Kronik Subdural Hematom Tedavisi Sonrası Gelişen Uzak Serebellar Hematom: Bir Olgu Sunumu

Transkript

1 Geliş Trihi: / Kul Trihi: Olgu Sunumu Kronik Sudurl Hemtom Tedvisi Sonrsı Gelişen Uzk Sereellr Hemtom: Bir Olgu Sunumu Remote Cereellr Hemorrhge After Tretment of Chronic Sudurl Hemtom: A Cse Report Nuriye Güzin Özdemir, Thsin Sygı, Ersl Krkş, Ky Kılıç İstnul Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Beyin ve Sinir Cerrhisi Kliniği, İstnul, Türkiye Yzışm Adresi: Nuriye Güzin Özdemir / E-post: guzozdemir@yhoo.com ÖZ Suprtentoryl ölge meliytlrı sonrsı gelişen sereellr knmlr ndir görülen ir kompliksyondur. Kronik sudurl hemtom tedvisi için urr-hole drenjı sonrsı litertürde sınırlı syıd vk rpor edilmiştir. Kırkyedi yşınd şiddetli ş ğrısı ile şvurn erkek hstd sğ frontopryetl sukut-kronik sudurl hemtom sptnmış, urr-hole ile drene edilmiştir. Girişim sonrsı üçüncü günde hstnın klinik ykınmlrı olmsı üzerine çekilen tomogrfide kitle etkisi ve ventrikül sısı yrtmyn sol sereellr hemtom tespit edildi. Hst konservtif tedvi ile tkip edildi. Tkipte sereellr hemtomun rezore olduğu, kompliksyon gelişmediği gözlenmiş; hst nörodefisit olmksızın turcu edilmiştir. Sukut-kronik sudurl hemtom tedvisi için urr-hole drenjı ypılmış oln hstd, ndir görülen ir kompliksyon olrk gelişen sereellr hemtom olgusu sunulmktdır. Hemtom oşltılmsını tkien gelişen uzk sereellr knm etiyolojiye dönük olrk trtışılmıştır. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Sukut-kronik sudurl hemtom, Burr-hole, Kompliksyon, Sereellr hemtom ABSTRACT Cereellr hemorrhge fter suprtentoril neurosurgicl opertions is seen s rre compliction. Remote cereellr hemorrhge fter urr hole dringe s tretment for chronic sudurl hemtom is seen even rrer. A 47-yer old mle ptient ws dmitted to hospitl with severe hedche. Right frontoprietl sucute-chronic sudurl hemtom ws oserved in the crnil tomogrphy study. Hemorrhge ws drined with two urr-holes. At the third post-opertive dy the ptient hd gin complictions s hedche, nuse nd vomiting. He didn t hve ny neurodeficit. Control crnil tomogrphy showed left cereellr hemorrhge without mss or ventriculr ostructive effect. He ws oserved conservtively, nd dischrged without compliction. We present rre cse of cereellr hemtom developed fter sucutechronic sudurl hemtom tretment with urr hole dringe. Keywords: Sucute-chronic sudurl hemtom, Burr-hole, Compliction, Cereellr hemtom GİRİŞ Suprtentoryl cerrhi sonrsı görülen sereellr hemorji, giderek rtn syıd görülen ndir ir kompliksyondur (2,3,4,5,15). Tümör rezeksiyonu, nevrizm cerrhisi, intrsererl hemtom oşltılmsı, temporl lo rezeksiyonu sonrsınd gelişen sereellr hemorji vklrı ildirilmiştir (2,6,7,8,9,11,16). Dh ndir olrk sudurl hemtom tedvisi için urrhole drenjı sonrsınd sereellr hemorji gelişeilir (5,11). Etiyolojik meknizm tm olrk çıklnmmıştır. Ndir görülen ir kompliksyon olrk suprtentoryl kronik sudurl hemtom oşltılmsı sonrsı uzk sereellr hemorji gelişen olguyu, etiyolojiye yönelik trtışmyl irlikte sunuyoruz. OLGU SUNUMU Yirmi eş gün önce ni şlyn ş ğrısı ykınmsı oln 47 yşınd erkek hst, şikyetinin son ir hftdır rtmsı üzerine nöroloji polikliniğine şvurmuş. Bilinen ir trvm, ntikoguln kullnımı öyküsü yok. Bş ğrısı ön tnısıyl tetkik edilen hst trfımız yönlendirildi. Nörolojik muyene norml, GKS:15 olrk değerlendirildi. BBT tetkikinde sğ frontopryetl, ort ht itilimine yol çn sukut-kronik fzd sudurl hemtom sptndı (Şekil 1). Öyküde trvm vey ilç kullnımı öyküsü olmmsı üzerine, ltt ytn olsı şk ir ptolojiye yönelik çekilen eyin MR tetkikinde sudurl hemtom dışınd ir ptoloji gözlenmedi (Şekil 2A,B; 3A,B). Sğ frontopryetl hemtomun tedvisi için, frontl ve pryetl iki det urr hole ile sınçlı sukutkronik hemtom oşltıldı. Pryetl urr hole çıldıktn sonr sudurl hemtom oşltılırken memrndn ve köprü venden oln knm kogule edildi. Sudurl mesfe irige edilerek mesfeye dren ırkıldı. Ameliyt sonrsı nörolojik defisit izlenmedi, hst 1. günde moilize edildi. Çekilen kontrol BBT tetkikinde köprü venin kogule edildiği pryetl ölgede miniml kut sudurl 68

2 hemtom izlendi. Sudurl drenin mesfede, ort ht itiliminin düzelmiş olduğu izlendi (Şekil 4A,B). Hst ş ğrısının geçtiğini ifde etti. Ameliyt sonrsı 3. günde mesfeden drenj olmmsı üzerine sudurl dren çekildi. Turculuktn ir gün önce, hstnın ykınmsı olmksızın kontrol mçlı BBT tetkikinde sol sereellr hemtom tespit edildi (Şekil 5). Hemtomun 4. ventrikülü tıkmdığı, itilime yol çmdığı ve kitle etkisi yrtmdığı gözlendi. Ypıln krnyl-sereellr muyene norml olrk değerlendirildi. Bu ulgulrl nöroşirürjikl girişim düşünülmedi. Hst gerekli Şekil 1: Ameliyt öncesi izodens sğ frontopryetl sukutkronik sudurl hemtom. önerilerle ve poliklinik kontrolüne gelmek üzere turcu edildi. TARTIŞMA Ameliyt sonrsı krnyotomi shsındn uzkt knm gelişmesi ndir olrk görülür. Knmlr suprtentoryl ölgede, epidurl vey sudurl lnd, sereellumd gelişeilir. Suprtentoryl ptolojiye yönelik krnyotomi sonrsı gelişen sereellr knmlr yş rsınd ve krnyotomilerin %0,6 sınd görülürler. Kronik sudurl hemtom drenjı tedvisi için çıln urr-hole ile drenj sğlndıktn sonr sereellr hemtom gelişen olgu syısı dh d ndir olrk ildirilmiştir (1,2,3,4,5,8,10,15,17). Knmlr genelde tentoryum kn yüzde, vermiste iririni tkip eden hiperdens ve hipodens lnlr olrk görülür (4, 12,13). Etiyoloji tm olrk çıklnmmıştır. İntropertif sisternlerin çılrk şırı BOS drenjı ypılmsı, intropertif rtmış kn sıncı, meliyt öncesi ntitromositer, ntikoguln jn kullnılmsı gii risk fktörleri etkili olilir. Sereellr knm, lomer miyelogrfi vey spinl nestezik girişimlerden, BOS drenjının ypıldığı nevrizm, epilepsi cerrhileri vey multikvernom meliytı sonrsınd d görüleilmektedir (2,6,7,8,9,11,16,17). Seepler rsınd postopertif epidurl drenj, sererl trofiyle giden SVO öyküsü, şırı dehidrtsyon, sodyum vlprot d ildirilmiştir (9,14,17). Uzk sereellr knm ile ilgili teoriler knmd venöz sistemin etkili olduğunu göstermektedir. Son litertür çlışmlrınd knmnın venöz orijinli ve meliyt sırsınd ve sonrsınd şırı BOS kyının hemtom yol çtığı yönündedir (15). Şekil 2: A) Ameliyt öncesi T-1 ğırlıklı ksiyel MR görüntüsü (pryetlde köprü ven görülüyor). B) Ameliyt öncesi T-1 ğırlıklı ksiyel MR görüntüsü (pryetlde köprü ven görülüyor). 69

3 Şekil 3: A) Ameliyt öncesi, ort ht itilimine yol çn T-2 ğırlıklı ksiyel MR. B) Ameliyt öncesi, ort ht itilimine yol çn T-2 ğırlıklı ksiyel MR. Şekil 4: A) Ameliyt sonrsı BBT görüntüleri: ort ht itiliminin düzeldiği ve sudurl mesfede yer ln dren görülüyor. B) Ameliyt sonrsı BBT görüntüleri: ort ht itiliminin düzeldiği ve sudurl mesfede yer ln dren görülüyor. Refrktör medil temporl epilepsi vklrını tedvi etmek için ypıln temporl loektomi kompliksyonu olrk görülen sereellr hemorjide en önemli etiyolojik fktörün şırı BOS drenjı ile irlikte ekspnse olmmış enseflik dokunun eksizyonu olduğu ildirilmiştir (12). Hst pozisyonunun d risk fktörleri rsınd yer ldığı elirtilmiştir. Öne sürülen u meknizmd, cerrhi sırsınd şın rotsyonunun direkt venöz tıknmy yol çmktdır. Frontotemporl krnyotomilerde şın ekstnsiyonu ve rotsyonu juguler venleri tıkyrk venöz hipertnsiyon ve sereellr hemtom seep olilir (3,5,11,12). Bzı litertür çlışmlrınd ise pozisyonun sereellr hemtomun oluşmsınd etkili olmdığı rpor edilmiştir (8,13). Son rpor edilen çlışmlrd ise ess etiyolojik fktörün 70

4 Şekil 5: BBT: Ameliyt sonrsı 3.günde gelişen sol sereellr hemtom görüntüsü. Şekil 6: Kontrol BBT: Sereellr hemtom geliştikten sonrki 10.günde hemtomun rezore olduğu görülüyor. çok miktrd eyin-omurilik sıvısı kyı olduğu görüşü öne çıkmıştır. Aşırı drenjın meliyt sonrsınd d devm etmesi hlinde sereellum şğıy srkrk venöz tıknıklığ ve knmy yol çilir. Sürekli drenj, negtif intrkrnyl sınç sonrsınd sereellumd suprsereellr venlerin yırtılmsın yol çilir. BOS hipovolemisi sonrsınd sereellr srkm, posterior fossdki superior köprü venlerin geçici oklüzyonun ve neticede hemorjik enfrkt neden olilir (4,5,6,8,12,15,16,18). Rupture nevrizm meliytlrındn sonr sereellr hemtom gelişmememesine krşın, knmmış nevrizm meliytlrındn sonr sereellr hemorji ildirilmiştir. Knmış nevrizmlrd surknoid knm ve sererl ödem gelişmesi sonrsınd BOS sirkulsyon kpsitesi engellenir. Anck knmmış nevrizmlrd BOS un pulstil kışknlığı ve sisternlrın rht çılrk drenj izin vermesi neticesind şırı BOS drenjı olur. Bu tespit de BOS drenjı ile çıklnn ptojenezi destekler (8). Ameliyt ettiğimiz vkd u fktörler yoktu; nck kogulsyon rğmen pryetl urr-hole den sızm şeklinde knm olmsı seeiyle, drenjı norml süreden dh uzun tutmuş olmmız ir seep olilir. Litertürde uzun süreli drenj risk fktörü olrk elirtilmiştir. Anck hstd BOS drenjı değil, ince sızm şeklinde knm drenjı sğlnmıştır.bunun ynınd hstnın nörodefisiti olmmsı seeiyle erken moilize olmsı, ytmktn çok ykt ve hreketli klmış olmsı d intrkrnyl hipotnsiyon seep olrk sereellr hemtom yol çmış olilir. Yine litertürde hiçir şk neden ulunmyn hstlrd intrkrnyl hipotnsiyonun etiyolojide rol oyndığı ifde edilmiştir (2). Suprtentoryl meliytlr sonrsı gelişen uzk sereellr knmlrın yş rlığınd olduğu gözlenmiştir (14). Hstmızın yşı litertürle uyumlu yş rlığınd idi. Rpor edilen vklrd u kompliksyonun cerrhi sırsınd vey hemen sonrsınd geliştiği ildirilmiştir. Ameliyt ettiğimiz vkd meliyttn sonr 4.günde hstnın herhngi ir şikyeti olmksızın çekilen kontrol BBT tetkikinde sol sereellr hemtom sptnmıştır. Sunduğumuz olgud meliyt sonrsı itilim düzelmiştir. Hstd şk ir etiyolojik fktör sptnmdığındn sereellr hemtomun kitle etkisi yrtn lezyon ortdn klktıktn sonr eyinde geriye yer değiştirmenin geliştiği ve sereellr hemtom gii lezyonun krşı trfınd ve uzk yerleşimli knm kompliksyonunun u yer değiştirmeye ikincil olileceği düşünülmüştür. Suprtentoryl cerrhi sonrsı uzk sereellr hemtom yüksek moridite ve mortliteyle seyredeilir. Hemorji sonrsı iyi sonuçlr d ildirilmiştir. Hstnın klinik gidiştı knmnın ciddiyetine ve hst yşın ğlıdır (15,17). Sereellr hemtom küçükse konservtif klınrk medikl tedvi ve seri tomogrfilerle tkip edileilir (4). Ameliyt sonrsı hst tkiinde ni klinik kötüleşme durumuınd sereellr hemtom, seeplerden iri olrk kl getirilmelidir. Hstlrın %10-15 inde sereellr knm mortliteye seep olilir. Sereellr hemtom oyutu üyük ve 4. ventrikülü tıkyrk ostrüktif hidrosefliye yol çıyors eksternl ventriküler drenj gerekeilir. İleri derecede rtmış eyin spı sısı oln hstlrd ise cil krnyotomi vey krnyektomi ile dekompresyon sğlnmlıdır (1,4,14). 71

5 Hstmızd 4. Günde çekilen sereellr hemtoml ilgili klinik ulgu gözlenmemiş, hemtom oyutlrı, yerleşim yeri ve sı etkisinin olmmsı göz önünde ulundurulrk meliyt düşünülmemiş; hst tkie lınmıştır. Ele ldığımız vkd hsty pozisyon verilirken şırı rotsyon ve ekstnsiyon verilmediği; kogülopti, hipertnsiyon yönünden rutin meliyt öncesi hzırlıklr ypıldığı için geriye dönük olrk düzeltileilir fktörler, hstd meliyt sırsı ve sonrsınd şırı drenj izin vermemek(hemtom rengi çıldığınd olsı BOS drenjını değerlendirerek)drenj süresini dh kıs tutmk, meliyt sonrsı nörolojik tlod hızlı ir iyileşme sğlns d hstnın drenj süresince erken ve uzun süreli moilize olmsın izin vermemek olilir. SONUÇ Kronik sudurl hemtom tedvisi için ypıln urr-hole drenjı sonrsınd gelişen, ndir olrk görülen uzk sereellr hemtom olgusunu sunduk. Bizim sunduğumuz olguyl irlikte litertürde dh önce rpor edilmiş oln vklr küçük girişim shsıyl ypıln meliytlrdn sonr ile uzk mesfelerde hemorji gelişme olsılığını gösteriyor. Kronik sudurl hemtomun oşltımsı sonrsı özellikle ir klinik kötüleşme gözlenmesi hlinde, hstlr sereellr hemorji riski yönünden değerlendirilmeli ve ykın klinik tkip ypılmlıdır. KAYNAKLAR 1. Amini A, Osorn AG, McCll TD, Couldwell: Remote cereellr hemorrhge. Am J Nuerordiol 27: , Aydın K, Çokluk C, Tşkesen A, İyigün Ö, Rkunt C, Çelik F: Suprtentoril cerrhi sonrsı gelişen sereellr knm. Türk Nöroşirürji Dergisi 18(2): , Brismn MH, Bederson JB, Sen CN, Germno IM: Intrcererl hemorrhge occurring from the crniotomy site. Neurosurgery 39(6): , Cemil B, Kırr F, Gökçe EC, Tekşm M, Erdoğn B: Suprtentoryl ve spinl cerrhi sonrsı gelişen sereellr knmlr: İki olgu sunumu. Türk Nöroşirürji Dergisi 205(3): , Chng SH, Yng SH, Son BC, Lee SW: Cereellr Hemorrhge fter Burr Hole Dringe of Suprtentoril Chronic Sudurl Hemtom. J Koren Neurosurg Soc 46(6): , Friedmn JA, Piepgrs DG, Duke DA, McClellnd RL, Bechtle PS: Remote cereellr hemorrhge fter suprtentoril surgery. Neurosurgery 49(6): , Honegger J, Zenther J, Spreer J, Crmon H, Schulze- Bonhge A: Cereellr hemorrhge rising postopertively s compliction of suprtentoril surgery: A retrospective study. J Neurosurg 96(2): , Hung CY, Hung YC, Lee E: Remote cereellr hemorrhge fter suprtentoril unruptured neurysm surgery: Report of three cses. Neurosurgicl Reserch 32(6): , Hung CY, Lee PH, Lin SH, Chung MT: Remote cereellr hemorrhge following suprtentoril crniotomy. Neurosurgicl Reserch 34(5): , Kim SH, Lee HK, Moon JG, Kim CH, Choi JH: Remote cereellr hemorrhge fter suprtentoril neurysm surgery: Report of 2 Cses. Koren J Cererovsc Surg 10(4): , Kolltos C, Konstntinou D, Rftopoulos S, Kliromonos G, Messinis L, Zmpkis P: Cereellr hemorrhge fter suprtentoril urr hole dringe of chronic sudurl hemtom. Hippokrti 15(4): , Pol L, Troino A, Frncisco MBg, Corl P: Cereellr hemorrhge s compliction of temporl loectomy for refrctory medil temporl epilepsy: Report of three cses. Arq Neuro-Psiquitr 62(2): , Prk JS, Hwng JH, Prk J, Hmm IS: Remote cereellr hemorrhge complicted fter suprtentoril surgery: Retrospective study with review of rticles. J Koren Nuerosurg Soc 46(2): , Ssni M, Özer AF, Öktenoğlu T, Krrsln E, Ssni H, Kner T: Remote cereelr hemorrhge following resection of suprtentoril tumor: A cse report. Cses Journl 12(2):7299, Srikijvilikul T, Deesudchit T: Cereellr Hemorrhge fter suprtentoril surgery for tretment of epilepsy: Report of two cses. J Med Assoc Thi 90(6): , Ycuin EM, Andrde MM, Jorge CL, Vlero RM: Cereellr hemorrhge fter suprtentoril surgery for tretment of epilepsy: Report of three cses. Neurosurgery 45(1): , Ziyl İ, Bilginer B, Yvuz K, Türk C, Özgür Ç, Benli K: Does ventriculr opening promote remote cereellr hemorrhge? Turkish Neurosurgery 22(1): , Amini A, Osorn AG, McCll TD, Couldwell WT: Remote cereellr hemorrhge. Am J Neurordiol 27: ,