A.Ü. TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ'NE 1982 VE 1992 YILLARINDA YATIRILAN HASTALAR ARASI KARŞILAŞTIRMA ÇALIŞMASI

Transkript

1 Kriz Dergisi (1-2) 1-19 A.Ü. TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ'NE VE YILLARINDA YATIRILAN HASTALAR ARASI KARŞILAŞTIRMA ÇALIŞMASI Aykut ÖZDEN* Mutluha İZMİR* Uğur ERGUN Ali Kemal GÖĞÜS** Özet: Psikiyatrı so yıllarda hızlı bir değişim içidedir Her geçe yıl yei tedavi seçeekleri ve sağlık politikaları güdeme gelmektedir Bu değişimleri kliiğimize asıl yasıdığıı saptayabilmek içi 10 yıllık bir ara ile, - döemleride hastaeye yatırıla hastalar arası bir karşılaştırma çalışması yapılmıştır Çalışmada dosyalar geriye douk olarak taramış, souçta alamlı fark olarak, daha çok öğreci ve Akara dışı hasta yattığı, yatışları sayısı artarke suresii ayı kaldığı, psikozlar azalırke, psıkoevrozları arttığı, atıdepresaları, lityum ve karbamazepıı daha sık, öte yada bıperıde ve EKT'ı daha az kullaıldığı saptamıştır ilaçlarda seçicilik artarke, çoklu ilaç kullaımıı ayı kaldığı bulumuştur Souçlar kayaklar ışığıda tartışılmıştır GİRİŞ VE AMAÇ Psikiyatride hastaları hastaeye yatırılarak tedavileri so otuz yıldır tartışmalı bir koudur Bu tartışmaları geel olarak uç boyutta iceleyebiliriz, etık, ekoomik ve tıbbı boyutlar 60'lı yıllarda gelişe atı-psıkıyatrık akımlar psikiyatrı hastaelerii depo hastaesi olarak kullaılmasıı ve kötü koşullarıı oe sürerek, özellikle Amerika Birleşik Devletleride (ABD) buyuk psikiyatrik hastaeleri kapatmaya yöelik bir eğilimi ateşlemiş, fakat bu Dr Araştırma Görevlisi Akara Üiversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatrı Klııgı Prof Dr Akara Üiversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatrı Klı ıgı tutum arta evsiz soucuu doğurarak bir açıda geri tepmiştir (Bellak 1979) Yie de, hagi hastaları e şartlarda psikiyatrı hastaesie yatırılacağı öemli bir etık koudur Ote yada, so yıllarda arta ekoomik sorular psikiyatrı alaıı da etkilemiş ve sağlık ekoomistleri e faydalı tedavii, e ucuz şekilde asıl suulabileceğii tartışmaya başlamışlardır Hastaeye yatmaı ayakta tedaviye göre daha masraflı olması, yie başta ABD olmak üzere birçok ülkede hastaeye yatışları kısalması soucuu getirmiştir (Asch 1987) Bezer şekilde, hastaeye yata hastalarla, ayakta tedaviye gele hastalar arasıda (öreği Guduz Hastae lerı) karşılaştırmalar yapılarak hastaeye yatmaı gerçekte gerekli olup olmadığı sıamaya başlamıştır (Goldsteı 1988, Creed ve ark 1990) Hastaları hastaeye yatırılmalarıda^ değişi mı yaısıra, verile tedavilerde de değişim başlamıştır Yei atı-depresaları ve atı-psıkotıklerı kullaıma girmesi, eski ilaçlarla ilgili uygulamalarda değişiklikleri başlaması [öreği duşuk potaslı öroleptıklerı eskiye göre daha az tercih edilmesi (Marder ve ark 198)], EKT'ı yeide popülerliğii artması (Fogel ve Slaby 1985) ve bazı psikiyatrı dışı ilaçları psikiyatride kullaımıı artması bu değişimlerde bazıları olarak sayılabilir Düyada psikiyatride gözlee bu değişimleri Türkiye'ye yasımamış olması düşüülemez Ülkemizde de 1980 sorası gözlee yeilikler arasıda, piyasaya yei çıka psikiyatrik ilaçları çıkması, psikiyatrı dereklerii ve dergilerii (doğal olarak da yayıları) sayısıı artması, bilgi akışı- I6l

2 ı ve bilgiye ulaşımı artması sayılabilir. Fakat hastaeye yatışları ve orada uygulaa tedavileri e yöde değiştiği tam olarak bilimemektedir. Ekoomik sorular ülkemizi de etkilemektedir, etik koular artık burada da tartışılmaktadır. Hastaeye yatışları gerekliliği, optimal süresi, hasta seçimi ve uygulaa tedaviler bizi de yakıda ilgiledirmektedir. Bu bağlamda çalışmamızı amacı; o yıllık bir zama aralığı ile iki döemde hastaeye yatırıla hasta popülasyoudaki, yatış sürelerideki ve uygulaa tedavilerdeki değişimleri saptamasıdır. Bulgular ileriye yöelik plalamaları ve araştırmaları etkileyebilecektir. ARAÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Akara Üiversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Psikiyatri Kliiğie ve yıllarıda yatırıla hastaları dosyaları iceleerek yürütülmüştür. AÜTF Psikiyatri Kliiği 110 yataklı, dördü açık, ikisi kapalı olmak üzere altı serviste oluşmaktadır. Açık servisleri ikisi psikoevrotik ve psikosomatik hasta gruplarıa, biri alkol ve madde bağımlılığı grubua, biri de açık servis koşullarıda tedavi olabilecek psikotik hastalara ayrılmıştır. Kapalı servislere de psikotik hastalar yatırılmaktadır. Çalışmaı evreii yılıda kliiğimize yatırıla 1192 kişi ile yılıda yatırıla 69 kişi, toplam 181 kişi oluşturmuştur, öreklem grubu, 1/5 öreklem esasıa göre rastgele seçile içi 28, içi 128 kişi olmak üzere toplam hastada oluşturmuştur. öreklem grubuu oluşturulması sürecide araştırıcılar arşivde hastaları dosyalarıı bularak; yattıkları servis, yatış süresi, sayısı ve şekli, hastaları sosyo-demografik özellikleri, aldıkları taı ve tedavileri kaydetmişlerdir. Ayı yıl içide iki kez yata hastaya rastlamamıştır. Çalışmada icelee değişkeler Tablo 1'de verilmiştir. Bularda yatış şekli resmi, ücretli ve ücretsiz olarak ele alımış olup, yılıda ücretsiz yatışlar kaldırıldığı içi resmi ve ücretli olarak değerledirilmiştir. Yatış süresie, hekimleri tutumları araştırılmak istediği gibi hastaede kaça, erke taburculuk isteye veya ex ola hastalar dahil edilmemiştir. Taılar, DSM-lll-R'ye göre aa gruplara bölüerek ve çıkış taıları esas alıarak değerledirilmiştir. ati-psikotik ve ati-depresa dozları, verile ilaçları başlagıç dozları Klorpromazi ve imiprami eşdeğerie çevrilerek hesaplamıştır (Öztürk 1990). Bu arada, çoklu ilaç kullama; iki farklı ati-depresa veya atipsikotik kullama veya ati-psikotik ve atidepresa kombiasyou olarak araştırılmıştır. So olarak da, Biperide, Lityum, Karbamazepi, Bezodiazepi kullaımları ve EKT uygulaması karşılaştırılmıştır. Bulguları değerledirilmeside, SPSS for Widows istatistik programıda yararlaılmış ve parametrik olmaya değişkeler içi ki-kare, parametrikler içise t-testi kullaılmıştır. Değerler tablolarda verilmiştir. BULGULAR VE TARTIŞMA Çalışmada ilk farkedile bulgu, yılıda yatırıla hasta sayısıı 'ye göre yaklaşık 50 azalmış olduğudur. Yatıla gü sayısıda alamlı bir değişim olmadığıa göre (Tablo-), bu azalma CINSIYbT f-ı kek Baya MCÜCNI DUKUM MESLEK YERLEŞİM Evli Sel.ar Dul Memur, İşçi Serbest Öğreci Çalışmıyor Akara 1 Alo -1 SOSYO UEMOt ÎÎAFİK ÖZELLİKLER 192 (-?8) Akara dışı * Seroestlık De'ecesı " Alamlı Değil 1 SS _ ? (=1M) 51 6 _8_ JSD- I) * (S D -2) (S D =) 82 (SD=I) Alaml lık " AP p<01 p<05 Tablo - 2 YAŞ ve EĞİTİMLER YAŞ EĞİTİM YILI S S' S S * Stadart Sapma P Alamlılık

3 fa 0İO YATIŞ ŞEKLİ : ÜCRETLİ 'JCRETS'Z H AŞTANEW YAMiŞEİSÜ-LKlü,. S i2lr<!81_ X (> (S D=-2) Alamlılı'r p<001 KULLANILAN L/ 1 R ve İ.-KT UYOU -MW,I 192 İS l'a İSI İK (.1=28) (=12S) AN I i PSİKOIİK 15 /.JIIDfcPRESAN 6/ fi 8 X2 Ari!am[ı!ı!< p< 05 Tablo - YATİS SAYISI ve UZUNLUĞU Ll mi'ıl p< 05 KARBAMAZEPİN p<01 SS SS P Alamlılık BENZODİAZEPİN YATIŞ SAYISI p<01 BİPERIDEN p<05 YATIŞ UZUNLUĞU EKT p<001 Tablo- S HASTALARA KONULAN TANILAR Tablo - 7 ÇOKLL KULLANIMI 1 ANI DAĞILIMI: Psikoz Psıkosvroz (11=28) S (11=128) X (S D =) Alamlılık Dereresi p<05 İKİLİ ANTİ PSİKOTİK ( : = 185) X2 Alamlılık (S D.=1) 0 01 Alkol Bağımlılığı Diğer BIROEN ÇOK TANI : (:=97) ANTİ PSİKOTİK + ANTİ DEPRESAN (182:r)=67) f (S D =1) (1?92:=9) hastaei yatak sayısıdaki azalma ile açıklaabilir. Gerçekte de hastaemizde bazı katlar 12 ay boyuca açık durmamakta, hatta baze hiç açılmamaktadır. Buu edei hasta yatırma eğilimideki bir azalmada çok persoel sayısıdaki azalmadır. Yaş ortalaması 2. ola deeği sosyo demografik özelliklerii yatış yıllarıa göre karşılaştırılması Tablo-1 ve 2'de verilmiştir. Tablo-1'de parametrik olmaya, cisiyet, medei durum, meslek ve yerleşim yeri karşılaştırılmaktadır. Her iki yıl içi de erkekleri daha fazla yatırıldığı ve aradaki farkı 'de azaldığı, fakat buu istatistiksel olarak alamlı olmadığı görülmektedir. Medei durum olarak hastaları çoğu evli olarak bulumuş ve bekarlar 'de istatistik olarak alamlı olmaya ölçüde artmıştır. Mesleki dağılımlar icelediğide, geelde memur ve işçi grubuu izlediği görülmektedir. Yıllar içide bu dağılımda alamlı bir fark olmuştur, öğreciler artmış, serbest meslek sahipleri azalmıştır. Buu edei çoğuluğu Akara Üiversiteside ola öğrecileri hastaeye ulaşım kolaylığı olabilir. Bir başka ede de öğreci kesimide, yıllar içide arta strese bağlı olarak psikiyatrik hastalıkları artması olabilir, fakat şu a içi bu ayırım elimizdeki verilerle yapılamamaktadır. Ayrıca serbest meslek sahiplerii (ki bular içide gelir düzeyi düşük bir kesim de var) azalması, ücretsiz yatışları kaldırılmasıa ve yatış masraflarıı artmasıa da bağlı olabilir. Yerleşimler karşılaştırıldığıda, her iki yılda da Akara'da geleleri fazla olduğu fakat bu farkı 'de alamlı orada azaldığı bulumuştur. Bu aslıda beklemeye bir souçtur, çükü sorası biricil sağlık hizmetleri daha arttırılmaya çalışılmış, hekim sayısı artmış ve zorulu hizmetle hekim dağılımı homojeleştirilmeye çalışılmıştır. Bu bağlamda, hastaları büyük kete daha az gelmeleri bekleirdi, fakat bu çalışma bulgularıa göre tedavide çok, sevk artmıştır. Parametrik değişkeler icelediğide (Tablo- 2), yaş ortalamasıı yaklaşık 2 ve eğitim ortalamasıı da yaklaşık 8 yıl (orta okul mezuu) oldu- I6

4 blo-u OmAhMİA 11 AÇ l)07l_ari 109/ ISfATILIIK lablo-10 ANTİ PSIKOTIKLERİN KULLANIM SIKLIĞI S S S S P Alamlılık ANTI PSIKOTIK DOZU ' ANTIDEPRESAN DOZU * Î r" ? 57 5; <lorpıoıı azı >.ŞJegorı olaıak ma ** Impram eşdağe ı olarak ı o 0 28 Derci osı A D 1) KLORPROMAZIN 2) HALOPERIDOL ) THIORIDAZIN (=272) )TRi_UOPERAZIN _ ) HALOPERIDOL 2) THIORIDAZIN ) KLORPROMAZIN 8 _ )FLUFFNA7IN (=16) _J_6_ 5) FLUFENAZ'N 29 5) PIMOZID 7 6 6) PIMOZID ) TRIFLUOPERAZIM 26 DMAPROTILIN 2) AMITRIPTIUN )OPIPRAMOL ) VILOKSAZIN 5) KLOMIPRAMIN Tablo - 9 ANTI DEPRESANLARIN KULLANIM SIKLIĞI (=70) DTRAZODON 2) MAPROTıLIN ) AMITRIPTIUN ) MOCLOBEMID 5IM1ANSERIN 6) KLOMIPRAMIN 7) IMIPRAMİN 8) FLUVOKSAMIN (=51) r 29 ğu görülmektedir. Yıllar içide bu bulgularda alamlı bir değişiklik olmamıştır. Tablo-'de yatış şekilleri icelediğide, her iki grup arasıda oldukça alamlı bir fark (p<0.001) olduğu gözlemektedir. Resmi yatışlar her iki yılda da ilk sıradadır, fakat ücretsiz yatışları hastae politikası soucu kaldırılmasıyla, resmi yatışlar 'de 8 ike, 'de 79 olarak gerçekleşmiştir DUŞUK POTANSLILAR YÜKSEK POTANSLILAR Tablo -11 KULLANİLAN ANTI PSİKOTİKLERİN POTANSLARI (=272) (=15) X2 (S 0=1) 6 55 Alamlılık p< 01 tam uyulmadığı ve/veya hekimleri dosya taılarıı sadeleştirme eğilimide oldukları çıkarılabilir. öte yada, hastaları yatırılacakları servisler öcede evroz ve psikoz gibi ayrılmış olduğu içi taılarda bir değişiklik olması beklemiyordu. Fakat psikozlar azalmış, evrozlar artmıştır. Buu iki edei olabilir, ya evroz hastalarıı yatış süreleri kısalmıştır ya da katlarda bir değişiklik olmuştur. Yatış uzulukları arası bir fark gözlemediği içi bu farkı diğer edee bağlayabiliriz. Gerçekte de psikoz servisleride persoel sıkıtısı edeiyle yatak sayısı azalması yapılmıştır. Tablo-'de yatış sayısı ve süresi görülmektedir. O yıl içide yatış sayıları alamlı orada artmış ve 1.6'da, 2.0'a çıkmıştır (P<.01) fakat yatış süresi ortalamaları heme heme ayı kalmıştır: 'de.5 gü, 'de 6.5 gü. Bu souçlar, hastaemizde çalışa hekimleri geçe o yıl içide hastaları hastaede yatış sürelerii kısaltma doğrultusuda bir tutum değişikliği göstermediklerii düşüdürmektedir. Tablo-5'de taılar ve çoklu taı verilmiştir. Çoklu taılarda hafif fakat alamlı olmaya bir artışı gözlediği, taılardaysa evrotik bozuklukları 16.6'da 29'a çıktığı, psikozları ise 16'lık bir azalma gösterdiği ve iki yıl arasıdaki farkı alamlı olduğu görülmektedir. Birde çok taı ala hastaları oraı 5-6 arası gibi düşüktür. Yei taı sııflamaları birde çok taı koulmasıı kolaylaştırdığı içi bu beklemeye bir souçtur. Bu souçta, kliiğimizde formel taı sııflamalarıa Tablo-6 ve 11 arası ilaç kullaımıyla ilgilidir. Tablo 6'da kullaıla ilaçlar ve EKT uygulaması görülmektedir. 10 yıllık bir döem içi atipsikotik ve bezodiazepi kullaımıı ayı kaldığı, Biperide ve EKT uygulamasıı azaldığı ve atidepresa, Lityum ve Karbamazepi kullaımıı arttığı saptamıştır. Psikozlardaki azalmaya bağlı olarak atipsikotik kullaımıı da azalması bekleirke bir değişim gözlememesi, başka hastalıklarda da ati psikotik kullaıldığıı düşüdürmektedir. Gerçekte de atipsikotikler (özellikle de Haloperidol damla), bazı evrozlarda aksiyolitik olarak yaygı bir şekilde kullaılmaktadır. Ati depresaları artışı da o yıl öceye göre daha yaygı kullaım alaı bulmalarıa bağlaabilir. Öreği, somatoform bozukluklarda Amitriptili'i, obsesif kompulsif bozuklukta Klomiprami'i ve alkol bağımlılarıda ise Trazodo'u tercih edilmesi atidepresa 16

5 kullaımıı arttırmış olabilir. Lityum ve Karbamazepi kullaımıda da artışlar vardır, fakat bu artışlar sırasıyla 9. ve 5.5 gibi düşük oralarda gerçekleşmiştir. Bu ilaçları kullaım alaıyla ilgili bilgi dağarcığımız geişledikçe kullaımları da artmaktadır. Bezodiazepileri kliiğimizde daha çok alkol bağımlılarıı detoksifikasyo tedaviside kullaıldığı bilimektedir. Güümüzdeyse bu grup ilaçlar bazı aksiyete bozukluklarıda, uyku bozukluklarıda, hatta psikotik eksitasyo durumlarıda asıl veya yardımcı ilaç olarak kullaılmaktadır (File 198). Bu durum kliiğimizde gözlememiştir. Bezodiazepi kullaımıı sıırlaya e öemli olgu yeşil reçete zorululuğu olabilir. EKT ve Biperide kullaımlarıı azalması kliiğimizde bu yöde bir eğilimi başladığıı göstermektedir. EKT kullaımıdaki azalma, hekimleri ilaç tedavisii souçlarıı bekledikte sora EKT kararı vermelerie bağlı olabilir. Kliiğimizdeki EKT uygulamaları bu yazıı yazıldığı aa kadar aestezisiz uyguladığı içi, bu souç olumlu olarak değerledirilebilir. Bezer şekilde Biperide kullaımıdaki azalma da olumludur. Bu ilacı, düşük de olsa bağımlılık ve ati-kolierjik deliryum yapma olasılığı vardır (Bares 1990). Ayrıca, öroleptiklerle birlikte kullaımıı Tardif Diskiezi riskii arttırdığı ve öroleptikleri etkisii azalttığı şeklide yayılar vardır (VVHO 1990). Bu çalışmada bulua, Biperide kullaımıdaki azalmaı edeii değerledirmek zordur, fakat yukarıda sayıla olumsuz etmeler hakkıda bilgilemeye veya psikozlardaki azalmaya bağlı olması olasıdır. Tablo 7'de çoklu ilaç kullaımları (polifarmasi) verilmiştir. Tabloda çoklu atipsikotik kullaımı ve atipsikotik ve atidepresa birlikte kullaımı görülmektedir ve yıllar arasıda yüzdelerle istatistiksel bir alamlılık oluşmamıştır. Bu arada, çoklu ati depresa kullaımı her iki yıl içi de sadece ikişer hastada gözlediği içi karşılaştırmaya dahil edilmemiştir. Çoklu ilaç kullaımıyla ilgili bekletimiz bu yaklaşımı azalmış olması yoludaydı, çükü yapıla araştırmalar, ikili atipsikotik kullaımıı tek ilaca belirgi bir üstülüğü olmadığıı göstermektedir (Rifki 199). Ayı zamada, atidepresa kullaa afektif veya evrotik bozukluk hastalarıa (OKB, somatizasyo boz. vb.) atipsikotik eklemesii Tardif Diskiezi riski açısıda sakıcalı olabileceği söyleebilir. Kliiğimizde ise her iki uygulamada 10 yıl içide beklee orada olmasa da bir azalma olmuştur. Fakat yie de atidepresa ve atipsikotik birlikte kullaımı 6 gibi azımsamayacak oralardadır. Tablo 8'de ortalama ilaç dozları verilmektedir. atidepresa dozu 'de alamlı orada azalıp 80. mg. imiprami eşdeğeri doza imiş fakat ortalama atipsikotik dozuda alamlı bir değişim olmamıştır. İlaç dozlarıı olabildiği ölçüde aşağı seviyede tutulması sıklıkla öerildiği içi, bu souç olumludur deilebilir, fakat atidepresa dozlarıdaki azalma büyük olasılıkla bu grup ilaçları asıl kullaım alaları dışıdaki kullaımlarıı artmasıa bağlıdır, öreği uyku soruu ola hastalara düşük doz Trazodo verilmesi veya bazı somatoform bozukluklarda mg. Amitriptili uygulaması gibi. Atipsikotiklerde ise bir azalma gözlememiştir. Tablo 9'da atidepresaları yıllara göre kullaım sıklığı sıralamıştır. Bu tabloya göre yılıda hem kullaıla ilaç sayısı artmış (5'te 8'e), hem de ilacı dağılımı daha homojeleşmiştir. Öçeği 'de ilk iki ilacı hastaları 8.'ü kullaırke, bu ora 'de 51'e gerilemiştir. Bu souç, hekimleri tedavi seçeeklerii arttığıı göstermekte olduğu içi, olumlu bir gelişme olarak değerledirilebilir. ilaç tiplerideyse 'de Maprotili, 'de Trazodo ilk ilaç olmuşlardır. Trazodo'u bazı hastalarda uyku soruu edeiyle verildiği düşüülürse depresyo tedaviside Maprotili'i her iki yılda da ilk tercih olduğu soucua varabiliriz. Tablo 10'daysa atipsikotik ilaçları yıllara göre kullaımı görülmektedir, ilk bakışta ilaç sayısıda bir değişim olmadığı, fakat ilaçları sıralarıda bir değişim olduğu görülmektedir. 'de Klorpromazi, 'de Haloperidol ilk ilaç olmuştur. Atidepresalarda olduğu gibi dağılım yie daha homojedir. 'de hastaları 7.9'u, 'deyse 59.1'i ilk iki ilacı almıştır. İlaç sıralamasıdaki bu değişim icelediğide; Haloperidol kullaımıı pek değişmediği (ortalama 5 hasta), asıl değişimi Klorpromazi kullaımıdaki azalma ve ou yerii diğer ilaçları alması şeklide olduğu görülmektedir. Buu edei; bu ilaca karşı hastalarda gele olumsuz geri bildirim (doğal olarak da düşük komplias) veya sedatif etkisi görece fazla ola bu ilaca gereksiimi ola hasta sayısıdaki azalma 165

6 olabilir. Hastaemize yatırıla psikozlarda alamlı bir azalma olmuştur fakat Klorpromazı kullaımıdaki azalmayı bua bağlamak eldeki verilerle güçtür. Tablo 11'de atıpsıkotikler potaslarıa göre karşılaştırmıştır. Düşük potaslı atıpsıkotikler (Klorpromazi ve Thıorıdazı) 'de 57 oraıdayke, 'de.2'ye gerilemiştir ve aradaki fark alamlıdır Bu souç literatürle uyumludur, düşük potaslı atıpsıkotiklere kompliası, ya etkiler edeiyle daha güç olduğu bilimektedir (Rifkı199). SONUÇ Bulgular özetleirse; 10 yıllık bir arada sora, kliiğe daha fazla öğrecii yattığı, Akara dışıda gele hastaları arttığı ve daha fazla resmi hastaı yatırıldığı görülmektedir. Hastaları yatış sayısıda da alamlı orada bir artma olmuştur Psıkotık hastalarda, yatak sayısıdaki azalmaya bağlı bir düşüş görülürke, psıkoevroz grubu has- talar artmıştır. Atıdepresa, Lityum ve Karbamazepi kullaımı artarke, Biperide kullaımı ve EKT uygulaması azalmıştır Atıdepresaları çeşitliliği artmış, dozları azalmıştır. Öte yada öroleptiklerde yüksek potaslılara doğru bir eğilim gözlemiştir. Bu souçları hepsi içi olumludur demek güçtür, öreği, Akara dışıda daha az hasta gelmesi, yatışları kısalması, evrotık hastaları daha çok ayakta izlemesi, ıkılı atıpsikotik ve atipsıkotik-atidepresa kombiasyouu azalması bekleirdi. Yata hasta sayısıdaki azalma, elde olmaya edelerle gerçekleştiği içi kliiği "hasta yatırmama" gibi bir eğilim içide olduğuu söylemek güçtür Fakat, buda sora yapılacak çalışmalarda yatırılarak izleelerle, ayakta izleeleri ve yatış süresii iyileşme üzerie etkisi iceleerek bu kouda bir etleşme sağlaabilir. KAYNAKLAR Asch S S (1987) Hıstory of the geeral hospıtal psychıatrıc ıpatıet uıt Psychıat Clı of North Am 10.2, Bares JRE (1990) Commet o the WHO cocesus statemet Br J Psych 156,1-1 Bellak L (1979) Dısorders of the Schızophreıc Sydrome (Ed Bellak L) Basic Books, New York Creed F, Black D, Atoy P, Osbor M ve ark (1990) Radomısed cotrolled trıal of day patıets versus ıpatıet psychıatrıc treatmet BMJ , File S E (1985) Tolerace to the behavıoral acûos of bezodıazepıs Neuroscıece Behav Revıews9, Fogel BS, Slaby A E (1985) Beyod gamesmashıp strategıes for copıg wıth prospectıve paymet Hosp Comm Psychıat 6, 7, Goldsteı J M, Horga L M (1988) Ipatıet ad outpatıet psychıatry servıces substıtudes or complemets'? Hosp Comm Psychıat 9,6, Marder S R, Ames D, VVırshıg W C Va Putte T (199) Schızophreıa Psychıat Clı of North Am 16,, Öztürk O (1990) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları Basım, Evrim Bas Yay Akara Rıfkı A (199) Pharmachologıc strategıes i the treatmet of schızophreıa Psychıat Clı of North Am 16,2, VVorld Health Orgaısatıo (WHO) (1990) Prophylactıc use of atıcholıergıcs i patıets o log term treatmet Br J Psychıat