Posterior Sklerit: Klinik ve Görüntüleme Özellikleri

Transkript

1 OLGU SUNUMU/CASE REPORT Posterior Sklerit: Klinik ve Görüntüleme Özellikleri Posterior Sleritis: Clinil n Imging Fetures ÖZ Melih PARLAK 1, Aylin YAMAN 2, Zeynep ÖZBEK SÖYLEMEZOĞLU 2, Emel ADA 3, Ali Osmn SAATCİ 4 Posterior sklerit, ekvtorun rksınki sklernın inflmsyonuur. Tüm yş gruplrının etkileneiliği posterior skleritte en sık şvuru şikyetleri ğrı ve görme zlığıır. Özgün olmyn şikyetler ile irlikte geniş ir klinik görünüm yelpzesi oln u hstlığın yırıı tnısı klinisyen için zor olilir. Çoğunlukl iiyoptik ols sıklıkl sistemik hstlıklrl irliktelik göstereilir. Bu çlışm üç posterior sklerit olgusu funus floresein njiogrfi, optik koherens tomogrfi ve mnyetik rezonns görüntüleme sonuçlrı ile sunulrk posterior sklerite tnısl ve tevi yklşımı trtışılmıştır. Anhtr Kelimeler: Funus floresein njiogrfi, mnyetik rezonns görüntüleme, optik koherens tomogrfi, retin, sklerit. ABSTRACT Posterior sleritis is slerl inflmmtion eyon the equtor. The most ommon presenting signs re pin n visul loss in ny ge group. These nonspeifi omplints n wie spetrum of lini fetures my use iffiulties in ignosis. Posterior sleritis is often iiopthi ut n lso e relte to systemi iseses. In this report, three posterior sleritis ses ignose with funus fluoresein ngiogrphy, opti oherene tomogrphy n mgneti resonne imging tehniques re nlyze. Furthermore, the ignosti n therpeuti pproh to posterior sleritis is isusse. Key Wors: Funus fluoresein ngiogrphy, mgneti resonne ımging, opti oherene tomogrphy, retin, sleritis. GİRİŞ Sklerit, Wtson ve Hyreh 1 trfınn ntomik olrk nterior ve posterior sklerit olrk sınıflnırılmıştır. Posterior sklerit ekvtorun rksınki sklernın inflmsyonuur. Bu klinik tlo çoğunlukl görülen şikyetler rsın görme zlığı, göz ve şğrısı gelmekteir. 2 Bunn olyı irçok hstlıkl yırıı tnı gerekli oluğu için tnı sıklıkl zorluklr yşnmktır. Posterior skleritte rstlnn ppillit, eksütif retin ekolmnı, vitritis, kistoi mkül öemi, suretinl grnülom, koryoil ktlntılr, proptozis ve göz hreketlerine kısıtlılık gii klinik ulgulr şk enflmtur vey neoplstik hstlıklrl enzeştiğinen gerçek insinsı muhtemelen ilinenen h yüksektir. 2-4 Posterior sklerit çoğunlukl iyoptiktir ve iğer sklerit lt tiplerine oluğu gii nüksler mümkünür. Sinz e l Mz ve rk., 5 posterior sklerit olgulrın %19.3 ornın sistemik hstlıklr ile irliktelik göstermişlerir. MCluskey ve rk., 3 99 posterior sklerit olgusun %28.3 ornın sistemik hstlık ile ilişki ulmuşlrır. Ayrı ileri yşt oln olgulr h yüksek orn sistemik hstlık irlikteliği sptnmıştır. Cheung ve rk., yş rsı 13 olguluk serisine sistemik hstlık irlikteliğinin olmmsı MCluskey in ulgusunu esteklemekteir. Posterior sklerite en sık eşlik een hstlıklr romtoi rtrit ve vskülitler olrk elirtilmiştir. 3,5,6,9 Diğer eşlik eeileek hstlıklr oln HLA-B27 (+) sponilortroptiler, lökozlr, srkoioz, primer ilyer siroz, multipl miyelom, sistemik lupus eritemtozus, sistemik enfeksiyonlr, Bseow-Grves hstlığı ve prneoplstik senromlr kıl tutulmlıır. 3-9 Klinik ulgulr ile posterior skleritten şüpheleniliğine ultrsonogrfi (USG) ve mnyetik rezonns görüntüleme (MRG) ile tnı oğrulnilir. USG ile h z özgün görüntülerin ele eilmesi ve MRG nin günümüze ulşılilir olmsı neeniyle son yıllr MRG h sık kullnılmktır. Bu çlışm posterior sklerit tnısıyl tevi eilen 3 olgunun klinik özellikleri ve görüntüleme sonuçlrı eğerlenirili ve litertüreki olgulrl trtışılı. 1- M.D. Asistnt, Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY PARLAK M., melih@prlk.e 2- M.D. Assoite Professor, Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY YAMAN A., ylinymn@gmil.om OZBEK SOYLEMEZOGLU Z., Zeynep.ozek@eu.eu.tr 3- M.D. Professor, Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Riologil, İzmir/TURKEY ADA E., emel.@eu.eu.tr 4- M.D. Assoite Professor, Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY SAATCİ A.O., osmn.sti@eu.eu.tr Geliş Trihi - Reeive: Kul Trihi - Aepte: Ret-Vit 2013;21:52-58 Yzışm Aresi / Corresponene Aress: : M.D. Professor, Ali Osmn SAATÇİ Dokuz Eylül University Fulty of Meiine, Deprtment of Ophthlmology, İzmir/TURKEY Phone: E-Mil: osmn.sti@eu.eu.tr

2 Ret-Vit 2013;21:52-58 Prlk ve rk. 53 e Resim 1-e: Olgu 1 (Sğ göz). Bşvuru esnsın funust geniş seröz retin ekolmnı, optik isk öemi ve perippiller hemorjiler (). Mkroskoik olrk sğ göze iffüz sklerit görünümü (). Fove sntrlinen geçen yty OKT kesitine fovel ve perippiller suretinl sıvı (). Funus floresein njiogrfie (FA) erken öneme perippiller hemorji ve erin koryoil infiltrsyon oklrın ğlı mskelenme, geç öneme optik iskten floresein kçğı ve mkül öemi (,e). OLGU SUNUMU Olgu 1 Elli yşın erkek hst 3 günür evm een sğ gözüne kızrıklık ve ğrı şikyeti ile şvuru. Kliniğimize 6 yıl öne ynı göze tek trflı Hr senromu neeniyle sistemik kortikosteroiler ile tevi eiliği sptnı. O öneme ypıln sistemik trm sonuu oğlı nk MRG çekilmemişti. Oftlmolojik muyenesine sğ ışık refleksi zyıf, sol nlı izlenirken röltif ferent pupil efekti (RAPD) sptnmı. Sğ göze görme keskinliği 4/10, sol göze 10/10 olrk ölçülü. Ishihr testi ile ypıln renkli görme muyenesi her iki göze e tmı. Sğ göz ön segmentine iffüz sklerit görünümü oln olgunun funus kısın vitreust hüre, optik iskte öem, perippiller hemorjiler ve yer yer suretinl seröz elevsyon lnlrı izleni. B-mo ultrsonogrfi ile skler iffüz ir klınlşm izleni. Klinik koşullrı neeniyle ypıln ultrsonogrfinin resmi kyıt ltın lınmı. Funus floresein njiogrfi (FA) sonuun erken öneme perippiller hemorji ve seröz ekolmn ğlı mskelenme, geç öneme optik iskten yoğun floresein kçğı görülü. Optik koherens tomogrfi (OKT) ile sufovel ve perippiller seröz ekolmn sptnı (Resim 1). Resim 2: Olgu 1, orit MRG, SE T1 ğırlıklı ksiyl kesitte sğ ulus posteriorun skler elirgin klınlşm.

3 54 Posterior Sklerit: Klinik ve Görüntüleme Özellikleri Tüm sistemik trmnın tmmlnmsının rınn romtoloji ile konsülte eilen olgu etyolojik çın eşlik eeek romtolojik hstlık üşünülmei. Çekilen orit MRG sonuun sğ ulus posteriorun skler elirgin klınlşm ve kontrst tutulumu izleni (Resim 2). Posterior sklerit tnısıyl hsty 50 mg perorl fluokortolon şlnı ve y 10 mg zltılı. Tkiinin 3. yın klinik tlonun tmmen üzeliği ve görme keskinliğinin 10/10 çıktığı görülü (Resim 3). Hstnın tevi sonrsı 6 ylık izlemine nükse rstlnmı. Olgu 2 Resim 3: Olgu 1 (Sğ göz), A-) Tevinin üçünü yın norml funus görünümü. B-) Tevi sonrsı OKT e norml mkül. Posterior sklerit öntnısı ile ytırıln hstnın hemogrmı ve rutin iyokimysl prmetreleri normlken kut fz rektnlrı yüksek ölçülü. Elli ltı yşın erkek hst 5 günür evm een sol gözüne ğrı ve kızrıklık şikyeti ile şvuru. Özgeçmişine sğ gözüne nizometropik mliyopi oluğu öğrenili. Ypıln oftlmolojik muyene sonuun ilterl ışık refleksi nlı olup röltif fferent pupil efekti izlenmei. Görme keskinliği sğ göze 1/10 sol göze 1 metreen prmk sym üzeyineyi. Resim 4: Olgu 2 (Sol göz). Bşvuru nın fove seröz elevsyon ve fove lt temporline erin ktlrı tutn ve kitle görünümü veren inflmtur lezyon (). OKT ile fove ltın elirgin suretinl sıvı irikimi (). İnosiynin yeşili njiogrfie seröz ekolmn ve erin ktlrki infiltrsyonlr krşılık gelen hipofloresn lnlr (). FA e fove lt temporline ve mkül muhtelif oklr geç öneme inflmtur kitlee yoğun oynm ().

4 Ret-Vit 2013;21:52-58 Prlk ve rk. 55 Resim 6: Olgu 2 (Sol göz), Tevi sonrsı irini y seröz ekolmn tm üzelme, inflmtur oklr gerileme ve koryoretinl skr ile uyumlu eğişiklikler. Resim 5: Olgu 2, orit MRG yğ skılı kontrstlı T1 ğırlıklı ksiyl kesitte sol orit presptl ve post septl ln ulus posteriorun ve retrouler yğ okusun elirgin kontrstlnm. Ön segment muyenesine sğ göz olğn izlenirken sol temporle erin hiperemi ve kemozis izleni. Applnsyon tonometresi ile her iki göze göz içi sını 18 mmhg ölçülü. Oftlmoskopik kı sol mkül geniş seröz elevsyon ve fove lt temporline erin ktlr yerleşen ve kitle görünümü veren enflmtur lezyon izleni. Optik isk hfif hiperemik olup sınırlrı hfif silikti. Ultrsonogrfi ile rk kutupt suretinl sıvı ile uyumlu hipoekojenite ve skler iffüz klınlık rtışı izleni. OKT ile suretinl ln elirgin sıvı irikimi tespit eili. FA e fove lt temporline ve mkül muhtelif oklr erken öneme hipofloresn oln, geç öneme hiperfloresn oln lezyonlr görülü. İnosiynin yeşili njiogrfisine ise FA e erken öneme hipofloresn oln infiltrsyonlrın, tüm tetkik süresine hipofloresn oluğu görülü (Resim 4). Mevut ulgulrl hst posterior sklerit ön tnısı ile ytırılrk tetkik eili. Hemogrm ve rutin iyokimysl tetkikler norml sptnı. Heptit, ruell, sifiliz, HIV için serolojik testler ve ANA, ANCA gii immünolojik elirteçler negtif sonuçlnı. Akiğer grfisine ktif vey geçirilmiş infiltrtif ir hstlığın izine rstlnmı ve PPD testine 30 mm çpın enürsyon izleni. Çekilen oritl MRG sonuun yğ skılı ve kontrstlı T1 ğırlıklı seknslr sol ulus posteriorun skler üzensiz klınlşm ve kontrstlnm tespit eili (Resim 5). Posterior sklerit tnısı ile hsty göğüs hstlıklrın nışılrk 3 gün 4x250 mg olrk prenterl metilprenizolon tevisi şlnı. Prenterl kortikosteroi tevisinin sonun hiperemi zlı ve görme keskinliği sğ 1/10 sol 4/10 üzeyine ölçülü. Funus ulgulrın elirgin üzelme görülen hst orl 80 mg fluokortolon ile turu eili. Turuluğunun irini yın görme keskinliği sğ 1/10 ve sol 10/10 üzeyine ölçülü. Ark segment muyenesine seröz ekolmnın üzeliği, inflmtur oklrın tmmen gerileiği ve miniml koryoretinit skrı ile uyumlu eğişiklikler görülü (Resim 6). Tevi sonrsı 2 yıllık izlemine nüks tespit eilmei. Olgu 3 Otuz ir yşın erkek hst yklşık 1 yır evm een sol göze kızrıklık ve 4 günür eşlik een ğrı şikyeti ile şvuru. Bir y öne gittiği hekim trfınn ntiiyotikli ml reçete eiliği öğrenilen olgu episklerit ön tnısıyl kliniğimize sevk eilmişti. Bşvuru nınki oftlmolojik muyenesine üzeltilmiş en iyi görme keskinliği sğ 10/10, sol 7/10 üzeyine ölçülü. Biyomikroskopik ön segment kısın sğ göz oğl olrk izlenirken sol temporle noüler sklerit ile uyumlu görünüm, ön kmr ++ hüre izleni. Funus kısın sğ göz oğl gii izlenirken, sol mkül seröz ekolmn izleni. OKT ile e sol sntrl fove suretinl sıvı tespit eili. FA geç venöz fz sol göze elirgin olmk üzere ymlı trz yygın floresein kçğı ve sol göze fovel vsküler zon sınırlrının ozuluğu görülü. Ayrı sğ njiogrfik olrk kistoi mkül öemi tespit eili (Resim 7).

5 56 Posterior Sklerit: Klinik ve Görüntüleme Özellikleri f g e h i Resim 7: Olgu 3 (Her iki göz). Bşvuru nın funus görünümüne sğ göz olğn, sol sntrl fove seröz elevsyon (,). Sol göz temporline elirgin olmk üzere noüler sklerit görünümü (). Optik koherens tomogrfi ile sol suretinl sıvı, sğ göz oğl görünüme (,e). FA e sğ kistoi mkül öemi ile uyumlu çiçek ptterni trzın floresein kçğı (f,g). FA e sol göze geç venöz fz elirginleşen yygın ymlı trz floresein kçğı (h,i). Posterior sklerit ön tnısı ile ytırıln hstnın romtoloji ile konsülte eilmesi sonuun romtolojik hstlık üşünüreek klinik ve iyokimysl ulgulrın rstlnmı. Çekilen oritl MRG e posterior skler ve optik sinir çevresine ilterl noktsl ve çizgisel kontrstlnm lnlrı izleni (Resim 8). Mevut ulgulrl hst posterior sklerit olrk eğerlenirili ve sol göze stşı topikl prenizolon sett ve güne 3 kez %1 lik siklopentolt ile irlikte perorl 40 mg fluokortolon şlnı. Turuluk sonrsı irini y kontrolüne ulgulrın tm üzelmemesi üzerine sistemik teviye zotiyopürin ekleni (3x50 mg) ve topikl prenizolon güne 6 efy üşülü. Tevinin ikini yın görme keskinliği her iki göze 10/10 u ve sklerit kliniği gerilemiş olmkl irlikte sol gözeki suretinl sıvı zlmış olrk hl mevuttu. Sistemik fluokortolon 20 mg üşülerek mevut tevinin evmı önerili. Resim 8: Olgu 3, yğ skılı kontrstlı T1 ğırlıklı ksiyl kesitte retrouler ln kontrstlnn çizgisel/noktsl sinyl rtımlrı ve kslr elirgin kontrstlnm.

6 Ret-Vit 2013;21:52-58 Prlk ve rk. 57 Resim 9: Olgu 3 (Her iki göz). Tevinin ltını yı, norml funus görünümü (,). OKT e norml mkül kontürü. Tlo: Frklı serilereki posterior sklerit olgulrının emogrfik ve klinik özellikleri. Yzr Trih Olgu syısı Yş (ort) K/E Bilterlite Görme zlığı Ağrı Ön üveit Periferl ülsertif kertit Oküler Hipertnsiyon / Glokom Sistemik Ktrkt hstlık irlikteliği Kistoi Vitritis mkül öemi Eksütif ekolmn Optik isk öemi Sinz e l /1 % Mz ve rk. 5 Keino ve rk / Erknlı / ve rk. 9 MCluskey / ve rk. 3 Hstnın ylık izlemine evm eili ve ltını yın ön segmentteki sklerit tlosu ve sol fovel suretinl sıvı tmmiyle kyolu (Resim 9). Sistemik zotiyopürin tevisine evm eilirken, fluokortolon kemeli olrk 10 mg üşülü. Dört yır ynı tevi ile izlenen olgu nükse rstlnmı. TARTIŞMA Posterior sklerit tüm yş gruplrın görüleilmekle irlikte genellikle genç erişkin öneme şlmkt ve kınlr h sık görülmekteir. Genellikle tek trflı izlenen posterior sklerit tlosu ilterl e görüleilmekteir. MCluskey ve rk., 3 99 olguluk posterior sklerit serisine olgulrın %64.6 sı kın ve %64.6 sı tek trflı olgulrn oluşmktyı. Sinz e l Mz ve rk., sklerit olgusunun klinik özelliklerini ilirmişlerir. Bu serie 31 olgu (%6) posterior sklerit görülürken, posterior skleritli olgulr ilterlite %38.7 ornın ve ortlm yş 43.6 ii. Erknlı ve rk., sklerit olgusunn 11 posterior sklerit olgusu ilirmişlerir. Ortlm yşın 41.4 oluğu 5 erkek ve 6 kın hst %67 tek trflı tutulum gösterirken 3 olgu iki trflı tutulum sptnmıştır. Bu çlışm sunuln üç olgu erkekti ve irine ilterl tutulum izleni. Posterior sklerit hseilen heterojen klinik görünümen olyı irçok oritl inflmtur ve neoplstik hstlığın yırıı tnısın kıl tutulmlıır. Proptozis, kpk öemi, optik isk öemi, vitritis, eksütif retin ekolmnı, suretinl kitle görünümü ve koryoretinl ktlntılrın olmsı urumun posterior skleritten şüphelenilmeliir. Klinik ulgulrın sıklığı frklı serilere eğişiklik göstermekteir. 3-5,9 Tlo eğişik serilere klinik ulgulrın sıklığı ve emogrfik özellikler özetlenmiştir. Seröz ekolmnlı olgulr özellikle üllöz görünüm söz konusu ise regmtojen retin ekolmnının ışlnmsı önemliir. Ayrı koryoil melnom ve metstzlr, Vogt-Koyngi-Hr hstlığı, sntrl seröz koryoretinopti iğer olsı tnılr olrk kıl tutulmlıır. Nitekim irini olgu 6 yıl öne ynı göze sptnn ve tevi eilen Hr senromu elki posterior skleritti. Ayırıı tnı ikktli klinik öykü ve muyenenin ynın ultrsonogrfi, MRG, FA ve OKT en fylnılmlıır. 3,6,7,8,11 Sti ve rk., 10 koryoil kitle görünümlü ir sklerit olgusunun yırıı tnısını MRG ile ypmışlrır. Bu olgu koryoil üzeye T2 ğırlıklı kesitlere hipointensite ve T1 ğırlıklı kesitlere hiperintensite suretinl kitle görünümüne enzemekteir.

7 58 Posterior Sklerit: Klinik ve Görüntüleme Özellikleri T1 ğırlıklı kesitlere lezyon üzensiz sınırlı hipointens ir kenrın izlenmesi, ulus çevresine rtmış kontrstlnm ve optik sinir kılıfının klın görülmesi inflmsyon lehine yorumlnmlıır. Nitekim orl steroi ile tevi eilen u olgu 6. y tmmiyle üzelme sğlnmıştır ve gereksiz ir enüklesyonun önüne geçilmiştir. Posterior sklernın irekt olrk görüntülenememesinen olyı ultrsonogrfi vey MRG gii görüntüleme yöntemleri olmn yırıı tnı mümkün eğilir. Ultrsonogrfi koly uygulnilir ve noninvzif olmsın rğmen inflmsyonun görüntülenmesine MRG kr özgün eğilir. Posterior skleritte ultrsonogrfik olrk gözün rk uvrın (koryoi ve skler) eğişik ereelere klınlşm, retrouler ln sıvı, suretinl kitle görünümü ve optik sinir şın öem izleneilmekteir. 12 Ultrsonogrfie yüksek internl reflektivite ve retrouler öem posterior sklerit lehineir ve özellikle suretinl kitle görünümünün yırıı tnısın eğerliir. Posterior sklerit tevisi tnıy göre h elirginir. Nonsteroi ntiinflmtur ilçlr (NSAAİ), orl steroiler ve perioküler steroi enjeksiyonu şrıyl uygulnmıştır. 3-6,9,11 Agresif olmyn iyoptik posterior sklerit olgulrın nonsteroi ntiinflmtur ilçlr ynıt lınilir nk retin ve optik sinirin etkileniği olgulr oğrun sistemik steroiler kullnılmktır 3. Değişik serilere %69.2 ye vrn immun skılyıı tevi ihtiyı oğmktır. En çok kullnıln immun skılyıı jnlr metotrekst, zotiyopürin, siklosporin A ve mikofenolt mofetilir. Lim ve Prk., 14 steroi tevisine irençli ve seröz ekolmnlı ir posterior sklerit olgusun intrvitrel evizum uygulmıştır. Bir y hızlı görme keskinliği kznı ile sonuçlnu olgu inflmsyon rtn ve vsküler permeilite rtışın seep oln VEGF in nötrlizsyonu heeflenmiştir. Sunuln üç olgunun ikisine sistemik steroi ile tevi sğlnı. Üçünü olgumuz mkül ltınki seröz ekolmnın kyolmmsı neeniyle kortikosteroilere immun skılyıı ilçlr ekleni. Posterior sklerit, tnısl zorluklr ve tevi ireni neeniyle ii görsel moriite seei olilmekteir. Erken tnı ve smklı ntiinflmtur tevi ile çok iyi sonuçlr ele eileilmekteir. Suretinl kitle görünümü vey seröz retin ekolmnın ğrı eşlik eiyors mutlk posterior sklernın inflmsyonunn şüphelenilmeliir. Günümüze MRG ve spektrl omin OKT ile ele eilen etylı ksiyel görüntüler üyük ölçüe tnı yrımıır. KAYNAKLAR/REFERENCES 1. Wtson PG, Hyreh SS, Awry PN. Episleritis n sleritis. Br J Ophthlmol 1968;52: Benson WE. Posterior sleritis. Surv Ophthlmol 1988;32: MCluskey PJ, Wtson PG, Lightmn S, et l. Posterior sleritis: linil fetures, systemi ssoitions, n outome in lrge series of ptients. Ophthlmology 1999;106: Cheung CM, Chee SP. Posterior sleritis in hilren: linil fetures n tretment. Ophthlmology 2012;119: Sinz e l Mz M, Molin N, Gonzlez-Gonzlez LA, et l. Clinil hrteristis of lrge ohort of ptients with sleritis n episleritis. Ophthlmology 2012;119: Anshu A, Chee SP. Posterior sleritis n its ssoition with HLA B27 hplotype. Ophthlmologi 2007;221: Gupt A, Gupt V, Pnv SS, et l. Posterior sleritis ssoite with systemi tuerulosis. Inin J Ophthlmol 2003;51: Krist D, Wenkel H. Posterior sleritis ssoite with Borreli urgorferi (Lyme isese) infetion. Ophthlmology 2002;109: Erknli L, Akov YA, Guney-Tefekli E, et l. Clinil fetures, prognosis, n tretment results of ptients with sleritis from 2 tertiry eye re enters in Turkey. Corne 2010;29: Sti AO, Sti I, Koçk N, et l. Mgneti resonne imging hrteristis of posterior sleritis mimiking horoil mss. Eur J Riol 2001;39: MCluskey P. Sleritis. BMJ Books, Lonon 2001: Bisws J, Mittl S, Gnesh S. Posterior sleritis: Clinil profile n imging hrteristis. Inin J Ophthlmol 1998;46: Keino H, Wtne T, Tki W, et l. Clinil fetures n visul outomes of Jpnese ptients with sleritis. Br J Ophthlmol 2010;94: Lim JW, Prk JH. Intrvitrel evizum (vstin) s n juvnt for the tretment of posterior sleritis. Koren J Ophthlmol 2011;25:282-4.