Derneğimiz ve Sağlık Bakanlığı İstanbul da ortak ÇİYAD Kursları Düzenlemeye başladı

Transkript

1 Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği Yyını Güncel Bhr 2007 Derneğimiz ve Sğlık Bknlığı İstnbul d ortk ÇİYAD Kurslrı Düzenlemeye bşldı Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği ile İstnbul İl Sğlık Müdürlüğü İstnbul'd Çocuklrd İleri Yşm Desteği (ÇİYAD) Kurslrı düzenlemeye bşldı Şubt ve Mrt ylrınd İstnbul İl Sğlık Müdürlüğü ve Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği Acil Sğlık Hizmetlerinde çlışn hekimlere yönelik 4 gün süren çocuklrd ileri yşm desteği kurslrı düzenlendi. Bu kurslrd bşrılı oln hekimlere Sğlık Bknlığı onylı sertifiklrı verildi. Çok Yş Bebek kmpnysı devm ediyor Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği ve Türkiye Bnklr Birliği'nin birlikte yürüttüğü Çok yş bebek kmpnysı ile her yıl birçok ilde birçok hstneye ihtiyç duyuln let ve cihzlr lınıyor. Kmpny bsın trfındn en bşrılı kmpnylrdn biri olrk d seçildi. Kmpny hkkınd bilgi için internet dresi: Bu syıd... Türkiyede ilk IPOKRTES ypıldı 2 Çukurov d yeni ders progrmı 2 ÇİYAD eğitici kursu ypıldı 2 Hstne öncesi tedvi protokolleri hzırlndı 3 Sğlık Bknlığın rpor sunuldu 3 Yoğun Bkım Üniteleri için kılvuz 3 PALS nlşmsı imzlndı 3 Kritik hstd lbumin kullnımı 4 Aspirsyon sendromlrı 7 Ağlyn bebek 11 Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneğinin Amçlrı 15

2 2 Türkiye de ilk İPOKRTES toplntısı Derneğimizin ktılımıyl Çeşme-İzmir de ypıldı T ürkiye de ilk IPOKRTES ( semineri İzmir-Çeşme de Eylül 2006 trihlerinde ypıldı. Dr. Tolg Köroğlu nun ev shipliğinde ve Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği işbirliğiyle gerçekleşen, ktılımın sınırlı tutulduğu Current Concepts in the Cre of Criticlly Ill İnfnts & Children bşlıklı toplntıy çoğu ülkemizdeki Çocuk Yoğun Bkım ve Çocuk Acil ile ilgilenen hekimler olmk üzere değişik ülkelerden 60 kişi ktıldı. Toplntıd kritik hstlığı oln çocuklr tnı ve tedvi yklşımlrı son güncel litertür ve Hrvrd Tıp Fkültesi Boston Çocuk Hstnesi nin deneyim ve protokolleri ışığınd trtışıldı. Toplntıy Hrvrd Tıp Fkültesinden Çocuk Yoğun Bkım Bilim Dlı Bşknı Dr. Jeffrey P. Burns, Çocuk ve Yenidoğn Kritik Hst Trnsport Sorumlusu Dr. Monic E. Kleinmn, ve Bylor Tıp Fkültesi Çocuk Krdiyk Yoğun Bkım Direktörü Dr. Dvid P. Nelson konuşmcı olrk ktıldı. Çukurov Üniversitesi Tıp Fkültesi ülkemizde tıp eğitimindeki eksikliklerden biri oln Temel ve İleri Yşm Desteği eğitimlerini ders progrmlrın yerleştirdi 6 yıldır 1. sınıft Temel Yşm Desteği, 3 yıldır 3. sınıft Resüsitsyon Kursu, 4 yıldır 5. sınıft Trvm Kursu Tıp Fkültesi eğitim progrmınd yer lmkt iken 2006 yılındn itibren 6. sınıft Çocuk Sğlığı ve Hstlıklrı stjınd Çocuklrd İleri Yşm Desteği (ÇİYAD) kursu d eğitim progrmı içine girdi. İkinci ÇİYAD Eğitici Eğitimi Kursu İstnbul d ypıldı 2006 yılınd ikinci ÇİYAD eğiticisi kursu ypıldı ve kurs ktıln yeni eğitmenler ÇİYAD eğiticisi sertifiklrını ldılr. ÇİYAD eğitici kurslrının giderek sıklşmsı ve yygınlşmsı için çlışmlr devm ediyor.

3 3 Çocuklrd Hstne Öncesi Tedvi Protokolleri hzırlndı Ç ocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği ve İstnbul İl Sğlık Müdürlüğü işbirliği ile kış şemlrı hlinde çocuklrd cil sorunlr güncel tıbbi yklşımlrı içeren Çocuklrd Hstne Öncesi Tedvi Protokolleri isimli bir rehber kitp hzırldı. Rehbere Dr. Metin Krböcüoğlu, Dr. Agop Çıtk, Dr. Hyri Levent Yılmz, Dr. Figen Şhin, Dr. Murt Dumn, Dr. Hcer Ypıcıoğlu Yıldızdş, Dr. Tolg Köroğlu, Dr. Benn Byrkçı, Dr. Demet Demirkol, Dr. Tnıl Kendirli, Dr. Özlem Tekşm, Dr. Okşn Derinöz, Dr. Ali Stılmış, Dr. Nilgün Erkek Aty, Dr. Sut Biçer ktkı sğldı. ABC yi değerlendir ve gerekiyors grnti ltın l Genel fizik inceleme yp ve genel durumu değerlendir Ateş > 38 o C ÇOCUKLARDA ATEŞİN YÖNETİMİ Stbil mi? Evet Yş > 2 ylık? Evet Nkil süresi 15 dk.yı geçer mi? Ateş > 39 o C mi? Evet ABC yi destekle ve grnti ltın l Hstyı rhtlt, konforunu sğl Hstnın kıyfetlerini zlt, gerekirse tmmını çıkrt Ortm sıcks ılıt Hyır Hyır Hyır Durum uygun oln Akış Şemsı nı uygul ABC yi destekle ve grnti ltın l Nkil için cele etme ABC yi destekle ve grnti ltın l Hstyı rhtlt, konforunu sğl Çocuklrd Hstne Öncesi Tedvi Protokolleri, A.B.D. de hstne öncesi tıbbi yrdım birimlerinin uyguldığı rehberler ess lınrk derneğimiz ve İstnbul İl Sğlık Müdürlüğü işbirliği ile hzırlnn ilk yyın olm özelliğini tşıyor. Nkil krrı ver Tıbbi yrdım için 112 komut merkezine dnış Bşkc bir rhtsızlığı olmyn teşli bir çocukt yüksek teş tehlikeli değildir ve zrrlı etkisi olmz. Anne-bby rhtltıcı bilgiler ver, onlrın endişelerini gidermeye çlış Hstnın öyküsünde febril konvülsiyon vrs vey nne/bb/krdeşinde febril konvülsiyon öyküsü vrs, teş > 39 o C nin üzerinde olduğund eğer hsty ğızdn ilç verilmesinde bir skınc (kontrendiksyon) yoks Prsetmol 15 mg/kg İbuprofen 10 mg/kg verebilirsiniz (112 komut merkezine dnış) Türkiye de Çocuk Yoğun Bkım Hizmetlerinin Durumu hkkınd Sğlık Bknlığın Rpor Sunuldu Derneğimiz trfındn Türkiye de Çocuk Yoğun Bkım hizmetlerinin durumu hkkınd Sğlık Bknlığın Ekim 2006 d bir rpor sunuldu. Çocuk yoğun bkımın çlışm lnı, dünyd ve Türkiye de gelişimi hkkınd bilgiler verilen rpord 2005 yılı verileri ışığınd ülkemizdeki durum değerlendirildi ve gereksinim duyuln ünite syısı, insn gücü, cihz ihtiyçlrı hkkınd derneğimizin görüşleri ktrıldı. Rpor 2006 yılı içinde Tolg Köroğlu, Metin Krböcüoğlu, Agop Çıtk, Benn Byrkçı ve Dinçer Yıldızdş trfındn hzırlndı ve 54 syf. Bilgi için: tolg.koroglu@deu.edu.tr Yeni kurulck Çocuk Yoğun Bkım Üniteleri için öneriler içeren kılvuz yyınlndı Ülkemizde yeni kurulck vey geliştirilecek Çocuk Yoğun Bkım Ünitelerinin tsrlnmsı ve dontılmsınd yrrlnılbilecek bir kılvuz geçtiğimiz yıl içinde ilk kez hzırlndı ve eşzmnlı olrk Türk Peditri Arşivi ve Yoğun Bkım Dergisi nde yyınlndı. İlgilenenler için Çocuk yoğun bkım birimleri için kılvuz: Çocuk cil tıp ve yoğun bkım derneği önerileri Türk Peditri Arşivi 2006; 41: ve Yoğun Bkım Dergisi 2006; 6: PALS düzenleme yetkisini resmen ldık Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği, Türkiye de Americn Hert Assocition (AHA)/Americn Acdemy of Peditrics trfındn geliştirilen Peditric Advnced Life Support (Çocuklrd İleri Yşm Desteği) kurslrını düzenleme yetkisini resmen ln ilk ve tek dernek oldu. Konuyl ilgili girişimler 2004 yılınd bşltılmıştı. Nihi nlşm Ock 2007 de imzlnrk yürürlüğe girdi. Bu yetki dhilinde derneğimizin düzenlediği kurslr ktıln bşrılı kişilere tüm dünyd geçerli sertifiklr verilecek.. Kullnılck tüm yzılı ve görsel eğitim mlzemeleri (kitp, video) orijinl olck. Eğitim mlzemelerinin Türkçe ye çevirisi için hzırlıklr ise devm ediyor.

4 4 Klinikte İnsn Albümini ve Tze Donmuş Plzm Kullnımı Doç Dr Agop Çıtk İstnbul Tıp Fkültesi, Çocuk Sğlığı ve Hstlıklrı AD, Çocuk Yoğun Bkım BD Albümin doğl olrk bulunn bir plzm proteinidir Dlton ğırlığındki bu protein 548 mino sitten oluşmuştur. Yüksek solubiliteye ve negtif yüke shiptir. Sğlıklı insn krciğeri günde 9-12 grm lbümin üretir. Albümin sentezinde plzm kolloid onkotik bsınçtki ve ekstrvsküler lndki ozmollitedeki değişiklik önemlidir. İnsulin, tiroksin, ve kortizol de lbümin sentezini tetikler (1,2). Albüminin büyük bolümü ekstrvsküler lnddır. Ekstrvskuler lndki toplm lbümin miktrı yklşık 160 gr.dır. İntrvsküler lndki lbümin miktrı ise 120 gr.dır. İntertisyel lnd lbümin konstrsyonu serum lbumin konsntrsyonun göre (4 gr/dl) düşüktür. Albüminin ktbolizmsı vsküler endotelde meydn gelir ve günlük yıkıln lbümin miktrı 9-12 gr/dl (% 4). Klori ve protein eksikliği lbümin sentezini etkiler. Norml koşullrd lbümin intrvsküler lndn kpiler duvr boyunc intertisyel ln geçer. Intertisyel ln geçen lbümin lenftik sistem ile intrvsküler ln geri döner (1,2). Albuminin fizyolojik görevleri 1. Plzm onkotik bsıncının sğlnmsı: İntertisyel ln ile plzm rsındki sıvı hreketi bsınc bğlıdır. Hidrosttik bsınç dmr komprtmnı duvrın krşı bir güç oluşturur. Kolloid onkotik bsınç ise sıvıyı dmr komprtmnın çekmeye çlışır. Albümin plzm proteinlerinin yrısındn fzlsını oluşturmsın rğmen plzm onkotik bsıncının % 75 ve % 80'ini meydn getirir. 2. Birçok molekülün bğlnmsını ve tşınmsını sğlr. 3. Serbest rdikllerin temizlenmesini sğlr 4. Trombosit fonksiyonlrının inhibisyonu ve ntitrombotik etki oluşturur. 5. Kpiler membrn permebilitesinin düzenlenmesi sğlr. Albüminin yrı ömrü uzun olmsın rğmen stres, sepsis ve trvmd serum düzeyi zlır. İnfeksiyon, trvm, vey mjor cerrhi opersyonlr enflmtur ynıtı bşltrk birçok mediytörlerinin slgılnmsın ve lökositlerin ktif hle gelmesine yol çrlr. Bu mediytörler endotel bütünlüğünü bozrk mikrovsküler permebilitesinin rtmsın ve sıvı ve lbüminin ektrvsküler ln kçmsın neden olurlr. Diğer yndn bu mediytörler krciğerde lbümin sentezinin zlmsın ve CRP gibi kut fz rektnlrının ypımının rtmsın d yol çrlr. Bu zlmd lbüminin ktbolizmsının rtmsının d rol oyndığı bilinmektedir. Resusitsyon sırsınd kullnıln sıvı miktrın bğlı dilüsyon d hipolbumineminin diğer bir nedenidir. Hsr ve infeksiyon serum lbümin düzeyinin 3-7 gün içinde gr/dl zlmsın neden olur. Kritik hstlrd hstlığın erken döneminde lbümin düzeyi düşer ve hstlık düzelme sfhsın girene kdr lbümin düzeyi yükselmez. Kritik hstlrd lttki hstlık ne olurs olsun lbümin düzeyinin düşük olmsı kötü prognoz ile ilişkilidir. Hipolbüminemisi oln kritik hstlrd mortlite ve morbidite yüksek, yoğun bkımd ve hstnede klış süresi dh uzundur. Hem kut hem de kronik hstlıklrd serum lbümin konsntrsyonu ile mortlite rsınd ters bir ilişki vrdır. Serum lbümin düzeyindeki zlm ne kdr fzl ise mortlitedeki rtış d o kdr belirgin hle geldiği gösterilmiştir. Bu hstlrın meknik ventiltörde klış süreleri de dh uzun olmsı nedeniyle hstne kynklı infeksiyon dh sık görülür. Hipolbüminemisi gelişen kritik hstlr lbümin verilmesi prognozu etkilemez. Fzl lbümin verilmesi lbümin yıkımını d rtırır. Albüminin düşük olmsının hst prognozunu hngi meknizm ile etkilediği tm bilinmemektedir. Kolloid onkotik bsıncın düşmesinin bund etkili olcğı düşünülmüş fkt ölen ve yşyn kritik hstlrın kolloid onkotik bsınçlrı krşılştırıldığınd 2 grup rsınd bir frk sptnmmıştır. Sğlıklı insnlrdn frklı olrk kritik hstlrd plzm onkotik bsıncın lbumin ile oln koorelsyonu bozulmuştur (1-4). Trvm vey cerrhi opersyon geçiren vey yoğun bkımd ytn hstlrd mutlk vey göreceli kn hcminde zlm vrdır. Altt ytn hstlık ne olurs olsun hipovolemi ölümcüldür. Kritik hstlrın tedvisinde en önemli noktlrdn biri yeterli sıvı replsmnı yprk hemodinmik prmetrelerin normle dönmesini sğlmk ve klp tım hcmini rtırmktır. Kn kımının düzeltilmesi doku iskemisini ve çoğul orgn yetersizliğini önlemede temeldir. Kritik hstd intrvsküler volum replsmnı sırsınd kolloid onkotik bsıncını norml düzeyde tutmk d önemlidir. Kritik hstd idel sıvı trtışmsı yıllrdır devm etmektedir. Kritik hstlrın sıvı tedvisinde çoğunlukl kristloidler kullnılır. Bu hstlrd kolloidlerin ne zmn kullnılcğı trtışmlıdır. İntrvsküler hcmi rtırmk için kristloidler kullnıldığınd kolloidlere göre 3 ktı dh fzl sıvı vermek gerekir (1-4). İzotonik kristloidler hsty verildiğinde (Ringer lktt ve % 0.9 NCl) kıs sürede ektrvsküler ln dğılır. Verilen sıvının % 25`i intrvsküler lnd klır, % 75`i ise intertisyel ln geçer. Kristloidler onkotik bsıncın zlmsın ve pulmoner ödemin rtmsın yol çbilirler. Aşırı ödem hipoksemiye yol çr. Diğer yndn lbümin solüsyonlrı kullnıldığınd plzm onkotik bsıncını rtırmsı, dh z sıvı ile hemodinmik değişkenlerini düzeltmesi, dh z doku ve kciğer ödemine yol çmsı, ve verilen sıvının intrvsküler lnd % 90'ının klmsı ile idel sıvı olrk düşünülmüş ve kullnılmıştır (1-4). Günümüzde ticri olrk kullnıln lbümin solüsyonlrı % 96 ornınd ornınd lbümin içerir. Geri kln kısım ise globulinden oluşur. Albümin solüsyonlrı birçok vericiden elde edilir. Günümüz teknolojisinde ultrfiltrsyondki ısıtm ve sterilizsyon teknikleri ile hstlık bulştırm riski yok denecek kdr zlmıştır. Bu çıdn lbumin kullnımı güvenlidir. Albümin verilirken orty çıkn bulntı, teş vey titreme veriliş hızının zltılmsı ile vey kesilmesi ile ortdn klkr. Böbrek yetersizliğinde lbümin kullnıldığınd ise lüminyum toksisite riski vrdır. Ekzojen lbümin verilmesi endojen lbumin sentezini zltbilir ve lbümin

5 yıkım hızının rtmsın neden olbilir. Ticri olrk % 4, %5, % 20 ve % 25 konsntrsyonund bulunur. % 5 solüsyonu izotoniktir. Solüsyon içinde meq/l sodyum bulunur. Albümin solüsyonlrın %4ve5'lik solüsyonlr hipovolemik hstlrd, Albümin solüsyonlrının yn etkileri: Krdiyovsküler: konjestif klp yetersizliği, pulmoner ödem, hipotnsiyon, tşikrdi, hipervolemi, hipertnsiyon Merkezi sinir sistemi: teş, titreme Dermtolojik: döküntü, ürtiker Gstroentestinl: bulntı, kusm Preterm: (% 25 lbumin) intrvsküler knm riski % 20 ve25 lik solüsyonlr ise sıvı ve sodyum kısıtlnmsı ypıln hstlrd kullnılır. 100 ml % 25 lbümin solüsyonu intrvsküler volümü toplm 450 ml rtırır ml % 5 lbümin solüsyonu ise 500 ile 1000 ml rtırbilir (1-4). Albümin solüsyonlrı 60 yıldn dh fzldır kullnılmktdır. Özellikle II Düny Svşındn sonr üretimi de kullnımı d rtmıştır. Geçmişte üretimi dh zor ve phllı iken günümüzde frklı teknoloji ile dh kolylşmıştır. Bun rğmen lbümin phllı bir ilç olmsı nedeniyle sğlık bütçelerine ciddi bir yük getirmektedir. Amerik Birleşik Devletlerinde ypıln bir çlışmd lbümin solüsyonlrının nck % 24 hstd uygun olrk kullnıldığı sptnmıştır. Brezilyd ypıln diğer bir çlışmd ise uygun kullnım ornı % 33.1 olrk bildirilmiştir. Bu çıdn birçok ülke ve hstne lbümin kullnımını denetim ltın lmk üzere protokoller geliştirmiştir. İngiltere'de her yıl kg lbumin kullnıldığı ve 12 milyon sterlin pr hrcndığı sptnmıştır yılınd tüm dünyd kullnıln lbümin solüsyonu miktrı tondur. Bunun 100 er tonu Amerik Birleşik Devletlerinde ve Avrup d kullnılmıştır. 100 ton lbümin 4 milyon şişe 500 ml. % 5 lbümine vey 4 milyon şişe 100 ml % 25 lbümine eşittir. Birçok hstnenin toplm ilç giderlerinin % 30'unu oluşturduğu bildirilmektedir. Albümin solüsyonlrının kontrendiksyonlrı: Konjestif klp yetersizliği Böbrek yetersizliği Stbil kronik nemi Albümine llerjik reksiyon Kristloid tedvisinin msrfı ortlm $ iken kolloid kullnıldığınd bu msrf $ yükselmektedir (1-8). Albümin solüsyonlrının klinik kullnımı ile oln trtışm 1998 yılınd Concrne Injuries Group Albumin Reviewers yyınldığı çlışm ile bşlmıştır (9). Bu metnlizde 30 çlışm, 1419 hst incelenmiş ve lbümin kullnn kritik hstlrd mortlitenin dh yüksek olduğunu göstermiştir. Bu çlışmnın metodu ile ilgili ciddi eleştiriler ypılmıştır ve 2004 yıllrınd Concrne Injuries Group Albumin Reviewers 1998 yılındki çlışmyı dh genişleterek tekrr değerlendirmiş ve lbümin solüsyonu ile kristloid kullnn kritik hstlrd mortlite çısındn bir frk olmdığını göstermişlerdir (10). Wilkes ve Nvickis 2001 yılınd yyınldıklrı met-nlizde lbümin ve diğer sıvı tedvisi ypıln krtitik hstlrı incelediklerinde her iki grup rsınd mortlite çısındn bir frk olmdığını göstermişlerdir (111). Avustrly ve Yeni Zelnd'd ypıln geniş kpsmlı prospektif rndomize kontrollü çlışmd % 4 lbümin ile % 0.9 NCl ln hstlrı krşılştırılmıştır (12). 16 yoğun bkımd ytn 7000 hst çlışmy lınmış ve 28. gün mortlitelerine bkılmıştır. Trvm, ğır sepsis ve erişkin tipte respirtur distress endromu oln hstlr çlışmy dhil edilmiştir. Çlışmd lbümin vey %0.9 NCl ln hstlr rsınd 28 gün mortlitesi çısındn bir frk sptnmmıştır. Vincent ve rk.ın yptığı metnlizde 71 çlışm incelenmiş. Hstlr cerrhi vey trvm hstlrı, ynıklr, hipolbuminemisi oln hstlr, yüksek riskli yenidoğnlr, siti oln hstlr, ve diğerleri olrk yrılmış. Albümin ln hstlrı, kristloid ln ve düşük doz lbumin ln hstlr ile krşılştırmış ve lbumin ln hstlrd mortlitenin kontrol grubun göre düşük olduğu sptnmıştır(13). Bu çlışm çok ğır eleştiriler lmıştır. Vincent ve rk. ın yptığı (SOAP) 14 ülke ve 3147 hst kpsyn bir prospektif çlışmd lbümin kullnıln hstlrd 30. gün mortlitenin yüksek ve bu hstlrın hstnede klış süresinin dh uzun olduğu gösterilmiştir (14). Sort ve rk.ı spontn peritonit gelişen sirozlu hstlrd ntibiyotikle birlikte lbümin kullnımının mortliteyi ve böbrek yetersizliğini zlttığını göstermiştir (15 ). Mrtin ve rk.ın 5 çlışmsınd ise ARDS gelişen hstlrd hipoproteinemi vrlığınd lbümin ve diüretik vermenin hstnın oksijenizsyonunu düzeltiğini göstermiştir (16,17). Bu birbirine zıt sonuçlr kf krıştırmktdır (18-24). (Amerikn Torks Derneği 2004 yılınd kolloid kullnımı ile ilgili bir klvuz yyınlmıştır (25). Bu klvuz göre: Şok: İlk seçenek kristloid olmlı. Kristloide rğmen dmr ytğı doldurulmdığı durumlrd lbümin kullnılbilir. Trvmtik beyin hsrı: Kolloidler kullnılmmlıdır. ARDS/ALI: Hipolbüminemi vrs kolloid ve diüretik kullnılbilir Diylize bğlı hipotnsiyon: Kolloid kullnılbilir Refrkter sit + prsentez: Hiperonkotik lbümin kullnılbilir Spontn bkteryel peritonit: Albümin ve ntibiyotik kullnılbilir. Sonuç olrk lbümin en phlı volüm replsmn sıvısıdır. Albümin kullnılmsının mortlite üzerine olumlu etki yptığı gösterilememiştir ve kristloid solüsyonlr göre bir üstünlüğü yoktur. Albümin en phlı volüm replsmn sıvısıdır. Albümin kullnılmsının mortlite üzerine olumlu etki yptığı gösterilememiştir ve kristloid solüsyonlr göre bir üstünlüğü yoktur. Tze Donmuş Plzm Tm knın sntrifügsyonu vey plzmeferez ile elde edilir. İlk 6 st içinde dondurulur. Pıhtılşm fktörleri, globülin ve lbümin içerir. Genellikle ml oln tze donmuş plzm torblrı -18 vey - 30 C de sklnır (26-27). Tze donmuş plzm (TDP) tüm dünyd kullnımı giderek rtmktdır. Hem mliyeti, hem insn plzmsındn elde edilmesi ve hem de yn etkileri nedeniyle kullnım endiksyonlrı rştırılmış ve görümüş ki uygunsuz kullnım ornlrı % 83'e kdr yükselmektedir. Trihlere göre bkıldığınd uygunsuz kullnım ornlrı düzelmemekte htt bzı gelişmiş ülkelerde 1994 yılınd % 33 oln bu orn 2005 yılınd % 70.5' kdr yükselmektedir. Amerik Birleşik Devletlerinde TDP kullnımı 10 kr rttığı sptnmıştır (27-30). Tze donmuş plzm pıhtılşm bozukluğund kullnılmk üzere geliştirilmiştir. Uygun kullnımı konusund sorunlr mevcuttur. Yeterli çlışm olmmsı nedeniyle her ülke birbirinden frklı klvuzlr (Cndin

6 6 Medicl Assocition, College of Americn Pthologist, British Committee for Stndrts in Hemtology, Agence Frncise de Securite Snitire des Produits de Snte, Austrlsin Society of Blood Trnsfusion,...) yyınlmıştır (26-30). Ülkemizde Türk Anestezioloji ve Renimsyon Derneği'ni yyınldığı bir klvuz vrdır (31) 1. TDP trnsfüzyonu beslenme, plzm hcmi rtırmk y d lbümin kynğı olrk uygulnmz. 2. Orl ntikogülnlrın (wrfrin) hızl geri dönüştürülmesi için TDP trnsfüzyonu uygulnbilir. 3. Norml PTT ve PT değerlerinin 1.5 kt rttığı durumlrd TDP trnsfüzyonu uygulnbilir. 4. Mikrovsküler knmlrın düzeltilmesi için TDP trnsfüzyonu uygulnbilir. 5. Msif trnsfüzyon bğlı olrk pıhtılşm etkenlerinin zlmsı sonucu gelişen mikrovsküler knmlrın düzeltilmesi için TDP trnsfüzyonu uygulnbilir. 6. Özgün konsntrtlrının bulunmdığı durumlrd, pıhtılşm fktör eksikliği (ör. hemofili) tedvisinde TDP kullnılbilir. 7. Trombotik Trombositopenik Purpur vey Hemolitik Üremik Sendrom tedvisinde TDP kullnılbilir. Temel TDP endiksyonlrı (27-30): Knmy yol çn pıhtılşm fktör eksikliğinde: Krciğer hstlığı, yygın dmr içi pıhtılşm bozukluğund, K vitmini eksikliğinde, kumdin ntikogülsyon etkisinin hızlı düzeltilmesi gerektiğinde. İnvzif girişim ypılck hstd pıhtılşm fktör eksikliği mevcut ise: Krciğer hstlığı, yygın dmr içi pıhtılşm bozukluğu, K vitmini eksikliği, kumdin kullnn hstd invzif işlem ypılck ise (Sntrl venöz kteter tkılmsı, prsentez, torsentez, lomber ponksiyon, endoskopi,..) yılınd Surviving Sepsi Cmpign Klvuzund knmsı olmyn (sepsis vey septik şoklu) hstlrd pıhtılşm testlerindeki bozukluğu düzeltmek mcıyl TDP verilmesi önerilmemektedir (32). Tze donmuş plzm volüm resplsmnı mcıyl kullnılmmlıdır. Ayrıc spontn knmyı önlemek mcıyl krciğer hstlrınd, yygın dmr içi pıhtılşm bozukluğund, K vitmini eksikliğinde, kumdin kullnn hstlrd verilmesi uygun değildir. Multipl trnsfüzyon ypıln hstlrd pıhtılşm sisteminde bozukluk yok ise kullnılmsı önerilmez. Tze donmuş plzm volüm resplsmnı mcıyl kullnılmmlıdır. Tze donmuş plzmy bğlı ciddi kompliksyonlr görülebilir: Alerjik reksiyonlr, trnsfüzyon bğlı kciğer hsrı, trnsfüzyon bğlı volüm yüklenmesi ve infeksiyon (27,28,30,33). Kynklr 1. Boldt J, Suttner S. Plsm subsitutes. Minerv Anestesiol 71;741-58, Mc Clellnd DB. Humn lbumin solutions. BMJ 1990; 300: Griffel MI, Kufmn BS. Phrmcology of colloids nd crystlloids. Crit Cre Clin 1992; 8: Susmne JB, de Soto M, Torbti D. Plsm colloid osmotic pressure in helthy in infnts. Criticl Cre 2000; 5: Humn lbumin dministrtion in criticlly ill ptients: systemtic review of rndomised controlled trils. Cochrne Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ ;317(7153): Pulimood TB, Prk GR. Debte: Albumin dministrtion should be voided in the criticlly ill.crit Cre. 2000;4(3): Uhing MR. Albumin controversy. Clin Perintol 2004;31: Boldt J. The good, the bd, nd the ugly: should we completely bnish humn lbumin from our intensive cre units? Anesth Anlg. 2000;91 (4): Cochrne Injuries Group Reviewers. Humn lbumin dministrtion in criticlly ill ptients: systemtic review of rndomised controlled trils. BJM 1998;317: Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li WP, Li L, Roberts I, Schierhout G. Humn lbumin solution for resuscittion nd volume expnsion in criticlly ill ptients. Cochrne Dtbse Syst Rev. 2002; (1):CD Review. Updte in: Cochrne Dtbse Syst Rev. 2004; (4):CD Wilkes MM, Nvickis RJ. Ptient survivl fter humn lbumin dministrtion. A met-nlysis of rndomized, controlled trils. Ann Intern Med ;135: Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigtors. A comprison of lbumin nd sline for fluid resuscittion in the intensive cre unit. N Engl J Med ;350(22): Vincent JL, Nvickis RJ, Wilkes MM.Morbidity in hospitlized ptients receiving humn lbumin: met-nlysis of rndomized, controlled trils. Crit Cre Med. 2004;32: Vincent JL, Skr Y, Reinhrt K, Sprung CL, Gerlch H, Rnieri VM; the'sepsis Occurrence in Acutely Ill Ptients' investigtors. Is lbumin dministrtion in the cutely ill ssocited with incresed mortlity? Results of the SOAP study.crit Cre Sort P, Nvs M,Arroyo V et l. Effect of intrvenous lbumin on renl impirment nd mortlity in ptients with cirrhosis nd spontneous bcteril peritonitis. N Eng J Med 1999; 341(6): Mrtin GS. Fluid mngement in cute respirtur distress syndrome: step forwrd Crit Cre Med 2006; 34: Mrtin GS, Moss M, Wheeler AP, Meler M, Morris JA, Bernrd GR. A rndomized, controlled tril of furosemide with or without lbumin in hypoproteinemic ptients with cute lung injury. Crit Cre Med 2005;33: Vincent JL, Gerlch H. Fluid resuscittion in severe sepsis nd septic shock: n evidence-bsed review. Crit Cre Med. 2004;32S Vincent JL. Evidence-bsed medicine in the ICU: importnt dvnces nd limittions. Chest. 2004;126: Finfer S, Bellomo R, Myburgh J, Norton R. Efficcy of lbumin in criticlly ill ptients. BMJ ;326: Pedersen T, Moller AM, Gotzsche PC. Humn lbumin in criticlly ill ptients. Crit Cre Med. 2005;33 (5): Pettil V, Ruokonen E. Albumin hs no benefit over sline in the criticlly ill. Act Anesthesiol Scnd ;49(5): Weil MH, Tng W. Albumin versus crystlloid solutions for the criticlly ill nd injured.crit Cre Med. 2004;32(10): Uhing MR. The lbumin controversy. Clin Perintol Sep;31(3): Americn Thorcic Society. Evidence-bsed colloid use in the criticlly ill: Americn Thorcic Society Consensus Sttement. Am J Respir Crit Cre Med ;170: Triulzi DJ. The rt of plsm trnsfusion therpy.trnsfusion. 2006;46(8): Moiz B, Arif FM, Hshmi KZ. Approprite nd inpproprite use of fresh frozen plsm. J Pk Med Assoc. 2006;56(8): Gjic O, Dzik WH, Toy P. Fresh frozen plsm nd pltelet trnsfusion for nonbleeding ptients in the intensive cre unit:benefit or hrm. Crit Cre Med 2006:34: Trnsfusion Tsk Force. Amendments nd corrections to the 'Trnsfusion Guidelines for neontes nd older children' (BCSH, 2004); nd to the 'Guidelines for the use of fresh frozen plsm, cryoprecipitte nd cryosuperntnt' (BCSH, 2004) Br J Hemtol. 2007;136(3): Khn H, Belsher J, Yilmz M, Afess B, Moore SB, Hubmyr RD, Gjic O. Fresh frozen plsm nd pltelet trnsfusions re ssocited with development of cute lung injury in criticlly ill medicl ptients. Chest Mr 30; Dellinger RP, Crlet JM, Msur H, Gerlch H, Clndr T, Cohen J,Ge-Bncloche J, Keh D, Mrshll JC, Prker MM, Rmsy G, Zimmermn JL, VincentJL, Levy MM. Surviving Sepsis Cmpign guidelines for mngement of severe sepsis nd septic shock. Intensive Cre Med. 2004;30(4): Bux J, Schs UJ. The pthogenesis of trnsfusionrelted cute lung injury (TRALI).Br J Hemtol. 2007;136(6):

7 Aspirsyon Sendromlrı Uz. Dr. Ahmet Güzel Trky Üniversitesi Tıp Fkültesi, Çocuk Acil Birimi Aspirsyon pnömonisi, lt solunum yollrın sıvı, prtikül içerikli mteryl vey üst solunum yolundn vey mide içeriğinden kynklnn endojen sekresyonlrın norml geçişi ile orty çıkn klinik bir tblo olrk tnımlnır. Bununl berber spirsyon pnömonisi ve nreobik plöropulmoner enfeksiyonlr ise frklı m iç içe geçmiş tnımlmlr olrk krşımız çıkmktdır. Bunun nedeni ise spirsyon pnömonisinde ve bunun süpürtif kompliksyonlrındn oln mpiyem ve kciğer pselerinde ess enfeksiyon etkeninin nerobik mikroorgnizmlr olmsıdır (1). Aspirsyon pnömonisinde spire edilen mterylin; doğrudn toksik etkili olmsı ve kciğerlerde enflmsyonu bşltck yeterli bkteriyel içeriğe y d obstruksiyon yol çck yeterli hcme ship olmsı gerekmektedir. Tüm bu şrtlr birlikte değerlendirildiğinde spirsyon pnömonileri spire edilen mterylin içeriğine, klinik tblosun, kciğer kompliksyonlrın göre Aspirsyon Sendromlrı olrk 4 n bşlık ltınd toplnmktdır (Tblo 1) (1). Aspirsyon pnömonisi genellikle lt olunum yollrının koruyucu meknizmlrındn oln glottik kpnm refleksi, fringel kontrksiyon, yumuşk dmk elevsyonu, öksürme refleksi ile diğer solunum yollrını koruyucu ve temizleyici meknizmlrının işleyişindeki bozukluklrdn kynklnmktdır. Akut ve kronik spirsyon neden oln diğer fktörler rsınd ise: hidrokrbon zehirlenmesi, gstroözefjil reflü ve ybncı cisim spirsyonu gibi kut tblolr; trkeoözefjil fistül, yrık dmk gibi ntomik kusurlr; bilinç kybı, disotonomi, hidrosefli, müsküler distrofi, mysteni grvis, Werdning- Hoffmn, serebrl plsi gibi nöromüsküler hstlıklr; orofrenjel hijyen bozukluğu, uygunsuz y d şırı beslenme, gstrointestinl obstruksiyonlr gibi diğer ndir nedenler yer lmktdır (2-4). Yukrıd belirtilen spirsyon sendromlrının her zmn klinik olrk birbirinden yrılmsı güçtür. Bu yüzden spirsyon sendromlrı kısc 3 frklı sendrom bşlığı ltınd toplnbilir. Aspirsyon sendromlrı: (1) Bkteriyel enfeksiyon (2) Kimysl pnömonitis (3) Hv yolu obstruksiyonu Bkteriyel enfeksiyonun neden olduğu spirsyon sendromu Anerobik bkteriler dh çok orofringel flordn kynklnn spirsyon pnömonisi ve bu tip pnömonilerin süpürtif kompliksyonlrı olrk krşımız çıkn kciğer bsesi ve mpiyemin etyolojisinde rol oynmktdır. Burdki orofringel flornın spirsyonun neden oln predispozn fktörler rsınd ise bilinç kybı, disfji, genel nestezi, epilepsi, ilç intoksiksyonlrı, lkolizm, nörolojik sekel ve diğer ndir nedenler yer lır (1). Predispozn fktörlerin orofringel sekresyonlrın dolyısıyl d flornın spirsyonu sonrsınd kciğerlerde etkili olmsı ise spire edilen mterylin volümüne, spirsyonun sıklığın ve krkterine bğlıdır. Çünkü sğlıklı kişilerde ndiren gelişen düşük volümlü spirsyon durumlrınd klinik ptoloji gözlenmemekte ve sıklıkl bu durum spire edilen mterylin rezorbsiyonuyl sonuçlnmktdır (2,3). Akciğerde pulmoner infrkt, torks kynklı bronşil tümör bsısı, ybncı cisim ve bronşiektzi vrlığı d kciğerde stz ve nekroz yol çrk nerobik enfeksiyonlr zemin hzırlybilmektedir. Bunlr ek olrk ypıln deneysel çlışmlrd gstrik sit spirsyonun d bu durum zemin hzırldığı gösterilmiştir (5). Aspirsyon pnömonisinde etyolojide rol oynyn nerobik mikroorgnizmlr genellikle grm negtif vey grm pozitif bsillerdir (Tblo 2) (6,7). Anerobik kciğer enfeksiyonlrı klinik olrk kut, subkut vey kronik seyirli olbilir. Akut dönemde bu hstlrın diğer enfeksiyon etkenlerinin neden olduğu pnömoni tiplerinden yırt edilmesi de oldukç zordur. Semptomlrın uzun süreli devm etmesi, nonspesifik ntibiyotik tedviye cevp lınmmsı, hstlığın seyrinde kciğer bsesi ve mpiyem gibi süpürtif kompliksyonlrın orty 7 çıkmsı bu hstlrd nerobik enfeksiyonun vrlığı hkkınd uyrıcı olmlıdır (6,7). Anerobik kciğer enfeksiyonu klinik ve lbortur olrk teş, lökositoz, süpürtif kompliksyonlrın y d eşlik eden kronik bir hstlık vrlığınd kötü kokulu blgm, nemi ve trtı kybı ile kendini gösterirler. Bu vklrd özellikle kötü kokulu blgm vrlığı nerobik enfeksiyon için tnı koydurucudur (6). Rdyolojik olrk nerobik kciğer enfeksiyonund kciğer grfisindekviteli y d kvitesiz infiltrsyon görünümü mevcuttur. Akut dönemde diğer pnömoni tiplerinden yırt edilmesi mümkün değilken kronik dönemde klinik bulgulrl berber değerlendirildiğinde mpiyem ve bse vrlığınd kl gelmelidir. Özellikle rdyolojide ytr pozisyond spirsyon gerçekleşmiş ise en sık lt lob süperior vey üst lob posterior segmentlerde; eğer hst ykt iken spirsyon gerşekleşmiş ise lt lob bzl segmentlerde infiltrsyon gözlenmektedir. Sğ n bronşun sol nzrn dh dr çı ile trkedn yrılmsı nedeniyle infiltrsyonlr sıklıkl sğ kciğer yerleşimlidir (1). Aspirsyon pnömonilerinde iyi bir nmnez, risk fktörlerinin tnımlnmsı, rdındn d uygun lbortur tekniklerinin kullnılmsıyl tnıy gidilmektedir. Tnıd önceleri sık kullnıln trnstrkel spirsyon yöntemi ise birçok hekim trfındn invzif bir işlem olrk kbul edildiğinden son yıllrd tercih edilmemektedir. Orofringel kontminsyon riski olmyn plevrl sıvı, trnstorsik spirt, trnstrkel spirsyon sıvısı, fiberoptik bronkoskopide korumlı fırç yöntemi ve torkotomi sonrsı lınn kültürlerde nerobik mikroorgnizmlrın tespiti dh nlmlı kbul edilmektedir. (8-10). Son yıllrd giderek rtn ornlrd kullnıln bir yöntem ise fiberoptik bronkoskoplrl örnek elde edilmesidir. Bşlngıçt bu örneklerin ğız florsıyl kontmine olduğu gösterilmişse de korumlı fırç kteterlerinin ve kntittif kültür yöntemlerinin kulnılmsının kontminsyon riskini ortdn kldırdığı ifde edilmektedir. Bu

8 8 işlem esnsınd lınn örneklerin en zındn 30 dk içinde ekilmesinin gerekliliği, nerobik enfeksiyonlrın polimikrobiyl olmsı ve üreme ve tespitlerinin uzun zmn lmsı, lınn örneklemin hstnın tedvi lmdn önce lınmsı gerekliliği, 105/ mm3'ün üzerinde bkterilerinin belirlenebilmesi için kntittif kültür olnklrının bulunm zorunluluğu bu işlemlerin kullnımını kısıtlyn nedenler rsınddır. Bu yüzden bu hstlr tnısl girişim sonuçlrı belirlenene kdr mpirik tedvi bşlnmk zorund klınmktdır. Bununl birlikte nerobik kciğer enfeksiyonlrının tnısınd kullnıln bu tekniklerin tnısl güvenirliliğini knıtlyn geniş bir çlışmy d litertürde rstlnılmmıştır. Kıscsı tnıd ess sorun hngi yöntemin nerede ve ne zmn kullnılcğının hâlâ netlik kznmyışıdır (1,8,10). Anerobik kciğer enfeksiyonlrınd uygun kültür mterylinin lınmsı ve lınn mterylinde kıs sürede sonuçlnmsı oldukç güçtür. Bu yüzden klinik ve rdyolojik olrk nerobik enfeksiyonu düşündüren vklr mpirik ntibiyotik tedvisi bşlnılmktdır. Tedvide etkinliği knıtlnmış oln metrnidzol, klormfenikol, imipenem, ve bet lktm-bet lktmz inhibitörleri (tikrsilin-klvulont, mpisilinsulbktm, moksisilinklvulont, pipersilin-tzobktm), genellikle etkili oln klindmisin, sefotetn, sefoksitin ve ntipsödomonl penisilinler en sık kullnıln jnlr rsınddır (8,11). Anerobik kciğer enfeksiyonlrının tedvi protokollerinin seçiminde göz önünde bulundurulmsı gereken bzı hususlr vrdır. Özellikle son yıllrd etyolojik jnlrd penisilinz ypımının %40-60'lr ulşmış olmsı bunlrdn biridir. Bir diğeride nerobik enfeksiyonlr sıklıkl eşlik eden erobik mikroorgnizmlr krşı etkinliğini z oln metrnidzol gibi ntibiyotiklerin tek bşın kullnılmmsı gerekliliğidir (1,9). Özellikle penisilin+klindmisin ve moksisilin klvulont y d penisilin ile kombine metrnidzol etkinliği knıtlnmış tedvi protokolleri rsınddır. Bununl birlikte Fusobkteriler dışınd etkinliği knıtlnn mkrolidler (eritomisin, klritromisin ve zitromisin) ve grm pozitif neoroblr etkin vnkomisin gibi henüz nerobik kciğer enfeksiyonlrındki etkinliği knıtlnmmış y d geniş vk serilerinin yyınlnmdığı bir çok ilç bulunmktdır. Bunlrın ynı sır etkinliğinin olmdığı knıtlnn ilçlr rsınd ise minoglikozidler,

9 kinolonlr, ztreonm ve TMP-SX yer lmktdır (1,9). Anerobik kciğer enfeksiyonlrınd penisilin tedvisini tkiben ortlm teş ynıtının 2. günde olduğu ve % 90'nın 7. günde febril hle geldiği de gösterilmiştir. 7 gün boyunc teşin devm etmesine rğmen yvş yvş zlıyor olmsı tedviye cevbı gösterirken teşlerin bu süre içinde dh d rtmsı durumund ntimikrobiyl tedvinin değişikliği düşünülmelidir. Tkipler esnsınd rdyolojik infiltrsyonlrın tedviye rğmen 3-9 gün boyunc rtbileceği ve bu süre içinde kviter lezyonlrın orty çıkbileceği ve bunlrın ise ortlm 65 gün içinde düzelebileceği ise unutulmmlıdır (12). Anerobik kciğer enfeksiyonlrınd tedvi süresi olgunun klinik ve rdyolojik bulgulrın göre değişebilmekle birlikte genellikle 2-3 hftdır. Ateş, kötü kokulu blgm ve bse sıvısı kybolnn kdr y d boyutu değişmeden 2-3 hft sbit kln dek olgulr tedvi edilmelidir. Anck nükslerin ve ntibiyotik direncinin bu vklrd önemli sorunlr rsınd yer ldığı d unutulmmlıdır. (12). Anerobik kciğer enfeksiyonlrınd süpürtif kompliksyonlrın vrlığınd diğer bir tedvi uygulmsıd drenjdır. Bu vklrd drenj uygulmsı bronkoskopi y d cerrhi yöntemle ypılbilir. Kimysl pnömonitis Kimysl pnömonitis; kciğerler için toksik oln sit, uçucu hidrokrbonlr, hyvnsl (süt) vey minerl yğlr gibi mteryllerin spirsyonu sonucu oluşur. Kimysl pnömonitise ilk prototip tnımlm, gstrik sit spirsyonu ile gelişen pnömonitis yni 'Mendelson Sendromu' olrk 1946 yılınd Mendelson trfındn ypılmıştır (1). Olgulr sıklıkl ni bşlyn dispne, tşipne ve tşikrdi ile bşvurmktdır. Bununl birlikte eşlik eden diğer bulgulr rsınd siynoz, bronkospzm, teş ve sıklıkl köpüklü pembe blgm çıkrılmsı d yer lır. Akciğerin rdyolojik incelemesinde de genellikle lt loblrd infiltrtif görünüm mevcuttur. Arteryl kn gzı nlizinde ise genelde hipoksemi vrdır (1,2). Mssif spirsyon vklrı hipoksemi, hemorjik pnömonitis, telektzi, intrvsküler volüm kybı, ARDS ve pulmoner ödem gibi klinik tblolrl seyredebilir. Klinik seyir 1-2 dk'dn 1-2 ste kdr sürebilir. Olgulrın klinik seyir ve prognozunun değişikliği spire edilen mterylin volümüne ve ph'ın bğlıdır (1,2). Kimysl pnömonitisin ptofizyolojisine yönelik ypıln hyvn çlışmlrı göstermiştir ki kciğerlerde inflmsyonun bşlmsı için spire edilen mterylin ph'nın 2,5 ve ltınd olmsı ve en zındn 0,8-4 ml/kg olmsı gerekmektedir (1,2). Aspire edilen mterylin dh düşük volümlerde olmsı sğlıklı kişilerde olduğu gibi kciğerde rezorbsiyonl sonuçlnmkt ve ndiren klinik olrk kendini göstermektedir. Bunun en iyi örneği ise özellikle gstroözofjil reflüsü oln ve uzun yıllr sonr semptom vermeden orty çıkn pnömonitis yd pulmoner fibrozisli vklrdır (2). Kimysl pnömonitiste tnı genellikle hst ve ykınlrının ifdesi y d şüphe ile konulmktdır. Ani bşlyn dispne ve öksürük şikâyetleri ile berber kciğerlerde rdyolojik olrk özellikle lt loblrd infiltrsyon vrlığı tnıd yol gösterici önemli bulgulrdır. Diğer krkteristik klinik bulgulrdn biri de kciğerdeki infiltrsyonlrın hızlı kybı sonrsınd ARDS tblosunun gelişmesidir (1). Tnıd bronkoskopi özellikle meknik obstruksiyon vrlığınd önerilmektedir. Kimysl pnömonitisli vklrd bronkoskopide kimysl ynığ bğlı bronşlrd eritem dışınd bir özellik sptnmmktdır (1). Özellikle bu vklrd ypıln retrospektif çlışmlrd olgulrın büyük çoğunluğunun sekelsiz iyileştiği, bir kısmınınd ise uzun süreli tkiplerinde pulmoner fibrozisle htt bronşiolitis obliternsl sonuçlndığı gösterilmiştir. Bu vklrd genellikle ölüm nedeni ise ARDS ve pulmoner süperenfeksiyondur (2). Kimysl pnömonitisli vklrd tedvide trkel spirsyon ile spire edilen sıvılrın ve prtiküllü mteryllerin lınmsı ve gerektiğinde ventilsyon desteğinin verilmesi önemlidir. Meknik ventilsyon ihtiycı gösteren y d orl beslenmeyi tolere edemeyen ciddi vklrd beslenme pilorun ilerisine ilerletilmiş enterl tüplerle ypılmlı ve spirsyon bğlı kompliksyonlrın zltılmsı için bş derece yukrıd ve ort htt 9 tutulmlıdır. Solunum sıkıntısı oln vklrd ise bronkodilttörlerin etkinliği ise oldukç sınırlıdır. Olgulrı hipotnsiyondn korumk mcıyl intrvenöz sıvı replsmnı ypılmsı d önmelidir (1,2). Kimysl pnömonitisli vklrd tedvide trtışmlı konulr rsınd bu hstlr steroid ve ntibiyotik tedvilerinin uygulnıp uygulnmmsı yerlır. Hyvnlrd ve insnlrd ypıln deneysel ve klinik çlışmlrd steroid kullnımının yrrı konusund değişik ve biribirinden frklı sonuçlr elde edilmiştir. Özellikle steroid kullnımının kimysl pnömonitisli vklrd sonrdn gelişen fibrozisi ve inflmsyonu zlttığını ileri süren deneysel çlışmlr mevcuttur (14). Bununl birlikte steroid kullnımının sekonder enfeksiyon eğilimi de rtırdığı unutulmmlıdır. Tüm bu veriler değerlendirildiğinde steroid kullnımının bu hstlrd yrrlı olup olmdığı ise hâlâ trtışmlıdır. Antibiyotik kullnımı hâlâ trtışmlıdır. Genel kurl olrk bu hstlr profilktik ntibiyotik tedvisi önerilmemektedir. Çünkü hem deneysel çlışmlr hem de klinik çlışmlr göstermiştir ki kut dönemde kimysl pnömonitise neden oln ph'd bkteriyel kolonizsyon pek olsı değildir. Ypıln deneysel çlışmlr sonucund kimysl pnömonitisli vklrd enfeksiyon nedeni sıklıkl kut klinik iyileşmenin rdındn gelen sekonder bkteriyel enfeksiyonlrdır. Anck bun rğmen bu vklrd erken dönemde meydn gelen değişikliklerin enfeksiyon sekonder olup olmdığı netlik kznmdığındn ve kâr-zrr ornı değerlendirildiğinde erken dönemde ntibiyotik tedvisi genellikle bşlnılmktdır (1,2). Klinik iyileşme genellikle 2-3 hft içindedir. Uzmış kciğer hsrı vrlığınd ise skr dokusu ve bronşiolitis obliterns gibi durumlr gelişebileceğinde bzen kronikleşmede görülebilir (2). Klinik iyileşme ve prognoz spire edilen mterylin cinsine, volümüne, ph'ın, spirsyon sonrsı gelişen kompliksyonlr ve hstnın klinik cevbın bğlıdır. Hidrokrbon spirsyonlrı Kimysl pnömonitise neden oln diğer bir tblod hidrokrbon spirsyonudur. Hidrokrbon spirsyonu sonrsınd ciddi pnömonitis gelişme ornı %2'den zdır. Her yıl hidrokrbon spirsyonun bğlı çocuk ve erişkin

10 10 ölüm vklrının bildirilmesi bu konunun önemini dh d rtırmktdır (2). Hidrokrbon türevlerinden benzin ve nftlin gibi düşük yüzey gerilimine ship olnlrın diğerlerine göre dh pnömotoksik olduğu bilinmektedir. Aspire edilen hidrokrbonun türevi ile birlikte volümü de kciğer hsrınd önemlidir. Özellikle erişkinlerde ypıln çlışmlrd 30 ml'den fzl volümde hidrokrbonun lınmsının spirsyon bğlı pnömonitis riskini belirgin rtırdığı gösterilmiştir. Bununl birlikte düşük vizkoziteli hidrokrbonlrın ise özellikle 1 ml'den z miktrlrd bile kciğerlerde ciddi hsrlr neden olduğu bilinmektedir. Tüm bunlr rğmen hidrokrbon türevlerinin deri y d gstrintestinl yoldn lındığınd spire edilmedikçe pnömonitise neden olmycğıd bilinmelidir (2,13). Klinik olrk bu vklrd solunumun zlmsı ve hipoksemi ciddi pnömonitisin göstergesi olbilir. Bunun ynınd hidrokrbon türevlerinin çoğu geçici SSS depresyonu ypbileceği ve orgnlr spesifik hsrlr d neden olbileceğide unutulmmlıdır. Bunlrdn krbon tetrkloridin heptik toksisiteye, benzenin uzun süreli mruz klındığınd AML'ye, metilen kloridin krbonmonoksit birikimine, nilin ve nitrobenzen türevlerininde methemoglobinemiye neden olduğu bilinmektedir. Ayrıc toluen gibi uçucu hidrokrbon türevleri ve nitiritler uzun süreli mruziyette disritmi, ni krdik ölüm, nöropsikiytrik değişiklikler, serebrl trofi, periferl nöropti ve renl hstlıklr neden olmktdır. Htt tüm uçucu hidrokrbon türevleri yğ çözücü olduğundn deride lokl irritsyonlr ve uzun süreli mruziyette ise kimysl ynıklr neden olbilmektedir (2,13). Hidrokrbon spirsyonu sonrsınd ilk bulgu geçici SSS depresyonu bulgulrı ve tekrrlyn öksürük tklrıdır. Hstlrd hfif bir solunum sıkıntısı sıklıkl bulunur ve mruziyetin derecesine bğlı olrk solunum yetmezliğine bile yol çbilir. Rdyolojik olrk kciğer görüntülemesinde ilk 8-12 st içinde herhngi bir ptolojik bulgu görülmeyebilir. Rdyolojik bulgulrd düzelme sıklıkl geç dönemde görülür. Örneğin spirsyon sekonder gelişen pnömtoseller bile mruziyetten yklşık 2-3 hft sonr orty çıkbilir. Tüm bu klinik ve rdyolojik bulgulr ek olrk 10 günden dh fzl devm eden teş yüksekliği ile berber lökositozund görülüyor olmsının bu olgulrd sıklıkl ynlış enfeksiyon tnılrın neden olduğu d unutulmmlıdır (13). Hidrokrbon lınımınd tedvide kusturm ve mide lvjı kontrendike iken ktif kömür kullnımı ise önerilmemektedir. Fkt bilinç kybı gelişen ciddi toksisite durumlrınd toksisiteyi dh d zltmk mcıyl kflı entübsyon tüpü ile solunum yolu güvence ltın lınıp kusturmmy özen gösterilerek midenin boşltımın gidilebilir (2). Anck bu vklrın mide boşltımındnd ilk 1-2 st içinde fyd gördüğü ve böyle bir girişimde sıklıkl kusm ile birlikte spirsyon riskinin olbileceği de unutulmmlıdır. Hv yolu obstruksiyonu ile giden spirsyon sendromlrı Bu spirsyon sendromu tipinde spire edilen mterylin hv yolund sdece obstruksiyon ypıcı etkisi vrdır ve toksik etkisi yoktur. Hstlrın genellikle klinikleri diğer spirsyon sendromu tipleri ile ynıdır. Anck bu vklrd klinik seyir ve tedviye ynıt hızlıdır. Tedvide geç klındığı durumlrd ise pulmoner ödem, hipoksemi ve zlmış kompliynsın neden olduğu intrinsik refleks kpnm olrk trif edilen tblo çığ çıkbilmektedir. Hipokseminin ğır seyrettiği olgulrd ise kom ve nörolojik hsr gibi tblolr görülebilmektedir (1). Meknik obstruksiyon yol çn spirsyon sendromu genellikle solid prtiküllerin spirsyonu ile orty çıkmktdır. Hstlr sıklıkl 1-3 yş rsınddır. Aspire edilen mteryller ise genellikle yiyecek prtikülleri, inorgnik mteryller y d dişlerdir. Obstruksiyonun şiddetini spire edilen mterylin büyüklüğü ve tıknıklığ uğryn hv yolunun çpı belirlemektedir. Aspire edilen mteryller eğer büyük çpt ise genellikle lrinks y d trkel obstruksiyon yol çrlr. Bu bölgedeki obstruksiyon ise klinik olrk ni solunum sıkıntısı, siynoz ve bzı vklrd foni ve stridor ile kendini gösterir. Küçük prtiküllerin spirsyonund ise hv yollrınd prsiyel obstruksiyon bulgulrı gözlenir. Bzı vklr sdece tek trflı hışıltı ile bşvurbilir. Çekilen kciğer grfilerinde genellikle telektzi lnlrı vey obstruksiyon bğlı mfizem bulgusun rstlnır (1). Bu olgulrd en iyi tedvi metodu ise hızlı ypılmış trkel spirsyon ile meknik obstruksiyonun ortdn kldırılmsıdır. Erken dönemde tedvide ntibiyotik kullnımı önerilmemektedir. Anck, 1 hft ve dh uzun süreli klinik bulgulrl bşvurn hstlrd özellikle üst solunum yolu florsındn kynklnn nerobik bkterilerin neden olbileceği enfeksiyonlr krşı ntibiyotik tedvisi gerekebilir. Ayrıc bu vklrd ntibiyotik tedvisine rğmen spire edilen mterylin çıkrılmmsı durumund tekrrlyn solunum yolu enfeksiyonlrının görülebileceğide unutulmmlıdır (1). Kynklr 1. Brtlett JG. Aspirtion disese nd nerobic infection. In: Fishmn AP et l. Fishmn's pulmonry diseses nd disorders (3rd edition) Vol 2. New York: The McGrw-Hill Co; p: Colombo JL. Aspirtion syndromes. In: Behrmn RE, Kliegmn RM, Jenson HB (eds). Nelson textbook of peditrics (17th edition) Phildelphi: Sunders Co; p: Colombo JL. Recurrent spirtion. In: Behrmn RE, Kliegmn RM, Jenson HB (eds). Nelson textbook of peditrics (17th edition) Phildelphi: Sunders Co; p: Lundy DS, Smith C, Colngelo L, Sullivn PA, Logemnn JA, Lzrus CL, et l. Aspirtion: cuse nd implictions. Otolryngology-Hed nd Neck Surg 1999;120: Mitsushim H, Oishi K, Ngo T, Ichinose A, Senb M, Iwski T, et l. Acid spirtion induces bcteril pneumoni by enhnced bcteril dherence in mice. Microbil Pthogenesis 2002; 33: Brlett JG: Anerobic bcteril infections of the lung nd plevrl spce. Clin Infect Dis 1993;16 (Suppl 4):S248-S Verm P. Lbortory dignosis of nerobic pleuropulmonry infections. Semin Respir Infect 2000;15(2): Brlett JG. Aneorobic bcteri (spirtion pneumonitis nd lung bcess). In: Bone RC, Dntzker DR, George RB, Mtthy RA, Reynolds HY (eds). Pulmonry nd ciriticl cre medicine. St. Louis: Mosby-Yer Book Inc., 1998: K Hmmond JM, Potgieter PD, Hnslo D, et l. The etiology nd ntimicrobil suscepibility ptterns of microorgnisms in cute community-cquired lung bscess. Chest 1995;108 (4): Ersmus JJ, McAdms HP, Rossi S, et l. Percutneous mngement of intrpulmonry ir nd fluid collections. Rdiol Clin North Am 2000; 38 (2): Özsüt H. Anerop bkteri infeksiyonlrının tedvisi ve ornidzol. Ankem Dergisi 1995: 9 (4): Finegold SM, Fishmn JA. Empyem nd lung bscess. In: Fishmn AP. Pulmonry diseses. New York: McGrw Hill, 1998: Rodgers GC, Mtyuns NJ. Poisonings: drugs, chemicls nd plnts. In: Behrmn RE, Kliegmn RM, Jenson HB (eds). Nelson textbook of peditrics (17th edition) Phildelphi: Sunders Co; p: Sevimli ZU, Dogn N, Kızılky M, Gündoğdu C. Experimentl cute lung injury. Effects of methylprednisolone nd lidocine on histopthology nd neutrophils. Sudi Med J. 2004;25 (12):

11 Ağlyn Bebek Doç. Dr. Hyri Levent YILMAZ Çukurov Üniversitesi Tıp Fkültesi Çocuk Acil Tıp Birimi 11 Ağlyn bebek ykınmsı Çocuk cil polikliniklerinde sık krşılşıln, hem nne-bbyı endişelendiren hem de hekime dedektiflik görevinde genellikle fil-i meçhul dosylr çıp kpttırn dolyısıyl hekim için de sıkıntı yrtn bir ykınmdır. Bebeklerin tümü ğlr, kimi zmn şımrdığındn, kimi zmn kızdığındn, korktuğundn, şşırdığındn, duygusl yönden umduğunu bulmmktn, isteği nlşılmdığındn, cnı sıkıldığındn, dikkt çekmek için, uyuymmktn, cıktığındn, susdığındn y d kimi zmn d sdece ğlmk cnı istediği için ğlr. Tüm bunlr genellikle fiziksel sğlık çısındn sorun oluşturmz. Anck bzen de bebek cnı yndığı için, bir yerleri ğrıdığı için, konforsuz bir ortmd kldığı için, kendini iyi hissetmediği için y d hst olduğu için ğlr. Bu durumlrd hekimin ğlyn bebeğin ğlm nedenini çok dikktli bir öykü, fizik inceleme ve ykın gözlemle bulmsı ve tedvi etmesi gereklidir. Ağlyn bebek tnımı geleneksel olrk Wessel ve rkdşlrın tnımldığı gibi Günde 3 stten dh uzun süren, Hftd 3 günden dh fzl tekrrlyn, En z 3 hftdn dh uzun süren hykırır şekilde feryt-fign ğlyn ve ğlmsı için bir neden bulunmyn bebekleri kpsmktdır. Bun krşın Çocuk cillerde sorun oluşturn ğlyn bebek ler Wessel ve rkdşlrının yptığı tnımlmy her zmn uymybilir. Tüm bu özelliklerin orty çıkmsı için en z 3 hft geçmeli ve bu çocuk 3 hft boyunc çıldırırcsın ğlmlı, dolyısıyl nnebb 3 hft boyunc bu sıkıntıyıüzüntüyü çekmeli ve hekim de nnebbnın bu stresine ktlnbilmelidir. Günlük yşntıd bu şrtlr sl gerçekleşmeyeceği için nne-bb ve hekim çok dh önceden çözüm bulm yolun gidecektir ve gitmelidir de Zten ğlyn bebeği oln nnebblr cillerde sğlık personeline krşı çoğu zmn dostç yklşmzlr, çocuklrının bşın kötü bir hstlık gelecek endişesi ile birlikte geceleri uykusundn eden, dinlenme olnğı bırkmyn bebeklerine krşı oln olumsuz duygulrını sğlık personeline ynsıtmktn kendilerini lıkoymzlr. Bu durumlrd sğlık personeli bu nne-bblr krşı gerekli hoşgörü ve duyrlılığı göstermelidir. Ağlm nöbetleri genellikle yşmın 2-3. hftsınd bşlr, stlerce sürebilir ve çoğunlukl ikindi zmnı, kşmlrı ve gece yrısın doğru görülme sıklığı rtr. Ağlyn bebek ykınmsı çoğu zmn 3-4. ylrd zlrk 4. y sonund ortdn klkmktdır. Nöbetler sırsınd bebek bcklrını krnın doğru çeker y d dimdik uztır, yüzü kıpkırmızı olur, bzen morumsu bir renk lır, hykırırcsın ğlr, hiçbir şey skinleştirmeye yrdımcı olmz, btın distnsiyonu olur, brsk peristltik sesleri rtr ve gz çıkışı olbilir. Yşm stresi, geçim sıkıntısı, nne-bb rsınd doyurucu olmyn cinsellik, nne-bb rsınd geçimsizlik, deneyimsiz nne-bb, kendine güvensiz-pnik nne-bb, gebelikte ve lohuslık döneminde nneye it rhtsızlıklr olmsı, çocukl yeterince ilgili olmyn ile, sğlık personeline hoş olmyn duygulr tşıyn ile, ilk çocuk olm, trvmtik doğum öyküsü ğlyn bebek sorunu ile krşılşn ilelerde en sık görülen risk fktörlerini oluşturmktdır. Ağlyn bebek ykınmsın neden oln durumlr Tblo 1'de tnısl yklşımı özetleyen kış şemsı ise Şekil 1'de incelenebilir. TANISAL YAKLAŞIM ve YÖNETİM Ağlyn bebeğe tnısl yklşımd nne-bby nlyışlı dvrnmk ve güven verici iletişim kurmk çok önemlidir. Eğer nne-bbnın endişesi zltılmzs hekim hem bebekle hem de nne-bbyl ynı nd ilgilenmek zorund klcktır. Bebeği muyeneye bşlmdn önce tmmen soymk zorunluluktur. Bu işlem ypılmdığı tkdirde gözden kçck durumlrın olmsı kçınılmzdır. Bşlngıçt yşmı tehdit eden en kötü olsılıklr kl getirilip, bunlrın elenmesine odklnılmlıdır: menenjit, çocuk istismrı, volvulus, invjinsyon, inkrsere herni, metbolik bozukluklr, zehirlenme gibi Ardındn yşmı dh z tehdit eden olsılıklrı (otitis medi, kornel brzyon, gstroenteritis, nl fissür, hv yutm, diş çıkrm gibi )dışlmy yönelik incelemelere geçilmelidir. Diğer nedenlere (Tblo 1) yönelik rştırmlr d ihml edilmemelidir. Tnısl yklşım sırsınd dikkt edilecek önemli noktlr şunlrdır: Çocuk uynık ve etrfl ilgili mi? Etrfl göz ilişkisi kuruyor mu? Oynmy hevesli mi? Gülümsüyor mu? Solunumu norml mi? Tüm ekstremitelerini rhtlıkl oyntıyor mu? Bu bilgiler henüz çocuğ dokunmdn önce ypılck fizik muyenenin gözlem şmsıdır. Bundn sonr: Tmmen elbisesi çıkrtılmış bebekte cilt dikktlice muyene edilir Vücut tonusu norml mi? Emmesi güçlü mü? Ön fontnel boyutlrı, gergin ve/vey pulstil mi? Vücutt herhngi bir trvm izi vr mı? Gözde kızrıklık, sulntı, çpk vr mı? Göz kpklrı yukrıy ktlnıp muyene edildiğinde herhngi bir ybncı cisim vr mı? Fluorescein ile göz muyenesinde korned çizik vey herhngi bir hsr vr mı? Göz dibi muyenesinde retinl hemorji vr mı? Kulkt kıntı vr mı? Otoskopik muyenede ptolojik bir bulgu vr mı? Burund kıntı vr mı? Ağızd ve dişetlerinde şişlik, ülser, ft vey yr vr mı? Solunum sıkıntısı vr mı? Tşipne Çekilmeler

12 12 Burun kntlrının solunum ktılmsı Horultulu solum Akciğerlerde dinleme bulgusu Klpte üfürüm vr mı? Btın hsss ve/vey distnsiyonu vr mı? Kol ve bck muyenesinde hsssiyet vr mı? El ve yk prmklrın srılmış uzun bir kıl vey iplik prçsı vr mı? Eklemlerde şişlik, hsssiyet, ısı rtışı, kızrıklık, hreket kısıtlılığı vr mı? Rektl muyenede nl fissür vey nl drlık/web vr mı? Pişik vr mı? Herni, testis torsiyonu vr mı? Penis vey klitorise srılmış uzun bir kıl vey iplik prçsı vr mı? Zehirlenme bulgusu vr mı? Tüm hstlrdn idrr tetkiki muhkkk istenmelidir. Öykü ve fizik inceleme sonucu pozitif bulgulr rstlnıldığınd gerekli testler istenmeli ve tedviler uygulnmlıdır: Örneğin; Ateşi oln, letrjik ve bir türlü skinleştirilemeyen çocuklrd yşın uygun sepsis tetkikleri istenmelidir: Tm kn syımı, elektrolitler, kn kültürü, idrr tetkiki ve idrr kültürü Eğer 2 ylıktn küçükse lumbl ponksiyon göz önüne lınmlıdır. Tblo1. Ağlyn Bebek Ykınmsın Neden Oln Durumlr I. Tnımlnbilir Nedenler A. Bş-Boyun 1. Meninjitis 2. Kftsı kırıklrı/subdurl hemtom 3. Ağızd ybncı cisim 4. Herpes stomtit, Herpnjin 5 Glokom b 6. Gözde ybncı cisim (en çok kirpik) b 7. Kornel brzyon b 8. Otitis medi 9. Cffey's hstlığı (infntil kortikl hiperostozis) 10. Çocuk istismrı 11. Prentl/perintl kokine mruziyeti B. Mide-Brsk 1. Hv yutm (uygunsuz besleme/ gz çıkrtm yöntemleri) b 2. Gstroenteritis 3. İnvjinsyon, Volvulus, Apendisitis 4. Kbızlık b 5. Anl fissür 6. İnek sütü proteini intolernsı 7. Lktoz intolernsı 8. Gstroözefgel reflü/özefjitis C. Klp-Dmr-Akciğer 1. Konjestif klp yetmezliği 2. Suprventriküler tşikrdi 3. Aort korktsyonu 4. Pulmoner rterden sol pulmoner rterin çıkış nomlisi 5. Pnömoni D. Boşltım sistemi 1. Testis torsiyonu 2. İnkrsere herni 3. İdrr yolu enfeksiyonu E. Cilt 1. Ynık 2. Prmk, penis gibi çıkıntılı bölgelerin bir mdde ile dolnmsı (Kıl turnikesi sendromu gibi) 3. Pişik, Dermtit 4. Böcek ısırmsı F. Ks-İskelet 1. Çocuk istismrı 2. Düşmeye bğlı ekstremite kırıklrı, Yumuşk doku hsrı 3. Septik Artrit/Osteomiyelit, Sellülit, G. Toksik/metbolik 1. İlçlr: ntihistminikler, tropin ve türevleri, drenerjikler, kokin (psif lım dhil), spirin, nrkotik yoksunluk sendromu 2. Metbolik sidozis, hiperntremi, hipontremi, hipoklsemi, hipoglisemi 3. Boğmc şısı tepkileri H. Çeşitli 1. Kwski hstlığı 2. Yetersiz beslenme vey çlık 3. Diş çıkrm 4. Ork hücreli nemi krizi 5. Virl sendrom b II. KolikTekrrlyn Proksisml Ağlm Nöbetleri Yşmı tehdit eden nedenler. b Sık nedenler.

13 Eğer solunumsl ykınm ve bulgulrı vrs kciğer filmi istenmelidir. İdrr yolu enfeksiyonu vey gstrointestinl hstlığı oln çocuklr rlıklı olrk iyi görünüme ship olmlrı nedeniyle muyene sırsınd teşsiz ve genel görünüm olrk iyi olslr dhi tm idrr thlili ve git thlili istenmelidir. Eğer çocuk istismrı vey kf trvmsındn kuşkulnılıyors uzun kemik grfileri ve BBT istenmelidir. Bebeğin tırnklrı uzun ise y d yüzde tırnklm izleri mevcuts dh önce bhsedildiği gibi kornel çizik riski nedeniyle Fluorescein ile göz muyenesi muhkkk ypılmlıdır. Klp ve dolşıml ilgili herhngi bir kuşku oluşurs EKG çektirtilmelidir. İnvjinsyon kuşkusu vrs btın USG ve Bryumlu brsk filmi istenmelidir. 13 Genellikle öykü ve fizik inceleme sonrsı herhngi bir pozitif muyene bulgusu olmmktdır. Bu durumd bebek birkç kez dh kontrole çğrılmlı ve fizik incelemesi ypılmlıdır. Öyküsünde tekrrlyn, intçı ğlmlrı devm ediyors, yşın uygun yeterli kilo lımı (ortlm hftd gr) vrs, tüm fizik muyeneleri normlse kl gz sncısı (kolik) gelmelidir. Anck bu tnıyı koymdn önce ltt ytn bir hstlık

14 14 olsılığını kesin olrk elemek gereklidir. Tedvide kullnıln simetikon'un yrrı gösterilememiştir. Metilskopolmin ve disiklomin yrrlı olmdığı gibi zrrlı etkileri orty çıkbilir. Anneye hipollerjenik diyet konusu hlen rştırm şmsınddır. Bitkisel çylr olsılıkl yrrlı olbilir. Tmmlyıcı tıp yöntemlerinden şiroprktik mnipülsyonlr uzmn kişilerin yönetiminde ypılırs yrrlı olbilmektedir. Anne-bby her beslenmeden sonr gz çıkrtm yöntemleri nltılmlı, bebeğe sbırl yklşılmsı gerektiği nltılmlıdır. Bzı çocuklr şırı uyrı ve ilgi sonucu ğlm nöbetlerine girebilmektedir. Bu nedenle dk. susturulmyn bebekler sessiz, loş ışıklı bir odd ytğ ytırılrk çevresel uyrılrdn uzklştırılmsı yrrlı olbilmektedir. Eğer bebek hem nne sütü hem de biberonl beslenen bir çocuks inek sütü lerjisi kl getirilmelidir. Bu bebeklerde beslenmeden sonr kusm, knlı vey mukuslu ishl, kilo kybı (genellikle günde ortlm 30 gr.dn dh z kybeder), topik hstlık (genellikle egzem) ve soygeçmişinde inek sütü lerjisi öyküsü bulunbilir. Bu bulgulrdn bir vey dh fzlsı mevcuts inek sütü lerjisi olsılığı rtmktdır. Bu bebeklerde soy proteini lerjisi de %50 olsılıkl bulunmktdır. Bun rğmen tedvide inek sütü bzlı yiyecekleri diyetten çıkrıp öncelikle soy bzlı yiyecekler denenmelidir. Yrrlı olmzs y d lerji gelişirse ikinci bsmk tedvi olrk kısmi hidrolize mmlr (Pepti Junior gibi) geçilmeli, üçüncü bsmk olrk minosit bzlı (Neocte, Elecre gibi) mmlr kullnılmlıdır. Yeni diyete ynıtın genellikle 2 hft içinde lınmsı beklenmektedir. Günde 5 defdn dh fzl kusn ve beslenme zorluğu oln çocuklrd gstroözefgel reflü tnısı d dışlnmlıdır. Gstroözefgel reflü düşünülen bebeklerde 30 o çıyl bş ve gövde yüksekte ytırılmlı, her beslenmeden sonr hemen ytırılmmlı ve hopltrk-zıpltrk srsıcı bir şekilde oynnmmlıdır. Antisit (Gviscon, Mylnt benzeri) kullnımı özellikle 4 ydn küçük bebeklerde sodyum yüklenmesine neden olm olsılığı nedeniyle önerilmemektedir. Rnitidin, omeprzol gibi ntireflü tedvileri ypıln çlışmlrd plseboy üstün bulunmmıştır. Anck sık kusmsı oln ve beslenmesi sorunlu hstlrd kullnılmsı düşünülebilir. Sulu, köpüklü git ypn, git ph'sı sidik oln, sidik gity bğlı perinl ekskoriysyonlrı bulunn ve gitd redüktn mdde (+) hstlrd ise lktoz intolernsı kl getirilmelidir. Tedvide biberonl beslenen çocuklrd lktozsuz diyet denenebilir, 1-2 hft içinde olumlu bir ynıt lınmsı beklenmektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde ise nneden sğılmış süt içine lktz içeren dml ilçlr vey lktz tbletler kırılıp küçük miktrlrd (üretici firmnın önerisine uygun olrk) nne sütü ile beslenmeden önce verilebilir. Kynklr 1. Pwel BB, Henretig FM. Crying nd colic in erly infncy. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (eds). Textbook of Peditric Emergency Medicine, 5th ed. Lippincott Willims & Wilkins, Phildelphi, 2006: Hiscock H. The crying bby. Aust Fm Phys 2006; 35: Merkley K. The crying infnt in the emergency deprtment. J Emerg Nur 2206; 32: Hiscock H, Jordn B. Problem crying in infncy. MJA 2004; 181:

15 15 Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneğinin Amçlrı Derneğin n mcı ülkemizde çocuk cil tıp ve çocuk yoğun bkım bilim dlının kurulmsı, geliştirilmesidir. ÇATYOBADER kmu yrrın çlışn bir dernektir. Amcını gerçekleştirmek için derneğin sürdüreceği çlışm konulrı ve çlışm biçimleri şunlrdır: 1. Çocuk hekimleri bşt olmk üzere tüm hekimlerin ve tıp öğrencilerinin temel çocuk cil ve yoğun bkım konulrınd eğitim lmlrını desteklemek, bu lnd eğitimin stndrtlrını belirlemeye ktkıd bulunmk 2. Hlkı çocuk cil ve yoğun bkım hizmetleri konusund bilinçlendirmek, (poster, seminer, broşür, rdyo, gzete, dergi, televizyon, internet vb.) 3. Çocuk cil ve yoğun bkım hizmeti veren kurum ve kuruluşlrd kliteli cil sğlık hizmetleri ve hst nkli stndrtlrını belirleyip rlrındki koordinsyonun sğlnmsını teşvik etmek, 4. Hemşirelerin ve yrdımcı sğlık personelinin özellikle cil-yoğun bkım konusundki tıbbi bilgisini geliştirmek için hizmet içi eğitim progrmlrının uygulnmsın ktkıd bulunmk, 5. Krşılıklı bilgi ve deneyim ktrımı ile çeşitli rştırm projelerinin yürütülmesi için yurt dışındki çocuk cil ve yoğun bkım hekimlerinin ülkemize gelmesini ve gerekli görüldüğü durumlrd Türk çocuk cil ve yoğun bkım hekimlerinin yurt dışı klinik, hstne, üniversite, ortmlrınd çlışmsını ve döndüklerinde verecekleri rpor, seminer, toplntılr ile konuyl ilgilenenlerin ydınltılmsını sğlmk, 6. Çocuk cil ve yoğun bkım ile ilgili yyınlr ypmk, 7. Yurt içindeki çocuk cil ve yoğun bkım hizmetleri ile ilgilenen diğer kuruluşlrl (bilim ve hyır kurumlrı) güç birliği ypmk, 8. Çocuk cil ve yoğun bkım ile ilgili dokümntsyon merkezi ve rşiv kurulmsın çlışmk ve yrdım etmek, 9. Çocuk cil ve yoğun bkım ile doğrudn y d dolylı oln çlışmlrı desteklemek, dh iyilerinin ypılbilmesi için yrışmlr çmk ve ödüller vermek, 10.Çocuk cil ve yoğun bkım konusund ktkıd bulunmk mcıyl yurt içi ve yurt dışındn konuklr dvet etmek, orgnizsyonlrd bulunmk, yurt dışındki çocuk cil ve yoğun bkım kuruluşlrı ile işbirliği ypmk, dernek mçlrı doğrultusund gerekli kuruluşlr bşvurmk ve izin lmk koşuluy ynı mçlr yönelik vkıflr ve federsyonlr üye olmk 11.Acil hstlığı oln çocuklrd mddi ve mnevi her türlü yrdımd bulunmk, 12.Çocuk cil ve yoğun bkım ünitelerinin yeterli, etkin ve güncel lt ypı, rç ve gereç ile donnımın ktkı sğlmk, 13.Yrdım toplm ile ilgili knunlr uygun olrk yrdım ve bğış toplmk.???? İnternet sitemizi ziyret ettiniz mi?

16 Güncel Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği, çocuklrı kzlrdn korum mçlı eğitim progrmlrın devm ediyor Türkiye Bnklr Birliği ile berber sürdürülen Çocuklrı Kzlrdn Korum eğitim projesi kpsmınd çocuklrı kzlrdn korum eğitim progrmlrı devm ediyor. Belediyeler ve bsın ile işbirliği ypılrk bu konud hlk yönelik eğitimler değişik ortm ve zmnlrd tekrrlnıyor. Çocuklrd Acil Durumlr kurslrı devm ediyor Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği İstnbul'd çocuk hekimlerine yönelik 2 gün süren Çocuklrd Acil Durumlr kurslrı düzenlemeye devm ediyor. Şimdiye kdr 2 kez ypıln ve Milup firmsının desteklediği bu kurslrın üçüncüsünün Myıs yınd dh geniş ktılıml ypılmsı için çlışmlr hlen devm ediyor. Güncel Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği Yyınıdır. internet: Millet Cd. Hürriyet Apt. 149/ Çp / İstnbul Telefonlr ( ) ( ) Yıld iki kez yyınlnır Dernek dın shibi: Prof.Dr. Metin Krböcüoğlu Yyın Sorumlusu: Doç. Dr. Hyri Levent Yılmz hyilmz@cu.edu.tr Yyın Kurulu: Yrd.Doç.Dr. Tolg F. Köroğlu, Doç. Dr. Dinçer Yıldızdş, Doç. Dr. Hyri Levent Yılmz. Bskı: Melih Serdr Güney Mtb Yy. Rek. Kırt. Sn. Tic. Ltd. Şti. Tepebğ Mhllesi 10 Sokk 54/A Seyhn Adn Telefon: Fks: msn: mors_serdr@hotmil.com