsınd doruk sistolik rter sıncının (< Tlo 14 DSÖ 1998 sınıflndırmsın göre New York Klp Derneği (New York Hert Assocition) işlevsel sınıflndırmsındn sonr değiştirilmiş pulmoner hipertnsiyon işlevsel sınıflndırmsı 76 Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Pulmoner hipertnsiyonu oln, nck un ğlı fiziksel ktivite kısıtlnmsı olmyn hstlr. Olğn fiziksel ktiviteler eklenenin üzerinde dispne y d hlsizlik, göğüs ğrısı y d yılm hissine neden olmz. Pulmoner hipertnsiyonu oln ve un ğlı hfif fiziksel ktivite kısıtlnmsı oln hstlr. Hst dinlenme sırsınd rhttır. Olğn fiziksel ktiviteler eklenenin üzerinde dispne y d hlsizlik, göğüs ğrısı y d yılm hissine neden olur. Pulmoner hipertnsiyonu oln ve un ğlı elirgin fiziksel ktivite kısıtlnmsı oln hstlr. Hst dinlenme sırsınd rhttır. Olğn düzeyin ltınd fiziksel ktivite eklenenin üzerinde dispne y d hlsizlik, göğüs ğrısı y d yılm hissine neden olur. Pulmoner hipertnsiyonu oln ve semptomlr gelişmeden hiçir fiziksel ktivitede ulunmyn hstlr. Bu hstlrd sğ klp yetersizliği ulgulrı vrdır. Dispne ve/vey hlsizlik dinlenme sırsınd ile gözlemleneilir. Her türlü fiziksel ktivitede rhtsızlık rtr. mmhg) ğımsız kötü prognoz göstergeleri olduğu elirlenmiştir. 75 PAH t iki yöntemin sonuçlrı iririyle ğıntılı olmkl irlikte, RKÇ lerde 6DYT sırsınd gözlemlenen düzelme krdiyopulmoner egzersiz testinde doğrulnmmıştır. 82,83 Krdiyopulmoner egzersiz testinin yeterince stndrtlştırılmmsı ve uygulmd yeterince uzmnlşılmmsı u uyumsuzluğu çıklyn temel nedenler olrk elirlenmiştir. 81 Yine de, 6DYT PAH tedvilerinin etkilerini değerlendirmede ugüne kdr Gıd ve İlç Diresi ve Avrup İlç Ajnsı trfındn kul edilmiş yegâne egzersiz son noktsı olmy devm etmektedir. Ayrıntılı tvsiyeler yyımlnmış olmsın krşın, 84,85 PAH t krdiyopulmoner egzersiz testinde veri toplm ve veri nlizi çısındn henüz genel kul gören ir stndrtlştırm gerçekleştirilmemiştir Biyokimysl göstergeler Biyokimysl göstergeler son on yıl içinde PH hstlrınd RV işlev ozukluğunun değerlendirilme ve izlenmesinde invziv olmyn çekici ir rç olrk orty çıkmıştır. Serum ürik sit düzeyi iskemik periferik dokulrd oksidtif metolizm ozukluğu göstergesidir. İPAH hstlrınd yüksek ürik sit düzeylerinin olumsuz sğklıml ğlntılı olduğu elirlenmiştir. 86 Bununl irlikte, PAH hstlrın çoğu zmn llopürinol verilmekte ve hiperürisemi ve diüretikler llopürinolün plzm düzeylerini etkileyerek, ürik sit düzeyleri temelinde klinik izlemenin yrrını zltmktdır. Atriyl ntriüretik peptid ve eyin ntriüretik peptidi (BNP) enzer fizyolojik özelliklere shiptir. Her ikisi de vzodiltsyon ve ntriüreze neden olmkt ve miyokrtdn duvr stresine ynıt olrk slınmktdır. Öte yndn, klinikte kronik PH ye ğlı RV yetersizliğinin izlenmesinde ntriüretik peptidlerin kullnılmsın gösterilen ilgi dh çok BNP üzerinde yoğunlşmıştır. BNP sentezinde nihi dım, öncülü oln yüksek molekül ğırlıklı probnp nin iyolojik olrk ktif olmyn N-terminl segmentine (NT-proBNP) ve düşük molekül ğırlıklı BNP ye yrılmsıdır. NTproBNP nin yrılnm ömrü dh uzundur ve u molekül gerek kn dolşımınd, gerekse örnek lındıktn sonr dh stildir. PAH t RV yetersizliği şlıc ölüm nedenidir ve BNP/NT-proBNP düzeyleri RV işlev ozukluğunun ğırlık derecesini ynsıtmktdır. Ngy ve rkdşlrı 87 şlngıçtki medyn BNP değeriyle (150 pg/ml) prognozun iyi y d kötü olduğu hstlrın yırt edileildiğini göstermişlerdir. Üç ylık hedefli tedviden sonr 60 hstdn 49 und BNP ölçümü tekrrlnmış ve suprmedyn düzeyin (>180 pg/ml) uzun dönemde kötü sonlnıml ilişkili olduğu ir kez dh gösterilmiştir. Plzm BNP düzeyi sğ klck hstlrd nlmlı ölçüde zlmış, oys ölecek hstlrd tedviye rğmen rtmıştır. Skleroderm ile ğlntılı PAH ulunn 68 hstyı kpsyn ir çlışmd, 553 pg/ ml nin ltınd medyn NT-proBNP düzeyinin dh olumlu 6 ylık ve 1 yıllık sğklıml ilişkili olduğu elirlenmiştir. 88 Şiddetli prekpiller PH ulunn 55 hstd lgılyıcı işletim eğrisi (ROC) nlizi, NT-proBNP sınır değerinin 1400 pg/ml olmsının 3 yıllık sonlnım çısındn thmin göstergesi olduğunu orty koymuştur. 89 Prognozun olumlu olduğu ve ykın gelecekte ir üst tedvi smğın çıkılmsı gerekmeyecek hstlrın sptnmsınd serum NT-proBNP değerinin 1400 pg/ml in ltınd olmsının özellikle yrrlı ir gösterge olduğu elirlenmiş ve u ğımsız olrk doğrulnmıştır. 90 Yine de, NT-proBNP için önerilen sınır değerlerin doğrulnmsı için dh geniş kpsmlı sonlnım çlışmlrının ypılmsı gerekmektedir. İzlemede NT-proBNP plzm düzeylerinde rtış olmsının olum-

17 suz prognozl ğlntılı olduğu ildirilmektedir. 88 PAH y d KTEPH hstlrınd yeni ilçlrın değerlendirildiği son irkç çlışmd, ktif tedvi uygulnn hstlrd NT-proBNP değerlerinde plseo uygulnn hstlr göre nlmlı ir zlm olduğu ildirilmiştir. Yüksek plzm krdiyk troponin T ve troponin I düzeyleri özgül miyokrt hsrı göstergeleri olrk kul edilmiştir ve u değerler kut koroner sendromlrd ve kut pulmoner emolide prognoz göstergeleridir. PAH lı 51 hstyı ve KTEPH li 5 hstyı kpsyn tek ir çlışmd 2 yıllık izleme döneminde yüksek krdiyk troponin T değerlerinin ölümcül sonlnım çısındn ğımsız thmin göstergesi olduğu elirlenmiştir. 91 Tedvinin şltılmsındn sonr krdiyk troponin T zı hstlrd geçici y d klıcı olrk plzmdn kyolmuştur. Yine de, PH hstlrınd krdiyk troponin T düzeyini izlemenin yrrı gelecekteki çlışmlrd doğrulnmlıdır. Hlen diğer iyolojik göstergeler rştırılmktdır. 92,93 Sonuç olrk, PAH hstlrınd prognoz çısındn ilgi veren irkç iyolojik gösterge ulunmktdır, nck u göstergelerin günlük klinik uygulmlrdki yrrı henüz kesinleşmemiştir. BNP/NT-proBNP plzm düzeylerinin şlngıçt risk düzeyi elirlenirken ölçülmesi tvsiye edilmektedir; yrıc prognoz çısındn nlmlrı göz önünde tutulrk, u değerlerin tedvi etkilerinin izlenmesi çısındn d ölçülmesi düşünüleilir. PAH t düşük ve stil y d zln BNP/NT-proBNP değerleri şrılı hstlık kontrolü çısındn yrrlı ir gösterge olilir Kpsmlı prognoz değerlendirmesi PAH hstlrının düzenli rlıklrl ypıln kontrollerinde, yukrıd çıklnn prognostik önemi kul edilmiş değişkenler üzerinde durulmlıdır. Tedvi krrlrınd d semptomlrı ve egzersiz kpsitesini ynsıtn ve sonlnımın thmin edilmesi çısındn önemli oln prmetreler temel lınmlıdır. PAH hstlrınd ölçümleri tekrrlnn prmetrelerin hepsi hstlığın ğırlık derecesini değerlendirmede eşit ölçüde uygun değildir. Örneğin, PAB normlde SKK y d ekokrdiyogrfi ile ölçülmektedir. Oys ylnızc PVD deki rtış derecesinin değil, ynı zmnd RV performnsının d elirleyici olmsı nedeniyle, PAB değeri ile semptomlr ve sonlnım rsındki ğıntı zyıftır. Dolyısıyl, terpötik krrlrd PAB tek şın ele lınmmlıdır. Tlo 15 te prognostik önemi ilinen ve izlemede yygın içimde kullnıln ir dizi prmetre sırlnmıştır. Her görüşmede ütün prmetrelerin değerlendirilmesi gerekmez (Tlo 16), ununl irlikte net ir değerlendirme ypilmek için, klinik değerlendirme, egzersiz testleri, iyokimysl göstergeler ve ekokrdiyogrfik ve hemodinmik değerlendirme sonuçlrını kpsyn ir veri gruunun incelenmesi önemlidir. Çeşitli değerlendirmelerde iririyle çelişen sonuçlr elde edileileceği için, tek ir prmetreye dynmmk son derece önem tşır. Bunun ynınd, henüz hiçir prmetre için olumlu ve olumsuz prognozlu hstlrın yırt edilmesine olnk verecek kesinlikte sınır değerler elirlenmemiştir. Tlo 15 te, prognozun olumlu ve olumsuz olduğu hstlr rsınd, prognozu elirlemenin dh güç olduğu ir r grup görülmektedir. Bu olgulrd, yş, etiyoloji ve eşlik eden hstlıklr gii Tlo 15 te yer lmyn ek fktörler de göz önünde ulundurulmlıdır Hstnın durumunun tnımlnmsı Klinik, invziv olmyn ve invziv ulgulr temelinde hstnın klinik durumu stil ve ttmin edici, stil nck ttmin edici değil, stil değil ve kötüleşiyor şeklinde tnımlnilir: Stil ve ttmin edici - Bu durumdki hstlrd Tlo 15 teki dh olumlu prognoz sütunund elirtilen koşullrın çoğu ulunmlıdır. Özellikle de, hstd klinik RV yetersizliği ulgulrı olmmlı, 79 hst stil olrk DSÖ-FS I y d senkopsuz II sınıfınd olmlı, hstnın ireysel durumun göre 6 dkiklık yürüme mesfesi >500 m, 79,95 doruk VO 2 >15 ml/dkik/kg 75,96 ve BNP/NT-proBNP plzm düzeyleri norml y d normle ykın olmlı, 87,89 perikrd efüzyonu olmmlı, 71 TAPSE >2.0 cm, 74 sğ triyl sınç <8 mmhg ve Kİ 2.5 L/dkik/m 2 olmlıdır. 8,79,95,97,98 Tlo 15 PAH t hstlığın ğırlık derecesini, stilitesini ve prognozu değerlendirmede önemi kul edilmiş prmetreler (McLughlin ve McGoon 94 temel lınrk uyrlnmıştır) Prognoz dh olumlu Prognozd elirleyici etmenler Prognoz dh olumsuz Yok Klinik RV yetersizliği knıtlrı Vr Yvş Semptomlrın ilerleme hızı Hızlı Yok Senkop Vr I, II DSÖ-FS VI Dh uzun (>500 m) 6DYT Dh kıs (<300 m) Doruk O 2 tüketimi >15 ml/dkik/kg Krdiyopulmoner egzersiz testi Doruk O 2 tüketimi <12 ml/dkik/kg Norml y d normle ykın BNP/NT-proBNP plzm düzeyleri Çok yüksek ve yükseliyor Perikrd efüzyonu yok TAPSE >2.0 cm Ekokrdiyogrfik ulgulr Perikrd efüzyonu TAPSE <1.5 cm RAB <8 mmhg ve Kİ 2.5 L/dkik/m 2 Hemodinmikler RAB >15 mmhg y d Kİ 2.0 L/dkik/m 2 Yş ğlı. TAPSE ve perikrd efüzyonunun seçilme nedeni, unlrın hstlrın çoğund ölçüleilmesidir. BNP = eyin ntriüretik peptidi; Kİ = krdiyk indeks; 6DYT = 6 dkiklık yürüme testi; RAB = sğ triyum sıncı; TAPSE = triküspit nüler pln sistolik esneme mesfesi; DSÖ-FS = Düny Sğlık Örgütü fonksiyonel sınıfı. 17

18 Tlo 16 PAH hstlrınd önerilen değerlendirmeler ve izleme zmnlrı Klinik değerlendirme DSÖ-FS EKG Bşlngıçt (tedvi öncesinde) 3-6 yd ir Tedvi şltıldıktn y d değiştirildikten 3-4 y sonr Klinik kötüleşme olmsı durumund 6DYT Krdiyopulmoner egzersiz testi BNP/NT-proBNP Ekokrdiyogrfi SKK c d d Ard geçen süreler hstnın kişisel gereksinimlerine uyrlnmlıdır. Genellikle iki egzersiz testinden iri ypılır. c Tvsiye edilmektedir (Tlo 11A). d Ypılmlıdır (To 11A). BNP = eyin ntriüretik peptidi; EKG = elektrokrdiyogrm; SKK = sğ klp kteterizsyonu; 6DYT = 6 dkiklık yürüme testi; DSÖ-FS = Düny Sğlık Örgütü fonksiyonel sınıfı. Stil nck ttmin edici değil - Bu durumdki ir hst stil olmsın krşın, durumu kendisi ve tedvisinden sorumlu hekim çısındn rzu edilir düzeyde değildir. Yukrıd stil ve ttmin edici durumdki hstlrın tnımınd elirtilen ve Tlo 15 in ilk sütunund yer ln sınırlrın ir ölümüne ulşılmmktdır. Bu hstlrın yeniden değerlendirilmesi ve ir sevk merkezinde tm ir değerlendirmeden sonr ilve y d frklı tedviye gerek olup olmdığının elirlenmesi gerekir (tnım için kz. ilgili prgrf). Stil değil ve kötüleşiyor - Bu durumdki hstlrd Tlo 15 teki dh olumsuz prognoz sütunund elirtilen koşullrın çoğu geçerlidir. Özellikle hstd RV yetersizliğinde ilerlemeye işret eden semptom ve ulgulr vrdır, DSÖ-FS de II den III e y d III ten IV e geçiş şeklinde kötüleşme görülmektedir, 6 dkiklık yürüme mesfesi <300 m, 79,95 doruk VO 2 değeri <12 ml/dkik/kg dır, 75 BNP/ NT-proBNP plzm düzeyleri yükselmektedir, 87,89 perikrd efüzyonu ulgulrı vrdır, 71 TAPSE değeri <1.5 cm, 74 sğ triyl sınç >15 mmhg dır ve yükselmektedir y d Kİ 2.0 L/dkik/m 2 dir ve düşmektedir. 8,79,95,97,98 Uyrıcı nitelikte klinik ulgulr ise ödemde rtış ve/vey diüretik tedvisinin rtırılmsı gereksinimi, yeni şlyn y d sıklığı/şiddeti rtn RV işlevinde ozukluğ işret edeilecek ngin ve senkop şlmsı y d senkop sıklığınd rtıştır; u son ulgu krmsr ir prognoz göstergesidir ve düşük deili klp yetersizliğinin öncülü olileceği için derhl değerlendirilmelidir. Bu hstlrd suprventriküler ritmiler de görüleilir ve klinik durumun kötüleşmesine ktkı ypr Tedvi hedefleri ve izleme strtejisi (yrıc kz. Bölüm ve Tlo 22) PAH hstlrınd üzerinde durulilecek tedvi hedefleri Tlo 15 in stil ve ttmin edici tnımınd ve dh iyi prognoz sütunund sırlnn yklşımlrdn oluşmktdır. Hedeflenen değerler ve tedvi hedefleri tek tek hstlrın gereksinimleri temelinde uyrlnmlıdır. Örneğin, PAH hstlrınd 6DYT nin >400 m olmsı genellikle kul edileilir ir değer syılmktdır. Genç hstlr, şiddetli PH ve RV işlev ozukluğun rğmen çoğu zmn 500 m y d fzl ir mesfeyi yürüyeilmektedir. Bu hstlrd, dh güvenilir ir RV işlevi değerlendirmesi ypilmek 18 Tlo 17 Ağırlık derecesi değerlendirmesi ve izlemeye yönelik tvsiyeler Tvsiye Sınıf Düzey PAH hstlrınd hstlığın ğırlık derecesinin, klinik I C değerlendirme, egzersiz testleri, iyokimysl göstergeler ve ekokrdiyogrfik ve hemodinmik değerlendirme sonuçlrın dynn ir veri gruu ışığınd değerlendirilmesi tvsiye edilmektedir (Tlo 15) Stil PAH hstlrı d dhil olmk üzere, düzenli I C rlıklrl 3-6 yd ir izleme ypılmsı tvsiye edilmektedir (Tlo 16) PAH hstlrınd hedef yönelimli ir tedvi strtejisi uygulnmsı tvsiye edilmektedir I C Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyi. için krdiyopulmoner egzersiz testiyle ek değerlendirme ve/vey SKK ypılmsı özellikle yrrlıdır. Egzersiz sırsınd doruk VO 2, O 2 pulse değeri, doruk sistolik kn sıncı ve dkiklık ventilsyon/kron dioksit üretim eğimi (ventilsyon etkinliği) egzersiz sırsınd RV işlevine ilişkin önemli ilgiler sğlyn değerlerdir. 75,96 Biyolojik göstergeler, ekokrdiyogrfi ve SKK hstnın stil syılıp syılmycğın krr vermede kullnılilecek yrrlı diğer rçlrdır. Tlo 16 d PAH hstlrınd önerilen izleme strtejileri gösterilmiştir. SKK nin ne zmn ypılmsı ve hngi sıklıkl izleme gerektiği konulrınd evrensel kul gören ir görüş irliği yoktur. Uzmnlşmış merkezlerin hepsinde değil, nck ir ölümünde düzenli rlıklrl, örneğin yıld ir kez SKK ypılmktdır. Bzı merkezlerde SKK tedvi değişikliği gerektiğinde ypılırken, diğer zı merkezlerde hemodinmik değerlerin istenen yyılım rlıklrı içinde kldığındn emin olmk için yeni tedvilerin uygulmy konulmsındn 3 6 y sonr düzenli olrk SKK ypılmktdır. Prognostik önem çısındn, en önemli hemodinmik değişkenler, RV işlevini ynsıtn klp deisi, RAB ve krm venöz oksijen stürsyonudur. Tlo 11 de PAH hstlrınd SKK uygulmlrın ilişkin tvsiyeler verilmiştir. Tlo 17 de ğırlık derecesinin değerlendirilmesi ve izlemeye ilişkin tvsiyeler yer lmktdır.

19 7.3 Tedvi Son irkç yıld, PAH tedvisinde olğnüstü ir gelişme kydedilmiş, unun sonucund ilç ruhstlndırm kurumlrı trfındn uygulm yollrı iririnden frklı sekiz ilç onylnmıştır. Ykın gelecekte diğer zı ilçlrın kullnım sunulmsı eklenmektedir. Modern ilç tedvisiyle hstlrın semptomtik durumund nlmlı düzelme sğlnmkt ve klinik tlonun kötüleşme hızı yvşlmktdır. Bunun ynınd, PAH hstlrıyl gerçekleştirilmiş (Ekim 2008 den önce yyımlnmış) 23 RKÇ yi kpsyn ir met-nlizde, rstgele yöntemle plseo gruun yrılmış hstlrl krşılştırıldığınd özgül ilç tedvisi uygulnn hstlrd mortlitenin %43 zldığı, hstneye ytış ornınd d %61 zlm olduğu ildirilmiştir. 99 Ortlm 14.3 hftlık tedvi döneminden sonr elde edilen u sonuçlr, günümüzde onylnmış PAH tedvilerinin etkin olduğunu göstermektedir. Bu ulguy krşın, PAH tm iyileşme sğlnmyn kronik ir hstlık olmy devm etmektedir. Kldı ki, dh ileri olgulrd tıi ve girişimsel tedvi yklşımlrı invziv olm ve önemli oyutlrd yn etkilere yol çm özelliklerini sürdürmektedir. PAH hstlrının tedvisi sitçe ilç reçetesi yzmk olrk ele lınmz; u süreç hstlığın ğırlık derecesinin değerlendirildiği, destekleyici ve genel önlemlerin uygulndığı, vzorektivitenin değerlendirildiği, etkinliğin elirlendiği ve frklı ilçlrl girişimlerin irlikte uygulndığı krmşık ir tedvi strtejisini kpsr. Her şmd tedviden sorumlu hekimin ilgi ve deneyimleri eldeki olnklrın optimum düzeyde kullnılmsı çısındn elirleyici önem tşımktdır Genel önlemler PAH hstlrın günlük yşmdki genel uğrşlr konusund duyrlı ir yklşıml dnışmnlık ypılmlı ve yşmı tehdit edici nitelikte ciddi ir kronik hstlıkl ğlntılı elirsizliklere uyum ypmlrı sğlnmlıdır. Tnı çoğu zmn hstnın toplumdn elli ölçüde soyutlnmsın neden olur. 100 Hstlrın ve ilelerinin destek gruplrın ktılmy teşvik edilmesi, hstlıkl ş etme, özgüven ve geleceğe kış çılrındn yrrlı ktkılr sğlyilir. Fiziksel ktivite ve gözetim ltınd rehilitsyon Hstlr semptomlr elverdiği ölçüde ktif olmy teşvik edilmelidir. Hfif soluksuz klm kul edileilir, nck hstlr şiddetli nefes drlığın, efor ğlı sersemlik hline ve göğüs ğrısın neden olck düzeyde efordn kçınmlıdır. Yeni ir çlışmd egzersiz performnsını geliştiren ir eğitim progrmının yrrı gösterilmiştir. 101 Dolyısıyl, hstlr sıkıntı verici semptomlr neden oln şırı fiziksel ktiviteden kçınmlı, nck fiziksel çıdn kondisyonsuzlrs gözetim ltınd egzersiz rehilitsyonu ypmlıdırlr. Yeni ir çlışmd egzersiz progrmı uygulnmış PAH lı hstlrd egzersiz kpsitesinin rttığı gösterilmiştir. 101 Uygun tvsiyelerin ypılilmesi için dh fzl veri gerekmektedir. İleri evre PAH hstlrınd periferik ks kütlesinde kyıplr olduğun işret eden knıtlr giderek rtmktdır ve u durum tnımlnmış ir rehilitsyon progrmıyl düzeltileilir. Geelik, doğum kontrolü ve menopoz sonrsı hormon tedvisi DSÖ, mevcut kılvuzlr ve ESC nin Uzmn Görüş Birliği Belgesi inde 102 PAH hstlrınd geeliğin %30 50 mortliteyle ğlntılı olduğu, 103 dolyısıyl PAH ın geelik için ir kontrendiksyon oluşturduğu konusund görüş irliği ulunmktdır. En uygun doğum kontrolü yönteminin ne olduğu konusundki görüşler u kdr çık değildir. Briyer yöntemleri hst çısındn güvenli ols d, sonuç önceden kestirilememektedir. Medroksiprogesteron sett ve etonogestrel gii ylnızc progesteron içeren preprtlr geeliği önlemede etkili yklşımlrdır ve unlr eski kuşktn mini hplrd ulunn östrojenlerden kynklnn sorunlr neden olmmktdır. 104 Endotelin reseptör ntgonisti (ERA) osentnın orl kontrseptif ilçlrın etkinliğini zltileceği gözden kçırılmmlıdır. Miren spirli de etkilidir, nck seyrek zı olgulrd yerleştirme sırsınd vzovgl reksiyon neden olmktdır ve şiddetli PAH hstlrınd u tolere edilemeyeilir. 104 İki yöntemin kominsyonu d kullnılilir. Gee kln hstlr geelik riskinin yüksek olduğu çıklnmlı ve geeliğin son erdirilmesi konusu trtışılmlıdır. Geeliği sürdürmeyi tercih eden hstlrd hstlığı hedef ln tedviler uygulnmlı, önceden plnlnmış elektif doğum ypılmlı ve ostetrisyenlerle PAH ekii rsınd ykın ve etkili ir işirliği sürdürülmelidir. 105,106 PAH ulunn kdınlrd menopoz sonrsınd hormon tedvisi uygulnmsının tvsiye edilip edilmemesi konusund görüş irliği yoktur. Tolere edilemeyen menopoz semptomlrı ulunn hstlrd u tedvinin ntikogülsyonl irlikte uygulnmsı düşünüleilir. Seyht PAH hstlrınd uzun süreli uçuşlr sırsınd O 2 desteği gerekip gerekmediğini elirlemek mcıyl uçuş simülsyonu kullnn çlışmlr yoktur. Hipoksinin ilinen fizyolojik etkileri göz önüne lındığınd, DSÖ-FS III ve IV hstlrd ve rteriyel kn O 2 sıncı sürekli olrk <8 kp (60 mmhg) olnlrd uçuş sırsınd O 2 uygulnmsı düşünülmelidir. Akım hızının 2 L/dkik olmsı durumund inspirsyon sırsınd deniz seviyesindeki O 2 sıncı düzeyine ulşılcktır. Aynı şekilde, u gii hstlr O 2 desteği olmksızın m nin üzerine çıkmmlıdır. Hstlrın PAH verilerini içeren yzılı ilgilerle seyht etmeleri tvsiye edilmeli ve seyht ettikleri ölgelere en ykın PH kliniğiyle nsıl ğlntı kurcklrı konusund ilgilendirilmeleri sğlnmlıdır. Psikososyl destek Birçok PAH hstsınd gelişen nksiyete ve depresyon yşm klitesini olumsuz etkilemektedir. Uygun durumlrd hst zmnınd ir psikiytriste y d psikoloğ sevk edilmelidir. Mesleki olmyn irçok kynktn hstlığın ğırlık derecesine ilişkin ilgilere erişileilmektedir ve hstlrı doğru ve güncel ilgilerle desteklemek, multidisipliner PAH ekiinin önemli görevlerinden iridir. Bu lnd hst destek gruplrı d çok yrrlı olilir ve hstlr u gii gruplr ktılmy teşvik edilmelidir. Enfeksiyonlrın önlenmesi PAH hstlrınd pnömoniye ytkınlık vrdır ve olgulrın %7 sinde ölüm nedeni udur. 44 Kontrollü çlışmlr ulunmmkl irlikte, influenz ve pnömoksik pnömoni şılrı tvsiye edilmektedir. Elektif cerrhi PAH hstlrınd elektif cerrhi riskinin dh yüksek olmsı eklenir. Hngi nestezi tipinin tercih edilmesi gerektiği elli olmmkl irlikte, epidurl nestezinin genel nesteziden dh iyi tolere edilmesi mümkündür. Genellikle orl yoldn idme tedvisi uygulnmkt oln hstlrd, orl yoldn lınn ilçlrı hem yutilecek hem de sore edeilecek hle gelinceye kdr geçici olrk i.v. y d neülize tedviye geçilmesi gerekeilir. 19

20 20 Tlo 18 Genel önlemlere ilişkin tvsiyeler Tvsiye Sınıf Düzey PAH hstlrınd geelikten kçınılmsı tvsiye I C edilmektedir PAH hstlrının influenz ve pnömokok I C enfeksiyonlrın krşı ğışıklnmsı tvsiye edilmektedir Fiziksel çıdn kondisyonsuz PAH hstlrınd gözetim II B ltınd egzersiz rehilitsyonu düşünülmelidir PAH hstlrınd psikososyl destek düşünülmelidir II C DSÖ-FS III ve IV hstlrd ve rteriyel kn O 2 sıncı II C sürekli içimde <8 kp (60 mmhg) olnlrd uçuş sırsınd O 2 uygulnmsı düşünülmelidir Elektif cerrhide mümkünse genel nestezi yerine II C epidurl nestezi kullnılmlıdır PAH hstlrınd solunum sıkıntısın yol çn şırı fiziksel ktivite tvsiye edilmemektedir III C Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyiı. Tlo 18 de genel önlemlere ilişkin tvsiyeler özetlenmiştir Destek tedvisi Orl ntikogülnlr İPAH hstlrınd postmortem vsküler tromotik lezyon prevlnsı yüksektir. 107 Pıhtılşm ve firinoliz normllikleri de ildirilmiştir Bu ulgulr, klp yetersizliği ve hreketsizlik gii özgül olmyn olsı diğer venöz tromoemoli risk fktörleriyle irlikte ele lındığınd, PAH hstlrınd orl ntikogülsyon için kl uygun ir gerekçe oluşturmktdır. Ylnızc İPAH, klıtsl PAH ve noreksijenlere ğlı PAH hstlrınd orl ntikogülsyonu destekleyen knıtlr vrdır; unlr genellikle geriye dönüktür ve tek merkezli çlışmlrdn elde edilen deneyimleri temel lmktdır. 65,107 Diğer PAH formlrı ulunn hstlrd, özellikle şiddetli özofgus vrisleriyle seyreden portopulmoner hipertnsiyon gii knm riskinin yüksek olduğu kişilerde orl ntikogülsyonun potnsiyel yrrlrı risklerle irlikte değerlendirilmelidir. PAH t orl ntikogülsyonun rolü konusunun yeni rştırmlrd dh yrıntılı incelenmesi teşvik edilmektedir. İPAH hstlrınd hedeflenilecek INR (uluslrrsı normlleştirilmiş orn) düzeyine ilişkin öneriler Kuzey Amerik dki merkezlerin çoğund rsınd, Avrup dki merkezlerde ise rsınd değişmektedir. Uzun süreli i.v. prostglndin tedvisi ltındki PAH hstlrınd, kısmen kteterle ilişkili ek ir tromoz riski ulunmsı nedeniyle, eğer kontrendiksyon yoks genellikle ntikogülsyon uygulnmktdır. Tlo 19 Destek tedvisine ilişkin tvsiyeler Tvsiye Sınıf Düzey RV yetersizliği ve sıvı tutulmsı ulgulrı oln PAH I C hstlrınd diüretik tedvisi endiksyonu vrdır Arteriyel kn O 2 sıncı sürekli içimde 8 kp I C (60 mmhg) düzeyinin ltınd oln PAH hstlrınd kesintisiz uzun süreli O 2 tedvisi endiksyonu vrdır c IPAH, klıtsl PAH ve noreksijen kullnımın ğlı II C PAH hstlrınd orl ntikogüln tedvisi üzerinde durulmlıdır APAH hstlrınd orl ntikogüln tedvisi II C düşünüleilir Atriyl tşiritmiler gelişen PAH hstlrınd ventrikül hızını yvşltmk için digoksin düşünüleilir II C Tvsiye sınıfı. Knıt düzeyi. c Ayrıc kz.: Doğumsl krdiyk şntlrl ğlntılı PAH ilişkin tvsiyeler (Tlo 25). Diüretikler Dekompnse sğ klp yetersizliğinde sıvı tutulmsı, sntrl venöz sınç rtışı, krciğerde konjesyon ğlı üyüme, ssit ve periferik ödem gelişeilir. PAH t diüretiklerin değerlendirildiği RKÇ ler ulunmmsın krşın, klinik deneyimler şırı sıvı yüklenmesi oln hstlr u tedvinin uygulnmsı durumund elirgin semptomtik yrr sğlndığını göstermektedir. Diüretik tedvisinde ilç seçimi ve doz PAH hekimine ırkılilir. Tedviye ldosteron ntgonistlerinin eklenmesi üzerinde de durulmlıdır. Hstlrd hipokleminin ve intrvsküler hcim zlmsının prerenl yetersizliğe yol çmsını önlenmek için, örek işlevinin ve kn kimysının izlenmesi önemlidir. Oksijen PAH hstlrınd O 2 uygulmsıyl PVD nin zldığı gösterilmiş olmkl irlikte, uzun süreli O 2 tedvisinin yrrlı olduğunu düşündüren rstgele yöntemli çlışm verileri ulunmmktdır. DKH ve pulmoner-sistemik şnt ulunnlr dışındki PAH hstlrının çoğund, formen ovle çık değilse dinlenme sırsınd hfif derecelerde rteriyel hipoksemi vrdır. Noktürnl O 2 tedvisinin ileri evre Eisenmenger sendromund hstlığın doğl seyrini etkilemediğini gösteren veriler vrdır. 111 Önerilerde KOAH hstlrındn elde edilmiş veriler temel lınilir; rteriyel kn O 2 sıncı sürekli olrk 8 kp nın (60 mmhg) ltınd olduğund, hstlr günde en z 15 st oyunc >8 kp lık ir rteriyel kn O 2 sıncı elde etmek için O 2 uygulnmsı tvsiye edilmektedir. 112 Semptomtik yrr gözlemlenen ve egzersiz sırsınd oksijenle düzeltileilen destürsyon knıtlrı oln hstlrd yktn O 2 tedvisi düşünüleilir. Digoksin İPAH t digoksinin kut olrk klp deisini iyileştirdiği gösterilmiştir, nck kronik uygulmd u tedvinin etkinliği ilinmemektedir. 113 Atriyl tşiritmiler gelişen PAH hstlrınd ventrikül hızını yvşltmk için digoksin uygulnilir. Genel önlemlere ilişkin tvsiyeler Tlo 19 d özetlenmiştir Özgül ilç tedvisi Klsiyum knl lokerleri Düz ks hücresi hipertrofisi, hiperplzisi ve vzokonstriksiyonunun İPAH ptogenezinde rolü olduğu uzun süredir ilinmektedir ve u nedenle 1980 lerin ortlrınd geleneksel vzodilttörlerin, özellikle de KKB lerin kullnılmsın şlnmıştır. Anck zmn içinde İPAH hstlrının ylnızc SKK sırsınd kut vzodilttör testine olumlu ynıt lınn küçük ir ölümünde KKB lerin yrrlı olduğu nlşılmıştır (yrıc kz. Bölüm ). 65,66

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar Europen Hert Journl doi:10.1093/eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC)

Detaylı

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn)

Detaylı

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu ESC KLAVUZU Miyokrdiyl Revskülrizsyon Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) Miyokrdiyl Revskülrizsyon Görev Gruu Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişim Derneği

Detaylı

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere RASYONEL SAYILAR, tmsyı ve 0 olmk üzere, şeklindeki ifdelere kesir denir. y kesrin pyı, ye kesrin pydsı denir. Örneğin,,,, kesirdir. kesrinde, py kesir çizgisi pyd, 0, 0 ise 0 0 dır.,, 0, syılrı irer 0

Detaylı

B - GERĐLĐM TRAFOLARI:

B - GERĐLĐM TRAFOLARI: ve Seg.Korum_Hldun üyükdor onrım süresinin dh uzun olmsı yrıc rnın izole edilmesini gerektirmesi; rızlnmsı hlinde r tdiltını d gerektireilmesi, v. nedenlerle, özel durumlr dışınd tercih edilmezler. - GERĐLĐM

Detaylı

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Myıs 15 GİZLİ Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Giriş Myıs 15 Giriş LYTR, yönetii seçimi ve yönetim eerileri geliştirme ile ilgili kişilik konulrın odklnır. Bu rpor, profesyonel

Detaylı

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Yerel Topluluklr ve Yönetimler Arsınd Sınır-Ötesi Đşirliği Avrup Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Strsourg 9 Xl 1995 Avrup Antlşmlrı Serisi/159 Yerel Topluluklr vey Yönetimler rsınd Sınır-ötesi Đşirliği

Detaylı

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Arlık GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Giriş Arlık Giriş Bu rpor profesyonel yrgı ile kullnılmlıdır. İçerdiği ifdeler; mülktlr, iyogrfik veriler ve diğer değerlendirme sonuçlrı

Detaylı

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE BAÜ Fen Bil. Enst. Dergisi (006).8. İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ Scit OĞUZ, Perihn (Krkulk) EFE Blıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi İnşt Müh. Bölümü Blıkesir, TÜRKİYE ÖZET Bu çlışmd İş Etki Çizgisi

Detaylı

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik

Detaylı

"DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ

DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" trfındn 49, Türkiye Jeoloji Kurultyı

Detaylı

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU PAROKSETİNİN KAN GLUKOZ DÜZEYİNDE YAPTIĞI DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI MEKANİZMALARININ ARAŞTIRILMASI Yrd.Doç.Dr. Murt Kesim Krdeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fkültesi Frmkoloji Anilim Dlı -TRABZON KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN

Detaylı

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report Cumhuriyet Dentl Journl Volume 17 Issue 3 doi:10.7126/cdj.58140.1008001903 ville t http://dergiprk.ulkim.gov.tr/cumudj/ CASE REPORT Conservtive pproch for condylr frctures of children: cse report Niht

Detaylı

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI RENLER RENLER renler çlışmlrı itiriyle kvrmlr enzerler. Kvrmlr ir hreketin vey momentin diğer trf iletilmesini sğlrlr ve kıs ir süre içinde iki trftki hızlr iririne eşit olur. renler ise ir trftki hreketi

Detaylı

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI 2011 Şut KIVIRMA İŞEMİNİN ŞEKİ ve BOYUTARI Hzırlyn: Adnn YIMAZ AÇINIM DEĞERERİ 50-21 DİKKAT: İyi niyet, ütün dikkt ve çm krşın ynlışlr olilir. Bu nedenle onucu orumluluk verecek ynlışlıklr için, hiçir

Detaylı

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ

Detaylı

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma DERS NOTU 01 Son Hli Değildir, tslktır: Ekleme ve Düzenlemeler Ypılck BİR SOSYAL BİLİM OLARAK İKTİSAT VE TEMEL KAVRAMLAR 1 Bugünki dersin işleniş plnı: 1. Değişkenler ve Eğriler: Mtemtiksel Htırltm...

Detaylı

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI Hzırlynlr: B. Demir Öner Sime

Detaylı

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I Kurumsl web sitelerinin en büyük hedefi; kullnıcılrı müşteri, müşterileri kullnıcı

Detaylı

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi Andolu Üniversitesi Mühendislik Fkültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Plnlmsı 2015-2016 Güz Dönemi 2 Tesis (fcility) Tesis : Belli bir iş için kurulmuş ypı Tesis etmek :

Detaylı

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ DENEY NO: 4 THÉENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DERE PARAMETRELERİ Mlzeme ve Cihz Litei:. 330 direnç det. k direnç 3 det 3.. k direnç det 4. 3.3 k direnç det 5. 5.6 k direnç det 6. 0 k direnç det

Detaylı

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ A. DENEYĠN AMACI : Direnç devrelerinde eşdeğer direnç ölçümü ypmk. Multimetre ile voltj ve kım ölçümü ypmk. Ohm knununu sit ve prtik devrelerde nlmy çlışmk. B. KULLANILACAK AAÇ VE MALZEMELE : 1. DC güç

Detaylı

İntegral Uygulamaları

İntegral Uygulamaları İntegrl Uygulmlrı Yzr Prof.Dr. Vkıf CAFEROV ÜNİTE Amçlr Bu üniteyi çlıştıktn sonr; düzlemsel ln ve dönel cisimlerin cimlerinin elirli integrl yrdımı ile esplnileceğini, küre, koni ve kesik koninin cim

Detaylı

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b PROJENİN ADI: Kimy Öğretiminde Alterntif Öğretim Metodu PROJE AMACI: Kimy öğretiminde lterntif uygulm olrk nimsyon sunumu tekniğinin uygulnilirliğini örneklerle göstermek ve dh iyi nsıl öğreteilirim sorusun

Detaylı

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise;

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise; 4- SAYISAL İNTEGRAL c ϵ R olmk üzere F() onksiyonunun türevi () ise ( F () = () ); Z ` A d F ` c eşitliğindeki F()+c idesine, () onksiyonunun elirsiz integrli denir. () onksiyonu [,] R için sürekli ise;

Detaylı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı Yüksek syıd mklelerin sırrı Prof. Dr. Metin Blcı Türk ilim cmisının 2010 yılınd en çok yyın yptığı ilk 10 ilimsel derginin nlizini yptı. Bun göre toplm 21.529 mklenin %10 unun çok düşük düzeyde ve üstelik

Detaylı

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT VKTÖRLR ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT VKTÖRLR 1. Kznım : Vektör kvrmını çıklr.. Kznım : İki vektörün toplmını ve vektörün ir gerçek syıyl çrpımını ceirsel ve geometrik olrk gösterir. VKTÖRLR 1.

Detaylı

DENEY 6. İki Kapılı Devreler

DENEY 6. İki Kapılı Devreler 004 hr ULUDĞ ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FKÜLTESİ ELEKTRİKELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ ÖLÜMÜ ELN04 Elektrik Devreleri Lorturı II 004 hr DENEY 6 İki Kpılı Devreler Deneyi Ypnın Değerlendirme dı Soydı : Ön Hzırlık

Detaylı

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ M. Akif ȘENOL 1 Ercüment ÖZDEMİRCİ 2 M. Cengiz TAPLAMACIOĞLU 3 1 Enerji ve Tbii Kynklr Bknlığı, Ankr, 2

Detaylı

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DES 03 Özer ŞENYU Mrt 0 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DA MOOLANN ELEĐ DEE MODELLEĐ E AAEĐSĐLEĐ ENDÜĐ DEESĐ MODELĐ Endüviye uygulnn gerilim (), zıt emk (E), endüvi srgı direni () ile temsil

Detaylı

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 PROBLEMLER İÇİNDEKİLER Syf No Test No ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 SAYI PROBLEMLERİ... 299-314... 01-08 YAŞ PROBLEMLERİ...

Detaylı

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası Mustf YĞCI www.mustfgci.com.tr, 11 Ceir Notlrı Mustf YĞCI, gcimustf@hoo.com Prolün Tepe Noktsı Ö nce ir prolün tepe noktsı neresidir, onu htırltlım. Kc, prolün rtmktn zlm ve zlmktn rtm geçtiği nokt dieiliriz.

Detaylı

GERİLME VE ŞEKİL DEĞİŞTİRME DÖNÜŞÜM BAĞINTILARI

GERİLME VE ŞEKİL DEĞİŞTİRME DÖNÜŞÜM BAĞINTILARI GERİLME VE ŞEKİL DEĞİŞTİRME DÖNÜŞÜM BAĞINTILARI Q z Genel ükleme durumund, ir Q noktsını üç outlu olrk temsil eden küik gerilme elemnı üzerinde 6 ileşeni gösterileilir: σ, σ, σ z, τ, τ z, τ z. Söz konusu

Detaylı

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler Derleme 84 İntrvezikl Bcillus Clmette-Guerin Uygulmsı ile Mesnede Oluşn Ultrstrüktürel Değişiklikler Gökhn Sönmez, Adullh Demirtş Erciyes Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Kyseri, Türkiye

Detaylı

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU 2 0 1 3YI L I R KL AMV Rİ L Rİ YL T ÜRKİ Y RADY OVT L Vİ ZY ONY A YI NCI L I ĞI S KT ÖRRAPORU R A T M R A D Y OT L V İ Z Y O NY A Y I N C I L A R I M S L KB İ R L İ Ğ İ L e y l ks o k kmu r t İ ş Me r

Detaylı

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2009,26(2):1-10 ISSN 1300-3496 DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Nfiye ADAK Mustf PEKMEZCİ Hmide GÜBBÜK Akdeniz Üniversitesi

Detaylı

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ Onur Ömer SÖĞÜT*, A. Fruk BAKAN**, Mesut AKGÜN* * YTÜ Dvutpş Kmpüsü, Kimy Mühendisliği Bölümü, 34210 Esenler, İstnul **YTÜ Elektrik

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı T.C. MİLLÎ EĞİTİM BKNLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve çıköğretim Kurumlrı Dire Bşknlığı KİTPÇIK TÜRÜ T.C. SĞLIK BKNLIĞI PERSONELİNİN UNVN DEĞİŞİKLİĞİ SINVI 43. GRUP: ELEKTRİK

Detaylı

Akciğer Kanserinde PET/BT

Akciğer Kanserinde PET/BT 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 326-339 ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln

Detaylı

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid

Detaylı

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI Yyımlyn: Türk - Almn Biyogz Projesi And Sokk No: 8/6 06580 Çnky, Ankr, Türkiye T: +90 312 466 70 56 T.C. Çevre ve Şehircilik

Detaylı

b göz önünde tutularak, a,

b göz önünde tutularak, a, 3.ALT GRUPLAR Tnım 3.. bir grup ve G, nin boş olmyn bir lt kümesi olsun. Eğer ( ise ye G nin bir lt grubu denir ve G ile gösterilir. ) bir grup Not 3.. ) grubunun lt grubu olsun. nin birimi ve nin birimi

Detaylı

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar Y P A L E T Ahşp pletlerle rekbet edebilir fiyttdır İç içe geçebildiğinden dh z stok yeri tutr Konteynırlr uygun ebtlr CP3, CP5 Çevreyle Dost Düny çpınd kıs sürede teslimt Isıl işlem,fümigsyon gerektirmez,

Detaylı

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2008,25(2):44-51 ISSN 1300-3496 DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Kmile ULUKAPI Mustf ERKAN

Detaylı

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi Poli(3,8-diminoenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimysl Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi ÖZET Bircn Hspult 1*, Ahmet Fert Üzdürmez 2, Fhriye Srı 1,Hndn Gülce 1,

Detaylı

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ../. EĞİTİM ÖĞRETİM YILI ÖĞRENCİNİN Adı Soydı Sınıfı No Eğitimde fed edilecek fert yoktur. Mustf Keml ATATÜRK T.C... VALİLİĞİ/KAYMAKAMLIĞI Milli Eğitim Müdürlüğü. OKULU/LİSESİ

Detaylı

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ Yorum Rporu Myıs 1 GİZLİ Yorum Rporu Giriş Myıs 1 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 1PF'den elde edilmiş ilgiler 1PF konusund uzmnlşmış kişilere yorumlnmlıdır. Bilgisyr ortmınd otomtik olrk oluşturuln u rpord

Detaylı

Velilere Yönelik Soru Formu

Velilere Yönelik Soru Formu Velilere Yönelik Soru Formu Eğitim Stndrtlrı Pilot Çlışmsı 4. Sınıf Mtemtik Okul Sınıf Öğrenci Sevgili veliler, Sevgili velyet shipleri, Çocuğunuzun sınıfı, mtemtik eğitim stndrtlrın ilişkin bir pilot

Detaylı

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa Türkiye VI. Ulusl Bhçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Zirt Fkültesi * Bhçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şnlıurf Seçilmiş Bzı Zerdli Genotiplerinin Polen Performnslrının Belirlenmesi Melike ÇETİNBAŞ 1,

Detaylı

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA KURUMSAL YÖNETİMŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA Doç. Dr. İlker H. ÇARIKÇI Süleymn Demirel Üniversitesi, İİBF, İşletme Bölümü Doç. Dr. Şeref KALAYCI

Detaylı

Sürücü seçme ve değerlendirmede özbildirime dayalı psikolojik ölçeklerin yeri

Sürücü seçme ve değerlendirmede özbildirime dayalı psikolojik ölçeklerin yeri Ysk ve Durk Btıgün 235 Arştırm / Originl rticle Sürücü seçme ve değerlendirmede özildirime dylı psikolojik ölçeklerin yeri Yeşim YASAK, 1 2 Ayşegül DURAK BATIGÜN ÖZET Amç: Bu çlışmnın mcı, trfik psikolojisi

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 Ankr, 2011 Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlrınd uygulnn Çerçeve Öğretim Progrmlrınd yer ln yeterlikleri

Detaylı

Diffüz Karaciğer Hastalıkları

Diffüz Karaciğer Hastalıkları 349 TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Diffüz Krciğer Hstlıklrı TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2015; 3: 349-65 Bengi Gürses 1, Mustf Seçil 2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Diffüz Krciğer Hstlığı Nedenleri Tnıd Kullnıln Görüntüleme

Detaylı

SLOGAN TİPOGRAFİSİ O PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ PAL. www.opalon.com.tr

SLOGAN TİPOGRAFİSİ O PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ PAL. www.opalon.com.tr SLOGAN TİPOGRAFİSİ www.oplon.com.tr PAL O ON PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ www.oplon.com.tr OPAL ON PREFABRİK YAPILAR İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ www.oplon.com.tr

Detaylı

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ ÇOK KTMNLI HRLŞM SİSTMLRİN LİNK YKLM V KURTRM YÖNTMLRİ r. Murt Koyunu tılım Üniversitesi, ilgisyr Mühendisliği ölümü, İnek,Gölbşı, nkr mkoyunu@tilim.edu.tr ÖZT ilişim teknolojilerindeki gelişmeler, hem

Detaylı

Algoritma Geliştirme ve Veri Yapıları 4 Algoritma ve Yazılımın Şekilsel Gösterimi. Mustafa Kemal Üniversitesi

Algoritma Geliştirme ve Veri Yapıları 4 Algoritma ve Yazılımın Şekilsel Gösterimi. Mustafa Kemal Üniversitesi Algoritm Geliştirme ve Veri Ypılrı 4 Algoritm ve Yzılımın Şekilsel Gösterimi Mustf Keml Üniversitesi Algoritm ve Yzılımın Şekilsel Gösterimi Algoritmik progrm tsrımı, verilen ir prolemin ilgisyr ortmınd

Detaylı

ÖRNEK 8.8: Aşağıdaki şekilde bir su deposunun altında bağlanmış olan boru hattı temsil edilmiştir. Sistem 180F'de

ÖRNEK 8.8: Aşağıdaki şekilde bir su deposunun altında bağlanmış olan boru hattı temsil edilmiştir. Sistem 180F'de ÖRNEK 8.8: Aşğıdki şekilde ir su deposunun ltınd ğlnmış oln oru httı temsil edilmiştir. Sistem 80F'de su içermektedir. Boru httındn 00 l/dk kım sğlmk için tnktki su seviyesi ne olmlıdır? Suyun yoğunluğu

Detaylı

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU 63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU www.omk.com.tr 01.08.2014 V3185 / V4185 VARİL ISITICISI KULLANIM KILAVUZU OMAK MAKİNA SANAYİİ ve TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ DR. MEDİHA ELDEM

Detaylı

Yüz İfadelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullanılabilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme

Yüz İfadelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullanılabilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme Yüz İfdelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullnılbilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme Filiz İŞLEYEN, K. Hkn GÜLKESEN, Neşe ZAYİM, M. Keml SAMUR Buket CİNEMRE b Biyoisttistik ve Tıp Bilişimi AD, Akdeniz

Detaylı

paketinden çıkarın ve bileşenleri kontrol edin Drum Ünitesi Grubu (Standart Toner Kartuşu dahildir)

paketinden çıkarın ve bileşenleri kontrol edin Drum Ünitesi Grubu (Standart Toner Kartuşu dahildir) Hızlı Kurulum Kılvuzu Burdn Bşlyın DCP-8070D Mkineyi kullnmdn öne doğru kurulum ve yükleme için u Hızlı Kurulum Kılvuzu nu okuyun. Mkinenizi hemen kullnım hzır hle getirmenize yrdımı olmk için, u kılvuzd

Detaylı

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi Süleymn Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt 19, Syı 3, 92-97, 2015 Süleymn Demirel University Journl of Nturl nd Applied Sciences Volume 19, Issue 3, 92-97, 2015 DOI: 10.19113/sdufed.04496

Detaylı

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ BİRİNCİ BÖLÜM Aç, Kps, Dynk, Tnılr ve Kısltlr Aç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin cı, IMT 2000/UMTS Altypılrının Kurulsı

Detaylı

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer 2 Arlık 28 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer Giriş 2 Arlık 28 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 16PF'den elde edilmiş ilgiyi kullnrk krr verme, sdee, ir ireyin sonuçlrını kendi profesyonel

Detaylı

Avrupa Konseyi Sözleşmeler Dizisi - No. 201. Çocukların Cinsel Suistimal ve Cinsel İstismara karşı Korunmasına İlişkin Avrupa Konseyi Sözleşmesi

Avrupa Konseyi Sözleşmeler Dizisi - No. 201. Çocukların Cinsel Suistimal ve Cinsel İstismara karşı Korunmasına İlişkin Avrupa Konseyi Sözleşmesi Avrup Konseyi Sözleşmeler Dizisi - No. 201 Çouklrın Cinsel Suistiml ve Cinsel İstismr krşı Korunmsın İlişkin Avrup Konseyi Sözleşmesi Lnzrote, 25.X.2007 2 CETS 201 Çouklrın Cinsel Suistimle ve Cinsel İstismr

Detaylı

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 5,(3):7-33 J. of F. of Agri., OMU, 5,(3):7-33 SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ Bill CEMEK G.O.Ü. Zirt Fkültesi

Detaylı

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER ANKARA 2007 Milli Eğitim Bknlığı trfındn geliştirilen modüller;

Detaylı

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ 33 REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ Dr. Oktr ASOĞLU Rektum knserinin cerrhi tedvisinde hem sğklım, hem de lokl nüks ornlrının kurumdn kurum, cerrhtn cerrh üyük frklılıklr göstermesinin temel nedeni

Detaylı

Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmaları

Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmaları 14 Pulmoner hipertansiyonda tanı algoritmaları Diagnostic algorithms in pulmonary hypertension Selen Yurdakul, Saide Aytekin 1 Florence Nightingale Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul 1İstanbul Bilim

Detaylı

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI YILLAR 00 00 004 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS - 1 - - 1-1 1 SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI,b,c,d birer rkm olmk üzere ( 0) b = 10 + b bc = 100+10+b bc = 100+10b+c bcd =1000+100b+10c+d

Detaylı

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL DANIÞMA MERKEZi: Cihzın TC.Gümrük ve Ticret bknlığı ve bknlıkç tespit ve iln edilen kullnım ömrü (cihzın fonksiyonlrını yerine getirebilmesi

Detaylı

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c.

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c. Syıl Devreler (Lojik Devreleri) Tümleştirilmiş Kominezonl Devre Elemnlrı Syıl itemlerin gerçekleştirilmeinde çokç kullnıln lojik devreler, klik ğlçlrın ir ry getirilmeiyle tümleştirilmiş devre olrk üretilirler

Detaylı

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l e r Ar þ t ý r m Nutritionl Sitution Assessment of 65 Yers Old Ptient Who Applicte to Emergency Deprtment l n i j ri O O i g in Acil Servise Bşvurn 65 Yş Üzeri Hstlrd Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI Mehmet POLAT BAHÇE BİTKİLERİ ANABİLİM DALI ANKARA 2005 1. GİRİŞ

Detaylı

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK .6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK İki uundn potnsiyel frk uygulnmış metl iletkenlerde, serest elektronlr iletkenin yüksek potnsiyeline doğru çekilirler. Elektrik kımını oluşturn, elektronlrın u

Detaylı

Borlanmış AISI 8640 Çeliğinin Abrasif Aşınma Davranışı

Borlanmış AISI 8640 Çeliğinin Abrasif Aşınma Davranışı 6 th Interntionl Advned Tehnologies Symposium (IATS 11), 16-18 My 2011, Elzığ, Turkey Borlnmış AISI 8640 Çeliğinin Arsif Aşınm Dvrnışı Ç. Demirel 1, M. Çetin 2 Krük Üniversitesi, Teknik Eğitim Fkültesi,

Detaylı

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM Burk Uzkent Osmn Prlktun Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü Eskişehir Osmngzi Üniversitesi, Eskişehir uzkent.burk@gmil.com oprlk@ogu.edu.tr

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 11 Eylül 2012 SALI Resmî Gzete Syı : 28408 YÖNETMELİK Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr

Detaylı

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir.

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir. Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 0 DENEME SINAVI ISBN 97-0--07- Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem Akdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem Akdemi Yy. Eğt. Dn. Hizm. Tic. Ltd. Şti

Detaylı

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS Rsonel Sılr YILLAR 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 ÖSS-YGS RASYONEL SAYILAR KESĐR: Z ve 0 olmk üzere şeklindeki ifdelere kesir denir p pd kesirçizgisi KESĐR ÇEŞĐTLERĐ: kesri için i) < ise kesir sit kesirdir

Detaylı

2.1- Mısır kurutulmasının önemi

2.1- Mısır kurutulmasının önemi 1 1.GİRİŞ Türkiye de thıllr içinde uğdy ve rpdn sonr en geniş ekim lnın ship itki mısırdır. Thıllr içinde ilk sıryı uğdy lmkl irlikte, özellikle zı ölgelerimizde (Krdeniz Bölgesi) mısır ekmeği de yygın

Detaylı

Öğretmen Kılavuz Kitabı

Öğretmen Kılavuz Kitabı İLKÖĞRTİM MTMT K 8. S n f Öğretmen Kılvuz Kitı Yzr Mehtp NPKL u kitp, Millî ğitim knlığı, Tlim ve Teriye Kurulu şknlığı nın 8..009 trih ve 8 syılı kurul krrıyl 00-0 öğretim yılındn itiren (eş) yıl süreyle

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hzırlyn İhsn BÜYÜK Dnışmn Doç. Dr. M. Betül

Detaylı

BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ

BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ Sinn ALTIN 1, Özgür ANIL 2, M. Emin KARA 3 1 İnşt Müh. Böl. Prof. Dr., Gzi Üniversitesi, Mltepe, Ankr, Türkiye, 06570

Detaylı

Telekomünikasyon, bilginin haberleşme amaçlı

Telekomünikasyon, bilginin haberleşme amaçlı GÜNÜMÜZ HABERLEŞME TEKNOLOJİLERİNE KISA BİR BAKIŞ Mehmet Okty ELDEM Elektronik Y. Mühendisi EMO Ankr Şubesi Üyesi okty.eldem@gmil.com Telekomüniksyon, bilginin hberleşme mçlı olrk dikkte değer bir mesfeye

Detaylı

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER

DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER DENKLEM ve EŞİTSİZLİKLER Sf No..................................................... - 7 Denklem ve Eşitsizlikler Konu Özeti............................................. Konu Testleri ( 0)..........................................................

Detaylı

Pankreasýn Solid Psödopapiller Tümörünün Preoperatif Tanýsý: Bir Olgu Sunumu

Pankreasýn Solid Psödopapiller Tümörünün Preoperatif Tanýsý: Bir Olgu Sunumu ARAÞTIRMALAR OLGU SUNUMU(Cse (Reserch Reports) Reports) Pnkresýn Solid Psödoppiller Tümörünün Preopertif Tnýsý: Bir Olgu Sunumu Preopertive Dignosis of Solid Pseudoppillry Tumor of the Pncres: Cse Report

Detaylı

Demiryolu Titreşimlerinin Konfora Etkisinin Örnek Hatlarda İncelenmesi *

Demiryolu Titreşimlerinin Konfora Etkisinin Örnek Hatlarda İncelenmesi * KISA BİLDİRİ İMO Teknik Dergi, 009 4811-4815, Yzı 314, Kıs Bildiri Demiryolu Titreşimlerinin Konfor Etkisinin Örnek Htlrd İncelenmesi * Zübeyde ÖZTÜRK* Turgut ÖZTÜRK** Hluk EROL*** Veysel ARLI**** ÖZ

Detaylı

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 29 (3) 11-15, 2003 Eklmptik Ensefloptide Vzojenik Ödem: Krnyl MR Bulgulrı Özgür ÇAKIR, Nln YILDIRIM, Şehri PUNAR, Müfit PARLAK Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji

Detaylı

BÖLÜM 7.5 YÜKLEME, BOŞALTMA VE ELLEÇLEMEYE İLİŞKİN HÜKÜMLER

BÖLÜM 7.5 YÜKLEME, BOŞALTMA VE ELLEÇLEMEYE İLİŞKİN HÜKÜMLER BÖLÜM 7.5 YÜKLEME, BOŞALTMA VE ELLEÇLEMEYE İLİŞKİN HÜKÜMLER 7.5.1 Yüklemeye, boşltmy ve elleçlemeye ilişkin genel hükümler NOT: Bu bşlık kpsmınd bir konteynerin, dökme konteynerin, tnk konteynerinin vey

Detaylı

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ Snem ALKİBAY *, slkiby@gzi.edu Aytül Dğlı EKMEKCİ, yekmekci@pu.edu.tr Bu çlışmd spor kulüplerinin İnternet üzerindeki

Detaylı

Afyon Kocatepe Üniversitesi Özel Sayı Afyon Kocatepe University FEN BİLİMLERİ DERGİSİ 9-14 JOURNAL OF SCIENCE

Afyon Kocatepe Üniversitesi Özel Sayı Afyon Kocatepe University FEN BİLİMLERİ DERGİSİ 9-14 JOURNAL OF SCIENCE Afyon Kotepe Üniversitesi Özel Syı Afyon Kotepe University FEN BİLİMLERİ DERGİSİ 9-14 JOURNAL OF SCIENCE ELEKTROKİNETİK BİRİKTİRME YÖNTEMİYLE Co VE Ti ALAŞIMLARI ÜZERİNE KAPLANAN ÇOK DUVARLI KARBON NANOTÜP/HİDROKSİAPATİT

Detaylı

Montör başvuru kılavuzu

Montör başvuru kılavuzu Montör şvuru kılvuzu Dikin Altherm toprk kynklı ısı pompsı Montör şvuru kılvuzu Dikin Altherm toprk kynklı ısı pompsı Türkçe İçindekiler İçindekiler 1 Genel güvenlik önlemleri 3 1.1 Dokümnlr hkkınd...

Detaylı

BULANIK MANTIK. Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Fen Edebiyat Fakültesi, Matematik Bölümü, Tokat.

BULANIK MANTIK. Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Fen Edebiyat Fakültesi, Matematik Bölümü, Tokat. Nim Çğmn, ncgmn@gop.edu.tr BLNIK MNTIK Gziosmnpş Üniversitesi, Fen Edebiyt Fkültesi, Mtemtik Bölümü, Tokt. Mtemtik deyince ilk kl gelen kesinliktir. Hlbuki günlük hytt konuşmlrımız rsınd belirsizlik içeren,

Detaylı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES Arştırm Mklesi / Reserch Article Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı Contribution of

Detaylı

Ünite Planı Şablonu. Öğretmenin. Fatma BAĞATARHAN Yunus Emre Anadolu Lisesi. Ġnönü Mahallesi. Bingöl. Adı, Soyadı. Okulunun Adı

Ünite Planı Şablonu. Öğretmenin. Fatma BAĞATARHAN Yunus Emre Anadolu Lisesi. Ġnönü Mahallesi. Bingöl. Adı, Soyadı. Okulunun Adı Intel Öğretmen Progrmı Ünite Plnı Şlonu Öğretmenin Adı, Soydı Okulunun Adı Okulunun Bulunduğu Mhlle Okulun Bulunduğu Ġl Ftm BAĞATARHAN Yunus Emre Andolu Lisesi Ġnönü Mhllesi Bingöl Ünit Bilgisi Ünite Bşlığı

Detaylı

BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI

BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI Dilek ARDAÇ, Ebru MUĞALOĞLU Boğziçi Üniversitesi, Eğitim Fkültesi, OFMA Eğitimi Bölümü, İSTANBUL ÖZET: Çlışm bilimsel süreçlerin kznımını mçlyn

Detaylı

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu EsyMP Multi PC Projection Kullnım Kılvuzu İçindekiler 2 EsyMP Multi PC Projection Uygulmsın Giriş EsyMP Multi PC Projection Uygulmsının Özellikleri... 5 Çeşitli Aygıtlr Bğlntı... 5 Dört Pnelli Ekrn...5

Detaylı

Sosyal Harcamalar ve İktisadi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinamik Analiz

Sosyal Harcamalar ve İktisadi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinamik Analiz Sosyl Hrcmlr ve İktisdi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinmik Anliz Sosyl Hrcmlr ve İktisdi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinmik

Detaylı

GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI

GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI EK 14 GÜMRÜK BEYANNAMESİ KULLANMA TALİMATI A. GENEL AÇIKLAMA I- BEYANNAME NÜSHALARININ KULLANILMASI Gümrük Beynnmesi formlrı, y sekiz nüshlı (Ek 1) ir tkım y d dört nüshlı (Ek 2) iki tkım şeklinde sekiz

Detaylı