Tıp Eitiminde letiim ve Klinik Beceriler Dersi Verilmeli mi?: ntern Örenci Görüleri

Transkript

1 Tıp Eitiminde letiim ve Klinik Beceriler Dersi Verilmeli mi?: ntern Örenci Görüleri SHOULD COMMUNICATION AND CLINICAL SKILLS TRAINING BE GIVEN IN MEDICAL EDUCATION?: OPINIONS OF THE INTERN STUDENTS * * Uz. Dr., Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimlii AD, BURSA Özet Tıpta klinik beceri eitiminin önemi, her geçen gün tüm dünyada artmaktadır. Tıp alanında iletiimin örenilmesi ve öretilmesi de, son günlerin en ilgi çekici konularından biridir. letiimdeki eksiklikler, hasta memnuniyeti, hastanın tedaviye uyumu, salık harcamaları ve salıkla ilgili sonuçları olumsuz etkilemektedir. Çeitli tıp fakültelerinde iletiim ve klinik beceri eitimi verilmesine yönelik çalımalar balamıtır. Çalımamızın amacı, bu tip bir eitimin verilmedii Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi ndeki 6.sınıf örencilerinin iletiim ve bazı klinik becerilere yönelik fikirlerini almak ve eksikliklerini örenmektir. Çalımamız, hazırlamı olduumuz anket formunu dolduran 146 altıncı sınıf örencisinin yanıtlarının deerlendirilmesi ile olumutur. Örencilerin %84.2 si iletiim becerilerine yönelik dersin verilmesi gerektiini düünmekte; %91.8 i çeitli beceriler açısından kendilerini yetersiz bulmaktadır. Örencilerin en yetersiz olduu beceri, reçete yazma olarak belirtilmitir. Erkek örenciler kanser hastaları ile iletiim kurmada kız örencilerden daha yetersiz bulunmutur (p<0.05). Birinci basamak hekimi olarak çalıacak olan hekimlerin öncelikle hasta-hekim ilikisi bata olmak üzere çeitli beceriler açısından formal bir eitim almaları; ayrıca, eiticilerin eitimi, zor hastalarla olan iletiimlerin arttırılması ve yetersiz becerilere daha fazla önem verilmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: letiim becerisi, Tıp eitimi, Tıp örencileri T Klin Tıp Bilimleri 2002, 22: Summary The importance of clinical skills training in medicine is increasing day by day in all over the world. Also, learning and teaching communication in medical field is one of the interesting subjects nowadays. Deficiencies in communication can affect negatively the satisfaction of the patient, patient s adaptation to the treatment, the health costs and health outcomes. The studies which aimed to give communication skills training have been started in many medical faculties. The aim of our study is to learn the deficiencies and opinions of the sixth year students about communication and clinical skills, which has not been given such a training in Uluda University School of Medicine. Our study material was the evaluation of responses to our questionnaire of 146 sixth year students. 84.2% of the students were thinking that there is a need for communication skills training, 91.8% found themselves insufficient regarding some of the skills. The most insufficient skill was named as prescribing. Male students were more insufficient than the females on communicating with cancer patients (p<0.05). There is not only a need for a formal training on different skills, especially on doctor-patient relationship, for the physicians working as a primary care providers; but also training of the trainers, increasing communications with difficult patients and giving more importance to the insufficient skills. Key Words: Communication skills, Medical education, Medical students T Klin J Med Sci 2002, 22: Tıp örencilerine yeterli düzeyde mesleki klinik becerilerin kazandırılması, tıp eitimindeki ana hedeflerden biridir. Örencilerin eitimlerini yeterli düzeyde teorik bilgiye sahip olarak tamamlamalarına karın, temel klinik beceriler açısından yetersiz oldukları bilinen bir gerçektir (1). Bu bilgilerin ııı altında, son yıllarda tıp fakültelerinde beceri eitimine daha fazla önem verilmeye balanmıtır. Ülkemizde 1991 yılında Türkiye Büyük Millet Meclisi tarafından yapılan kapsamlı bir aratırmanın sonucunda, örencilerin bilgi ve beceri açısından kendilerini mesleki yaamlarına hazır hissetmedikleri saptanmıtır (2). letiim; duygu, düünce ve bilgilerin akla gelebilecek her türlü yolla bakalarına aktarılmasıdır. nsanlar arası iletiimler, temel olarak duygu ve düünce alıveriini yürütme düzenleridir (3). Ülkemizdeki okullarda iletiim bir ders olarak verilmemektedir. Bu nedenle, ilikili oldukları insanları anlamayı ve kendilerini anlatmayı herkes el yordamı ile ve hayatın içinde kendi yanlılarını yaparak örenmektedir (3). Tıp alanında da iletiim, örenmek ve öretmek yönünden son günlerin en çok ilgi çeken konularından biridir. Yetersiz bir iletiimin hasta açısından olumsuz sonuçlar dourduuna ilikin eldeki kanıtlar her geçen gün artmaktadır (4). Salık personelinin hastalarla konuma biçimleri ve davranıları, hastaların bu ilikilerden saladıkları yararın derecesini belirler. likilerden honut olmayan hastaların tedaviye uymayabildikleri, hekimlerin bilgi ve yeteneklerinden kukuya dütükleri, T Klin J Med Sci 2002,

2 TIP ETMNDE LETM VE KLNK BECERLER DERS VERLMEL M? NTERN ÖRENC GÖRÜLER iyilemelerinin uzun sürebildii görülmektedir (5). Baka bir deyile; hasta-hekim ilikisindeki kalitenin, hastanın honutluk durumu, salıkla ilgili sonuçlar ve salık harcamaları üzerine önemli bir etkisi bulunmaktadır (6). Bu nedenlerden dolayı tıp fakültelerinde dier temel tıp bilimleri gibi aynı önemi taıyarak öretilmesi gerektiine olan inanç giderek artmakta (7), müfredatın önemli bir kısmında yer almaya balamakta ve iletiim becerileri, kurs ya da seminerler eklinde yurtdıındaki bir çok tıp fakültesinin eitim programında yer almaktadır (8,9). Örencilerine iletiim beceri eitimi veren üniversitelerden biri olan Hollanda daki Maastricht Üniversitesi Tıp Fakültesi nde, beceri eitimi laboratuarında eitimin %25 i iletiim becerisi eitimine ayrılmıtır. Bu eitimde öncelikli olan konu balıını hasta-hekim ilikisinin kalitesi oluturmakta; ne söyleneceinden ziyade nasıl söylenecei konusuna odaklanılmaktadır (10). Ülkemizde de, iletiim becerisinin mezuniyet öncesi tıp eitimine katılmasına yönelik çalımalar her geçen gün artmaktadır. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi nde eitim ve öretim yılında uygulamaya konulmu ve klinik öncesi 3 yıllık dönemde tamamlanması planlanmı olan Klinik Uygulamaya Giri adlı programda, kiiler arası iletiim becerileri, küçük gruplarda iletiim, topluluk karısında konuma, tıbbi görüme, öykü alma ve zor öyküleri içeren iletiim becerileri eitimi balatılmıtır (11,12). Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi nde de, hastalarıyla ve çevresiyle iyi ve etkili bir iletiim kurabilen mezunlar yetitirme hedefi dorultusunda, 6 yıl boyunca devam eden ve tüm dier birimlerle entegre olan, letiim Becerileri Programı öretim yılından itibaren uygulamaya konulmutur (13). Balatılan bu programlara ait sonuçların alınması, tüm üniversitelerde bu yönde atılacak adımlara ıık tutacaktır. Bu örnekler göz önüne alınarak, Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi nde intern doktorlara yönelik yapılan bu çalımanın amacı, yakın bir gelecekte sahada birer birinci basamak hekimi olarak görev alacak bu örencilerin iletiim ve çeitli klinik becerilere yönelik düüncelerini, fikirlerini almak ve ne denli hazır olduklarını örenmek; ayrıca, günümüzde büyük deiikliklerin yapılmakta olduu müfredat programlarına örencilerin bakı açılarıyla katkıda bulunulmasını salamaktır. Gereç ve Yöntem Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi eitimöretim yılında 6. sınıfta bulunan örencilerin çalıma kapsamına alınması hedeflenmitir. Örencilerin mezuniyetlerine yakın bir tarihte anket çalıması eklinde yapılması planlanarak, Haziran 2001 de tüm örencilerin bir arada bulunduu bir toplantı sırasında uygulanmıtır. Ankette, birinci basamak hekimi olmak üzere bulunan 186 internlerin iletiim becerileri hakkındaki fikirleri örenilmeye çalıılmıtır. Hasta ile iletiim kurma, hasta yakınları ile iletiim kurma, reçete yazma, kanser hastaları ile iletiim kurma, ölmekte olan terminal dönem hastaları ile iletiim kurma, kiiler arası ilikiler, konsültasyon, literatür tarama, tıbbi prezentasyon hazırlama ve kendilerinin önerecei dier beceriler eklindeki 10 beceri de ankette sorgulanmıtır. Verilerin analizi SPSS 9.0 istatistik paket programı ile gerçekletirilmitir. Bulgular Çalımamızda, sene baında 6. sınıfa kayıtlı bulunan toplam 287 intern örencinin %50.9 una (n:146) ulaılmıtır. Aratırma grubunun %60.3 ünü erkek (n: 88), %39.7 sini kız örenciler (n: 58) oluturmutur. Yaını belirtmemi 4 örenci dıında, anketi yanıtlayarak çalımaya alınan örencilerde minimum ya 22, maksimum ya 31 olup; bu örencilerin ya ortalaması 24.5 ± 0.11 dir (Tablo 1). Örencilerin %84.2 si iletiim becerilerine ait bir dersin ayrı olarak verilmesi gerektii fikrinde iken, %11 i bu tip bir dersin verilmesini gereksiz bulduklarını belirtmilerdir (ekil 1). Örencilere 6 yıllık eitimleri süresince özellikle hastalar olmak üzere iletiim kurmada herhangi bir problem yaayıp yaamadıkları sorgulandıında; %61 i Tablo 1. Örencilerin ya daılımları sayı % ya ya ya Ya Belirtmemi TOPLAM % 1% 1% 3% 84% Ders verilmeli Verilmesi gereksiz Fikrim yok Kararsızım Bazı örencilere verilmeli ekil 1. letiim dersinin örencilere göre verilme durumu T Klin Tıp Bilimleri 2002, 22

3 Hasta Yakın Reçete Kanser Ölen Kiiler Konsült Literatür Prezent Dier Yetersizim Yeterliyim Hasta: Hasta ile iletiim kurma, Yakın: Hasta yakınları ile iletiim kurma, Reçete: Reçete yazma, Kanser: Kanser hastaları ile iletiim kurma, Ölen: Ölmekte olan terminal dönem hastaları ile iletiim kurma, Kiiler: Kiiler arası ilikiler, Konsült: Konsültasyon, Literatür: Literatür tarama, Prezent: Tıbbi prezentasyon hazırlama, Dier: Dier beceriler. ekil 2. Örencilerin çeitli beceriler açısından yeterliliklerini belirtme durumu Hasta Yakın Reçete Kanser Ölen Kiiler problem yaamadıını belirtmiken, %36.3 ü az ya da çok problem yaadıını ifade etmi, %2.7 si kararsız kalmıtır. Konsült Literatür Prezent Dier Erkek Hasta: Hasta ile iletiim kurma, Yakın: Hasta yakınları ile iletiim kurma, Reçete: Reçete yazma, Kanser: Kanser hastaları ile iletiim kurma, Ölen: Ölmekte olan terminal dönem hastaları ile iletiim kurma, Kiiler: Kiiler arası ilikiler, Konsült: Konsültasyon, Literatür: Literatür tarama, Prezent: Tıbbi prezentasyon hazırlama, Dier: Dier beceriler. ekil 3. Örencilerin kendilerini yetersiz olarak deerlendirdikleri becerilerin cinsiyete göre daılımı. Kız letiim becerileri dersini vermede görev alacak eiticilerin kimler olabilecei sorusuna, % 28.1 i tüm hocalar, %18.5 i psikolog ya da psikiyatristler, % 16.4 ü aile hekimleri / birinci basamak hekimleri, % 6.2 si hiçbiri ve geriye kalan örenci grubu da çeitli kombinasyonlar eklinde yanıt vermilerdir. Ankette balıca beceriye yönelik 10 konu sorgulanmıtır. Örencilerin kendilerini yetersiz hissettikleri beceriler arasında öncelikle reçete yazma, ölmekte olan hastaya yaklaım ve literatür tarama becerilerinin daha yetersiz olduu ifade edilmektedir (ekil 2). Anket formunun ilk sorularında iletiim ve çeitli klinik beceriler açısından kendilerini yetersiz hisseddip hissetmedikleri sorusuna, tüm örencilerin % 91.8 i (n:134), erkeklerin % 89.8 i (n:79), kız örencilerin ise % 94.8 i (n:55) kendimi yetersiz hissediyorum eklinde cevap vermitir (p:0.2205, Fisher exact). Bu soruda kız örenciler daha yetersiz olduklarını belirtmi olmakla birlikte, ankette daha sonra 10 beceri tek tek sorgulandıında ve yetersiz olarak gördükleri becerilerin cinsiyete göre daılımına bakıldıında erkek örencilerin kendilerini daha yetersiz bulduu görülmektedir (ekil 3). Cinsiyet ile yetersiz hissedilen beceriler arasındaki ilikiye bakıldıında, erkek örencilerin kanser hastaları ile iletiim kurma sorunu, kız örencilere göre anlamlı olarak daha fazladır (p<0.05). Dier beceriler ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıtır. Tartıma Tıpta iletiim becerileri oldukça yava, sıklıkla da yalnızca deneyim ile örenilmektedir. Tıp fakültesi dekanları zaten oldukça youn olan müfredat programına ekstra konular eklemeye zorlanırken, iletiim ile ilgili eitime daha az öncelik vermekte gibi görünmektedir (14). Ancak son yıllarda iletiimin önemi anlaılmı; etkili bir iletiimden hem hekim, hem de hastanın yarar görecei kanıtlanarak, hekimlerin iletiim becerileri ile ilgili formal bir eitim almaları gerektii ortaya çıkmıtır (15). Fakültemizde örencilere iletiim becerileri eitimi ya da kursu verilmemektedir. Tüm klasik eitim programlarında olduu gibi, öncelikle hasta ile olan iletiim bata olmak üzere beceriler usta-çırak ilikisi eklinde ve görerek örenilmektedir. Çalımamızda 6. sınıf örencilerinin % 84.2 si iletiim becerisiyle ilgili ayrı bir dersin verilmesi gerektiine inanmaktadır. Gazi Üniversitesi nde yapılan çalımada da, tüm tıp fakültesi örencilerine (n:1057) anket daıtılarak, tıp eitim sistemi ve teknikleri konusundaki fikirleri alınmı; benzer ekilde örencilerin %84.2 si tıp eitimi içersinde iletiim becerileri dersinin olması gerektiini vurgulamılardır (16). Örencilerin %36 sı eitimleri sırasında iletiimle ilgili az ya da çok problem yaadıklarını ifade etmektedir. T Klin J Med Sci 2002,

4 TIP ETMNDE LETM VE KLNK BECERLER DERS VERLMEL M? NTERN ÖRENC GÖRÜLER Oldukça yeni bir eitim alanı olan iletiim beceri eitimi, tüm dünyada çeitli bölümler tarafından verilmektedir. Aile hekimlii uzmanları fakültemizde bulunan klinik beceri eitim laboratuarı nda, 6. sınıf örencilerine eitim vermekle yükümlüdür. Birinci basamak hekimlerinin de tıp eitiminde yer almasından dolayı, iletiim beceri eitimini hangi birim ya da kimlerin verebilecei sorusu örencilere yöneltilmitir. Anket formunda, böyle bir eitimin kim ya da kimler tarafından verilebilecei konusuna örenciler öncelikle, tüm hocalar (%28.1), psikolog ya da psikiyatristler (%18.5), aile hekimleri / birinci basamak hekimleri (%16.4) ve bunların kombinasyonları eklinde dier yanıtları vermilerdir. Bu konu ile ilgili çeitli çalımalar yapılmıtır. Quirk ve arkadaları, iletiim beceri eitiminde davranı bilimcilerinin eitici olarak birinci basamak hekimlerinden daha iyi sonuçlar saladıını belirtmitir (17). Buna karılık, Lynch ve arkadaları ise pratisyen hekimler tarafından eitilen örencilerin, iletiim becerileri açısından psikiyatristlerle eitilenlere göre anlamlı olarak daha baarılı olduklarını vurgulamaktadır (18). Maastricht Üniversitesi nde verilen iletiim beceri eitim programının etkinlii hakkında örencilerin görüleri üzerine Van Dalen ve arkadalarının yaptıı bir dier çalımada, örenciler tarafından genel pratisyenlerin öreticilik becerilerine verilen puanların davranı bilimciler ve klinisyenlere göre daha yüksek olduu saptanmıtır (19). Yapılan bu çeitli çalımaların ııı altında, birinci basamak hekimlerinin de eitimde aktif rol oynayabilecei; ancak bir çok çalımada belirtildii gibi hangi bölümden olursa olsun eitim verecek olan eiticilerin konu ile ilgili eitilmesinin gerektii ileri sürülebilir (14). Çalımaya katılan örencilerin %91.8 inin çeitli beceriler açısından kendilerini yetersiz hissettiklerini belirtmeleri ve endie duymaları, kısa bir süre sonra pratisyen hekim olarak çalıacak olmaları açısından oldukça düündürücüdür. Beceriye yönelik sorgulanan konular içinde balıca yetersiz hissedilen beceriler reçete yazma, terminal dönem hastaları ile iletiim kurma ve literatür tarama olarak belirtilmitir. Reçete yazma yeteneklerinin gelitirilmesine yönelik eitim müfredatında yapılacak deiikliklerin, saha hekimliinde zorluk çekmelerini önlemesi açısından yararlı olacaı inancındayız. Kızgın hastalar, somatize hastalar, depressif hastalar, ölmekte olan hastalar, kanser hastaları ya da hastalıkla ilgili kötü haber verilmesini gereken durumlar gibi baedilmesi zor durumlar ya da zor hastalar (4,6,20) olarak ifade edilebilen konulara ayrı bir önem verilmesi, örencilerin eitimleri sırasında bu tip hastalarla yapacakları görümelerin arttırılması gerekmektedir. Kanserli hastalar üçüncü sınıftan itibaren örenci eitimine direkt olarak katılmı ve bu hastalarla 188 yapılacak görüme metotları hakkında verilen bir kursun ardından 2 yıl boyunca izlenmi olan bir çalıma sonucuna göre, bu tip bir yaklaımla yetitirilmi örenci grubunun, hastalarla olan görüme ve yaklaımları üzerine yararlı bir etki saladıı bulunmutur (21). Tıp örencilerinin ölmekte olan hastalar ve aileleri ile ilgili gerekli iletiim becerilerinin salanması ve bu tip olaylarla ba edebilmelerine yönelik verilen önemin artması sonucu, 1975 yılı ve sonraki 20 yıl boyunca Amerika Birleik Devletleri ndeki tıp fakültelerinde ölümle ilgili verilen kurs sayısında artma olduu saptanmıtır (22). Yapılan çeitli çalımalarda, hekim adaylarının gelecekteki kariyerlerine katkıda bulunabilecek araçlardan olan, tıbbi enformasyon hakkında eitim, internet kullanımı ve literatür tarama gibi becerilerin müfredatın bir kısmında rutin olarak yer aldıı bildirilmektedir (23,24). Sonuç olarak, tıp fakültesinden mezun olacak örencilerin öncelikle hasta-hekim iletiimi bata olmak üzere çeitli klinik beceriler açısından daha geni bir eitim almaları gerekir gibi görünmektedir. Tıp eitiminde yarının hekimini en iyi ekilde yetitirebilme açısından, tüm birimlerin birbiri ile yakın ilikide bulunması, entegrasyon ve belli dönemlerle sınırlı kalmayıp tüm tıp eitimi boyunca sürecek iletiim ve klinik beceri eitiminin verilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Ledingham IM, Harden RM. Twelve tips for setting up a clinical skills training facility. Med Teach 1998; 20(6): Türkiye Büyük Millet Meclisi TBMM Tıp Eitimi Aratırması, Cilt 1-2, Balta Z, Balta A. Bedenin Dili. 29.Basım. stanbul : Remzi Kitapevi, 2001: Tate P. Doktorun letiim El Kitabı. ( Çevirenler: Köseolu S, Belendir G. ) stanbul : Beyaz Yayınları, 1998:1. 5. Akvardar Y, Aslan BÜ, Bozabalı Ö, Demiral Y, Günay T, Kıran S, Miral S, Musal B. Bir iletiim becerileri program deneyimi: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem 1 letiim Becerileri Kursu. 35.Ulusal Psikiyatri Kongresi ve Uluslar arası Kros-Kültürel Uydu Sempozyumu. Bildiri Özet Kitabı. Trabzon, 1999: Ashbury FD, Iverson DC, Kralj B. Physician communication skills: Results of a survey of general / family practitioners in Newfoundland. Med Educ Online 2001; 6:1. 7. Kurtz SM, Silverman JD. The Calgary-Cambridge Referenced Observation Guides: an aid to defining the curriculum and organizing the teaching in communication training programmes. Med Educ 1996; 30(2): Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. London: Churchill Livingstone Inc, Humphris GM, Kaney S. Assessing the development of communication skills in undergraduate medical students. Med Educ 2001; 35(3): Skillslab. Centre for Training of Skills. (Eds. Van Dalen J, Flippo-Berger JF) Maastricht University Publications, 1997:. 11. Kalaça Ç, Arzık A, Kalaça S, User. Klinik Uygulamaya Giri (KUG): nsancıl, profesyonel ve bilimsel olgunlamaya katkı. II.Ulusal Tıp Eitimi Kongresi 2000 li yıllarda tıp eitimi Bildiri Özet Kitabı. zmir, 2001: Kalaça Ç, Kalaça S, Arzık A, User, Ünalan P. letiim becerileri T Klin Tıp Bilimleri 2002, 22

5 programı: Klinik uygulamaya giri (KUG) programının bir bileeni. II.Ulusal Tıp Eitimi Kongresi 2000 li yılllarda tıp eitimi Bildiri Özet Kitabı. zmir, 2001: Baak O, Harlak H, Dereboy Ç, Eskin M, Gürel S, Erol H, Sevinçok L, Bölükbaı O. Hastayla görüme- iletiim becerileri programı: lk deneyim ve sonuçlar. II.Ulusal Tıp Eitimi Kongresi 2000 li yıllarda tıp eitimi Bildiri Özet Kitabı. zmir, 2001: Sleight P. Teaching communication skills: part of medical education?. J Hum Hypertens 1995; 9(1): Fallowfield LJ. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341: Özkan S, Maral I, Budakolu I, Aygün R. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi örencilerinin tıp eitim sistemi ve teknikleri hakkındaki görüleri. II.Ulusal Tıp Eitimi Kongresi 2000 li yıllarda tıp eitimi Bildiri Özet Kitabı. zmir, 2001: Quirk M, Letendre A. Teaching communication skills to first year medical students. J of Med Educ 1986; 61: Lynch DJ, Tamburino MB, Nagel R. Teaching interviewing skills: the effect of the instructors academic department. Med Teach 1992;14: Van Dalen J, Van Hout JCHM, Wolfhagen HAP. Factors influencing the effectiveness of communication skills training. Med Teach 1999; 21: Grant VJ, Hawken SJ. What do they think of it now? Medical graduates views of earlier training in communication skills. Med Teach 2000; 22(3): Fredrick 21. Klein S, Tracy D, Kitchener HC, Walker LG. The effects of the participation of the patients with cancer in teaching communication skills to medical undergraduates: a randomised study with follow-up after 2 years. Eur J Cancer 2000; 36(2): Dickinson GE, Mermann AC. Death education in U.S. medical schools, Acad Med 1996; 71(12): Vanzyl AJ, Cesnik B. The Internet and its role in teaching medical informatics to undergraduates. Medinfo 1995; 8(2): Brandt KA, Lehmann HP. Teaching literature searching in the context of the World Wide Web. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care 1995: Geli Tarihi: Yazıma Adresi: Dr. Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimlii AD Görükle/ BURSA T Klin J Med Sci 2002,