ANKARA DAKİ HASTANELERİN ETKİNLİĞİNİN İKİ AŞAMALI VERİ ZARFLAMA ANALİZİ İLE İNCELENMESİ. Merve KANDEMİR YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTATİSTİK ANABİLİM DALI

Transkript

1

2 ANKARA DAKİ HASTANELERİN ETKİNLİĞİNİN İKİ AŞAMALI VERİ ZARFLAMA ANALİZİ İLE İNCELENMESİ Merve KANDEMİR YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTATİSTİK ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MAYIS 2016

3 Merve KANDEMĠR tarafından hazırlanan ANKARA DAKĠ HASTANELERĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN ĠKĠ AġAMALI VERĠ ZARFLAMA ANALĠZĠ ĠLE ĠNCELENMESĠ adlı tez çalıģmaı aģağıdaki jüri tarafından OY BĠRLĠĞĠ ile Gazi Üniveritei Ġtatitik Anabilim Dalında YÜKSEK LĠSANS TEZĠ olarak kabul edilmiģtir. Danışman: Doç. Dr. H. Haan ÖRKCÜ Ġtatitik Anabilim Dalı, Gazi Üniveritei Bu tezin, kapam ve kalite olarak Yükek Lian Tezi olduğunu Onaylıyorum... Başkan : Prof. Dr. Özgür YENĠAY Ġtatitik Anabilim Dalı, Hacettepe Üniveritei Bu tezin, kapam ve kalite olarak Yükek Lian Tezi olduğunu Onaylıyorum... Üye : Doç. Dr. Bülent ÇELĠK Ġtatitik Anabilim Dalı, Gazi Üniveritei Bu tezin, kapam ve kalite olarak Yükek Lian Tezi olduğunu Onaylıyorum... Tez Savunma Tarihi: 24/5/2016 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Yükek Lian Tezi olmaı için gerekli Ģartları yerine getirdiğini onaylıyorum... Prof. Dr. Metin GÜRÜ Fen Bilimleri Entitüü Müdürü

4 ETİK BEYAN Gazi Üniveritei Fen Bilimleri Entitüü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalıģmaında; Tez içinde unduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçeveinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve onuçları bilimel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak unduğumu, Tez çalıģmaında yararlandığım eerlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak göterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değiģiklik yapmadığımı, Bu tezde unduğum çalıģmanın özgün olduğunu, bildirir, aki bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Merve KANDEMĠR 24/05/2016

5 iv ANKARA DAKĠ HASTANELERĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN ĠKĠ AġAMALI VERĠ ZARFLAMA ANALĠZĠ ĠLE ĠNCELENMESĠ (Yükek Lian Tezi) Merve KANDEMĠR GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ FEN BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ Mayı 2016 ÖZET Günümüzde inanların ağlık hizmetine olan ihtiyaçları diğer ektörlere göre daha fazla artmaktadır. Hataneler ağlık hizmeti unmak üzere değiģen teknoloji, artan maliyet ve rekabet koģullarında faaliyetlerini ürdüren, ağlık kurumlarıdır. Hatanelerin performan düzeylerini belirlemeleri daha etkin konuma gelebilmek için naıl bir trateji uygulayacaklarına karar vermeleri gerekmektedir. Bu nedenle minimum girdi kullanarak makimum çıktı yoluyla optimum verimlilik baģarılabilir. Son yıllarda iki aģamalı ya da genel olarak çok aģamalı bir üretime ahip olan itemlerin performan değerlendirmei için Veri Zarflama Analizi (VZA) tabanlı modeller geliģtirilmektedir. Bu çalıģmada Ankara daki devlet hataneleri çok periyotlu iki aģamalı VZA modeli ve Malmquit indeki ile ele alınmıģtır.. Bilim Kodu : Anahtar Kelimeler : Hatane etkinliği, çok periyotlu iki aģamalı VZA, Malmquit indek, performan Sayfa Adedi : 75 DanıĢman : Doç. Dr. H. Haan ÖRKCÜ

6 v THE EFFICIENCY INVESTIGATION OF HOSPITAL IN ANKARA BY TWO-STAGE DATA ENVELOPMENT ANALYSIS (M. Sc. Thei) Merve KANDEMİR GAZİ UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL OF NATURAL AND APPLIED SCIENCES May 2016 ABSTRACT Nowaday, the need for health ervice of people further increae compared to other ector. The hopital are health care intitution that utain their facilitie for providing health care depite of changing technology, increaed cot and competitive condition. The hopital have to determine their performance level and decide how they perform a trategy in order to be efficient. Therefore, they can have optimal productivity through achieving maximum output by uing minimum input. In recent year, data envelopment analyi (DEA) baed model are developed for performance evaluation of ytem having two-tage or generally a multi tage production. In thi tudy, tate hopital in Ankara are dealt with by multi-period two-tage DEA model and Malmquit index. Science Code : Key Word : Hopital efficiency, multi-period two-tage DEA, Malmquit indek, performance Page Number : 75 Supervior : Aoc. Prof. Dr. H. Haan ÖRKCÜ

7 vi TEŞEKKÜR Bu çalıģmanın yürütülmei ıraında yardım ve katkılarıyla beni yönlendiren değerli danıģmanım Doç. Dr. H. Haan ÖRKCÜ ye, evgili ablalarım ArĢ. Gör. Ayun KANDEMĠR ve Zeynep KANDEMĠR e, maddi ve manevi detekleriyle beni hiçbir zaman yalnız bırakmayan babam Yavuz KANDEMĠR, annem Ayel KANDEMĠR e ve çalıģmalarım ıraında motivayon deteği için ArĢ. Gör. Çağatay ÇETĠNKAYA ya teģekkürü bir borç bilirim.

8 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEġEKKÜR... ĠÇĠNDEKĠLER... ÇĠZELGELERĠN LĠSTESĠ... ġekġllerġn LĠSTESĠ... KISALTMALAR... iv v vi vii ix x xi 1. GĠRĠġ HASTANELERĠN GENEL YAPISI Hatanelerin Tarihel GeliĢimi Hatane Kavramı ve Organizayonunun Hatanelerin ĠĢlevleri Hatanelerin amacı Hatanelerin hizmet organizayonu olma özelliği Sağlık Kurumlarında Performan Yönetim Sitemi ETKĠNLĠK ĠLE ĠLGĠLĠ KAVRAMLAR VE TANIMLAR Performan Verimlilik Etkinlik Sınırı Etkinlik Teknik etkinlik Ölçek etkinliği Etkinlik Ölçme Yöntemleri... 20

9 viii Sayfa Oran analizi Parametrik yöntemler Parametrik olmayan yöntemler VERĠ ZARFLAMA ANALĠZĠ (VZA) VZA nın Tanımı VZA nın Literatür ve Tarihel GeliĢimi VZA nın Matematikel Göterimi Temel VZA Modelleri Charne, Cooper ve Rhode (CCR) modeli Banker, Charne ve Cooper (BCC) modeli VZA nın Avantajları ve Dezavantajları VZA nın güçlü yönleri VZA nın zayıf yönleri Malmquit Toplam Faktör Verimlilik Ġndeki ĠKĠ AġAMALI ve ÇOK PERĠYOTLU VZA MODELLERĠ Ġki AĢamalı VZA Modeli Çok Periyotlu Ġki AĢamalı VZA Modeli UYGULAMA ÇalıĢmanın Amacı ve Kapamı Ġki AĢamalı VZA Sonuçları Malmquit Ġndek Analiz Sonuçları SONUÇ VE ÖNERĠLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMĠġ... 75

10 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 4.1. Sağlık alanında VZA çalıģmaları Çizelge yıllık girdiler(x), ara ürünler(z) ve çıktıların(y) toplamları Çizelge hatane için üç yıllık iki aģamalı etkinlik analizi onuçları Çizelge 6.3. Ġki aģamalı VZA onuçlarının yıllara göre dağılımı Çizelge dönemi genel değerlendirme Çizelge dönemi Malmquit indek analiz onuçları Çizelge dönemi Malmquit indek analiz onuçları Çizelge 6.7. Yıllık ortalama Malmquit indek özetleri... 65

11 x ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa ġekil 3.1. Verimlilik ġekil 3.2. Girdiye yönelik etkinlik ınırı ġekil 3.3. Çıktıya yönelik etkinlik ınırı ġekil 3.4. Teknik etkinlik ve verimlilik ġekil 3.5. Ölçeğe göre abit ve değiģken getiri ġekil 4.1. VZA modellerinin göterimi ġekil 4.2. Etkinlik değiģimi ve teknolojik değiģim ġekil 5.1. Ġki aģamalı üretim itemi ġekil 5.2. Çok periyotlu iki aģamalı item ġekil 6.1. Ġki aģamalı VZA itemi ġekil 6.2. Malmquit indek itemi... 60

12 xi KISALTMALAR Bu çalıģmada kullanılan kıaltmalar ve açıklamaları aģağıda unulmuģtur. Kıaltmalar Açıklamalar BCC CCR CRS DEA DH EAH ED KVB MPI ÖED SB SED SSK SSY TED TD TFV VRS VZA WHO Banker, Charne ve Cooper Charne, Cooper ve Rhode Ölçeğe göre abit getiri Data Envelopment Analyi Devlet Hatanei Eğitim ve AraĢtırma Hatanei Etkinlik değiģimi Karar verme birimi Malmquit verimlilik indeki Ölçek etkinlik değiģimi Sağlık Bakanlığı Saf etkinlik değiģimi Soyal Sigortalar Kurumu Stokatik ınır yaklaģımı Teknik etkinlik değiģimi Teknolojik değiģim Toplam faktör verimliliği Ölçeğe göre değiģken getiri Veri zarflama analizi Dünya Sağlık Örgütü

13

14 1 1. GİRİŞ Günümüzde inanların ağlık hizmetlerine olan ihtiyaçları diğer ektörlere göre daha fazla artmaktadır. Kııtlı kaynaklarla ağlık ihtiyaçlarının karģılanmaında kurumların kaynaklarını olabildiğince verimli kullanmaları kaçınılmaz olmuģtur. Hataneler ağlık hizmeti unmak üzere değiģen teknoloji, artan maliyet ve rekabet koģullarında faaliyetlerini ürdüren, ağlık kurumlarıdır. Çok fazla miktarda kaynak harcanan ağlık ektöründe, kaynakların doğru bir Ģekilde kullanılarak ağlık alanındaki kurumların performanlarının incelenmei ve performanı etkileyen faktörlerin ortaya çıkarılmaı önemini ürdürmektedir. Sağlık ektöründe rekabetin giderek artmaı ve harcamaların ileri düzeyde yükelmei, bu ektördeki iģletmelerin önemli bölümünü oluģturan hataneleri, kaynaklarını daha etkin Ģekilde kullanmaya zorlamaktadır. Bu nedenle hatanelerin performan düzeylerini belirlemeleri, etkin olmamaları durumunda kullandıkları girdilerinde ne kadarlık bir azaltma ya da ortaya koydukları çıktılarında ne kadarlık bir artırma yapmaları gerektiğini aptayarak, daha etkin konuma gelebilmek için naıl bir trateji uygulayacaklarına karar vermeleri gerekmektedir. Hatane iģletmeleri; diğer iģletmeler ile çevreinden farklı girdiler almakta, bunları bir üreçten geçirmekte ve nihai olarak bir hizmet ortaya koymaktadırlar. Fakat hatane iģletmeleri diğer iģletmelerden bazı yönleri ile farklılık götermektedir. Bu farklılıklardan en önemlii karmaģık bir örgütel yapıya ahip olmaıdır. Örgütel yapıının karmaģık olmaının nedeni ie; hataneleri etkileyen etkenlerin, yani dıģ çevrenin ve ürün yelpazeinin karmaģık olmaıdır. Süreç açıından iģlevler oldukça değiģik olup; nihai ürünün geri bildirim mekanizmaı tam organize edilememiģtir. KarmaĢıklığın bir baģka nedeni ie, her hata için farklı bir uygulamanın gerekebileceği ve bunun onucu olarak girdilerin çeģitlenmeidir. Veri Zarflama Analizi (VZA), homojen birimlerden oluģan karar verme birimlerinin (KVB) (hatane, okul, iģletme veya herhangi bir tratejik itemin) etkinliğini ölçmek için kullanılan bir performan ölçme tekniğidir. VZA nın kullanıldığı ilk tanıtım makalei Charne, Cooper ve Rhode (CCR) tarafından 1978 yılında European Journal of

15 2 Operation Reearch'de yayınlanmıģtır. Bu yöntemin ahip olduğu en önemli özellik, her karar verme birimindeki etkinizlik miktarını ve kaynaklarını tanımlayabilmeidir. Bu özelliği ile yöntem etkin olmayan karar verme birimlerinde ne kadarlık bir girdi azaltma ve/veya çıktı miktarının ne kadar arttırılmaı gerektiğine iliģkin olarak yöneticilere yol göterebilir. VZA, ağlık alanındaki iģletmelerin performan değerlendirmeinde baģarıyla kullanılmıģtır. Son yıllarda iki aģamalı ya da genel olarak çok aģamalı bir üretime ahip olan itemlerin performan değerlendirmei için de VZA tabanlı modeller geliģtirilmektedir. Ġki aģamalı item için, birimler ilk aģamada girdilerini kullanarak orta girdiler adı verilen yeni değiģkenleri ortaya koymakta ve ikinci aģamada ie orta girdilerini kullanarak da nihai çıktılarına ulaģmaktadırlar. Bu çalıģmada Ankara daki devlet hataneleri iki aģamalı çok periyotlu VZA modeli ve Malmquit verimlilik indeki ile ele alınmaktadır. ÇalıĢmada değiģken olarak; yatak ayıı, hekim ayıı (uzman ve pratiyen), poliklinik ayıı, cerrahi alet ayıı, yıl bazında toplam gider, ameliyat ayıı (yıl), yatılan gün ayıı, yatak devir hızı, taburcu edilen hata ayıı ve kalite değerlendirme onuçları kullanılmıģtır. Bu değiģkenler ile iki aģamalı VZA modeli kurularak, Ankara daki devlet hatanelerinin performan analizi ortaya konmuģtur. Sağlık hizmeti veren kuruluģlardaki çok girdili ve çok çıktılı yapılar VZA nın kullanılmaı için oldukça uygundur. BaĢta tez ve makaleler olmak üzere birçok çalıģmada performan ölçümü için VZA kullanılmaktadır. Sağlık alanında, verilen hizmetin etkin ve verimli biçimde ağlanıp ağlanmadığına yönelik çok ayıda çalıģma yapılmıģtır. Sherman (1984), bütün bir hatanenin etkinliğini ölçmek için VZA dan faydalanmıģtır. O tarihlerden onra bütün dünyada ağlık ektöründe VZA kullanımı artarak devam etmiģtir. Mirmirani ve Li, Amerika da New England bölgeindeki 6 eyaletin ağlık hizmeti bakımından etkinliğini değerlendirmek üzere VZA uygulamıģlardır (Özdemir ve Düzgün, 2009). Özcan ve McCue (1996) tarafından ABD'de faaliyet göteren Akut Bakım Hataneleri'nin finanal performanları VZA tekniği ile değerlendirilmiģtir.

16 3 Worthington (1999) yaptığı An Empirical Survey of Frontier Efficiency Meaurement Technique in Health Care Service adlı çalıģmada, bütçe ınırlamalarından dolayı kamu hatanelerinin göreceli olarak etkin olmadıklarını ileri ürmektedir. Çünkü kamu hatanelerinin kabul edilebilir bir hizmet unma potaniyelin tahi edilen finanal kaynaklara bağlıdır. Bu da ağlık harcamalarının artırılmaı üzerine bir bakı oluģturmaktadır. Ayrıca Worthington, hata baģına alınan katkı payının kamu hataneleri etkinliğinin artmaında önemli bir unur olduğunu ileri ürmektedir. Roenman, Siddharthan ve Ahern (2006) tarafından, Tayland da 2001 yılında uygulamaya geçen yeni ağlık igortaı iteminin etkinliğini 92 bölgeel kamu hataneinde VZA ve Tobit modeline göre ölçmüģlerdir (Temür ve Bakır, 2008). Bu çalıģmada özellikle bölgeel hatanelerin etkinliklerinin daha çok arttığını tepit etmiģlerdir. Tobit regreyonun reformun bir etkinlik kaynağı olduğunu ortaya koymuģtur. Bu onuçlar VZA onuçlarıyla da uyum götermektedir. Blendon (2003) tarafından yapılan çalıģmada, Yeni Zelanda, Ġngiltere, Amerika, Kanada ve Avutralya nın ağlık itemleri karģılaģtırmalı olarak analiz edilmiģ ve bu ülkelerde yaģayan vatandaģların önemli bir kımının ağlık iteminden memnun olmadıkları ortaya konulmuģtur (Özdemir ve Düzgün, 2009). Karabulut ve Emen, 2003 yılında yapmıģ oldukları Doğu Anadolu Bölgeinde Sağlık Sektörü ve Bir Model Önerii çalıģmalarında beģeri ermayenin oluģumunu ve geri kalmıģ yörelerde kalıcılığını etkileyen ağlık hizmetlerinin, Doğu Anadolu Bölgei nde Türkiye ortalamaının dahi geriinde kaldığını tepit etmiģlerdir. Bir çözüm alternatifi olarak, bölgede eçilecek merkezlerde yoğunlaģan ve diğer ağlık noktaları ile bütünlük içeriinde çalıģabilen (örgütel yapı, finanman ve denetim olmak üzere üç temel boyutlu) yeni bir modelin uygulanmaı önerilmiģtir. Böylece ağlığa yönelik kaynakların daha etkin kullanılabileceği düģünülmektedir (Temür ve Bakır, 2008). Bayal ve Çerçioğlu, Sağlık Sektöründe Bir Performan Değerlemei ÇalıĢmaı adlı çalıģmada, hatane tipine (yönetim Ģekline), bulundukları coğrafi bölgeye ve büyüklüklerine göre, Soyal Sigortalar Kurumu (SSK) hatanelerinin, devlet hatanelerinin ve üniverite hatanelerinin göreli etkinliklerini ölçmüģlerdir. Büyüklüğe göre yapılanan analizde ie yatak ayıı ea alınmıģtır (Bayal ve Çerçioğlu, 2005).

17 4 Ġkender (2005), Siva ilindeki üç hatanenin KVB olarak bölümlerinin görece verimliliklerini VZA yöntemi ile değerlendirmiģtir. KVB olarak hatanelerin 2003 yılına ait 17 bölümü alınmıģtır. Girdiler yatak ayıı ve uzman hekim ayıı, çıktılar ie poliklinik ayıı, ervite yatan hata ayıı, ameliyat ayıı gibi değiģkenler kullanılmıģtır. Bayram (2006), tüm yurtta 2004 yılı verileri ile hatanın poliklinik ve klinik hata bakımında teģhi ve tedaviini ütlenen Üniverite Hatanelerinin hizmet departmanlarının finanal performanını ölçmek, kârlılık oranı ve etkinlik onuçları araında iliģki olup olmadığını belirlemek için VZA yöntemini kullanmıģlardır. Canbek (2007), Ġtanbul da bulunan 139 özel hataneye ait Sağlık Bakanlığı (SB) remi web iteinden yılları araında yayınlanan verilere ulaģılarak, bunlar içeriinden homojen yapıya (aynı girdi-çıktı) ahip veri kümeleri oluģturulmuģ, belirlenen yıllarda hangi hatanelerin etkin olduğunu ve hangilerinin etkin olmadığının belirlenmei amaçlanmıģtır. Girdi değiģkenleri yatak ayıı, hekim ayıı ve ebe ayıı alınmıģ, çıktılar ie poliklinik ayıı, taburcu edilen hata ayıı ve ameliyat ayıı gibi değiģkenler alınmıģtır. Ark (2009), VZA yöntemiyle bir ağlık kuruluģunun Ģubeleri araındaki etkinlik farkını ölçmüģtür. Girdi ve çıktı yönlü analizler bir arada uygulanmıģ ve teknik etkinlik, toplam etkinlik ve ölçek etkinlikleri ortaya konulmuģtur. ÇalıĢmaya konu olan ağlık kuruluģu yurt içinde yerleģik 5 hatane ve 4 klinik ile hizmet veren bir zincirdir. Hatane ayakta tedavi, yatarak tedavi ve ameliyat hizmetleri vermektedir. Bu çalıģmada hatane ve klinikler hekim ve hemģire etkinliği açıından karģılaģtırılmaktadır. Doktor ve hemģire ayıları girdi, ameliyat ayıı ve muayene ayıı ie çıktı olarak alınmıģtır. Özata ve Sevinç (2010), Konya merkezinde bulunan ağlık ocaklarının VZA yöntemi ile etkinlik eviyelerinin belirlenmei üzerine çalıģmıģlardır. Veriler Konya Ġl Sağlık Müdürlüğü nün 2007 yılı itatitiklerinden elde edilmiģtir. Hekim ayıı, hemģire ayıı ve ebe ayıı girdi olarak, muayene ayıı, aģı uygulama ayıı ve ev ziyaretleri ayıı ie çıktı olarak alınmıģtır. AraĢtırmada girdi yönelimli CCR-VZA tekniği kullanılarak ağlık ocaklarının teknik etkinlik düzeyleri heaplanmıģtır.

18 5 Androutou tarafından Yunanitan daki bölge hatanelerinin yıllarına ait performanlarını araģtıran ve Pham (2011) tarafından Vietnam daki hatanelerine uygulanan reformların verimlilik üzerine etkii araģtıran çalıģmalar yapılmıģtır. Özdemir (2011), araģtırmaına Türkiye genelindeki 2009 yılı itibariyle toplam 123 Ağız ve DiĢ Sağlığı Merkezinde faaliyet göteren ve veriine eriģilebilir 115 merkezi dahil etmiģ ve hem ölçeğe göre abit getiri (CRS) hem de ölçeğe göre değiģken getiri (VRS) modeli ile merkezlerin performanını incelemiģtir. Buzkıran (2012), SB ye bağlı 64 Organ Nakli Merkezinden Böbrek Nakli yapan 57 Organ Nakli Merkezinin performanlarını VZA ile ölçmüģtür. Kullanılan veriler 2011 yılına ait olup, girdi yönlü dual CCR modelinden yararlanılmıģtır. Koordinatör ayıı, böbrek nakli bekleyen hata ayıı, beyin ölümü gerçekleģen hata ayıı ve vantilatörlü hata ayıı girdi olarak, toplam böbrek nakil ayıı ie çıktı olarak alınmıģtır. Sevimli (2013), SB ye bağlı hatanelerin verimliliklerini VZA tekniği kullanılarak incelemiģtir. Yatak ayıı, uzman hekim ayıı ve pratiyen hekim ayıı girdi olarak, ameliyat ayıı, poliklinik ayıı ve yatılan gün ayıı da çıktı olarak alınmıģtır. Sektörün yapıı nedeni ile girdiler üzerindeki kontrol fazla olduğundan girdi odaklı modeller benimenmek durumundadır. Bu nedenle girdi odaklı CCR modeli yöntem olarak eçilmiģtir. Doğan ve Gencan (2014), Ankara da faaliyet göteren 26 kamu hataneini değerlendirmiģlerdir. Hatanelerin ağlık hizmeti üretmek için kullandığı 4 girdi ile ürettiği 5 çıktı belirlenmiģ ve bu girdi ve çıktılarla iki farklı VZA modeli oluģturulmuģtur. Bunlardan ilki, girdi ve çıktılarında ağırlık kııtlamaı olmayan VZA modeli, ikincii ie girdi ve çıktılarında Analitik HiyerarĢi Proei yardımıyla elde edilen ağırlıkların kullanıldığı VZA modelidir. Her iki model de ayrı ayrı çözülerek etkinlik ölçümü gerçekleģtirilmiģtir. Analitik HiyerarĢi Proein de girdi ve çıktıların öncelik değerleri belirlenmiģ ve ilk VZA onucunda etkin çıkan 3 hatane ikinci VZA onucunda etkin çıkmamıģtır ve ilkinde ortalama etkinlik %91 iken, ikinciinde %86 ya düģmüģtür. Altın (2014), 2011 yılına ait Amerika da yayınlanan Fortune 500 liteinde yer alan ve ağlık ektöründe faaliyet göteren iģletmelerden 38 ini belirlemiģtir. Kriz öncei dönem

19 6 için verilerinin ortalamaları alınarak girdi değiģkenleri ve çıktı değiģkenleri elde edilmiģtir. Kriz onraı dönem için verilerinin ortalamaları alınarak girdi ve çıktı değiģkenleri elde edilmiģtir. Etkinlik korları olarak teknik etkinlik, ölçek etkinliği ve toplam etkinlik korları heaplanmıģtır. Analiz onuçlarına göre ağlık ektöründe kriz öncei dönemde 4 iģletme etkinken kriz ve onraı dönemde 8 iģletme etkin olmuģtur. Bu durumda ağlık ektöründe bulunan iģletmelerin krizi fırata çevirerek krizden olumlu etkilendiklerini öylemek mümkündür. Yapılan tezlerin ve makalelerin yanı ıra yazılan kitaplarda da araģtırmacılar, VZA uygulamaları için ağlık ektöründen örnekler vermiģlerdir. Özcan, kitabında verdiği örnekte girdi faktörlerini hizmet faktörleri ve maddi kaynak olarak belirlemiģken, yatarak tedavi edilen hata ve ayakta tedavi edilen hata ayılarını ie çıktı faktörü olarak belirlemiģtir (Özcan, 2008). Tütek, kitaplarında verdiği örnekte yatak ve hekim ayılarını girdi değiģkeni olarak, poliklinik ayılarını, taburcu edilen hata ayılarını ve ameliyat ayılarını çıktı değiģkeni olarak eçmiģtir. Literatürde benzer çalıģmaların ayıı arttırılabilir. Ġncelenen literatür çalıģmalarında genel olarak, girdiler; tam zamanlı çalıģan peronel ayıı, kullanılan malzeme ayıı, maliyetler, ekipman ayıı vb. iken çıktılar ie, tedavi edilen hata ayıı, yapılan iģlem ayıları, net kar, ameliyat ayıları vb. olarak tepit edilmiģtir.

20 7 2. HASTANELERİN GENEL YAPISI 2.1. Hatanelerin Tarihel Gelişimi Tıp tarihinin, inanlık tarihi ile eģ zamanlı baģladığı öylenebilir. Antik Yunan kültürünün geliģiminden önce diğer antik uygarlıklarda hatalıklara doğaütü güçlerin yol açtığına inanılırdı. Bu nedenle de hatalıkların denetim ve tedaviinde kullanılan teknikler dini özellikler götermiģtir (Dirican, 1990). Antik dönemde hekimler çoğunlukla din adamları ya da büyücülerdi ve tedavii dinel nitelikli kurumlardı. Bu hatanelerin amaçları, dinel dogmalardan türetilmiģ, faaliyetleri de dini kurallarla tanımlanmıģ veya ınırlandırılmıģtır (bunların tek itinaı Romalılar tarafından kurulan yaralı veya akat akerlerin tedavi edildiği akeri hatanelerdir). Bu dönem hatanelerinin tipik bir diğer özelliği hayırevi veya düģkünlerevi niteliğinde oluģudur. Ġnanlığın bilgi üretimi ve yarattığı bilgi birikiminin, dogmatik dinel itemlerin ınırlılıklarını aģmaıyla günümüz hatanelerinin, yani bilimel tıp kuram ve ilkelerinin uygulandığı kurumların temelinin atıldığı öylenebilir. Dowling (1984), hatanelerin çağdaģ ağlık kurumları konumuna gelmelerini ağlayan etmenleri Ģu Ģekilde ıralamaktadır: 1. Tıp bilimindeki geliģmeler, 2. Tıp teknolojiinin geliģimi, 3. HemĢirelik hizmetlerinin melekleģmei ve geliģmei, 4. Tıp eğitimindeki geliģmeler, 5. Sağlık igortaının geliģimi, 6. Hükümetlerin etkii Hatane Kavramı ve Organizayonunun Tanımı Hatane ile ilgili yapılan tanımlar araında paralel bir iliģki kurmak mümkündür. Seçim (1991) e göre; Dünya Sağlık Örgütü (WHO) hataneleri; müģahede, teģhi, tedavi ve rehabilitayon hizmetleri veren, hataların tedavi gördükleri yataklı kuruluģlar olarak tanımlamaktadır. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliğin de hataneleri, hata ve yaralıların, hatalıktan Ģüphe edenlerin ve ağlık durumlarını kontrol

21 8 ettirmek iteyenlerin ayakta veya yatarak izleme (müģahede), muayene, tanı (teģhi), tedavi ve rehabilite edildikleri, kurumlardır Ģeklinde tanımlamaktadır. Hatane kavramı, rekabet ve ürdürebilir karlılık kımıyla eğitim, araģtırma, uygulama ve geliģtirme ile toplumun ağlık eviyeini yükeltmeine katkıda bulunma, toplumal ağlık programlarına katılma iģlevlerini de kapamaktadır. Böylece hatane kavramı giderek geniģleyen, içinde birçok itemi barındıran bir kurum olmaktadır. Günümüzde hataneler, hatalara tedavi ve tıbbi bakım vermenin yanı ıra hekim ve yardımcı ağlık peronelinin eğitimi, tıbbi araģtırma geliģtirme, özelliklerinin yanı ıra pek çok melek menuplarının bir arada çalıģtığı hizmet iģletmeidir (Özgen, 2002). Yapılan tanımlar birbirini tanımlar niteliktedir. Temel görevleri hataların tepit edilerek tedavi edilmei olan hataneler, adece hatalarla değil aynı zamanda hatalık Ģüphei olan kiģilerin durumlarını da gözlem altında tutan ve toplumun genel ağlık düzeyini korumaya çalıģan kurumlar olarak ifade edilebilir. Diğer yandan hatane kavramı item yaklaģımı açıından da tanımlanmaktadır. Buna göre, hataneler; dinamik, değiģken bir çevre içinde girdileri, dönüģtürme üreçlerinden geçirerek çıktılarının önemli bir bölümünü yine aynı çevreye veren geri bildirim mekanizmaına ahip itemler olarak tanımlanabilir (Seçim, 1991). Bu tanıma göre hatanenin girdilerini hatalar, inan gücü, malzeme, fizikel ve paraal kaynaklar oluģtururken, çıktılarını ie hata ve yaralıların tedavii, peronelin hizmet içi eğitimi, öğrencilerin klinik eğitimleri oluģturmaktadır. Hataneler, ağlık ektörü içinde ağlık hizmeti üreten günümüzün en karmaģık yapıda olan iģletmeleridir (ġahin, 1999). Yapıal, teknolojik ve çevreel nitelikleri itibariyle en çok uzmanlaģmaya ahip bir örgüt ve hizmet ektörü içeriinde finanal anlamda maliyeti en fazla olan iģletmelerdendir (Seçim, 2002). Sağlık hizmeti unan hatanelerin üretim birimlerinin en büyük alt itemleri olmaı ebebiyle bu birimlerin çağdaģ iģletmecilik anlayıģıyla yönetilmeleri gerekmektedir. Çünkü ağlık hizmetlerinin özellikleri her hataya göre farklılık göterebilen, üretildiği zaman tüketilen oyut yani gözle görülemediği için kalitei kolaylıkla denetlenemeyen bir hizmet

22 9 çeģididir. Hataneler, oyal bir amaç güden kuruluģlar olmakla birlikte, milli gelirin önemli ayılabilecek bir bölümünü harcayan ve oldukça önemli bir inan gücü çalıģtıran ekonomideki birçok ektörle de ıkı iliģkiler içinde olan kurumlardır. Temel amacı topluma hata bakım hizmeti unmak olan hatane örgütleri, ağlık iteminin en önemli öğeidir. Hataneler, geniģ ölçekli örgütler gibi hizmetler üretebilmek için profeyonel, yarı profeyonel ve profeyonel olmayan çok ayıda meleki ekibin çaba ve hünerlerini arf ettiği, iģbirliği gerektiren faaliyetler ile belli amaçları gerçekleģtirmek amacıyla kurulan organizayonlardır. Toplumlara çeģitli ağlık hizmetleri unan hataneler, komplek örgütler araında yer almaktadır. Tıp biliminde ve teknolojiindeki geliģmelere paralel olarak hataneler hızla değiģmekte, önemleri gittikçe artmakta ve devletlerin ağlık harcamalarının önemli bir bölümünü tüketen oyo-ekonomik organizayonlar haline gelmektedir Hatanelerin İşlevleri Hatanelerin, amaç ve miyonlarına göre değiģmekle birlikte dört temel iģlevi bulunmaktadır. Bu iģlevler Ģunlardır (Seçim, 1991): 1. Tedavi hizmetleri, 2. Koruyucu ve geliģtirici ağlık hizmetleri, 3. Eğitim, 4. AraĢtırma. Tedavi hizmetleri, hatanelerin en eki ve en temel iģlevidir. Hataneler, hata ve yaralılara ayaktan veya yatıģ yoluyla tanı ve tedavi hizmetleri ağlayan ağlık kurumlarıdır. Hataneler, hata ve yaralıların tedavii yanında, koruyucu ağlık hizmetleri de ağlamaktadırlar. Hatanelerdeki ağlam çocuk birimleri, bu hizmetlere örnek verilebilir. Hataneler ayrıca alkol, igara, uyuģturucu gibi ağlığa zararlı alıģkanlıklara karģı mücadelede etkin rol oynamaktadırlar ve bu yolla toplum ağlığının geliģtirilmeine etkide bulunmaktadırlar. Hataneler aynı zamanda birer eğitim kurumlarıdır. Hatanelerde verilen eğitim ya da hatanelerden beklenen eğitim hizmetleri, hata ve yakınlarının eğitimi, öğrencilerin

23 10 eğitimi (intörnlük, tıpta uzmanlık) hatane peronelinin hizmet içi eğitimi ve ağlık konularında kamuoyunun eğitimi olarak ıralanabilir (Seçim, 1991). Hatanelerin bir diğer iģlevi, araģtırmadır. Hataneler, tıp bilimleri alanında araģtırmaların yapıldığı merkezler olma yanında, bu tür araģtırmalara ponorluk da yapmaktadır Hatanelerin amacı Hatanelerin en önemli amacı, hatalarına düzenli bakım ve uygun Ģartlarda tedavi hizmetini ağlamaktır. BaĢlıca ürünü hataya tıbbi, cerrahi ve hemģirelik hizmetleri, ana konuu ie, hatanın yaģamı ve ağlığıdır. Hataneler değiģik amaçlarda kurulmuģ olmalarına karģın tüm hataneler için geçerli olan temel amaçlar vardır. Bunlar; Tedavi hizmetlerini ve hata bakımını en düģük maliyetle üretip kaliteli bir biçimde gerekinim duyanlara unmak. En on tıbbi ve teknolojik bilgiye dayalı eğitim ve araģtırma metotlarını kullanmak, hatalıkları önleme ve tedavi içi gereken tedbirleri almak. Hatalardan elde edilen geliri uygun Ģekilde kullanarak daha kaliteli ağlık itemi unmak. Yataklı Tedavi Kurumları ĠĢletme Yönetmeliği nde hatanelerin amaçları; hatanelerdeki hizmet çeģitleri ve bunların uygulanmaındaki ealar ve hatanede çalıģan peronelin yetki ve orumlulukları araındaki iliģkileri belirlemek yoluyla hızlı, diiplinli, ütün kaliteli ve ekonomik bir hatane iģletmeciliği ağlamak Ģeklinde tanımlanmaktadır. Diğer bir önemli amacı ie, hatalığın önlenmei gayei ile ağlığın korunup güçlendirilmei orumluluğudur. Bunların yanı ıra, ağlık ile ilgili her türlü araģtırma incelemelerini yönetmek ve çalıģanlara kolaylıklar ağlamak hatanelerin diğer amaçları araında ayılabilir. Tüm bu faaliyetleriyle hataneler toplumun ağlık eviyeinin yükeltilmeine katkıda bulunmaktadır. Feldtein hatanelerin amacını, ağlık hizmetini, en az maliyetle makimum nicelikte üretebilmek olarak ifade etmektedir (Kökal ve Akbeyik, 2002). Hataneler, inanların ağlık ihtiyaçlarını karģılamak üzere üretim faktörlerini bir Ģekilde bir arada bulundurarak

24 11 ağlık hizmeti üretmek veya pazarlamak amacı ile kurulmuģ iģletmeler araında yer almaktadır. Hatane örgütleri hizmet ettikleri toplumlara temel ve geliģmiģ ağlık hizmetlerini undukları ve aynı zamanda hem geliģmiģ hem de geliģmekte olan ülkelerde ağlık harcamalarının en büyük kımını oluģturdukları için büyük bir önem taģımaktadırlar Hatanelerin hizmet organizayonu olma özelliği Hizmet inan ihtiyaçlarının fizikel bir nene aracılığı ile olun ya da olmaın karģılıklı etkileģim üreci içinde karģılanmaını ağlayan etkinlikler Ģeklinde ifade edilebilir. Hizmeti unanın hazırladığı bir ortamda doğal olarak götereceği davranıģlara bağlı olarak; hizmete ihtiyaç duyanların bir fayda elde etmei öz konuu olmaktadır. Hizmet ektörü özellikle on yıldır büyük bir geliģme içeriindedir. Günümüzde hizmetler güzellik alonlarında verilen hizmet etkinliklerinden, igorta Ģirketlerinin unduğu hizmetlere kadar çok geniģ bir alana yayılmıģ bulunmaktadır. Hizmet ektöründe kalite mükemmelliğin ağlanabilmei için iģletmelerin teknolojik tandartlarını yükek tutmaı belirleyici olmaktadır. Bu nedenle hizmet ektöründeki iģletmelerin müģterilerine unacakları hizmetlerle ilgili belirli bir tandardı ağlamaları ve her geçen gün bu tandartların üzerine çıkabilmeleri için teknolojik yenilikleri iģletmelerine uyarlamaları gerekmektedir. Sağlık hizmetleri temel özelliği itibariyle, güven faktörünün ön planda olduğu yapılardır. Böyle bir özelliği olan hizmet ektörünün iģleyiģinde diğer ektörlere göre önemli değiģiklikler vardır. Örneğin; ağlık ektöründe çıktının tanımlanmaı ve ölçümü güçtür, çok ayıda melek grubu birlikte hizmet verir, en önemli ayırıcı özelliği ie yapılan faaliyetlerin çoğu acil ve ertelenemeyecek niteliktedir ve yapılan iģlemlerin yanlıģlıklara karģı toleranı azdır. Hizmet ektörü içeriinde hatanelerin tüm birimleri büyük bir öneme ahiptir. Çünkü unulan ağlık hizmeti ve üretilen bilimel kalite bir zincirin halkaları Ģeklindedir. Doğal olarak bu halkalardan herhangi birinde meydana gelebilecek olan bir akaklık tüm ağlık iteminin çalıģma kaliteini etkileyecektir. Öyle ki, hatane iteminin içeriindeki alt itemlerde oluģabilecek bir akama tüm itemi etkileyebilir.

25 Sağlık Kurumlarında Performan Yönetim Sitemi Performan en bait tanımı ile verimliliğin ölçülmei anlamına gelmektedir. Görev dahilinde daha önceden belirlenen ölçütleri karģılayacak Ģekilde, görevin yerine getirilmei ve hedefin gerçekleģtirilmei doğrultuunda ortaya konan mal, hizmet veya düģünce olarak tanımlanmaktadır. Sağlık kuruluģları ve çalıģan ağlık peroneli açıından bakıldığında, ağlıkta performan kavramı, Sağlık Bakanlığı nın belirlediği tratejik amaçları gerçekleģtirmek üzere yaptıkları iģlerin ve buna bağlı iģlemlerin nitel ve nicel olarak belirlenerek ölçülmei ve böylece ağlık kuruluģları ile ağlık çalıģanı peronelinin baģarıının ortaya çıkmaı ve geliģtirilmeinin teģvik edilmei olarak tanımlanmaktadır. Performan yönetim itemi, belirlenmiģ iģletme hedefleri ve bu hedeflerin gerçekleģtirilmeinde katkıı olan takım ve bireylerin katkıları oranında ödüllendirildiği ya da hedeflerini gerçekleģtirmek üzere gerekinimleri olan eğitim ve geliģim planlamaının belirlendiği bir itemler bütünüdür. Öyle ki bu item, performan değerlendirme, eğitim yönetimi, kariyer planlama ve organizayon geliģtirme üreçlerini doğrudan kapamaktadır (Öztürk, 2006). Performan yönetim itemini, önemli bir yönetim aracı olarak hatanenin odaklandığı uzun ve kıa dönemli hedefler ile çalıģanların hedefleri araındaki iliģkiyi kurarak bu hedeflere ulaģılırken çalıģanlardan beklenen çaba ve davranıģları ortaya koyan bir item olarak tanımlayabiliriz.

26 13 3. ETKİNLİK İLE İLGİLİ KAVRAMLAR VE TANIMLAR 3.1. Performan Performan, günlük hayatta çok karģılaģtığımız bir kavramdır. Günlük hayattan yola çıkarak performanı, bir iģi yapan bireyin veya grubun o iģle amaçlanan hedefe yönelik olarak nereye varabildiği Ģeklinde tanımlayabiliriz. Literatürde, performanla ilgili pek çok tanım yapılmakla beraber bunların genelde birbirlerine yakın anlamlar taģıdığı görülmektedir. Bu tanımları, amaçlı ve planlanmıģ bir etkinlik onucunda elde edileni nicel olarak belirleme ifadeinde birleģtirmek en genel tanımlama olacaktır (Gülcü ve diğerleri, 2004). Bir itemin performanı, belirli bir zaman onucundaki çıktıı ya da çalıģma onucudur. Bu onuç, iģletme amacının ya da görevinin yerine getirilme derecei olarak algılanmalıdır. Bu durumda performan, iģletme amaçlarının gerçekleģtirilmei için göterilen tüm çabaların değerlendirilmei olarak da tanımlanabilir (YeĢilyurt, 2003). Performan denilince performan ile ilgili üç farklı kavram dikkati çekmekte olup bunlar; etkinlik (efficiency), etkililik (effective-ne) ve verimlilik (productivity) tir. Bir iģletmenin iyi bir performan ergilemei etkinliğin yükekliği, etkililiğin gerçekleģmei ile önem kazanır. Örneğin etkililik %100, etkinlik %100 ie optimum bir durum öz konuu olduğu ve yapılan iģin doğru bir biçimde yapıldığını anlarız (Akal, 2003) Verimlilik Verimlilik kavramı ilk kez Alman bilim adamı G. Agricola tarafından kullanılmıģtır yılında Quenay ilk kez makaleinde verimlilik kavramına yer verirken, 1883'te Littre verimliliği; üretme yeteneği veya üretme gücü (faculty to produce) olarak tanımlamıģtır. Günümüzde verimlilik; az ayıda girdiyle çok ayıda çıktıyı üretmek olarak tanımlanabilir. Bu tanımdan hareketle verimliliğin performanla doğrudan bir iliģkii olduğunu öylemek yanlıģ olmayacaktır. Zira verimlilik arttıkça performan hedefleri en üt noktalara çekilmek

27 14 itenecektir. Bu nedenle bir birey ya da grubun verimliliği ne kadar yükeke performanı da o kadar iyidir denilebilir. Verimlilik; ahip olduğumuz kaynakların doğru ve etkin bir biçimde kullanılmaını ağlamak, performan ve yararlılıklarını en üt düzeye çıkartabilmek demektir. Verimlilik genel olarak çıktılarla girdiler araındaki bir katayı, bir orandır ve çıktı / girdi eģitliğiyle ifade edilir. Verimlilik kavramı göreli bir kavram değildir. Ġncelenen KVB'lerin verimliliklerini birbirlerinden bağımız olarak ölçme imkanı vardır. Tek girdi-tek çıktı durumu dikkate alındığında, herhangi bir KVB'nin verimliliği, "çıktının girdiye oranı" olarak tanımlanmaktadır. Diğer bir deyiģle, (0,0) noktaından baģlayan ve KVB'yi temil eden noktadan geçen "ıģının eğimi", bu KVB için verimlilik değerini vermektedir. Bu ıģının eğiminin artmaı verimliliğin yükeldiğini götermektedir (Tarım, 2001). Çıktı E F C D G A B Girdi ġekil 3.1. Verimlilik (Tarım, 2001) ġekil 3.1'de tek girdi-tek çıktı durumu için gözlenen çeģitli KVB'ler verilmiģtir. Bu KVB'ler araında E, en yükek verimlilik KVB'ine aittir. Bu KVB'den geçen ve eğimi verimlilik düzeyini göteren ıģın keikiz çizgi ile göterilmiģtir. Gözlemler araında B, en düģük verimlilik KVB'ine aittir. A ve G, KVB'leri birbirlerinden çok farklı ölçekte çalıģmalarına rağmen aynı verimlilik düzeyindedirler. Benzer Ģekilde, C, D ve F KVB'leri

28 15 de aynı verimlilik düzeyinde çalıģmakta olup, verimlilik değerleri E'den küçük; A, B ve G KVB'lerinden büyüktür. En yükek verimliliğe ahip olan E, literatürde en verimli ölçek büyüklüğü olarak tanımlanmaktadır. Optimum olan bu ölçek büyüklüğünün üzerine çıkınca veya altında kalınca KVB'lerin verimliliklerinin düģtüğü gözlenmektedir. Tarım (2001) a göre, üretim üreçlerinin tamamına yakını, burada incelenen durumdan farklı olarak, birden çok girdi faktörü kullanarak, birden çok çıktı faktörü üretmektedirler. Bu Ģartlar altında tek bir girdi faktörü ve tek bir çıktı faktörünü diğerlerinden ayırarak verimlilik değerlendirmei yapmak belirleyici olmamaktadır Etkinlik Sınırı Etkinlik ınırı, karar biriminin belirli bir çıktı miktarını, girdi faktörlerinden ne miktarda kullanarak üretebileceğini götermektedir. Girdi faktörleri, tek bir çıktı faktörünün üretiminde farklı oranlarda kullanılabiliyora, birbirleri yerine ikame edilebiliyora, üretim fonkiyonu y = f x 1, x 2 Ģeklinde yazılabilmektedir. Verilen ifadede, abit çıktı miktarını ve iki girdi faktörünün y çıktı miktarını verebilecek karıģımlarını götermektedir. Sabit üretim düzeyini ağlayan çeģitli faktör bileģimlerinin geometrik yeri etkin ınır olarak tanımlanmaktadır. x 2 A F B E C G D x 1 ġekil 3.2. Girdiye yönelik etkinlik ınırı (Farrel, 1957) ġekil 3.2 de yer alan etkinlik ınırı, KVB lerini etkin ve etkin olmayan KVB leri olmak üzere iki ayrı gruba ayırmıģtır. Etkinlik ınırı üzerinde bulunan A, B, C, D gözlemleri etkin; ınırın dıģında yer alan E, F, G gözlemleri ie etkin değildir. Etkin olmayan gözlemler için çıktı miktarları abit tutularak girdi miktarlarında bir azalma öz konuu

29 16 olduğunda etkinlik ınırına yakınlaģma ağlanabilir. Benzer bir üreç tek girdi iki çıktı durumunda da çıktıya yönelik olarak düģünülebilir. Bu durumda da girdi miktarları abit tutulup çıktı miktarlarının arttırılmaı amaçlanarak etkinlik ınırına yaklaģmak öz konuu olacaktır. Çıktıya yönelik etkinlik ınırı ġekil 3.3 te verilmiģtir. y 1 A B D C y 2 ġekil 3.3. Çıktıya yönelik etkinlik ınırı (Farrel, 1957) ġekil 3.3 teki etkinlik ınırı da gözlemleri etkin (A, B, C) ve etkin olmayan (D) gözlemler olarak iki gruba ayırmaktadır Etkinlik Etkinlik, var olan girdiden gerçekten ihtiyaç duyulan çıktının ağlanma dereceini ve mevcut kapaitenin kullanılma durumunu göterir. Etkinlik ölçümü, çıktının girdiyle iliģkiini ve toplam kaliteye kıyala, kaynakların kullanılma dereceini açıklamaktadır. Daha kıa bir tanımlama ile etkinlik, hedeflere ulaģma derecei ve bir çalıģmanın itenilen etkii ile gerçekleģen etkii araındaki iliģkidir ve örgütel itemlerin tanımlanmıģ amaçlarına ulaģmak için gerçekleģtirdikleri çalıģmalardaki amaçlara ulaģma dereceidir (Kökal, 2007). Etkinlik, itenilen çıktı düzeyini en az girdi ile veya belli girdilerle itenilen en yükek çıktıyı elde etme Ģeklinde de tanımlanabilir. Eğer aynı çıktı düzeyi için gerekli girdi miktarı azaltılıra "girdi odaklı", aynı girdi düzeyi ile çıktı miktarı artırılıra "çıktı odaklı" imini alır. Bu anlamıyla etkinlik, verimlilik kavramından daha geniģ bir anlama ahip olmaktadır.

30 17 Bir baģka tanıma göre etkinlik, girdi unurlarının ya da üretim kaynağının fiili kullanım durumunun belli teknikler ile aptanmıģ tandartlarla kıyalanmaı ile bulunan bir göterge olarak kabul edilmektedir. Etkinlik dereceini belirleyen bir performan çıktıı tandart performan / gerçekleşen(fiili) performan ile göterilir (Tarım, 2001). Etkinlik oranının "1"e eģit olmaı faaliyetin itenildiği gibi gerçekleģtiğini götermektedir. Ancak gerçek hayatta bu durum her zaman öz konuu değildir. Eğer bu değer "1"in altında ie faaliyetin itenildiği gibi gerçekleģmediği anlamına gelmektedir. Eğer bu değer "1"den büyük ie, tandarttan daha büyük bir etkinlik düzeyinde olunduğunu göterir Teknik etkinlik Teknik etkinlik, üretim girdilerinin çıktılara dönüģtürülme ürecidir. Bu ürecin etkin olabilmei, zaman boyutu dikkate alınmadığında mevcut teknoloji çerçeveinde, belirli girdi bileģiminin kullanılarak makimum çıktının elde edilmeine veya belirli bir çıktı bileģiminin en az girdi kullanılarak üretilmeine bağlıdır. Teknik etkin olan karar birimlerinin etkin üretim ınırı üzerinde yer almaları gerekmektedir. Bu anlamda üretim ınırı, teknik etkin olan tüm mümkün üretim karıģımlarının kümeidir. BaĢka bir deyiģle, etkin üretim ınırında faaliyet göteren firmalar girdilerin çıktılara dönüģtürülmeinde tam teknik etkinliğe (full technical efficiency) ahiptir. Etkin üretim ınırı, bir mal ve hizmetin üretiminde, veri teknoloji eviyeinde, optimal girdi bileģimiyle elde edilebilecek en yükek üretim miktarlarının oluģturduğu teorik ınır olarak tanımlanmaktadır. Teorik olarak bu ınır, teknik etkinliğe ulaģmıģ yani üretim ınırını tanımlayan karar birimleri ve bunların doğrual kombinayonları onucunda ortaya çıkan varayımal karar birimlerinin oluģturduğu ınır olarak da tanımlanabilir.

31 18 C E B B Y D F A P X ġekil 3.4. Teknik etkinlik ve verimlilik (Kecek,2010) ġekil 3.4 te, E etkin üretim ınırı, tam teknik etkinlik koģullarında belirli çıktı düzeylerini üretmek için gerekli minimum girdi miktarlarını götermektedir. Tek girdi ve tek çıktı durumu dikkate alınarak yapılan analizde de elde edilen onuçlara göre, A, B, C, E, F karar verme birimleri etkin üretim ınırının üzerinde bulunmakta ve teknik etkin olarak tanımlanmaktadır. P ve D karar verme birimleri ie bu ınır üzerinde bulunmadıkları için teknik etkin olmayan bir durumdadır. Bu örnekte P karar verme birimi, B ile aynı miktarda girdi kullanmaına karģın B karar verme birimi daha fazla çıktı üretmektedir. Ayrıca P ve A, KVB leri aynı miktarda çıktı ürettiği halde, P bu çıktıya ulaģmak için daha fazla girdi kullanarak iraf etmiģtir. Bu değerlendirmeler, P nin teknik etkiniz olduğunu götermektedir (Kecek, 2010) Ölçek etkinliği Etkinlik ölçümüyle tanımlanmaı gereken kavramlardan biriide ölçek etkinliğidir. Ölçek etkinliği, optimal ölçekte üretim yapılamayan durumların ortaya çıkardığı kayıpların onucu olarak görülmei ebebiyle, uygun ölçekte üretim yapma baģarıı Ģeklinde değerlendirilir. Buna bağlı olarak, iģletmelerde en verimli ölçek büyüklüğü kavramı öne çıkar. Banker (1984) tarafından ortaya atılan en verimli ölçek büyüklüğü kadar üretim

32 19 yapmayan, olmaı gerekenden daha fazla ya da daha az üretim yapan iģletmelerin verimliliklerinin azaldığı belirlenmiģtir. Bir üretim ürecinde, girdiler aynı oranda arttırıldığında çıktı eviyeindeki artıģ, girdilerdeki artıģ oranından farklı ie ölçeğe göre değiģken getiri öz konuudur. Bu farklılık artı yönde ie, yani çıktılardaki artıģ girdilerden fazla ie ölçeğe göre artan getiri, eki yönde ie yani çıktılardaki artıģ girdilerden daha az ie, ölçeğe göre azalan getiri öz konuudur. Eğer girdiler aynı oranda arttırıldığında çıktı eviyeindeki artıģ, girdilerdeki artıģ oranından farklılık götermiyora bir baģka deyiģle, girdi miktarındaki 1 birimlik artıģa karģılık çıktı miktarında da 1 birimlik artıģ gerçekleģiyora, ölçeğe göre abit getiriden bahedilir. Herhangi bir iģletme için, üretim fonkiyonu, ölçeğe göre değiģken (artan ya da azalan) getiri özelliğine ahip ie çok küçük ya da çok büyük olmak rayonel değildir. ġekil 3.5 te tek girdi ve tek çıktı için, V c doğruu ölçeğe göre abit getiri, V v ie ölçeğe göre değiģken getiri varayımına göre iki ayrı üretim ınırı göterilmektedir. Ölçek etkinliği, V c doğruu ile V v eğrii araındaki uzaklık tarafından belirlenmektedir. B noktaındaki bir iģletme her iki etkin üretim ınır üzerinde bulunduğu için optimal üretim ölçeğinde faaliyet götermektedir. A noktaında faaliyet göteren iģletme ie V v etkin üretim ınırının, ölçeğe göre artan getiri bölümünde yer aldığı için optimal ölçeğine göre küçüktür. Bu nedenle, üretimini her iki etkin üretim ınırının üzerinde bulunan B noktaına gelinceye kadar artırmalıdır. C noktaında bulunan iģletme V v etkin üretim ınırının, ölçeğe göre azalan getiri bölümünde yer aldığı için optimal üretim ölçeğine göre büyüktür ve üretimini azaltmalıdır. D noktaında faaliyet göteren iģletme ie, hem ölçek etkinliğine, hem de net teknik etkinliğe ahip değildir. Net teknik etkinliği OB/OC ve ölçek etkinliği OA/OB dir. Teknik Etkinlik(D) = Net Teknik etkinlik * Ölçek Etkinliği = (OB/OC)*(OA/OB) = OA/OC

33 20 Y V c V v B(x,y) C(x,y) A(x,y) D(x,y) a b c X ġekil 3.5. Ölçeğe göre abit ve değiģken getiri (Farrel, 1957) 3.5. Etkinlik Ölçme Yöntemleri Etkinlik ölçme yöntemlerini Oran Analizi, Parametrik Yöntemler ve Parametrik Olmayan Yöntemler olmak üzere üç ana baģlık altında toplayabiliriz. Oran analizi, muhaebe ve finan ektörlerinde firmaların ekonomik durumlarını belli bir kritere göre ıralamayı ea almaktadır. Parametrik yöntemlerde geçmiģten gelen veriler ıģığında gelecek hakkında tahminler yapmamızı ağlayan regreyon analizi ve parametrik olmayan yöntem olarak ie VZA teknikleri kullanılmaktadır Oran analizi Tek girdi ve tek çıktı ile ınırlı olan bu analiz yönteminin, yaygın bir yöntem olarak kullanılma nedeni, oldukça kolay bir yöntem olmaı ve çok az bilgiye gerekinim duymaıdır. Bu yaklaģımda, her bir oran verimlilikle ilgili boyutlardan adece bir taneini göz önüne alırken, diğerlerini göz ardı etmektedir. Kolay heaplanabilirlik avantajına karģın, oran analizinin birçok zayıf yönü bulunmaktadır. Grup ortalamaları gibi çok rayonel olmayan tandartları ea alarak karģılaģtırmalar yapmaı, tek girdi ile tek çıktıyı oranlamaı nedeniyle tek boyutluluk, çok ayıdaki oranın

34 21 yorumlanma güçlüğü ve amaca uygun olarak göreli ağırlıklandırma yapmaı, bu yöntemin belli baģlı zayıf yönlerini oluģturmaktadır Parametrik yöntemler Parametrik yöntemlerde, etkinlik ölçümü gerçekleģtirilecek olan endütri dalına iliģkin üretim fonkiyonunun analitik bir yapıya ahip olduğu varayımı yapılır ve bu fonkiyonun parametrelerinin belirlenmeine çalıģılır. Performanla ilgili yazında çok yaygın bir Ģekilde kullanılan Cobb-Dougla tipi üretim fonkiyonuna iliģkin parametrelerin belirlenmei bu tür yöntemlere örnek olarak göterilebilir. Parametrik yöntemlerle performan ölçümünde, genel olarak regreyon teknikleri ile tahmin yapılırken, üretim fonkiyonu çoğunlukla, bir tek çıktı birçok girdi ile iliģkilendirilerek tanılanmaktadır (Gülcü ve diğerleri, 2004). Parametrik yöntemler, raal hataya izin verdiğinden diğer yöntemlere göre daha avantajlıdır. Bunun nedeni, ölçüm hatalarının daha baģarılı bir Ģekilde ayıklanmaına olanak ağlamaıdır. Parametrik yöntemlerdeki en büyük zorluk, raal hata ve etkinizliğin naıl ayırt edileceği huuudur. Parametrik yöntemler, bu ayırımı yapmak için kullandıkları dağılım varayımıyla birbirinden ayrılmaktadırlar. Yapılan bu varayımlardaki farklılıklara göre ie çeģitli yaklaģımlar geliģtirilmiģtir. Bu yaklaģımlardan bazıları; Stokatik Sınır YaklaĢımı (SSY), Dağılımdan Bağımız YaklaĢım (DBY) ve Kalın Sınır YaklaĢımı (KSY) olarak ıralanabilir. Stokatik Sınır YaklaĢımı, Dağılımdan Bağımız YaklaĢım veya Kalın Sınır YaklaĢımı'nda birden fazla açıklayıcı değiģken kullanılabilmekle beraber, ancak bir tane açıklanan değiģken kullanmak mümkündür. Dolayııyla bankalar gibi, birden fazla çıktının olduğu, hatta çıktının ne olduğu konuunda bile uzlaģmanın olmadığı bir ektörde, bu yöntemler nipeten kullanıģız hale gelmektedir Parametrik olmayan yöntemler Parametrik yöntemlere bir alternatif olarak ortaya çıkan parametrik olmayan yöntemler, genel olarak matematikel programlamayı çözüm tekniği olarak benimemiģlerdir. Bu tür

35 22 yöntemler, üretim fonkiyonunun ardında herhangi bir analitik formun varlığını öngörmezler. Bu özelliklerinden dolayı parametreli yöntemlere göre daha enektirler. Ayrıca parametrik olmayan yöntemlerde değiģkenler ve hata terimlerinin dağılımıyla ilgili herhangi bir varayım bulunmamaktadır. Çok girdili ve çok çıktılı üretim ortamlarında performan ölçümü yapılabilmei için oldukça uygun bir yapıya ahiptirler (Gülcü ve diğerleri, 2004). Parametrik olmayan etkinlik ölçüm yöntemlerinin büyük çoğunluğu girdi ve çıktı ölçüm birimlerinden bağımızdırlar. Bu özellikleri ile ölçümü yapılan örgüt ya da iģletmelerin değiģik boyutlarının aynı anda ölçülebilmeine olanak tanımaktadırlar. Bu ölçütler her bir KVB için göreceli etkinliği heaplarken amaç fonkiyonlarını ayrı ayrı en iyiler ve her bir KVB için en uygun amaç kümeini belirlerler (YeĢilyurt ve Alan, 2003). Parametrik olmayan yöntemler araında en yaygın olarak kullanıma ahip olanlar VZA ve VZA'nın özel bir hali olan Serbet Atılabilir Zarf Modeli yöntemidir. Veri Zarflama Analizi (VZA) VZA 1978 yılında Charne, Cooper ve Rhode tarafından geliģtirilmiģtir. Dördüncü bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Serbet Atılabilir Zarf Modeli VZA nın özel bir durumu olan bu model, VZA modelinin köģelerini birleģtiren kenarları üretim kümei içine almaz. Bunun yerine gözlem noktalarını kapayan alan, üretim kümei içinde bulunmaktadır. Bu alana erbet atanabilir zarf adı verilir. Böylece, oluģturulan üretim kümeinin ınırı ile üretim kümei elemanları araındaki uzaklık, her faaliyetin göreli olarak ne kadar etkin olduğunu ortaya koymaktadır. Etkin olmayan üretim birimleri, etkin üretim birimlerinin egemenliği altındadır. Burada egemenlik daha az girdi ile daha çok üretim yapma yetii olarak anlaģılmalıdır (Kecek, 2010).

36 23 4. VERİ ZARFLAMA ANALİZİ (VZA) 4.1. VZA nın Tanımı Temeli Doğrual Programlamaya dayanan ve etkinlik ölçümünde yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri olan VZA (DEA-Data Envelopment Analyi), verimlilik analizinde karģılaģılan güçlükleri giderebilmek için geliģtirilen parametrik olmayan bir yöntemdir yılında Farrell'in yaptığı çalıģmalar onucunda Charne, Cooper ve Rhode (CCR) ve Banker, Charne ve Cooper (BCC) tarafından geliģtirilerek; günümüzde bireylerin ve kuruluģların performanının ve etkinliğinin ölçülmeinde yaygın olarak kullanılan bir yöntem halini almıģtır. VZA nın temeli, KVB lerin göreli etkinliklerini karģılaģtırma metoduna dayanır ve bu üreçte en önemli olay üretim fonkiyonunu belirlemektir. Çünkü VZA bu üretim fonkiyonunu kendine baz alır ve KVB lerin bu fonkiyona olan uzaklıklarını karģılaģtırarak KVB lerin etkinlikleri hakkında yorum yapar yani etkin olmayan karar verme birimlerinde ne kadarlık bir girdi azaltma ve/veya çıktı miktarının ne kadar arttırılmaı gerektiğine iliģkin olarak yöneticilere yol göterebilir. VZA tekniğinin parametrik olmayan diğer yöntemlere göre getirdiği en önemli yenilik, tek çıktılı üretim üreci yerine, birçok çıktının öz konuu olduğu üretim üreçlerinde de verimlilik ölçümünün gerçekleģtirilebilmeine olanak ağlamaıdır. VZA'da çok girdi ve çok çıktı araındaki iliģki dikkate alınarak, KVB'lerin göreli etkinlikleri matematikel programlama tekniği ile incelenmektedir. VZA ile ilgili literatürde birçok tanıma ratlamak mümkündür. Bunlardan bazılarına aģağıda yer verilmiģtir. VZA çoklu girdi-çıktıya dayanan çoklu karar verme oranlarının göreli etkinliğini heaplayan bir matematikel programlama tekniğidir. Doğrual Programlamanın özel bir uygulama Ģekli olup, aynı hedef ve amaçlara ahip iģletmelerin verimliliğini göreli olarak ölçmede kullanılan bir yöntemdir (Pakdil ve diğerleri, 2010).

37 24 Doğrual Programlama preniplerine dayanan ve literatürde KVB olarak geçip girdiyi çıktıya dönüģtürmekten orumlu iģletme veya ekonomik kuruluģların göreli verimliliğini ölçmek için taarlanmıģ olan bir yöntemdir (Rouyendegh ve Erkan, 2010). Birçok girdi-çıktıyı içeren ve bu girdi-çıktıların tek bir girdi veya tek bir çıktı Ģeklinde ifade edilemediği üretim durumlarında KVB'lerin birbirleri ile olan göreli etkinliklerini ölçmeye yarayan doğrual programlama tabanlı bir ölçüm tekniğidir (Gedik, 2011). VZA, bir KVB'nin verimliliği açıından matematikel olarak ağırlıklandırılmıģ çıktılar toplamının ağırlıklandırılmıģ girdiler toplamına oranının en iyi performanı belirlediği ınıra göre poziyonudur (Emir ve Özgür, 2008). Yöntemin getirdiği en önemli yenilik, birçok girdinin kullanılarak birçok çıktının elde edildiği ortamlarda, parametrik yöntemlerde olduğu gibi önceden belirlenmiģ herhangi bir üretim fonkiyonuna ihtiyaç duymadan ölçüm yapılabilmeidir. Ayrıca girdi ve çıktılar, ölçüm birimlerinden bağımızdırlar. Bu nedenle iģletmenin değiģik boyutlarının aynı zamanda ölçülebilmei olanağı vardır (Rouyendegh ve Erkan, 2010) VZA nın Literatür ve Tarihel Gelişimi Veri Zarflama Analizinin hikâyei Carnegie Mellon Üniveriteinin ġehir ve Halk ĠliĢkileri okulunda Edwardo Rhode in doktora tezi ile baģlar. W. W. Cooper danıģmanlığı altında Edwardo Rhode, federal hükümetin deteğiyle Amerika da devlet okullarına devam eden (çoğunlukla iyah ve Ġpanyol) dezavantajlı öğrenciler için olan Program Follow Through eğitim programı değerlendirilmiģtir. Program Follow Through a katılan ve katılmayan eģleģtirilmiģ birtakım okul gruplarının performanını karģılaģtırmayı içermektedir. Burada çoklu girdi ve çıktılarla tahmin yapmak amacıyla CCR formülayonu olarak bilinen VZA oranal formülü ortaya atılmıģ ve 1978 yılında VZA yı ilk tanıtan çalıģma olarak European Journal of Operation Reearch de yayınlanmıģtır. Bu CCR formülü, ölçeğe göre abit getiri (CRS) durumunu varaymaktaydı (Depren, 2008). BaĢlangıçta yalnızca teknik etkinliğin ölçümünde kullanılıp, ölçeğe ha abit getiri varayımıyla uygulanan VZA yöntemi, 1984 yılında Banker, Charne ve Cooper (BCC) tarafından ölçek etkinliğinde de uygulanmıģtır. BCC, teknik etkinliğin ve ölçek getiriinin

38 25 heaplanmaı için CCR nin doğrual programlama modelinde bazı değiģikliklere yer vermiģlerdir. Özellikle Banker, 1984 te verimli ölçek kavramı ve ölçek getiriinin heabı üzerine çalıģmalar yapmıģtır (Zerey, 2010). BCC modeli CCR modelinin ölçeğe göre abit getiri (CRS) varayımını enekleģtirme ve çoklu çıktı çoklu girdi durumunda karar vericinin performanını ölçeğe göre artan azalan ya da abit getiri varayımı altında araģtırmaya imkân tanımaktadır (Erkorol, 2009). Bu formüller detaylı bir Ģekilde Seiford ve Thrall tarafından incelenmiģ ve ınıflandırılmıģtır. Ayrıca Charne, Cooper, Golany, Seiford ve Stutz tarafından ortaya atılan toplamal model ve çarpımal model adı altındaki farklı formüller de literatürde yer almaktadır. Ayrıca kategorik değiģkenlerin de VZA modeli ile değerlendirilmei yönünde çalıģmalar yapılmıģtır (Demir, 2004) li yıllara gelindiğinde VZA üzerine yapılmıģ çalıģmaların binlerle ifade edildiğini öyleyebiliriz yılları araında yayınlanmıģ 4000 den fazla eere ulaģmak mümkündür. Bu ayı yayınlanmamıģ çalıģmalar, unum, konferan ve bildirilerle 7000 in üzerine çıkmaktadır. Birçok farklı ektörde olduğu gibi VZA ağlık ektöründe de ıklıkla kullanılmaktadır. Veri zarflama analizinin ağlık ektörüne ait bazı örnekleri aģağıdaki Çizelge 4.1 de göterilmiģtir. Çizelge 4.1 de; çalıģmanın kim/kimler tarafından hangi yılda yapıldığı, çalıģmada kullanılan yöntem (VZA, Malmquit Ġndek, SSY, Panel VZA ve Dinamik Ağ Modeli), çalıģma alanı/kapamı, girdi ve çıktı değiģkenleri ve yapılan çalıģmanın etkinliği/etkinizliği ve gelecekteki çalıģmalara yön vermei açıından etkinliği/etkinizliği etkileyen faktörler ile ilgili onuçlar ıralanmıģtır.

39 28 26 Çizelge 4.1. Sağlık alanında VZA çalışmaları Çalışmanın Künyei Metodoloji Çalışmanın Kapamı ve Alanı Laver ve Whyne VZA İngiltere de (1978) 193 Hatanenin Kadın Doğum Kliniğinde Verimlilik Ölçümü Nunanmaker ve Lewin (1983) Banker, Conrad ve Strau (1986) Grokopf ve Valdmani (1987) Özcan ve Luke (1993) Fare, Grokopf, Lindgren ve Roo (1993) Kavuncubaşı (1995) Gonzalez Lopez-Valcarcel ve Barber Perez (1996) VZA ABD de Wiconin Hataneinde Rutin Bakım Hizmeti Verimlilik Ölçümü VZA North Carolina'da 114 Hatanenin Verimlilik Ölçümü VZA Californiya' da 66 Hatanenin Verimlilik Ölçümü VZA ABD de Ulual Düzeyde Hatanelerin Verimliliği MPI 17 İveç Hataneinin Yılları Etkinliği VZA VZA ve SSY 1994 yılı SSK ya Bağlı Hatanelerde Göreceli Verimlilik Ölçümü 75 İpanyol Hatanenin Yılları Verimlilik Ölçümü Girdi Değişkenleri Çıktı Değişkenleri Ana Bulgular -Hekim ayıı -Hemşire ve diğer peronel ayıı -İlaç ve tıbbi malzeme harcamaları -Yatan hata rutin maliyetleri -Hemşirelik, yardımcı, idari ve genel hizmet harcamaları -Sermaye harcamaları -Hekim ayıı -Tam zamanlı hekim hariç iş gücü -Tei ve ekipman varlığı -Fiili yatak ayıı -Hizmet karmaı -İşgücü -Maaş, amortiman, ermaye dışında faaliyet giderleri -Gerçek işgücü harcamaları -Gerçek dışı işgücü harcamaları -Yatak ayıı -Uzman hekim ayıı -Pratiyen hekim ayıı -Doktor ayıı -Diğer peronel ve yatak ayıı -Toplam maliyet -Hata ayıı -Günlük ortalama işgal edilen yatak ayıı -Pediatrik günler -Rutin doğum günü -Diğer rutin günler -14 ve 65 yaş araı yatan hatalar için günlük harcamalar -Akut ve yoğun bakımda yatan hata ayıı -Ayaktan ve yatarak ameliyat ayıı -Ayaktan ve acil bakım ameliyat ayıı -Tedavi edilen hata ayıı -Ayakta tedavi edilen hata ayıı -Eğitim verilen peronel ayıı -Kıa üreli YH bakımı -Uzun üreli kronik bakım -Ayaktan bakım -Poliklinik ayıı -Yatan hata ayıı -Hata günü ayıı -Ameliyat ayıı -Cerrahi, yoğun bakım, yeni doğan yatılan gün ayıı -Ayaktan cerrahi müdahale ayıı -Ayaktan/acil ziyaret ayıı Özel dal hataneleri verimlilik heaplamaında daha etkindir. Bakıcılık hizmetlerinde maliyetin artırılmaı etkinlik değerlerini artırmaktadır. VZA etkin olmayan KVB' ler için daha etkin ınırlar tanımlar. Kamu hataneleri kar amacı gütmeyen düşük maliyetli hatanelerdir. Finanal performanlar verimliliği etkilemektedir. Tornqvit, Paache ve Lapeyre endek tipi verimlilik üzerinde avantajlı yaklaşımlardır. SSK'ya bağlı hatanelerin etkinliği daha yükektir. Sözleşme kapamı ve kapaite kullanım oranı verimlilik ile ilişkilidir.

40 27 Çizelge 4.1. (devam) Sağlık alanında VZA çalışmaları Chang (1998) Linna (1998) Güçlü (1999) Anell ve Willi (2000) Kumbhakar ve Lovell (2004) Mirmirani (2008) Şahin (2009) Yoluk (2010) VZA Tayvan da Merkezi Yönetime Ait Kamu Hatanelerinin Verimliliklerinin Ölçümü SSY, MPI ve VZA Yıllarında 43 Finnih Akut Bakım Hataneinin Verimlilik Ölçümü VZA Türk Silahlı Kuvvetleri Hatanelerinde Verimlilik Ölçümü VZA OECD Üyei 6 Ülkenin Kaynak Profilleri Kullanarak Sağlık Sitemlerini Karşılaştırma Panel Veri SSY 141 Ülke Dönemi Verimlilik Durumları VZA VZA VZA Dönemlerinde Geçiş Ekonomileri Değerlendirmei 2006 yılı Sağlık Bakanlığı Genel Hatanelerinin Verimlilik Durumlarının Değerlendirilmei Ankara' da 6 Eğitim Araştırma Hatanei ile 3 Üniverite Hataneinin -Doktor, Hemşire ve detek peroneli ayıı -Genel ve idari peronel ayıı -Net faaliyet giderleri -Toplam yatak ayıı -Ort. aatlik ücret -Yıllık fiyat endeki -Açık yatak ayıı -Hekim ayıı -Diğer ağlık peroneli ayıı -Harcamalar -Kişi başına gelirler -Kişi başı ağlık harcamaları -Okullaşma oranı -Kişi başı ağlık harcamaı -Ayakta tedavi görenlerin toplam nüfua oranı -Doktorların toplam nüfua oranı -Aşılamalar -Yatak ayıı -Doktor ayıı -Hemşire ayıı -Hizmet üretim giderleri -Hekim ayıı -Hemşire ayıı -Fiili yatak Sayıı -Polikliniklere başvuru ayıı -Hatanede kalış günü ayıı -Acil ziyaretleri -Toplam ziyaret aatleri -Toplam yatılan gün ayıı -Yatan hata ayıı -Poliklinik ayıı -Ameliyat ayıı -Tetkik ayıı -Sağlık kurul toplantı ayıı -Kişi başına ilaç harcamaları -Ortalama yaşam ürei -Ortalama yaşam ürei -Bebek ölüm oranları -Ayakta bakılan hata ayıı -Yatan hata ayıı -Ameliyat ayıı -Poliklinik ayıı -Taburcu hata ayıı -Ameliyat ayıı -Yatılan gün ayıı Kamu hatanelerine başvuru ayıı verimlilik ile ilişkilidir. SSY ve VZA modelleri teknik değişimin onucunda verimlilik artışını ortaya çıkardı. Hangi girdilerin verimiz kullanıldığını, hangi çıktıların yeterli üretilemediği belirlenmiştir. Harcama ölçütleri yerine kaynak profili kullanımının daha çok itenen onuçlar vereceği görülmüştür. Kişi başı ağlık harcamaları arttıkça etkinlik artar. Ülke koşulları önemli bir etkendir. Ülkeler kaynak kullanımında etkinlik durumlarına göre ıralanmıştır. Etkin olmayan hatanelerin çıktı ve girdilerinde yapılmaı gereken değişiklikler belirtilmiştir. Teknik etkin olarak hizmet veren hataneler tepit edilmiştir.

41 28 Çizelge 4.1. (devam) Sağlık alanında VZA çalışmaları Atmaca, Turan, Kartal ve Çiğdem (2011) Safaei (2012) Bal ve Bilge (2013) Bahari ve Emrouznejad (2014) Czypionka, Krau, Mayer ve Rohrling (2014) Kawaguchi, Tone ve Tutui (2014) VZA Panel VZA Ankara İli ve İlçelerinde Bulunan 21 Özel Hatanenin 2011 yılına Ait Verileri Doğu Avrupa Ülkeleri VZA Sağlık Bakanlığına Bağlı 35 Eğitim Araştırma Hatanei VZA Doğu Virjinya Bölgei 38 Hatane İçin VZA ile Etkili KVB leri ve Aykırı Değerleri Bulma VZA Avuturya da 128 Akut Bakım Hatanelerinin Etkinlik, Sahiplik ve Finanman Durumu Dinamik Ağ VZA Dönemi Japonya'da Belediye Hatanelerinin Mevcut Reform Politikaının Etkiinin Değerlendirilmei -Tecilli yatak ayıı -Hekim ayıı -Pratiyen ayıı -Hemşire ayıı -Toplam muayene -Yatan hata ayıı Bağımlı değişken: Ölüm oranları veya ortalama yaşam beklentii -Uzman hekim ayıı -Aitan hekim ayıı -Yatak ayıı -Hemşire ayıı -Toplam gider -Yatak ayıı -İşgücü giderleri -Hata bakım malzemeleri ve diğer giderler -Doktor ayıı -Hemşire ayıı -Sağlık peroneli ayıı -Diğer peronel ayıı -Faaliyet giderleri -Sermaye maliyetleri -İkincil maliyetler 1.Yatak ayıı -Yöneticilerin ayıı -Bakıcıların ayıı -Yıllık faiz maliyeti -Ülke deteği ve tıbbi gider 2.Yatak başı ortalama gelir -Doktor ayıı -Hemşire ayıı -Aitan hemşire ayıı -Tıbbi teknolog ayıı -Yatak doluluk oranı -Ortalama kalış günü -Yatak devir hızı -Taburcu olan hata ayıı -Ölen hata ayıı -Yatılan gün ayıı -Ameliyat ayıı Bağımız değişkenler: Kişi başına gelir, açıklık indeki, demokrai indeki -Muayene ayıı -Ameliyat ayıı -Yatılan gün ayıı -Toplam gelir -Ayakta tedavi edilen hata ayıı -Yatan hata ayıı - DRG noktaları - Ayakta ziyaret ayıı -Tıbbi gelir -Günlük yatan hata ayıı -Günlük poliklinik ayıı -Acil ünite yatak ayıı Özel hataneler araından etkin olanlar ve olmayanlar tepit edilmiştir. Etkin olmayan hataneler için öneriler getirilmiştir. Yükelen gelir ile açık toplum olmak pozitif, ölüm oranları negatif ilişkiye ahiptir. Eğitim ve araştırma hatanei etkinlik ile ilişkilidir. Etkili değer tepiti için parametrik olmayan VZA modelleri geliştirilmiştir. Özel ve kar amacı gütmeyen hataneler teknik verimlilik açıından kamu hatanelerinden daha iyi performan götermektedir. Reform politikaına rağmen yıllar içinde verimliliğe herhangi belirgin bir iyileşme bulunamamıştır.

42 VZA'nın Matematikel Göterimi VZA modeli için CCR tarafından ortaya atılan, m adet girdii ve adet çıktıı olan n adet KVB için makimize edilecek çıktı/girdi oranının amaç fonkiyonu aģağıdaki gibidir. Mak E k = m r =1 u r Y rk / i=1 v i X ik (4.1) Bu ifade de X ik > 0 parametrei k. KVB tarafından kullanılan i. girdi miktarını, Y rk > 0 parametrei de k. KVB tarafından kullanılan i. çıktı miktarını götermektedir. Kııtlayıcılar: 0 m r =1 u r Y rj / v i X ij 1 u r > 0; r = 1,, v i > 0 ; i = 1,, m i=1 j = 1,, n Modelde yer alan notayonların açıklamaı aģağıda verilmiģtir: E k : k. KVB'nin etkinliği, u r : k. KVB tarafından r. çıktıya verilen ağırlık, v i : k. KVB tarafından i. girdiye verilen ağırlık, Y rk : k. KVB tarafından üretilen r. çıktı, X ik : k. KVB tarafından kullanılan i. girdi, Y rj : j. KVB tarafından üretilen r. çıktı, X ij : j. KVB tarafından kullanılan i. girdi, n : KVB ayıı, : Çıktı ayıı, m : Girdi ayıı. Amaç fonkiyonu, k. KVB'nin etkinliğini en büyük yapacak u r ve v i ağırlık değerlerini bulmayı hedeflemektedir. Kııtlar ie her bir KVB için " ağırlıklı girdi / ağırlıklı çıktı " oranının 1'i geçmemeini ve dolayııyla da etkinliğin [0,1] araında bir değer almaını ağlamaktadır (Erpolat, 2011).

43 Temel VZA Modelleri VZA'da kullanılan modelleri, zarflama Ģekli ve etkin olmayan birimlerin etkin üretim ınırına olan uzaklıklarına göre ġekil 4.1 de göterildiği gibi ınıflandırmak mümkündür. VZA Modelleri Ölçeğe Göre Sabit Getiri Ölçeğe Göre DeğiĢken Getiri Çıktıya Yönelimiz Girdiye Çıktıya Yönelimiz Girdiye Yönelik Yönelik Yönelik Yönelik CCR Çıktıya Yönelimiz CCR Girdiye BCC Çıktıya Toplamal BCC Girdiye Yönelik Yönelik Yönelik (Additive) Yönelik ġekil 4.1. VZA modellerinin göterimi (Keklik, 2011) ġekil 4.1 de verilen modellerden hangilerinin kullanılacağına araģtırmanın kapamına ve kullanılacak varayımlara göre karar verilir Charne, Cooper ve Rhode (CCR) modeli Ġlk kez Charne, Cooper, Rhode tarafından 1978 yılında geliģtirilen CCR modeli, ilk ve temel VZA modelidir. Ölçeğe göre abit getiri altında KVB'lerin toplam etkinliğini, teknik etkinliğini ve ölçek etkinliğini tek bir değerde toplayıp ortaya onuç koymayı hedeflemektedir. CCR modelinin girdiye yönelik ve çıktıya yönelik olmak üzere iki farklı türü vardır. Girdileri çıktılara dönüģtüren n tane karar verme birimi olduğunda; her KVB için girdi ve çıktı çoklukları değiģmekle birlikte, kullanılan girdi ve üretilen çıktı ayıı aynıdır. Matematikel göterimle, j. karar verme birimi boyutlu Y rj çıktı vektörünü (r = 1,, ) üretmek için, m boyutlu X mi girdi vektörü kullanılır.

44 31 Girdi Yönlü CCR Dual Modeli Girdiye yönelik CCR dual modeli, çıktı eviyeini değiģtirmeden mevcut olan çıktı eviyeine ulaģmak için girdi miktarının ne kadar azaltılmaı gerektiğini araģtıran modeldir. Etkinlik ölçümü için kullanılan bait CCR formu (Girdiye yönelik CCR dual modeli) Model 4.2 de verilmiģtir: E k =min θ,λ,sr + + m,s i θ ε r =1 S r ε S i n j =1 Y rj θx i0 λ, S r +, S i 0 ε > 0 λ j S r + = Y r0 i=1 n j =1 X ij λ j S i = 0 (4.2) Girdi yönlü dual CCR modeli notayonları aģağıda tanımlanmıģtır: E k : k. KVB nin etkinlik değeri, Y rj : j. KVB tarafından üretilen r.çıktı, X ij : j. KVB tarafından kullanılan i.girdi, ε : yeterince küçük pozitif bir ayı, θ: büzülme katayıı (Çıktı miktarında bir değiģiklik yapmadan, girdi miktarının ne kadar azaltılabileceğini göterir.), λ j : girdi ve çıktılara atanan ağırlık vektörü, S i : k. KVB nin i.girdiine ait artık değiģken, S + r : k. KVB nin r. çıktıına ait artık değiģken, i = 1,, m (girdi ayıı), r = 1,, (çıktı ayıı), j = 1,, n (KVB ayıı). Bu model doğrual programlamaya dayanmakta ve bu modelin her bir KVB için çözülmei ile her birime ait etkinlik değeri (E k ) elde edilmektedir. %100 etkinlik koruna ahip olan birimler etkin olarak ınıflandırılmakta diğer birimler ie etkin olmayan birimler olarak

45 32 ınıflandırılmaktadır. Ayrıca etkin olmayan birimlere girdilerindeki fazlalıkları ve çıktılarındaki azlıkları belirlemek uretiyle etkinlik değerlerini artırmaını ağlayacak hedefler konulabilmektedir. Çıktı Yönlü CCR Primal Model Çıktıya yönelik CCR modeli, herhangi bir girdi miktarını daha fazla arttırmadan çıktıları en büyüklemeye çalıģmaktadır. Çıktıya yönelik CCR modelinin primal yapıı Model 4.3 te verilmiģtir: E k =min ur,v i m i=1 v i X i0 r=1 u r Y r0 = 1 (4.3) m r=1 u r Y rj i=1 v i X ij 0 u, v ε Çıktı yönlü primal modelinin notayonları aģağıda tanımlanmıģtır: E k : k. KVB nin etkinlik değeri, u r : k. KVB tarafından r. çıktıya verilen ağırlık, v i : k. KVB tarafından i. girdiye verilen ağırlık, Y rj : j. KVB tarafından üretilen r.çıktı, X ij : j. KVB tarafından kullanılan i.girdi, i = 1,, m (girdi ayıı), r = 1,, (çıktı ayıı), j = 1,, n (KVB ayıı). Çıktı Yönlü CCR Dual Model Çıktıya yönelik CCR modelinin dual formu Model 4.4 te verilmiģtir: E k =min Φ,λ,Sr + + m,s i Φ + ε r=1 S r + ε S i ΦY r0 n j =1 Y rj λ j + S + r = 0 i=1 n j =1 X ij λ j + S i = X i0 (4.4)

46 33 λ, S r +, S i 0 ε > 0 Çıktı yönlü dual modelin notayonları aģağıda tanımlanmıģtır: E k : k. KVB nin etkinlik değeri, Y rj : j. KVB tarafından üretilen r.çıktı, X ij : j. KVB tarafından kullanılan i. girdi, ε : yeterince küçük pozitif bir ayı, Φ: GeniĢleme katayıı (Girdi miktarında bir değiģiklik yapmadan, çıktı miktarının ne kadar arttırılabileceğini göterir.), λ j : girdi ve çıktılara atanan ağırlık vektörü, S i : k. KVB nin i. girdiine ait artık değiģken, S + r : k. KVB nin r.çıktıına ait artık değiģken, i = 1,, m (girdi ayıı), r = 1,, (çıktı ayıı). Dual modelde, ilgili KVB nin girdilerinin ağırlıklı toplamının minimum yapılmaı amaçlanmaktadır. Karar vericinin çıktılarının ağırlıklı toplamı 1 e eģitlenmektedir. Ayrıca her KVB için ağırlıklı çıktı toplamlarının, ağırlıklı girdi toplamlarından küçük olmaı bir diğer Ģarttır. Bu Ģarta göre etkinlik değeri heaplanmak itenen KVB nin girdilerinin ağırlıklı toplamı minimum 1 olmaktadır. Böylece etkin bir karar verici için etkinlik değeri 1, etkin olmayan bir karar verici için bu değer 1 den büyük olmaktadır Banker, Charne ve Cooper (BCC) modeli Charne, Cooper, Rhode tarafından 1978 yılında önerilen CCR modeli abit getiri varayımına dayanarak etkinlik analizi yapmaktaydı yılında Banker, Charne, Cooper (BCC) ölçeğe göre değiģken getiri (VRS) varayımı altında KVB'lerin etkinliğini ölçen BCC modellerini geliģtirdiler.

47 34 CCR ve BCC modelleri araındaki farklardan biri CCR modellerinin dualine konveklik kııtı da denilen ve etkinlik ınırının ölçeğe göre değiģken getiri özelliği götermeini ağlayan aģağıdaki kııtın eklenmiģ olmaıdır (Erpolat, 2011). n j =1 λ j = 1 (4.5) Bu kııt ayeinde KVB'lerin ölçeğe göre getiri türleri de belirlenebilmektedir. Buna göre; bir KVB için heaplanan λ jk 'ların (ağırlıkların) toplamı birden büyük ie, KVB ölçeğe göre azalan getiriyi, birden küçük ie artan getiriye ve bire eģit ie, abit getiriye göre faaliyet göteriyor anlamına gelmektedir (Erpolat, 2011). CCR ve BCC modelleri araındaki bir diğer fark ie BCC modeli ile etkinliği incelenen k. KVB'nin amaç fonkiyonunda yer alan ve çıktılara iliģkin ağırlıkları ifade eden λ jk 'nın n erbet iģaretli değiģken olarak modelde yer almaıdır. Gerek j =1 λ j = 1 olarak verilen kııt gereke erbet iģaretli değiģken ayeinde, model doğrual yapıdan konvek yapıya dönüģtürülmektedir (Erpolat, 2011). Girdi Yönlü BCC Dual Model Girdiye yönelik BCC modelin dual formu Model 4.6 da verilmiģtir: E k =min θ,λ,sr + + m,s i θ ε r =1 S r ε S i n j =1 Y rj θx i0 n j =1 λ j = 1 λ, S r +, S i 0 λ j S r + = Y r0 i=1 n j =1 X ij λ j S i = 0 (4.6) Girdi yönlü BCC dual modelin notayonları aģağıda tanımlanmıģtır: E k : k. KVB nin etkinlik değeri, Y rk : k. KVB tarafından üretilen r. çıktı, Y rj : j. KVB tarafından üretilen r. çıktı, X ij : j. KVB tarafından kullanılan i. girdi,

48 35 ε : yeterince küçük pozitif bir ayı, θ: büzülme katayıı (Çıktı miktarında bir değiģiklik yapmadan, girdi miktarının ne kadar azaltılabileceğini göterir.), λ j : girdi ve çıktılara atanan ağırlık vektörü, S i : k. KVB nin i. girdiine ait artık değiģken, S + r : k. KVB nin r. çıktıına ait artık değiģken, i = 1,, m (girdi ayıı), r = 1,, (çıktı ayıı), j = 1,, n (KVB ayıı). Girdi Yönlü BCC Primal Model Girdiye yönelik BCC modelinin primal formu Model 4.7 de verilmiģtir: E k =mak ur,v i,u 0 m i=1 v i X i0 = 1 u r r=1 Y r0 + U 0 r=1 u r Y r0 = 1 (4.7) m r=1 u r Y rj i=1 v i X i0 + U 0 0 u r, v i ε U 0 erbet Girdi yönlü BCC primal modelin notayonları aģağıda tanımlanmıģtır: E k : k. KVB nin etkinlik değeri, u r : k. KVB tarafından r. çıktıya verilen ağırlık, v i : k. KVB tarafından i. girdiye verilen ağırlık, Y rk : k. KVB tarafından üretilen r. çıktı, X ik : k. KVB tarafından kullanılan i. girdi, Y rj : j. KVB tarafından üretilen r. çıktı, ε : yeterince küçük pozitif bir ayı, i = 1,, m (girdi ayıı), r = 1,, (çıktı ayıı), j = 1,, n (KVB ayıı).

49 36 Modeller CCR modellerine oldukça benzemektedir. Ancak primal ve dual model için Ģu farklar mevcuttur. Primal modelde λ ların toplamının 1 e eģit olmaı kııtı eklenmiģtir. Dual modelde ie yeni bir U 0 değiģkeni eklenmiģtir. Bunlarla beraber etkinlik ınırının yapıı değiģmiģtir. Etkinlik doğruu orjinden geçmek zorunda değildir. Çıktı yönlü BCC modellerinde CCR modellerine göre yine aynı farklar mevcuttur. Çıktı yönlü primal BCC modelinde λ ların toplamının 1 e eģit olmaı kııtı eklenmiģtir. Dual modelde ie yeni bir v 0 değiģkeni eklenmiģtir. Modellerin diğer değiģkenler açıından farklı bir yorumu yoktur VZA nın Avantajları ve Dezavantajları VZA nın güçlü yönleri VZA nın en önemli avantajı birden çok girdii ve çıktıı olan KVB lerini tek bir etkinlik (kor) değeri ile ölçebilme imkanı taģımaıdır. KVB leri için ölçek ve teknik etkinlikleri VZA ile ayırabilmektedir. Bu ayede KVB lerinin ölçekten veya üretimden kaynaklanabilecek etkin olmayıģları bilebilmekte ve bu durum üzerine yorumlar yapılabilmektedir. Diğer bir avantajı da VZA nın herhangi bir varayıma ihtiyaç duymamaıdır. Bununla birlikte VZA merkezel eğilim ölçüleri (ortalama, ortanca ve tepe değeri) yerine etkinlik ınırında bulunan KVB lerine yönelmektedir. Bu KVB leri için referan küme ve ölçek getirii belirlenebilmekte ve KVB için performanları konuunda yönlendirme yapılabilmektedir VZA nın zayıf yönleri Teorik geliģimine katkıda bulunan bu dezavantajlardan ilki, VZA nın determinitik yapıından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle ölçüm hatalarına ve değiģken eçimlerine oldukça duyarlıdır (Seiford ve Thrall, 1990). Herhangi bir KVB nin girdi ya da çıktılarının büyük-küçük alınmaı etkinlik ınırı etkilemekte dolayııyla elde edilen etkinlik korlarının gerçeği yanıtmamaına neden olabilmektedir. Bunun nedeni olarak da incelenen tüm gözlemlerdeki etkinlik korunun aykırı değerlerden etkileniyor olmaıdır. Diğer bir ıkıntı da VZA nın incelenen veri kümei için geçerli olmaı nedeniyle farklı KVB lerinin

50 37 bulunduğu çalıģmadan elde edilen etkinlik korları ile kıyalama yapma imkânın bulunmamaıdır. VZA nın kullanılmaında ortaya çıkan bir baģka ıkıntı ie erbetlik derecei olarak adlandırılmaktadır. VZA onuçlarının güvenilir olmaı için incelenen KVB lerin toplam ayıı, incelenen KVB lerine iliģkin girdi ve çıktı değiģkenlerinin toplam ayıının en az üç katı olmalıdır. Aki durumda VZA çok ayıda KVB yi etkin olarak nitelemektedir Malmquit Toplam Faktör Verimlilik İndeki Malmquit toplam faktör verimliliği (TFV) indeki iki gözlemin toplam faktör verimliliğindeki değiģmeyi ortak bir teknolojiye olan uzaklıkların oranı olarak ölçer. Bu ölçüm için uzaklık fonkiyonu kullanılmaktadır (Erden,2007). Cave, Chritenen ve Diewert (1982) toplam faktör verimliliğinin zaman içindeki değiģimini ölçmek için VZA temelli bir yöntem geliģtirmiģlerdir. Bu fikri ilk ortaya atan Sten Malmquit olduğu için bu indek Malmquit indeki adını almıģtır. VZA tatik bir analiz Ģekli olup, bir tek dönemdeki karar birimi verileri araında bir keit analizi yapar. VZA ile etkinliği aptanmıģ bir karar birimi daha onraki dönemlerde etkinliğini yitirerek referan olma özelliğini de kaybedebilmektedir. Bu nedenle, zaman içinde etkinliğin naıl geliģmekte olduğunu incelemekte önem taģır. Malmquit toplam faktör verimliliği indeki de zaman içinde verimliliğin ölçülmeinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Malmquit TFV indeki, bahedilen avantajlarına ek olarak indeki oluģturan iki bileģeni açıkça tanımlayabilmektedir. Bunlar karar biriminin etkin ınıra yaklaģma ürecinin bir değerlendirmei olan etkinlik değiģimi (Efficiency change) ve etkin ınırın zaman içinde değiģimini belirlemeye yönelik olarak oluģturulan teknik değiģmedir (Technical change) (Özok, 2006). Çıktıya göre x uzaklık fonkiyonu ile üretilebilecek mümkün y lerin kümei S ile göterilmek üzere, D 0 S (x, y) = min{δ: (y/δ) S} (4.8)

51 38 olarak tanımlanmaktadır. Uzaklık fonkiyonu D S 0 (x, y) nin alacağı değerler, y vektörü S ınırı (üretim ınırı) üzerinde ie 1; y vektörü S içinde teknik etkin olmayan bir noktayı tanımlıyora >1 ve y vektörü S dıģındaki mümkün olmayan bir noktayı tanımlıyora <1 dir (Kula, 2009). Fare ve Grokopf (1994) çalıģmaında ea alınan t dönemi ve izleyen t+1 dönemi araındaki çıktıya göre Malmquit TFV indeki, M 0 x t, y t, x t+1, y t+1 = D 0 t (x t+1,y t+1 ) D 0 t (x t,y t ) D 0 t+1 (x t+1,y t+1 D 0 t+1 (x t,y t ) (4.9) olarak heaplanır. Bu göterimde D t 0 (x t, y t ), t+1 dönemi gözleminin t dönemi teknolojiinden olan uzaklığını ifade eder. M 0 fonkiyonunun değerinin 1 den büyük olmaı t döneminden t+1 dönemine toplam faktör verimliliğinde (TFV) büyüme olduğunu, 1 den az olmaı ie aynı dönem içinde toplam faktör verimliliğinde azalma olduğunu ve 1 olmaı ie TFV de bir değiģme olmadığını götermektedir. Yukarıdaki denklem aģağıdaki Ģekilde de ifade edilebilir; M 0 x t, y t, x t+1, y t+1 = D 0 t+1 (x t+1,y t+1 ) D 0 t (x t,y t ) D 0 t (x t+1,y t+1 ) D 0 t+1 (x t+1,y t+1 ) D 0 t (x t,y t ) D 0 t+1 (x t,y t ) (4.10) Yukarıdaki denklemde karekök dıģında yer alan oran, t ve t+1 dönemleri araındaki çıktı ekenli teknik etkinlik değiģiminin ölçüüdür. Karekök içindeki ifade ie teknolojide meydana gelen değiģimin ölçüüdür. Malmquit TFV indekinin teknik etkinlikteki değiģmeye ve teknolojik değiģmeye ayrıģtırılmaı, her iki faktörün TFV ye olan katkıını belirlememize yardımcı olur. Böylece, yukarıdaki denklemi iki kıma ayırdığımızda etkinlikteki değiģmeyi (ED) ve teknolojideki değiģmeyi (TD) ayrı ayrı ölçebiliriz (Kula, 2009).

52 39 Böylece, yukarıdaki denklemi iki kıma ayırdığımızda etkinlikteki değiģmeyi (ED) ve teknolojideki değiģmeyi (TD) ayrı ayrı ölçebiliriz (Kula, 2009). ED = D 0 t+1 (x t+1,y t+1 ) D 0 t (x t,y t ) (4.11) TD = D 0 t (x t+1,y t+1 ) D 0 t+1 (x t+1,y t+1 ) D 0 t (x t,y t ) D 0 t+1 (x t,y t ) (4.12) Burada, teknik etkinlikteki değiģme, karar birimlerinin etkin ınıra yaklaģma ürecinin bir değerlendirmeini verirken, teknolojideki değiģme etkin ınırın zaman içindeki değiģimini verir (Kula, 2009). A 2 A 1 A 2 y A 1 A 2 A 1 x ġekil 4.2. Etkinlik değiģimi ve teknolojik değiģim (Özok, 2006) ġekil 4.2 incelendiğinde ölçeğe göre abit getiri (CRS) varayımı altında tek-girdi tek-çıktı durumunda tek bir A karar birimi, incelenmiģtir. döneminde teknoloji I 1 altında karar birimi A nın lokayonu A 1 dir. t dönemine gelindiğinde, teknoloji I 2 altında A nın yeni lokayonu A 2 olarak gözlenir. Bu durumda ED = y A 2 /y A 2 y A 1 /y (4.13) A 1

53 40 TD = y A 2 /y A 2 y A 2 /y A 2 y A 1 /ya 1 y A 1 /y A 1 1/2 (4.14) Bir ampirik çalıģmada ardıģık iki dönem için heaplama yapabilmek için dört uzaklık fonkiyonunun da bulunmaı gerekmektedir. Bu heaplama ie matematikel programlamayla veya ekonometrik tekniklerle gerçekleģebilir. Malmquit TFV indeki ile ilgili olarak kapamlı bir tarama Fare ve Grokopf tarafından yapılmıģtır (Özok, 2006). Toplam faktör verimlilik indeki içinde kullanılan uzaklık fonkiyonlarının heaplanmaında günümüzde en çok baģvurulan yaklaģım olan, Fare ve Grokopf geliģtirdiği, matematikel programlama modelleri matri notayonuyla aģağıda verilmiģtir: [d t (y t, x t )] 1 = mak Φ,λ Φ -Φy it + Y t λ 0 x it X t λ 0 λ 0 [d (y, x )] 1 = mak Φ,λ Φ -Φy i + Y λ 0 x i X λ 0 λ 0 [d t (y, x )] 1 = mak Φ,λ Φ -Φy i + Y t λ 0 x i X t λ 0 λ 0 [d (y t, x t )] 1 = mak Φ,λ Φ -Φy it + Y λ 0 x it X λ 0 λ 0 Yukarıda tanımlanan uzaklık değerlerinin tüm dönemler ve gözlemler için heaplanabilmei, n gözlem ayıını ve t dönem ayıını götermek üzere, n(3t-2) tane doğrual programlama modelinin çözümünü gerektirmektedir (Erden, 2007).

54 41 5. İKİ AŞAMALI VE ÇOK PERİYOTLU VZA MODELLERİ 5.1. İki Aşamalı VZA Modeli Ġki aģamalı üretim itemleri genellikle gerçek karģılaģılan itemde iki aģamaya (üreçler) bağlı olan eridir, ilk üreçte girdiler dıģarıdan ağlanır, onra ikinci üreçte nihai çıktılar üretmek için bazı ara ürünler kullanılır. Bu tip itemin bir çok uygulamaı mevcuttur, örneğin, Bangladeh ticari bankalarının etkinliği (Akther ve diğerleri, 2013), ABD de otomobil üreticilerinin ürdürülebilir taarım performanları (Chen ve diğerleri, 2012), Çin in ahil bölgelerinin geliģimi (Chiu ve diğerleri, 2011), ABD de havayolu Ģirketleri (Lu, 2012) ve ABD de ortak geçinen aile fonları (Premachandra ve diğerleri, 2012) (Kao ve Hwang, 2014). X i i = 1,, m Z f 1 2 f = 1,, g Y r r = 1,, ġekil 5.1. Ġki aģamalı üretim itemi (Kao ve Hwang, 2014) ġekil 5.1, iki aģamalı üretim itemi yapıını götermektedir. Burada X i, i = 1,, m girdileri, Z f, f = 1,, g ara ürünleri ve Y r, r = 1,, çıktıları götermektedir. Eğer iç üreç göz ardı edilir ie, yani adece X i tarafından kullanılan girdiler ve Y r tarafından üretilen çıktılar itemine bakılıra Charne ve diğerleri (1978) tarafından önerilen VZA tekniği göreceli etkinliği ölçmek için kullanılabilir. Ġki aģamalı veri zarflama analizi modelinin her bir KVB için iki aģama ölçümleri aģağıda verilmiģtir; E k = mak m r=1 u r Y rk i=1 v i X ik = 1 (5.1) m r=1 u r Y rj v i X ij 0 i=1 j = 1,, n v i, u r ε i = 1,, m r = 1,,.

55 42 E k, k. KVB nin göreli etkinliği olmak üzere E k =1 ie k. KVB etkindir. Eğer E k <1 ie k. KVB etkin değildir. E k, k. KVB nin göreli etkinliği iken birinci ve ikinci aģamanın etkinlikleri ıraıyla E k 1 ve E k 2 dir. Seiford ve Zhu nun önerdiği birinci ve ikinci aģama etkinlikleri Model 5.2 ve Model 5.3 ile verilmektedir. E k 1 = mak m q f=1 w f Z fk i=1 v i X ik = 1 (5.2) q m f=1 w f Z fk v i X ik 0 i=1 j = 1,, n v i, w f ε i = 1,, m f = 1,, q. Burada v i, i. girdinin ağırlığını; w p, p. orta değer ağırlığını; X ik, k tane KVB için i. veri değerini ve Z fk, k tane KVB için f. orta veri değerini götermektedir. E k 2 = mak q r=1 u r Y rk f=1 w f Z fk = 1 (5.3) q r=1 u r Y rk w f Z fk 0 f=1 j = 1,, n u r, w f ε i = 1,, m r = 1,,. Burada w f, f. orta değer ağırlığını; u r, r. çıktıya verilen ağırlık, Z fk, k tane KVB için f. orta değer veri değeri ve Y rk, k tane KVB için r. verinin çıktı değerini götermektedir. Kao ve Hwang (2008) ın modeli ie Ģöyledir; j. KVB nin tüm etkinliğini iki bireyel etkinliğin ürünü olarak E k =E 1 2 k E k Ģeklinde tanımlamıģtır. f=1,2,,g için w 1 2 f =w f olduğu varayılmıģtır (Wang ve diğerleri, 2010). Ġki aģamalı VZA modelinin her bir KVB için iki aģama ölçümleri aģağıda verilmiģtir; E k = mak m i=1 q v i X ik = 1 r=1 m u r Y rk f=1 w f Z fk - i =1 v i X ij 0 j = 1,, n (5.4) q f=1 r=1 u r Y rj w f Z fk 0 j = 1,, n

56 43 v i, u r, w f 0 i = 1,, m r = 1,, f = 1,, q. Bu modelin çözülmei ile iki aģamaya iliģkin de optimal ağırlıklar elde edilmekte ve bu optimal değiģken ağırlıkları ile de her bir birime iliģkin genel item etkinlik değeri (E k ), birinci aģama etkinlik değeri (E 1 k ) ve ikinci aģama etkinlik değerleri (E 2 k ) heaplanabilmektedir. Bu heaplamalar aģağıda verilmektedir. E 2 k = E 1 k /E k ya da E 1 k = E k /E 2 k ; E k =E 1 k E 2 k. E k 1 = mak E k = m i=1 r =1 q f=1 u r Y rk v i X ik = 1 w f Z fk q m f=1 w f Z fk v i X ik 0 u r q i=1 j = 1,, n (5.5) r=1 Y rj f=1 w f Z fk 0 j = 1,, n v i, w f, u r 0 i = 1,, m f = 1,, q r = 1,,. E k = mak q f=1 r=1 w f Z fk = 1 u r Y rk m r=1 u r Y rj E k i=1 v i X ij = 0 q m f=1 w f Z fk v i X ik 0 u r q i=1 j = 1,, n (5.6) r=1 Y rj f=1 w f Z fk 0 j = 1,, n v i, w f, u r 0 i = 1,, m f = 1,, q r = 1,,. Ġki aģamalı ya da daha genel olarak ağ örgüü VZA ile etkinlik incelemei birbirine eri bir Ģekilde bağlı itemlerin genel etkinliklerinin ölçülmeinin yanı ıra her bir aģamanın da ayrı ayrı etkinliklerinin heaplanmaına imkan vermektedir. Ġç üreçleri dikkate almadan, makul olmayan bir onuca oluģabilir. Bu nedenle birkaç modelde itemlerin üreçlerini dikkate almak item verimliliğini ölçerken geliģmiģ, Fare ve Grokoph un ağ modelleri en fazla baģvurulan model olmuģtur (Fare ve Grokoph, 2000)

57 44 Kao (2009) a göre ınıflandırılmıģ bu tür modeller bağımız, bağlı ve iliģkiel olmalıdır. Son çalıģmalar iliģkiel modellere odaklanmıģtır, çünkü aynı anda item ve üreç verimliliğini ölçmek mümkündür ve aralarında matematikel bir iliģki vardır. (Chen ve diğerleri, 2009; Kao ve Hwang, 2008; Tone ve Tutui, 2009). Ne olura olun kullanılan modelin hedefi belirtilen ürede KVB etkinliğini ölçmektir Çok Periyotlu İki Aşamalı VZA Modeli q periyotlarını kapayan, bir iki aģama yapıına ahip olan n karar verme biriminin verimini heaplamak için bir zaman geniģliği varayalım. X, Z ve Y, p periyotundaki j. KVB nin ıraıyla girdileri, orta ürünleri ve çıktıları olun. Bunların toplamları q (p) q (p) q (p) X ij = p=1 X ij, Z fj = p=1 Z fj ve Y rj = p=1 Y rj olmak üzere, ġekil 5.2 bu tür itemlerin grafikel bir göterimini unmaktadır. X i (1) i = 1,, m Z f (1) 1 2 f = 1,, g Y r (1) r = 1,, X i (p) Z f (p) 1 2 Y r (p) i = 1,, m f = 1,, g r = 1,, X i (q) Z f (q) 1 2 Y r (q) i = 1,, m f = 1,, g r = 1,, ġekil 5.2. Çok periyotlu iki aģamalı item (Kao ve Hwang, 2014). Ġki aģamalı itemler için k. KVB nin iģlem verimini ve toplam verimini ölçmek için Kao ve Hwang (2008) çalıģmalarında genel VZA modeline toplam çıktının toplam girdiden küçük veya eģit olmaını gerektiren kııtı eklemiģlerdir (Kao ve Hwang, 2014).

58 45 E k = mak m i=1 r=1 v i X ik = 1 u r Y rk m r=1 u r Y rj v i X ij 0 q m i=1 j = 1,, n f=1 w f Z fj - i=1 v i X ij 0 j = 1,, n (5.7) q f=1 r=1 u r Y rj w f Z fj 0 j = 1,, n v i, u r, w f 0 i = 1,, m r = 1,, f = 1,, q. Üçüncü ve dördüncü kııtlamanın toplamı her karar verme birimi için ikinci kııtlamaya eģit olduğundan ikinci kııt gerekizdir bu yüzden ilinebilir. Uygun çözüm u r, v i ve w f elde edilir. Sitemin etkinliği toplam etkinlik E k ve ıraıyla birinci ve ikinci iģlem I II etkinlikleri E k ve E k Ģöyle heaplanır. E k = E k I = E k II = q u r m i=1 r =1 Y rk v i X ik m f=1 w f Z fk i=1 v i X ik (5.8) u r q f=1 r=1 Y rk w f Z fk Açıkça itemin etkinliği iki iģlem etkinliklerinin onucudur. E k = E I II k E k dir. E I II k, E k ve E k tüm q periyotlarındaki girdilerin, orta ürünlerin ve çıktıların toplamından heaplandığından dolayı o zaman periyotunun toplam performanını göterirler. Sezgiel olarak onlar birbirinden ayrı periyotların verimliliklerinin toplamıdır. Böylece tüm performan üzerindeki en etkili periyot belirlenebilir. Bunun için, her periyotun iģlemleri toplam verimi heaplamada dikkate alınmalıdır. Her periyotun iģlemleri; r=1 u r Y (p) m rj v i X (p) ij 0 r=1 u r Y (p) g (p) rj f=1 w f Z fj g (p) m i=1, f=1 w f Z fj v i X (p) ij 0 eklenire aģağıdaki model elde edilir (Kao ve Hwang, 2014). i=1 ve 0 olarak tanımlanmıģtır. Bu üç kııtlama modele E k = mak m r=1 u r Y rk i=1 v i X ik = 1 (5.9) v i, u r, w f ε i = 1,, m r = 1,, f = 1,, g.

59 46 (A) Sitem Kııtlamaları: m r=1 u r Y rj v i X ij 0 i=1 j = 1,, n r=1 u r Y (p) m rj v i X (p) ij 0 i=1 p = 1,, q j = 1,, n (B) I. AĢama Kııtlamaları: (5.10) q m f=1 w f Z fj i=1 v i X ij 0 j = 1,, n q (p) m f=1 w f Z fj i=1 v i X (p) ij 0 p = 1,, q j = 1,, n (C) II. AĢama Kııtlamaları: g f=1 r=1 u r Y rj w f Z fj 0 j = 1,, n r=1 u r Y (p) g (p) rj f=1 w f Z fj 0 p = 1,, q j = 1,, n Model 5.9 temelli item E k, onun iki iģlemleri E k 1 ve E k 2 ve p periyotunun etkinlikleri E k 1(p) ve E k 2(p) için q periyotlarının tüm verimi (Kao ve Hwang, 2014); E k = E k 1 = E k 2 = E k (p) = E k 1(p) = u r m i=1 r =1 Y rk v i X ik g m f=1 w f Z fk i=1 v i X ik g r=1 u r Y rk f=1 w f Z fk (5.11) r=1 u r Y (p) m (p) rk / i=1 v i X ik g f=1 w f Z (p) fk / m (p) i =1 v i X ik E k 2(p) = r=1 u r Y (p) g rk / f=1 w f (p) Z fk Model 5.8 de verilen duruma benzer, burada item için q periyotlarının tüm verimi onun iki iģleminin onucudur. E k = E I k E II k ; dahaı, her periyotun verimi, onun iki iģlemlerinin onucudur, E (p) k =E I(p) k E II(p) k. Daha çok kııtlamalar dahil edildiğinden dolayı çok periyotlu Model 5.10 da ölçülen E I II k, E k ve E k toplam Model 5.7 de ölçülenlerden daha küçüktür (Kao ve Hwang, 2014). ġekil 5.2 de daha yakın bir inceleme çok periyotlu iki aģamalı itemin, her alt itemin bir periyota uyan ve eriye bağlanmıģ iki iģlemden oluģan alt itemlerin olduğu yerde, q alt itemli paralel bir yapıya ahip olduğunu açığa çıkarır. Kao ya göre paralel yapı, ağırlığın, tüm q alt itemlerindeki uygun alt itemin toplam girdiinin oranı olduğu yerde, item veriminin alt item verimlerinin ağırlıklı bir ortalamaı olduğu bir özelliğe ahiptir. Bu

60 47 özelliği item verimi E k ve iģlem verimleri E k I ve E k II ye uygulamak takip eden iliģkiyi elde etmemizi ağlar (Kao ve Hwang, 2014): E k = E k I = E k II = q p =1 ω (p) E (p) k, ω (p) m = v i q p=1 ω (p) E I(p) k, ω (p) m = v i q p=1 ω (p) E II(p) k, ω (p) g = f=1 w f m i=1 X (p) ik / i=1 v i X ik m i=1 X (p) ik / i=1 v i X ik (5.12) Z (p) fk / q f=1 w f Z fk Bu iliģkiler kolaylıkla kontrol edilebilir. q p=1 ω (p) E (p) k = m (p ) i=1 v i X ik u (p ) q r=1 r Y rk p=1 m v i=1 i X m ik v (p ) = i=1 i X ik q p =1 u (p ) r=1 r Y rk m i=1 v i X ik = E k q p=1 ω (p) E I(p) k = m (p ) g (p ) q i=1 v i X ik f=1 w f Z fk p=1 m v i=1 i X m ik v (p ) = i=1 i X ik q g (p ) f=1 w f Z fk m i=1 v i X ik I p=1 = E k (5.13) q ω (p) p=1 E k II(p) = q p=1 g (p ) f=1 w f Z fk g w f Z f=1 fk u (p ) r =1 r Y rk g w (p ) = f=1 f Z fk q p=1 u (p ) r =1 r Y rk g w f Z f=1 fk = E k II Bu nedenle q periyotlarındaki toplam verim, q birbirinden ayrı periyotların ağırlıklı bir ortalama verimi olduğu ve değerlendirilen her karar verme biriminin periyot etkinliklerinden tüm etkinliği Ģekillendirmek için en olumlu ağırlıkları eçtiği onucuna varılmıģtır (Kao ve Hwang, 2014). Her periyotun iģlem etkinliklerindeki item verimini ayrıģtırmak için iki yolumuz vardır; E k = E k I. E k II = q p=1 ω (p) I(p) E k q p=1 ω (p) II(p) E k (5.14) E k = q p =1 ω (p) E (p) q k = ω (p) p =1 (E k I(p) xe k II(p) ) Bu ayrıģtırma çok periyotlu iki aģamalı itemlerin ancak ve ancak onun peifik periyot iģlemleri etkine etkin olduğunu göterir. Bir onuç olarak, itemdeki etkinizliğe ebep olan etkinizliği belirler ve bu nedenle ona geliģmeler yapmaı için bir yön ağlar. Etkinlik ayrıģtırmaının bir cazibeli yönü bir itemdeki verimizliğin kaynağını belirlemeidir. Bu, bir karar verme biriminin bir periyotun (veya iģlemin) göreceli

61 48 performanını da diğer karar verme birimlerinkine kıyaen göterir. Ancak farklı karar verme birimlerinin etkinliklerini kıyalanamaz yapan çoklu çözümlerden dolayı, ayrıģtırma eģiz olmayabilir. Etkinliğin ölçümü için ortak bir temel bu nedenle gereklidir (Kao ve Hwang, 2014). Farklı karar verme birimlerinin etkinliklerini kıyalanabilir yapmak amacıyla, Kao ve Hwang, item verimini önceki elde edilen değerde korurken, kıyalanacak iģlemin verimini makimize etmeyi önerdi. Bu fikri takiben, t periyotun verimini kıyalamada, her karar verme birimi için etkinliği E k eviyeinde korunurken bu periyotun makimum etkinliği bulmak amaçlanmıģtır. E k, Model 5.10 dan heaplanmıģtır. E k S(t) = mak (t) r =1 u r Y rk m i=1 v i X ik t = 1 m r=1 u r Y rk =E k i=1 v i X ik (5.15) g (p) m f=1 w f Z fj - v i X (p) i=1 ij 0, p = 1,, q j = 1,, n r=1 u r Y (p) g (p) rj f=1 w f Z fj 0, p = 1,, q j = 1,, n v i, u r, w f ε i = 1,, m r = 1,, f = 1,, g. Bu formülde tüm gerekiz kııtlamalar ilindikten onra her karar verme birimi, t periyotun verimini belirlemede ilk öncelikli verildiği için, diğer periyot verimi ile beraber, abit toplam etkinliği Ģekillendirir. E k, E S(t) j j = 1,, n, kıyalama için ortak bir temeli vardır. Eğer h periyotu ikinci öncelikli olaydı, ardından bu periyotun makimum etkinliği, toplam verimi E k ve t periyotunun etkinliği E S(t) k de korunurken kolayca bulunur. Bu iģlem düģük-öncelik periyotlarının etkinliğini bulmak için devam ettirilebilir (Kao ve Hwang, 2014). Her periyotta iki iģlem vardır. Tüm karar verme birimleri araında kıyalanabilir bir periyotun iģlem etkinliğini yapmak için aynı fikir uygulanabilir. Toplam etkinlik E k ve t periyotunun etkinliği E S(t) k olmaı gerekiyorken, birinci iģlemin makimum etkinliği elde edilebilir. Birinci iģlem için ele alınan uygun model Ģu Ģekilde verilmiģtir: E k I(t) = mak g f=1 w f Z fk (t) m i=1 v i X ik t = 1 m i=1 r=1 u r Y rk =E k v i X ik

62 49 r=1 u r g Y rk (t) =E k S(t) m t i=1 v i X ik (5.16) (p) m f=1 w f Z fj - v i X (p) i=1 ij 0 p = 1,, q j = 1,, n r=1 u r Y (p) g (p) rj f=1 w f Z fj 0 p = 1,, q j = 1,, n v i, u r, w f ε i = 1,, m r = 1,, f = 1,, g. Periyot ve iģlemlerin onuçları karģılaģtırıldığında yukarıdaki denklem en iyi çözüm belirlemek için kullanılabilir. Daha iyi performan elde etmek için yaygın olarak kullanılan Malmquit Verimlilik Ġndeki (MPI) geliģtirilmiģtir. Çok periyotlu iki aģamalı küreel teknoloji için modeli aģağıda gibi tanımlanır: m r=1 u r Y rj v i X ij 0 g i=1, j ; f=1 w f Z fj i=1 v i X ij 0, j ; g p p r=1 u r Y rj f=1 w f Z fj 0, j ; r=1 u r Y rj i=1 v i X ij 0, p,j ; (5.17) g p m p p p f=1 w f Z fj i=1 v i X ij 0, p,j ; r =1 u r Y rj f=1 w f Z fj 0, p,j. m g m Gerekiz kııtlamalar ilinerek azaltılır: g (p) m p p p f=1 w f Z fj i=1 v i X ij 0, p,j ; r=1 u r Y rj f=1 w f Z fj 0, p,j. g t periyot etkinliği aģağıdaki VZA modeli ile heaplanır. E k (t) = mak m i=1 g v i X ik (t) = 1 (t) r=1 u r Y rk (p) m f=1 w f Z fj i=1 v i X (p) ij 0 p = 1,, q j = 1,, n (5.18) r=1 u r Y (p) g (p) rj f=1 w f Z fj 0 p = 1,, q j = 1,, n v i, u r, w f ε i = 1,, m r = 1,, f = 1,, g. h periyot etkinliği de benzer Ģekilde E k () ile heaplanabilir. Küreel teknoloji MPI, MPI S(t,) = E k () /E k (t) dır.

63 50 Model 5.10 (gerekiz kııtlamalar ilindiğinde) ile Model 5.18 karģılaģtırıldığında, aynı teknolojinin tanımlandığı ve aynı kııtlamalara ahip olduğu belirtilmektedir. Tek fark ilk ölçülen etkinlik değerleri E k ve Model 5.11 de, E S(t) k ve E S() (t) k periyot etkinliklerinin E k ve E () k den bağımız olmaıdır. E (t) k ve E () k nin farklı çarpanları yada ınır yönleriyle verimliliği ölçmek için kullanıldığı ifade edilir. E S(t) k ve E S() k verimlilikleri akine aynı ınır yönlerini göteren aynı çarpanlarla ölçülür. Diğer bir deyiģle Model 5.10 ile heaplanan verim yaygın ağırlık küreel MPI lardır. Birçok araģtırmacı farklı ınır yönleriyle heaplanan verimliliklerin karģılaģtırılabilir olmadığını düģünmekte ve bu nedenle yaygın ağırlık ölçüleri oluģturmak için farklı yaklaģımlar önermektedir. (Doyle ve Green, 1994; Kao, 2010). Bu açıdan bakıldığında, E S() S(t) k ve E k oranından heaplanan ortak ağırlık küreel MPI yani MPI S(t,) = E k S() /E k S(t), E k () ve E (t) k oranından heaplanan performana göre daha uygun bir ölçüdür. Ġlk ölçülen etkinlik ınır yönleriyle daha kııtlayıcı olduğu için Model 5.10 da heaplanan periyot verimliliği, Model 5.18 de heaplanan verimliliği hiçbir zaman aģmaz. Aynı Ģekilde, t ve h periyotları araındaki iģlem bir (ve iki) performanındaki değiģiklikler E I() k (veya E II() k ) için E I(t) k (veya E II(t) k ) yani MPI I(t,) = E I() k /E I(t) k (veya MPI II(t,) = E II() k /E II(t) k ) oranından heaplanan yaygın ağırlık küreel MPI ile ölçülebilir. MPI iģlemleri ve periyotları araında aģağıdaki iliģkiye neden olur: MPI S(t,) = E S ( ) k S (t) = E I( ) II () k Ek E k E k I(t) Ek II (t) = MPI I(t,) MPI II(t,) (5.19) Yani, iki periyot araındaki MPI ile aynı periyotlar araında geçen iki iģlemdeki MPI ların ürünüdür. Böylece periyot performan değiģiklikleri, iģlem performan değiģikliklerine bağlanabilir.

64 51 6. UYGULAMA 6.1. Çalışmanın Amacı ve Kapamı Bu çalıģmanın amacı Ankara da faaliyet göteren Devlet Hatanelerinin etkinlik düzeylerinin iki aģamalı VZA ve Malmquit indek analizi ile karģılaģtırılmaıdır. AraĢtırma kapamına Ankara da bulunan merkez ve ilçelerden 17 Devlet Hataneinin ait yıllarına ait verileri ele alınmıģtır. Bu veriler üzerinden yapılan çalıģma ile temel girdi ve çıktı baģlıkları aptanmıģ ve ilgili ayıal değerler analiz edilmiģtir. Belirlenen yıllarda hangi hatanelerin etkin olduğu ve hangilerinin etkin olmadığının belirlenmei amaçlanmıģtır. VZA ve Ġki AĢamalı VZA ile yapılacak etkinlik ölçümünde kullanılacak girdi-çıktı değiģkenlerinin belirlenmei analizin en önemli aģamaıdır. Seçilecek girdi-çıktı değiģkenleri, hatanelerin hizmet üretim üreçlerini iyi bir Ģekilde temil etmelidir. Girdi ve çıktı değiģkenleri, Kamu Hataneleri Birliği Genel Sekreterliği Merkezi Sterilizayon Ünitelerinin Mevcut Durumunun Değerlendirilmei ve Modellenmei ve T.C. Sağlık Bakanlığı Ġtatitik, Analiz ve Bilgi Sitemleri Daire BaĢkanlığı ndan elde edilmiģtir. Ġlgili literatür incelenerek ve ulaģılabilen değiģkenlere göre analizlerde kullanılan değiģkenler; yatak ayıı, hekim ayıı (uzman ve pratiyen), poliklinik ayıı, cerrahi alet ayıı, toplam gider (yıl), ameliyat ayıı (yıl), yatılan gün ayıı, yatak devir hızı, taburcu edilen hata ayıı ve kalite değerlendirme onuçlarıdır. Kullanılan değiģkenlerin açıklamaları aģağıda açıklanmıģtır: Yatak ayıı: Hataların 24 aatten az olmamak üzere bakım ve tedavilerinin ağlanmaı amacıyla yatırıldığı, hata odalarına ya da hatalara devamlı tıbbi bakım hizmeti verilen birimlere yerleģtirilen yataklardır. Hata yatak ayıına; yoğun bakım, prematüre ve yeni doğan üniteindeki yataklar (kuvöz, açık bebek yatağı) ile yanık merkezi ve yanık odalarındaki yataklar dahil değildir.

65 52 Hekim ayıı: Ġnan ağlığının korunmaı için önlemler alan, hatalıklara tanı koyan, tıbbi ve cerrahi giriģimlerde bulunarak hatalığın tedaviini ağlayan uzman ve pratiyen doktorlardır. Poliklinik ayıı: Hatalıkların ön tanılarının ve ayakta tedavilerin yapılmaıdır. Cerrahi alet ayıı: Keen, maka, klemp ve ekartör ayıları. Toplam gider: Yatırım giderleri, ilaç, medikal ve laboratuar malzeme giderleri, peronel giderleri ve veri giderleridir. Ameliyat ayıı: Hata üzerinde tedavi amacıyla uygulanan operayondur. Bu iģlem ayaktan hata ya da yatan hata olarak gerçekleģtirilebilir. Yatılan gün ayıı: Hatanın hatanede kaldığı günlerin toplamıdır. Heaplanmaında hatanın giriģ çıkıģ günlerinden yalnız girdiği gün ayılır çıkıģ günü ayılmaz hatanın çıkıģ tarihinden giriģ tarihi çıkarılarak elde edilir. Aynı gün yatıp çıkan hatanın hata günü 1 gün olarak kabul edilir. Yatak devir hızı: Bir yatağın yılda kaç hata tarafından kullanıldığını göterir. Oranın yükek çıkmaı arzu edilir. Belirli bir üre içeriinde; (taburcu hata ayıı + ölen hata ayıı) / fiili yatak ayıı dır. Taburcu edilen hata ayıı: Bir yıl içeriinde hataneye yatırılan, hataların, Ģifa, alah hali ile evlerine veya baģka kurumlara çıkarılmalarıdır. Kalite değerlendirme: Finanman, organizayon, düzenleme ve davranıģın kontrol altına alınmaı ile etkili, kaliteli, ulaģılabilir ve ekonomik bir hizmet unmanın onucunda ağlık götergelerinin iyileģmei ve vatandaģın memnuniyeti ağlıkta kalitenin ölçümüdür İki Aşamalı VZA Sonuçları Ġki aģamalı VZA modelinde birinci aģama altyapı hizmeti açıından, ikinci aģama ie hizmet değerlendirmei açıından analiz onuçlarını vermektedir. Birinci aģama

66 53 heaplamalarında girdi olarak yatak ayıı, hekim ayıı (uzman ve pratiyen), poliklinik ayıı, cerrahi alet ayıı ve toplam gider kullanılırken; çıktı olarak ameliyat ayıı (yıl), yatılan gün ayıı, yatak devir hızı kullanılmıģtır. Ġkinci aģamaya geçildiğinde ie ameliyat ayıı, yatılan gün ayıı, yatak devir hızı girdi, taburcu edilen hata ayıı ve kalite değerlendirme onuçları çıktı olarak analize alınmıģtır. 1.Yatak Sayıı (X 1 ) 2.Hekim Sayıı (X 2 ) 3.Poliklinik (X 3 ) 4.Cerrahi Alet Sayıı (X 4 ) 5.Toplam Gider (X 5 ) 1.Ameliyat Sayıı (Z 1 ) 2.Yatılan Gün Sayıı (Z 2 ) 3.Yatak Devir Hızı (Z 3 ) 1.Taburcu Sayıı (Y 1 ) 2.Kalite Sonucu (Y 2 ) Altyapı Hizmeti Hizmet Değerlendirmei ġekil 6.1. Ġki aģamalı VZA itemi 17 devlet hataneine ait 2013, 2014 ve 2015 yılları için 3 yıllık girdi, ara ürün ve çıktı toplamları Çizelge 6.1 de verilmiģtir. Çizelge 6.1 den yola çıkarak yapılan iki aģamalı etkinlik analizi onuçları ie Çizelge 6.2 de verilmiģtir.

67 54 Çizelge yıllık girdiler(x), ara ürünler(z) ve çıktıların(y) toplamları HASTANE (X 1 ) (X 2 ) (X 3 ) (X 4 ) (X 5 ) (Z 1 ) (Z 2 ) (Z 3 ) (Y 1 ) (Y 2 ) 1.ATATÜRK EAH 2.ATATÜRK GOĞÜS HASTALIK.LARI 3.DR. A. YURTASLAN ONKOLOJİ 4.KEÇİÖREN EAH 5.MESLEK HASTALIKLARI HAST. 6.PROF. DR. C. ERTUĞ ETİMESGUT 7.DR. N. KÖREZ SİNCAN DH 8.DR. SAMİ ULUS EAH 9.ETLİK ZÜBEYDE HANIM EAH 10.GAZİ MUSTAFA KEMAL DH 11.YENİMAHALLE DH 12.BEYPAZARI DH 13.GÖLBAŞI HASVAK DH 14.HAYMANA DH 15.NALLIHAN DH 16.POLATLI DH 17.ŞEREFLİKOÇHİSAR DH , , , , , , , , , , , , , , , , ,

68 55 Çizelge hatane için üç yıllık iki aşamalı etkinlik analizi onuçları HASTANE TOPLANMIŞ MODEL ÇOK PERİYOTLU MODEL Genel Sıralama E k I. Aşama E ki II. Aşama E kii Genel Sıralama E k I. Aşama E ki II. Aşama E kii 1.ATATÜRK EAH 0,6950 [8] 1,0000 0,6950 0,7606 [2] 1,2475 0, ATATÜRK GOĞÜS HASTALIKLARI 0,7924 [4] 0,7924 1,0000 0,6293 [5] 0,6390 0, DR. A. YURTASLAN ONKOLOJİ EAH 0,6868 [9] 1,0000 0,6868 0,5251 [6] 1,0000 0, KEÇİÖREN EAH 0,4184 [17] 0,5743 0,7286 0,3257 [17] 0,5319 0, MESLEK HASTALIKLARI HAST. 0,5980 [10] 0,5980 1,0000 0,4095 [12] 0,4740 0, PROF. DR. C. ERTUĞ ETİMESGUT 0,7782 [6] 1,0000 0,7782 0,6636 [4] 0,9726 0, DR. N.KÖREZ SİNCAN DH 0,5327 [13] 0,7179 0,7421 0,4411 [11] 0,6742 0, DR. SAMİ ULUS EAH 1,0000 [1] 1,0000 1,0000 0,9080 [1] 1,0000 0, ETLİK ZÜBEYDE HANIM EAH 0,5903 [11] 0,6522 0,9050 0,4762 [9] 0,5837 0, GAZİ MUSTAFA KEMAL DH 0,5031 [14] 0,8917 0,5642 0,3795 [13] 0,8454 0, YENİMAHALLE DH 0,8076 [3] 1,0000 0,8076 0,7227 [3] 1,0000 0, BEYPAZARI DH 0,4627 [15] 0,4627 1,0000 0,3751 [14] 0,4178 0, GÖLBAŞI HASVAK DH 0,7045 [7] 0,8995 0,7832 0,5237 [7] 0,6996 0, HAYMANA DH 0,9505 [2] 1,0000 0,9505 0,4872 [8] 0,9254 0, NALLIHAN DH 0,5465 [12] 0,6037 0,9052 0,3749 [15] 0,4625 0, POLATLI DH 0,4290 [16] 0,4999 0,8581 0,3385 [16] 0,4394 0, ŞEREFLİKOÇHİSAR DH 0,7861 [5] 0,7861 1,0000 0,4687 [10] 0,6024 0,7780 ORTALAMA 0,6636 0,7929 0,8473 0,5187 0,7368 0,7270

69 56 Çizelge 6.2 de toplanmıģ model ve çok periyotlu model altında E k I ve E k II ıraıyla birinci aģama ve ikinci aģama analiz onuçlarını vermektedir. ToplanmıĢ model kımında verilen genel analiz onuçları E k I ve E k II nin çarpımıdır. Birinci aģamada, 6 hatane etkin, ikinci aģamada 5 hatane etkin ve genel anlamda adece Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları Eğitim ve AraĢtırma Hatanei (EAH) etkin çıkmıģtır. Sağlık Bakanlığı na bağlı genel hatanelerde, hizmet çıktılarındaki artıģ oranlarının, girdilerde ortaya çıkan artıģ oranlarından daha düģük olduğu; yani hatanelerin mevcut kaynaklarını daha üretken biçimde değerlendirdikleri; hizmetin nicelik boyutu yanında niteliğinde de geliģmelerin ağlanmaı gerektiği anlaģılmaktadır. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH hem altyapıda hem de hizmette yükek performana ahip iki aģamada da etkin olan tek hatanedir. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH; eğitim ve araģtırma tatüünde bulunmaı, hizmet verdiği uzmanlık alanının gerektirdiği branģ ve/veya branģlarda acil ervi hizmeti vermei ayrıca bünyeinde Eğitim Planlama ve Koordinayon Kurulu oluģturulabilmei ve yeni doğan yoğun bakım üniteinin bulunmaı her iki aģamada da etkin çıkacağının götergeidir. Birinci aģamada etkin çıkan Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH, Atatürk EAH, Dr. Abdurrahman Yurtalan Ankara Onkoloji EAH, Prof. Dr. Celal Ertuğ Etimegut Devlet Hatanei (DH), Yenimahalle DH ve Haymana DH dir. Atatürk EAH ve Dr. Abdurrahman Yurtalan Onkoloji EAH, eğitim ve araģtırma tatüünde bulunan, hizmet verilen uzmanlık alanının gerektirdiği yoğun bakım ünitei ve acil ervi hizmeti veren hatanelerdir. Bu hataneler altyapı hizmetinde tam performan götermeine rağmen hizmet değerlendirmeinde göterememiģtir. Bunun ebeplerinden biri, iki hatanede de hata yoğunluk durumu ve ayrıca dıģarıdan en çok evkli hataların alındığı hataneler araında gelmeleridir. Prof. Dr. Celal Ertuğ Etimegut DH, ve Yenimahalle DH; bölge ağlık merkezlerine bağlı illerde faaliyet göteren, eğitim ve araģtırma tatüü bulunmayan hatanelerdir. Prof. Dr. Celal Ertuğ Etimegut DH bulunduğu bölge nedeni ve il merkezine uzaklığı ebebiyle o bölgede neredeye tek eçenek olarak görünmektedir. Yenimahalle DH komplike hataların kabul ve tedavi edilebildiği genel bir hatanedir. Her hatanenin özelliklerine bakıldığında çıkan etkinlik onuçları ĢaĢırtıcı değildir.

70 57 Ġkinci aģamada etkin çıkan Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii EAH, Melek Hatalıkları Hatanei, Beypazarı DH ve ġereflikoçhiar DH dir. Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii EAH ile Melek Hatalıkları Hatanei özel dal hataneleri araında kurum harici veya il dıģından ağlık hizmeti gerekinimi için evkle gelen hataların kabulünü yapmaı ve ağlık hizmeti gerekinimlerini karģılamaı nedeniyle hizmette etkin olmaı beklenen hatanelerdir. Beypazarı DH ve ġereflikoçhiar DH; toplam nüfuu 18 binin üzerinde olan ilçelerde faaliyet götermei, acil hataların pratiyen hekimlerce karģılanmaı ancak hatanenin tatüünün gerektirdiği tetkik ve tedavi hizmetleri ile görüntüleme hizmetleri gerekinimlerinin dıģarıdan karģılanmaı nedeniyle alt yapıı etkin olmayan ancak hizmette etkin olan hatanelerdir. Tablonun ağ tarafında çok periyotlu model onuçları verilmiģtir. 3 yıllık periyotun tüm ve iki iģlem verimleri verilmiģtir. Bu onuçlar toplanmıģ modelin onuçlarından daha düģüktür. Ancak iki modelinde en iyi ve en düģük verime ahip hataneleri aynıdır. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH toplanmıģ modelde etkin çıkmaına rağmen çok periyotlu modelde etkin çıkmamıģtır ancak en yükek etkinliğe ahip hatanedir. Keçiören EAH, Polatlı DH ve Nallıhan DH ie en düģük etkinliğe ahip hatanelerdir. Polatlı DH ve Nallıhan DH nüfuu 18 binin üzerinde olan ilçelerde faaliyet göteren ilçe hataneleridir. Ağır ve yükek rikli hataların takip ve tedavilerinin ağlanamamaı nedeniyle performanı en düģük hatanelerdir. Keçiören Eğitim EAH; eğitim ve araģtırma tatüünde bulunmaı ancak bünyeinde Eğitim Planlama ve Koordinayon Kurulu olmamaı ve yeni doğan yoğun bakım üniteinin bulunmamaından kaynaklı etkinliği en düģük hatane olduğu öylenebilir. Çok periyotlu modelin birinci aģamaında Dr. Abdurrahman Yurtalan Onkoloji EAH, Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH ve Yenimahalle DH etkin çıkmıģtır. Aynı hataneler toplanmıģ modelin birinci aģamaında da etkin çıkan hatanelerdir döneminde yani [t-h] periyotu alınarak yapılan iki aģamalı VZA nın birinci aģamaında etkin çıkan 3 hatane; X, Z ve Y değiģkenlerinin toplamları alınarak yine iki aģamada değerlendirilen analizin birinci aģamaında da etkin olduğunu öylenebilir. ToplanmıĢ modelde genel heaplamada ortalama %33,6 oranında düģüģ gerçekleģmiģtir. Birinci aģamada ortalama %20,7 oranında azalıģ ve toplanmıģ modelde en az düģüģ

71 58 ortalama %15,2 oranında ikinci aģamada gerçekleģmiģtir. Yani hataneler altyapı hizmetinde, hizmet değerlendirmeine göre ortalama daha fazla düģüģ görülmüģtür. Çok periyotlu modelde ie genel heaplamada ortalama %48,1 oranında düģüģ gerçekleģmiģtir. Birinci aģamada ortalama %26,3 ve ikinci aģamada ortalama %27,3 oranında düģüģ gözlemlenmiģtir. Çizelge 6.3 te iki aģamalı VZA modelinin genel, birinci ve ikinci aģama onuçlarının yıllara göre dağılımı verilmiģtir. Çizelge 6.3. Ġki aģamalı VZA onuçlarının yıllara göre dağılımı HASTANE YIL GENEL 1. AġAMA 2. AġAMA DEĞERLENDĠRME ATATÜRK EAH ,5875 0,9548 0, ,5652 0,9193 0, ,6008 1,0000 0,6008 ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI ,6226 0,6226 1, ,6856 0,6856 1, ,5914 0,6149 0,9617 DR. A. YURTASLAN ONKOLOJĠ EAH ,5928 1,0000 0, ,5373 1,0000 0, ,4623 1,0000 0,4623 KEÇĠÖREN EAH ,3061 0,4924 0, ,3115 0,5586 0, ,3506 0,5344 0,6560 MESLEK HASTALIKLARI ,3348 0,4509 0, ,3777 0,4662 0, ,4456 0,4456 1,0000 PROF. DR. C. ERTUĞ ETĠMESGUT ,4933 0,6637 0, ,6015 1,0000 0, ,7230 1,0000 0,7230 DR. N. KÖREZ SĠNCAN DH ,4126 0,6722 0, ,4712 0,6525 0, ,4357 0,6930 0,6287 DR. SAMĠ ULUS EAH ,7140 0,8430 0, ,9609 0,9609 1, ,8765 1,0000 0,8765 ZÜBEYDE HANIM EAH ,4180 0,5886 0, ,6279 0,8308 0, ,4315 0,4585 0,9413 GAZĠ MUSTAFA KEMAL DH ,3230 0,6935 0, ,4099 0,8831 0, ,4012 0,9411 0,4263 YENĠMAHALLE DH ,5953 1,0000 0, ,8243 1,0000 0,8243

72 59 Çizelge 6.3. (devam) Ġki aģamalı VZA onuçlarının yıllara göre dağılımı ,7293 1,0000 0,7293 BEYPAZARI DH ,2490 0,3136 0, ,4140 0,4140 1, ,4660 0,5297 0,8797 GÖLBAġI HASVAK DH ,4583 1,0000 0, ,5975 0,6932 0, ,4994 0,5624 0,8880 HAYMANA DH ,3587 0,7638 0, ,6011 0,9666 0, ,4849 1,0000 0,4849 NALLIHAN DH ,2815 0,2815 1, ,4193 0,5285 0, ,4236 0,5751 0,7365 POLATLI DH ,3039 0,3622 0, ,3209 0,3859 0, ,3215 0,4762 0,6752 ġereflġkoçhġsar DH ,3723 0,4678 0, ,4246 0,5624 0, ,5845 0,7450 0,7845 Çizelge 6.3 te her bir karar verme birimi için üç yıllık çok periyotlu iki aģamalı VZA onuçları verilmiģtir. Birinci aģama heaplamaları altyapı hizmeti açıından ikinci aģama heaplamaları ie kalite değerlendirme açıından etkinlik korlarını vermektedir. Atatürk EAH, birinci aģama heaplamalarında 2013 ve 2014 yıllarında etkin değildir fakat 2015 yılında ilerleme götererek etkinlik korunu 1 yapmıģtır. Ġkinci aģama heaplamalarında ie 3 yılda da etkin değildir. Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii EAH, birinci aģama ve genel değerlendirme heaplamalarında üç yılda da etkinlik götermemiģtir ancak ikinci aģamada 2013 ve 2014 yıllarında etkin çıkmıģ ve 2015 yılında yükek etkinlik koru götermiģtir. Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii ve EAH, altyapı hizmeti olarak düģük performan götermeine rağmen kalite değerlendirmei açıından yükek performana ahiptir. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH, birinci aģama heaplamalarında 2015 yılında, ikinci aģama heaplamalarında 2014 yılında etkin çıkmıģtır ve genel etkinlik heaplamalarının üçünde etkin çıkmamıģtır ancak yükek etkinlik korları

73 60 götermiģtir. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH, dal hatanei olmaı ebebiyle etkin çıkmaı beklenen hataneler araındadır. Gazi Mutafa Kemal DH, birinci aģamada belirtilen yıllarda etkin çıkmamıģtır. Ancak 2013 ten 2015 e doğru bir artıģ götermiģtir. Çizelge 6.3 te her bir yıl ayrı ayrı iki aģamalı olarak ele alınmıģ analiz onuçları ile Çizelge 6.2 de toplanmıģ veriler alınarak yapılan iki aģamalı VZA onuçları ile karģılaģtırırak; toplanmıģ modelde daha fazla hatane etkin çıkmıģtır Malmquit İndek Analiz Sonuçları Ġki aģamalı VZA da girdi ve çıktılar iki aģamada değerlendirilmiģ ancak Malmquit indek analizinde klaik VZA da olduğu gibi girdi ve çıktılar tek aģamada analiz edilir. Ġki aģamalı VZA da ara ürün diye adlandırılan değiģkenler için daha önce incelenen literatür kımından faydalanarak ara ürün değiģkenlerinin Malmquit indek analizinde nihai çıktı olmaına karar verilmiģtir. Bu durumda girdi olarak yatak ayıı, hekim ayıı (uzman ve pratiyen), poliklinik ayıı, cerrahi alet ayıı ve toplam gider kullanılırken; çıktı olarak ameliyat ayıı (yıl), yatılan gün ayıı, yatak devir hızı, taburcu edilen hata ayıı ve kalite değerlendirme onuçları çıktı olarak analize alınmıģtır. 1.Yatak Sayıı (X 1 ) 2.Hekim Sayıı (X 2 ) 3.Poliklinik Sayıı (X 3 ) 4.Cerrahi Alet Sayıı (X 4 ) 5.Toplam Gider (X 5 ) 1.Ameliyat Sayıı (Y 1 ) 2.Yatılan Gün Sayıı (Y 2 ) 3.Yatak Devir Hızı (Y 3 ) 4.Taburcu Sayıı (Y 4 ) 5.Kalite Sonucu (Y 5 ) ġekil 6.2. Malmquit indek itemi Malmquit indek onuçları Win4DEAP programı ile elde edilmiģtir.

74 61 Çizelge 6.4 te Malmquit indek analizi onuçları yer almaktadır. Çizelge 6.4 te görüldüğü gibi etkinlik değiģimi (ED), teknik etkinlik değiģimi (TED), af etkinlik değiģimi (SED), ölçek etkinlik değiģimi (ÖED) ve toplam faktör verimlilik değiģimi yani Malmquit indek (MPI) değeri verilmiģtir. MPI değerinin 1 den büyük olmaı toplam faktör verimliliğindeki artıģı, 1 den küçük olmaı toplam faktör verimliliğindeki düģüģü, 1 olmaı ie toplam faktör verimliliğinde herhangi bir değiģim olmadığını göterir. Malmquit indekinin iki bileģeni vardır. Bunlar etkinlik değiģimi ve teknik etkinlik değiģimidir. Bu iki endekin 1 den küçük olmaı etkinlik ve teknik etkinlikteki gerilemeyi, 1 den büyük olmaı ilerlemeyi, 1 olmaı ie yerinde aydığını götermektedir. Çizelge dönemi genel değerlendirme HASTANE ED TED SED ÖED MPI 1.ATATÜRK EAH 1,003 1,042 1,000 1,003 1, ATATÜRK GÖĞ. HAST. 1,000 1,127 1,000 1,000 1,127 3.DR.A.YURTASLAN ONKOLOJĠ 1,014 1,237 1,000 1,014 1,254 4.KEÇĠÖREN EAH 1,000 0,880 1,000 1,000 0,880 5.MESLEK HASTALIKLARI 1,000 0,877 1,000 1,000 0,877 6.PROF.DR.C.ERTUĞ ETĠMESG. 0,939 1,181 0,946 0,993 1,109 7.DR.N.KÖREZ SĠNCAN DH 1,000 0,803 1,000 1,000 0,803 8.DR.SAMĠ ULUS EAH 1,128 1,204 1,128 1,000 1,358 9.ZÜBEYDE HANIM EAH 1,000 0,815 1, , GAZĠ MUSTAFA KEMAL DH 1,000 0,956 1,000 1,000 0, YENĠMAHALLE DH 1,000 0,890 1,000 1,000 0, BEYPAZARI DH 1,000 0,955 1,000 1,000 0, GÖLBAġI HASVAK DH 0,971 1,077 1,000 0,971 1, HAYMANA DH 1,000 0,812 1,000 1,000 0, NALLIHAN DH 1,000 1,016 1,000 1,000 1, POLATLI DH 1,000 0,789 1,000 1,000 0, ġEREFLĠKOÇHĠSAR DH 1,000 1, ,000 1,052 Geometrik Ortalama 1,003 0,973 1,004 0,999 0,975

75 62 Çizelge 6.4 te döneminde etkinlik değerinde ortalama %0,3 lük artıģ meydana gelmiģtir. En büyük artıģı %12,8 ile Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH götermiģtir. En büyük düģüģ %6,1 oranı ile Prof. Dr. Celal Ertuğ Etimegut DH de gözlemlenmiģtir. Ortalama teknik etkinlik değerinde %2,7 lik bir azalıģ meydana gelmiģtir. En büyük artıģı %23,7 oranı ile Dr. Abdurrahman Yurtalan Onkoloji EAH gerçekleģtirmiģtir. En küçük teknik etkinlik değerini ie %21,1 oranında düģüģle Polatlı DH de görülmektedir. Etkinlik değeri koru ile teknik etkinlik değeri koru çarpımı Malmquit indek korunu vermektedir. Toplam faktör verimliliğinde %2,5 oranında azalıģ öz konuudur. Burada en yükek etkinlik korunu %35,8 oranında artıģla Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH ve %25,4 ile Dr. Abdurrahman Yurtalan Onkoloji EAH götermiģtir. En büyük azalıģı ie %21,1 oranı ile Polatlı DH götermiģtir. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH, CCR etkinlik değiģiminde ve BCC etkinliğinde en fazla artıģ göteren hatane olmuģ ve %12,8 lik bir artıģ götermiģtir. Aynı dönemde teknik değiģimde %20,4 lük bir artıģ götermiģtir. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH nin ölçek etkinlik değeri abit kalmıģtır. Toplam faktör verimliliği ie %35,8 artıģ götermiģtir. Aynı zamanda Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH nin toplam faktör verimliliği bakımından da en büyük artıģa ahip olduğu gözlemlenmiģtir. Dr. Abdurrahman Yurtalan Onkoloji EAH teknik etkinlik değeri ve ölçek etkinlik etkinlik değeri en yükek olan hatanedir. Teknik etkinliğinde %23,7 oranında artıģ meydana gelmiģtir. BCC etkinliği abit kalmıģtır. CCR etkinliği ve ölçek etkinliği %1,4 oranında artıģ götermiģtir. Toplam faktör verimlilik indeki ie %25,4 oranında artmıģtır. Teknik etkinliği en düģük olan Polatlı DH %21.1 lik azalıģ götermiģtir. CCR etkinliği, BCC etkinliği ve ölçek etkinliği korları abit kalmıģtır. Çizelge 6.5 te yılları araındaki Malmquit indek analiz onuçları verilmiģtir.

76 63 Çizelge dönemi Malmquit indek analiz onuçları HASTANE ED TED SED ÖED MPI 1.ATATÜRK EAH 2.ATATÜRK GÖĞ. HAST. 0,981 0,897 0,869 0,882 1,000 1,000 0,981 0,897 0,853 0,791 3.DR. A.YURTASLAN ONKOLOJĠ 1,028 1,094 1,000 1,028 1,125 4.KEÇĠÖREN EAH 1,000 0,801 1,000 1,000 0,801 5.MESLEK HASTALIKLARI 1,000 1,058 1,000 1,000 1,058 6.PROF.DR.C.ERTUĞ ETĠMESG. 1,000 1,038 1,000 0,983 1,021 7.DR.N.KÖREZ SĠNCAN DH 0,904 0,699 0,920 0,982 0,631 8.DR.SAMĠ ULUS EAH 1,272 0,826 1,272 1,000 1,051 9.ZÜBEYDE HANIM EAH 1,000 0,745 1,000 1,000 0, GAZĠ MUSTAFA KEMAL DH 1,000 0,944 1,000 1,000 0, YENĠMAHALLE DH 0,907 1,039 1,000 0,907 0, BEYPAZARI DH 1, ,000 1,000 0, GÖLBAġI HASVAK DH 1,000 1,197 1,000 1,000 1, HAYMANA DH 1,000 0,792 1,000 1,000 0, NALLIHAN DH 1,000 0,965 1,000 1,000 0, POLATLI DH 1,000 0,697 1,000 1,000 0, ġEREFLĠKOÇHĠSAR DH 1,000 1,127 1,000 1,000 1,127 Geometrik Ortalama 0,996 0,910 1,009 0,986 0,906 Çizelge 6.5 te döneminde etkinlik değerinde ve af etkinlik değerinde en büyük artıģı %27,2 oranında Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH götermiģtir. Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları EAH, teknik etkinlikte %17,4 oranında azalıģ götermiģtir. Ölçek etkinliği ie aynı kalmıģtır. Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii EAH, etkinlik değerini ve ölçek etkinlik değerini %10,3 oranında azaltarak bu korlarda en düģük etkinliğe ahip hatane olmuģtur. Toplam faktör verimliliği ie %20,9 oranında azalıģ götermiģtir. Saf etkinlik değeri abit kalmıģtır. Aynı dönem için Dr. Nafiz Körez Sincan DH tüm etkinlik değerlerinde azalıģ götermiģtir. Polatlı DH af etkinlik değerinde ve Dr. Nafiz Körez Sincan DH toplam faktör verimliliğinde en düģük etkinliklere ahip hatanelerdir.

77 64 GölbaĢı Havak DH teknik etkinlik değerinde ve toplam verimlilik değerinde %19,7 ile en fazla artıģ göteren hatanedir. Etkinlik değeri, af etkinlik değeri ve ölçek etkinlik değeri ie zaman içinde değiģmemiģ, aynı kalmıģtır döneminde ortalama değeri ie adece af etkinlik değerinde %0,9 artıģ götermiģtir. Diğer etkinlik değerlerinin ie azaldığı gözlemlenmiģtir. Çizelge 6.6 da yılları araındaki Malmquit indek analiz onuçları verilmiģtir. Çizelge dönemi Malmquit indek analiz onuçları HASTANE ED TED SED ÖED MPI 1.ATATÜRK EAH 1,025 1,249 1,000 1,025 1,280 2.ATATÜRK GÖĞ. HAST. 1,115 1,441 1,000 1,115 1,606 3.DR. A. YURTASLAN ONKOLOJĠ 1,000 1,398 1,000 1,000 1,398 4.KEÇĠÖREN EAH 1,000 0,967 1,000 1,000 0,967 5.MESLEK HASTALIKLARI 1,000 0,727 1,000 1,000 0,727 6.PROF.DR.C.ERTUĞ ETĠMESGUT 0,897 1,343 0,895 1,002 1,205 7.DR.N.KÖREZ SĠNCAN DH 1,107 0,924 1,087 1,018 1,022 8.DR.SAMĠ ULUS EAH 1,000 1,754 1,000 1,000 1,754 9.ZÜBEYDE HANIM EAH 1,000 0,892 1,000 1,000 0, GAZĠ MUSTAFA KEMAL DH 1,000 0,967 1,000 1,000 0, YENĠMAHALLE DH 1,002 0,763 1,000 1,102 0, BEYPAZARI DH 1,000 1,021 1,000 1,000 1, GÖLBAġI HASVAK DH 0,944 0,969 1,000 0,944 0, HAYMANA DH 1,000 0,832 1,000 1,000 0, NALLIHAN DH 1,000 1,069 1,000 1,000 1, POLATLI DH 1,000 0,893 1,000 1,000 0, ġEREFLĠKOÇHĠSAR DH 1,000 0,982 1,000 1,000 0,982 Geometrik Ortalama 1,010 1,040 0,998 1,011 1,050 Çizelge 6.6 da döneminde etkinlik koru, teknik etkinlik değeri ve ölçek etkinliğindeki en büyük artıģ Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii EAH de görülmektedir. Saf etkinlik değeri abit kalmıģtır. Toplam faktör verimliliği ie %60,6 oranında artıģ götermiģtir.

78 65 Prof. Dr. Celal Ertuğ Etimegut DH etkinlik korunda %10,3 ve af etkinlik korunda %10,5 ile en fazla düģüģ göteren hatanedir. Teknik etkinlik değeri %34,3 oranında artmıģtır. Toplam faktör verimliliği ie %20,5 oranında artmıģtır döneminde ortalama değerlerinde af etkinlik değeri hariç artıģ gözlemlenmiģtir. Etkinlik değeri %1 oranında, teknik etkinlik değeri %4 oranında, ölçek etkinlik değeri %1,1 oranında ve toplam verimlilik indeki %5 oranında artmıģtır. Saf etkinlik değeri ie %0,02 oranında azalmıģtır. Çizelge 6.7 de ve yıllık ortalama Malmquit indek özet değerleri verilmiģtir. Çizelge 6.7. Yıllık ortalama Malmquit indek özetleri Yıllar ED TED SED ÖED MPI ,996 0,910 1,009 0,986 0, ,010 1,040 0,998 1,011 1,050 Geometrik Ortalama 1,003 0,973 1,004 0,999 0,975 Çizelge 6.7 de toplam faktör verimliliği incelenen dönemlerde ortalama %2,5 oranında azalıģ götermiģtir. Saf etkinlik değeri hariç birinci dönemden ikinci döneme geçiģte etkinlik değerlerinde iyileģme görülmüģtür. Teknolojik geliģmenin böyle bir eyir izlemeinde, hatanelerin reformların öngördüğü teknolojik altyapı iyileģtirmeleri ve yenilikçi uygulamalardan kaynaklandığı ileri ürülebilir. Ġlk dönem toplam faktör verimliliğinde %9,4 oranında azalıģ gözlemlenmiģtir döneminde bu azalıģ %5 oranında artıģa dönüģmüģtür. Bu değiģimde ağlık itemi ve devlet hatanelerine yönelik reformların payı olabileceği düģünülmektedir. Uygulanan reformların kamu hatanelerinin toplam faktör verimliliğinde olumlu artıģa yol açmaı, uygulanan reformların dengeli biçimde, kamu hatanelerini daha fazla verimli çalıģmaya yönlendirmeinden kaynaklandığı öylenebilir. Toplam faktör verimliliğindeki artıģın daha omut yanımaı, ülke genelinde bazı verimlilik götergelerindeki değiģimlerle de deteklenmektedir. Örneğin yatak devir hızının yıllara göre artıģı olabilir.

79 66

80 67 7. SONUÇ VE ÖNERİLER Bu çalıģmada, Ġki AĢamalı Veri Zarflama Analizi ile Malmquit toplam faktör verimliliği ve onun bileģenlerini, yani yılları araında Ankara daki kamu hatanelerindeki verimlilik artıģı, teknik etkililik ve teknolojik değiģimi incelemektedir. Toplam faktör verimliliğinin yıllarında artıģ göterdiğini iģaret etmektedir. Özellikle Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta DönüĢüm Programını baģlattığından bu yana, daha önceki dönemlere nazaran verimliliğin artıģ oranı daha yükek olmuģtur. Hızla geliģen teknoloji, politika ve ekonomi ortamında kurumların ayakta kalabilmelerinin tek Ģartı bu değiģimlere ayak uydurabilecek güçte olmalarıdır. Bunun anlamı, kurumlarının iyi bir performan düzeyine ulaģmaları ve bunu koruyabilmeleridir. Ġyi bir performan düzeyinin ağlanabilmei ie ancak her kurumun kendi yapıına uygun bir performan yönetim itemi ile mümkün olabilir. Kurumların performan ölçüm itemleri ile geçmiģ çalıģmalarını değerlendirip orunlu alanları ve bunların çözümleri için gereken çareleri belirleyebilecekleri gibi, geleceğe yönelik hedeflerini daha gerçekçi temeller üzerinde aptayabilmek ve bu hedeflere zamanında ve en verimli yollarla ulaģabilmek için özel bir olanağa kavuģmaktadırlar. Hatane ektörünün performanının incelenmei, ağlık hizmeti unumunun geriindeki üretim ürecinin doğaı gereği oldukça komplektir. Bu alanda yapılan çok çeģitli çalıģmalarında göterdiği gibi kavramal çıktıyı yeni iyileģtirilen ağlık düzeyini bir çıktı olarak doğrudan ölçmek zordur. Genelde kullanılan alternatif, ara mal olarak adlandırılabilecek olan ağlık hizmetlerini ölçmeye çalıģmak olmalıdır. Hatanenin gerçekleģtirmei gereken bütün bu beklentileri adece verimlilik veya prodüktivite kavramları ile tanımlamak mümkün olmadığı gibi ölçmek de mümkün değildir. Yeni performan yönetim anlayıģı, iģletme performanı; iģletmeyi oluģturan itemin tüm bileģenlerinin etkileģiminin toplam onucu olarak ifade edilmektedir. Hatanelerin kötü performanının yapıal açıdan analiz edilmei, temel üretim bileģenlerinin aptanmaı ve bunlar araındaki iliģkilerin ortaya konulmaı, yönetime örgütel etkililik ve verimliliğin yükeltilmei için müdahale edebileceği değiģkenleri belirleme fıratı ağlar. Bundan dolayıdır ki, bir örgütte veya kurumda çağdaģ yönetim

81 68 anlayıģından bahedebilmek için değiģik model ve tekniklerle performan ölçümüne iliģkin uygulamaların yapılmaı modern yönetimin en önemli fonkiyonlarından biri haline gelmektedir. Bu çalıģmada Dr. Sami Ulu Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hatalıkları Eğitim ve AraĢtırma Hatanei, Dr. Abdurrahman Yurtalan Eğitim ve AraĢtırma Hatanei, Atatürk Göğü Hatalıkları ve Göğü Cerrahii Eğitim ve AraĢtırma Hatanei gibi dal hatanelerinin, Yenimahalle Devlet Hatanei ve Gazi Mutafa Kemal Devlet Hatanei gibi genel hatanelere göre daha etkin onuçlar verdiği gözlenmiģtir ayrıca etkin çıkan hatanelerin Eğitim ve AraĢtırma tatüünde bulunmaıyla da iliģkilidir. Toplam faktör verimliliğinin, birbirini izleyen dönemler itibariyle artmaı ağlık reformlarının özellikle kamu hatanelerinde daha belirgin bir etkiye ahip olmaından kaynaklandığı ileri ürülebilir. Toplam faktör verimliliği indekinin birden büyük olmaı, her dönemde, bir önceki dönemde ağlanan geliģmelerin üzerine ilaveler yapıldığını ifade etmektedir. Toplam faktör verimliliğinin artıģ eğilimi yanıtmaına karģın, af etkinlik değerinde kararlılık arz etmemektedir. Saf etkinlik değerinin negatif olarak gerçekleģtiği yıllarında, yükek teknik verimlilik ağlanarak, toplam faktör verimliliği dengeli halde tutulmuģtur.

82 69 KAYNAKLAR 1. Akal, Z. (2005). İşletmelerde performan ölçme ve denetimi (Yedinci Bakı). Ankara: MPM Yayınları, Akther, S., Fukuyama, H., and Weber, M. L. (2013). Etimating two-tage network lack-baed inefficiency: An application to Bangladeh banking. The International Journal of Management Science, 41, Altın, F. G. (2014). Sağlık ektöründeki iģletmelerin finanal kriz öncei ve onraı performanlarının veri zarflama analizi ile değerlendirilmei. Mehmet Akif Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü Dergii, 6(11), Anell, A., and Willi, M. (2000). Compariion of health care ytem uing reource profile. Bulletin of the World Health Organization, 78(6), Ark, O. (2009). Bir Zincire Bağlı Sağlık Kuruluşlarının Etkinliklerinin Veri Zarflama Analizi ile Karşılaştırılmaı, Yükek Lian Tezi, Ġtanbul Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü ĠĢletme Ana Bilim Dalı Sayıal Yöntemler Bilim Dalı, Ġtanbul. 6. Atmaca, E., Turan, F., Kartal, G., ve Çiğdem, E. S. (2012). Ankara ili özel hatanelerinin veri zarflama analizi ile etkinlik ölçümü. Çukurova Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, 16(2), Bahari, A. R., and Emrouznejad, A. (2014). Influential DMU and outlier detection in data envelopment analyi with an application to health care. Ann Operational Reearch, 223, Bal, V., ve Bilge, H. (2013). Eğitim ve AraĢtırma Hatanelerinde veri zarflama analizi ile etkinlik ölçümü. Mana Soyal Araştırmalar Dergii, 2(2). 9. Banker, R. D., Conrad, R. F., and Strau, R. P. (1986). A comparative application of data envelopment analyi and tranlog method: An illutrative tudy of hopital production. Management Science, 32(1), Bayal, M. E., Alçılar, B., ve Çerçioğlu, H. (2005). Türkiye deki Devlet Üniveritelerinin 2004 yılı performanlarının veri zarflama analizi yöntemiyle belirlenip 2005 yılı bütçe tahilerinin yapılmaı. Sakarya Üniveritei Fen Bilimleri Entitüü Dergii, 9, Buzkıran, B. Ö. (2012). Veri Zarflama Analizi ile Türkiye deki Organ Nakli Merkezlerinin Performan Kıyalamaı, Yükek Lian Tezi, Akdeniz Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü Ekonometri Anabilim Dalı, Antalya. 12. Canbek, Z. F. (2012). Veri Zarflama Analizi ile İtanbul da Bulunan Özel Hatanelerin Etkinliliklerinin İncelenmei, Yükek Lian Tezi, Anadolu Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü, EkiĢehir.

83 Cave, D. W., Chritenen, L. R., and Diewert, W. E. (1982). The economic theory of index number and the meaurement of input, output, and productivity. Econometrica, 50, Chang, H. H. (1998). Determinant of hopital efficiency: The cae of central government-owned hopital in Taiwan. Omega, 26(2), Charne, A., Cooper, W. W., and Rhode, E. (1978). Meauring the efficiency of deciion making unit. European Journal of Operation Reearch, 2, Chen, Y., Cook, W. D., Li, N., and Zhu, J. (2009). Additive efficiency decompoition in two-tage DEA. European Journal of Operational Reearch, 196, Chen, C. L., Zhu, J., Yu, J. Y., and Noori, H. (2012). A new methodology for evaluating utainable product deign performance with two-tage network data envelopment analyi. European Journal of Operational Reearch, 221, Chiu, Y. H., Huang, C. W., and Ma, C. M. (2011). Aement of China tranit and economic efficiencie in a modified value-chain DEA model. European Journal of Operational Reearch, 209, Czypionka, T., Krau, M., Mayer, S., and Rohrling, G. (2014). Efficiency, ownerhip and financing of hopital: The cae of Autria, health care. Management Science, 17, Demir, G. (2004). İtatitikel Veri Zarflama Analizi ve Bir Uygulama, Yükek Lian Tezi, Cumhuriyet Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü, Siva. 21. Depren, Ö. (2008). Veri Zarflama Analizi ve Bir Uygulama, Yükek Lian Tezi, Yıldız Teknik Üniveritei Fen Bilimleri Entitüü, Ġtanbul. 22. Dirican, M. R. (1990). Toplum hekimliği (halk ağlığı). Ankara: Hatipoğlu Yayınevi. 23. Doğan, N. Ö., ve Gencan S. (2014). VZA/AHP bütünleģik yöntemi ile performan ölçümü: Ankara daki Kamu Hataneleri üzerine bir uygulama. Gazi Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, 16(2), Doyle, J., and Green, R. (1994). Efficiency and cro-efficiency in DEA: Derivation, meaning and ue. Journal of the Operational Reearch Society, 45, Emir, O., ve Özgür, E. (2008). Konaklama teileri etkinlik analizi. Soyal Bilimler Dergii, 10(1), Erden, E. (2007). Türkiye deki Havalimanlarının İç Hat Uçuşları Yönünden Etkinliklerinin Karşılaştırılmaı: Bir Veri Zarflama Analizi Uygulamaı, Yükek Lian Tezi, Akdeniz Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü, Antalya.

84 Erkorol, G. (2009). Veri Zarflama Analizi ile Etkinlik Ölçümü ve Sektörel Bir Uygulama, Yükek Lian Tezi, Dokuz Eylül Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü ĠĢletme Anabilim Dalı, Ġzmir. 28. Erpolat, S. (2011). Veri zarflama analizi Türkiye de özel bütçeli idarelerin analizi. Ġtanbul: Evrim Yayınevi. 29. Farrell, M. J. (1957). The meaurement of productive efficiency. Journal of The Royal Statitical Society, Serie A (General), 120(3), Gedik, M. A. (2011). Vergi rekabeti etkinlik değerlendirilmei: OECD üyei ülkeler için veri zarflama analizi uygulamaı, Maliye Dergii, 160, Gonzalez Lopez-Valcarcel, B., and Barber Perez, P. (1996). Change in the efficiency of Spanih public hopital after the introduction of program-contract. Invetigaione Económica, 20(3), Güçlü, A. (1999). Türk Silahlı Kuvvetleri Hatanelerinde Teknik Verimlilik Ölçümü: Veri Zarflama Analizi Uygulamaı, Doktora Tezi, Genelkurmay BaĢkanlığı GATA Sağlık Bilimleri Entitüü Sağlık Hizmetleri Yönetimi Bölümü, Ankara. 33. Gülcü, A., CoĢkun, A., YeĢilyurt, C., Eener, T., ve CoĢkun, S. (2004). Cumhuriyet Üniveritei DiĢ Hekimliği Fakültei nin veri zarflama analizi yöntemiyle göreceli etkinlik analizi. Cumhuriyet Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Dergii, 5, Ġkender, A. (2005). Veri Zarflama Analizi Yöntemiyle Görece Verimlilik Analizi İle Siva İzzettin Keykavu Hatanei, Siva SSK Hatanei ve Cumhuriyet Üniveritei Uygulama ve Araştırma Hatanei Üzerinde Bir Uygulama, Yükek Lian Tezi, Cumhuriyet Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü, Siva. 35. Kao, C., and Hwang, S. N. (2008). Efficiency decompoition in two-tage data envelopment analyi: An application to non-life inurance companie in Taiwan. European Journal of Operational Reearch, 185, Kao, C., and Hwang, S. N. (2010). Efficiency meaurement for network ytem: It impact on firm performance. Deciion Support Sytem, 48, Kao, C., and Hwang, S. N. (2011). Decompoition of technical and cale efficiencie in two-tage production ytem. European Journal of Operational Reearch, 211, Kao, C., and Liu, S. T. (2013). Multi-period efficiency meaurement in data envelopment analyi: The cae of Taiwanee Commercial Bank. Omega, 47, Kao, C. and Hwang, S. N. (2014). Multi-period efficiency and Malmquit productivity index in two-tage production ytem. European Journal of Operational Reearch, 232,

85 KavuncubaĢı, ġ., ve Eroy, K. (1995). Hatanelerde teknik verimlilik ölçümü. Amme İdarei Dergii, 28(3), Kawaguchi, H., Tone, K., and Tutui, M. (2014). Etimation of the efficiency of Japanee Hopital uing a dynamic and network data envelopment analyi model. Health Care Management Science, 17, Kecek, G. (2010). Veri zarflama analizi teori ve uygulama örneği. Ankara: Siyaal Kitabevi. 43. Keklik, G. (2011). Bankalarda Kredi Riki Yönetimi Performan Analizi ve Veri Zarflama Analizi Yöntemi ile Uygulama, Yükek Lian Tezi, Dumlupınar Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü ĠĢletme Anabilim Dalı, Kütahya. 44. Kökal, A., ve Akbeyik, H. (2002). ÇağdaĢ yönetim anlayıģı ve hatane iģletmeciliği. Modern Hatane Yönetim Dergii, 6(1), Kula, V. (2007). Çimento ektöründe göreceli etkinizlik alanlarının veri zarflama analizi yöntemi ile tepiti. Afyon Kocatepe Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, 8, Linna, M., Hakkinen, U., and Linakko, E. (1998). An econometric tudy of cot of teaching and reearch in finnih hopital. Health Economic, 7(5), Mirmirani, S., and Li, H. C. (1995). Health care efficiency meaurement: An application of data envelopment analyi. International Review of Economic and Buine, XLII(3). 48. Nunanmaker, T. R. (1983). Meauring routine nuring ervice efficiency: A comparion of cot per patient day and data envelopment analyi model. Health Service Reearch, 18(2), Özata, M., ve Sevinç, Ġ. (2010). Konya daki ağlık ocaklarının etkinlik düzeylerinin veri zarflama analizi yöntemiyle değerlendirilmei. Atatürk Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Dergii, 24(1). 50. Özcan, Y. A. (1992). Ownerhip and organizational performance: A comparion of technical efficiency acro hopital type. Medical Care, 30, Özcan, Y. A., Luke, R. R., and Cengiz, H. (1992). Ownerhip and organizational performance: A comparion of technical efficiency acro hopital type. Medical Care, 30(9), Özcan Y. A., and Bannick, R. R. (1994). Trend in department of defene hopital efficiency. Journal of Medical Sytem, 18(2), Özdemir, A. Ġ., ve Düzgün, R. (2009). Türkiye deki otomotiv fabrikalarının ermaye yapıına göre etkinlik analizi. Erciye Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, 23(1).

86 Özdemir, Y. (2011). Türkiye deki Sağlık Bakanlığı na Bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinin Veri Zarflama Analizi ile Göreceli Teknik Verimliliklerinin Ölçülmei, Yükek Lian Tezi, Hacettepe Üniveritei Sağlık Bilimleri Entitüü, Ankara. 55. Özgen, H. (2002). ÇağdaĢ hatane yönetim anlayıģı ve Türkiye deki uygulamalar. Çukurova Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, İşletme Bölümü, Özok, U. (2006). Veri zarflama analizi ve Malmquit toplam faktör verimliliği endeki ile Türkiye deki illerin tarım etkinliklerinin incelenmei, YayınlanmamıĢ Yükek Lian Tezi, Gazi Üniveritei Fen Bilimleri Entitüü, Ankara. 57. Öztürk, Ü. (2006). Organizayonlarda performan yönetim itemi (Birinci Baım). Ġtanbul: Sitem Yayınevi. 58. Pakdil, F., Akgül, S., Doruk, T. Ç., ve Keçeci, B. (2010). Kurumal performan yönetiminde veri zarflama analizi onuçlarının kullanımı: Üniverite Hataneleri karşılaştırmaı, 2. Ululararaı Sağlıkta Performan ve Kalite Kongrei, 2, , Ankara. 59. Premachandra, I. M., Zhu, J., Waton, J., and Galagedera, D. U. A. (2012). Bet performing US mutual fund familie from 1993 to 2008: Evidence from a novel twotage DEA model for efficiency decompoition. Journal of Banking & Finance, 36, Roenman, R., Siddharthan, K., and Ahern, M. (1997). Output efficiency of health maintenance organiation in Florida. Health Economic, 6(3), Rouyendegh, B., ve Erkan, T. (2010). Ankara'da bulunan 4 yıldızlı otellerin, VZA- AHS ıralı hibrit yöntemleriyle etkinlik değerlendirmei. Gazi Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, 12(3), Sağlık Bakanlığı (1999). Yataklı tedavi kurumları itatitik yıllığı. Sağlık Bakanlığı Yayınları, 619, Ankara. 63. Seçim, H. (1991). Hatane yönetimi ve organizayonu. İtanbul Üniveritei İşletme ve İktiadi Entitüü, 152, Ġtanbul. 64. Sevimli, Ö. (2013). Sağlık Kurumlarında Veri Zarflama Analizi ile Verimlilik Analizi, Yükek Lian Tezi, Beykent Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü ĠĢletme Yönetimi Anabilim Dalı Hatane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Bilim Dalı, Ġtanbul. 65. Sherman, H. D. (1984). Data envelopment analyi a a new managerialaudit methodology tet and evaluation. auditing. A Journal of Practice and Theory, 4, ġahin, Ġ. (1999). Sağlık kurumlarında göreceli verimlilik ölçümü: Sağlık Bakanlığı hatanelerinin illere göre karģılaģtırmalı verimlilik analizi. Amme İdarei Dergii, 32(2),

87 Tarım, A. (2001). Veri zarflama analizi-matematikel programlama tabanlı göreli etkinlik ölçümü yaklaģımı. Sayıştay Yayınları, Ankara. 68. Temür, Y., ve Bakır, F. (2008). Türkiye de ağlık kurumlarının performan analizi: Bir veri zarflama analizi uygulamaı. Soyal Bilimler Dergii, 10(3). 69. Tone, K., and Tutui, M. (2009). Network DEA: A lack-baed meaure approach. European Journal of Operational Reearch, 197, YeĢilyurt, C. (2003). Matematik programlama tabanlı etkinlik ölçüm yöntemlerinden veri zarflama analizi ile orta öğretimde etkinlik ölçümü, YayınlanmamıĢ Doktora Tezi, Cumhuriyet Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü, Siva. 71. YeĢilyurt, C., ve Alan, M. A. (2003). Fen lielerinin 2002 yılı göreceli etkinliğinin veri zarflama analizi (VZA) ile ölçülmei. Cumhuriyet Üniveritei İktiadi ve İdari Bilimler Fakültei Dergii, 4(2), Yoluk, M. (2010). Hatane Performanının Veri Zarflama Analizi Yöntemi ile Değerlendirilmei, Yükek Lian Tezi, Atılım Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü Sağlık Kurumları ĠĢletmeciliği Anabilim Dalı, Ankara. 73. Zerey, G. (2010). Veri Zarflama Analizi Yardımıyla Etkinlik Ölçümü ve Bir Uygulama, Yükek Lian Tezi, Marmara Üniveritei Soyal Bilimler Entitüü Ekonometri Anabilim Dalı Yöneylem AraĢtırmaı Bilim Dalı, Ġtanbul. 74. Wang, J., Ruiliang, Y., Kimberly, H., and Dan, Z. (2008). A hitoric review of management cience reearch in China, Omega, 36, WHO (1978). Primary health care. Word Health Organization Geneva,

88 75 ÖZGEÇMİŞ Kişiel Bilgiler Soyadı, adı : KANDEMİR, Merve Uyruğu : T.C. Doğum tarihi ve yeri : 24/05/1991, Ankara Medeni hali : Bekâr Telefon : 0 (507) Fak : - E-Pota : merve.kandemir@gazi.edu.tr Eğitim Derecei Okul / Program Mezuniyet yılı Yükek lian Gazi Üniveritei / İtatitik Bölümü Devam ediyor Lian Gazi Üniveritei / İtatitik Bölümü 2014 Lie Bahçelievler Deneme Liei 2009 İş Deneyimi, Yıl Çalıştığı Yer Görev Yabancı Dili İngilizce Yayınlar 1. Kandemir, M. (2015). Ankara daki Hatanelerin Etkinliğinin İki Aşamalı Veri Zarflama Analizi ile İncelenmei, 9. Ululararaı İtatitik Kongrei, Antalya. Hobiler Reim, Spor, Kitap okuma

89 GAZİ GELECEKTİR...