Akut Göğüs Ağrısında Üçlü Dışlama Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi

Transkript

1 143 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm Bilgisyrlı Tomogrfi Anjiyogrfi Erhn Akpınr, Mustf Hızl ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2013; 1: Görüntüleme protokolü Koroner rter ptolojileri Pulmoner tromoemoli Aort ptolojileri Vsküler sistem dışı nedenler Sonuç Kynklr EĞİTİCİ NOKTA Akut göğüs ğrısı, cil servise şvurunun sık seeplerinden iri olup, etiyolojide miyokrt enfrktüsü, ort diseksiyonu ve pulmoner emoli gii hytı tehdit eden vsküler nedenler öncelikle kl gelmektedir. Ayırıcı tnıd, kciğer ptolojileri, gstroözofgil reflü vey ks iskelet sistemi orijinli enign nedenler de düşünülmelidir. Hytı tehdit eden seeplerin hızl tnı lmsı ve tedvinin şlmsı hyt kurtrıcı iken, enign nedenlerle şvurn olgulrd detylı incelemeler hstnede klış süresini ve mliyeti rttırmktdır. Bilgisyrlı tomogrfi (BT) teknolojisindeki gelişmeler ışığınd; ince kesit klınlığınd dh hızlı incelemeler ypılilmektedir. Bu nedenle yeni jenersyon çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi (ÇKBT) cihzlrı vsküler ptolojilerin tnısınd oldukç önemli ir yere ship olmuştur. Üçlü dışlm (ÜD, Triple rule out ) BT Anjiyogrfi (BTA) ynı nd koroner rterler, pulmoner rterler ve torsik ortun kontrst mdde ile dolu olrk görüntülenmesini sğlyrk, göğüs ğrısı oln hstlrd u üç sisteme it ptolojilerin dışlnilmesi y d teşhisinin konulilmesini tek ir BT çekimi ile mümkün kılmktdır (Resim 1). Gerekli pencere yrlrının ypılmsı ile de sdece vsküler ptolojilerin değil, ynı zmnd torsik kvitede şt kciğerler olmk üzere göğüs ğrısın neden olilecek diğer ypılrın ptolojilerini vey vsküler ptolojiye eşlik eden diğer rhtsızlıklrın tnınmsın d imkn sğlmktdır [1-8]. Görüntüleme protokolü Üçlü dışlm protokolü, göğüs ğrısı ile cil servislere şvurn hstlrd koroner rterleri, pulmoner rterleri ve ortu ilgilendiren olsı ptolojileri tek inceleme ile değerlendirmeye imkn sğlmkl irlikte, ynı nd u üç yrı vsküler sistemin değerlendirileilmesi irtkım zorluklrı d ererinde getirmektedir. Pulmoner rterleri görüntülemek için sğ ventrikülün, koroner rterleri görüntülemek için sol ventrikü- Hcettepe Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, Ankr, Türkiye Erhn Akpınr erhn.kpinr@gmil.com 2013 Türk Rdyoloji Derneği. doi: /trs Tüm hklrı sklıdır. turkrdyolojiseminerleri.org

2 144 Akpınr ve Hızl c EĞİTİCİ NOKTA EĞİTİCİ NOKTA Resim 1 -c. Üçlü dışlm protokolü ile değerlendirilen hstd koroner rter (eyz ok), ort (yıldız) ve pulmoner rterler (kırmızı ok) kontrst mdde ile dolu olrk izlenmektedir. lün ve ort ptolojileri için de ortun kendisinin yeterli miktrd kontrst mdde ile dolu iken görüntülenmesi gerekmektedir. Çekim protokolünü optimize ederken dikkt edilecek hususlr; mümkün oln minimum kontrst mdde dozu ile mümkün oln en z rdysyon dozu verilerek, tnı için yeterli görüntü klitesini yklmk olmlıdır. Üçlü dışlmnın etkinliğini elirleyen en önemli ileşen koroner rterlerin yüksek klitede görüntüleneilmesidir. Hst seçimi, inceleme prmetreleri ve enjeksiyon tekniğine özel önem göstermek gereklidir. Üçlü dışlm protokolü koroner BT njiyogrfi ile krşılştırıldığınd; ÜD protokolünde trnn segment dh uzun olup, görüntüleme lnı dh üyüktür. Koroner BT njiyogrfide ort kökü ile klp tnı rsındki ölge trnırken, ÜD protokolünde çekim rkus ort üzerinden şlr ve drenl lojlr düzeyinde iter. Dh uzun ir segment trndığındn, solunum ğlı rtekftlrın zltılmsı için kudokrnil yönde inceleme ypmk fydlıdır [1, 5-9]. Üçlü dışlm protokolünde, kontrst mdde enjeksiyonu ile ilgili iki frklı metot kullnılilir. Bunlr ifzik y d trifzik enjeksiyon yöntemleridir [10, 11]. Bifzik kontrst enjeksiyonund ilk fzı %100 lük kontrst mdde enjeksiyonu oluştururken, ikinci fzı sf slin y d slin ile dilüe edilmiş kontrst mdde teşkil eder [1, 12]. Trifzik enjeksiyon yönteminde ise, şlngıçtki sf kontrst mdde enjeksiyonunun ve sonrki sf slin enjeksiyonunun rsınd dilüe edilmiş kontrst mdde enjeksiyonu ypılır [1, 5, 8]. Uygun enjeksiyon hızlrı, ki genelde her enjeksiyon fzı için 5 ml/sn yeterli olmktdır, toplmd ml kontrst mdde kullnımı ile uygun görüntüler elde etmek mümkündür. Trifzik yöntem sğ koroner rterde meydn geleilecek strek rtefkt olsılığını zltmktdır, un krşılık pulmoner rterlerdeki kontrst yoğunluğunun z klmsın d neden olilir, nck unlrın genel geçer kurllr olmdığı, her iki yöntemle de pulmoner ve koroner rter kontrst-

3 Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm BT Anjiyogrfi 145 lnmsının yeterli olduğunu ildiren yyınlr vrdır [10,12]. Özellikle intrmurl hemtom yol çilecek ptolojilerden şüpheleniliyors, kontrst öncesi çekim ypılmsı d gereklidir. Geniş ir ntomik lnd ve nispeten uzun ir sürede çekim ypılck olmsı nedeni ile oluşilecek ir sorun d rdysyon dozudur. Rdysyon dozunun zltılmsınd mutlk kullnılmsı gereken en uygun yöntem elektrokrdiyogrfi (EKG) eşliğinde çekim ypmk olcktır, ki prospektif olrk EKG eşliğinde ypıln çekimlerde rdysyon dozunun %50 ye vrn düzeylerde zltıldığı gösterilmiştir [9, 10, 13]. Bunun ynı sır kilovolt ve tüp kımı hstlrın vücut kitle indeksi göz önünde ulundurulrk yrlnmlıdır, zir vücut kitle indeksi zldıkç görüntüleme için gerekli rdysyon dozunun zldığını gösteren yyınlr vrdır [13]. Ayrıc dedektör syısının dh fzl olduğu y d çift tüplü oln dh gelişmiş BT cihzlrınd yüksek pitch değerlerinde çok dh z dozlrd çekim ypılildiği de ilinmektedir [14]. Klp hızı yüksek (>60-70/dk) hstlrd intrvenöz (İV) metoprolol uygulnmsı sonrsı çekim ypıldığını ildiren yyınlr vrdır [1, 12]. Anck yüksek hızlı trm ypilen 128 dedektörlü ve çift tüplü cihzlr klp hızı >75/ dk üstündeyken ile, koroner rterlerin yeterli görüntüleneilmesini sğlmktdır [10, 14]. Mutlk çok ince (0,625 mm) vey ince (1,25 mm) kesitler ile trm ypılmlıdır. Ayrıc 2 ve 3 oyutlu rekonstrüksiyonlr elde olunmsı sptnn ptolojilerin optimum olrk krkterize edilmesinde yrrlıdır [1, 12]. Koroner rter ptolojileri Akut koroner sendrom, koroner rter hstlığının ğır sonuçlrındn iri olup, stil olmyn njin ve ST elevsyonlu vey elevsyonsuz miyokrt enfrktüsü rhtsızlıklrının ikisini irlikte tnımlmk için kullnılır. Klinik sonuçlrı frklılık gösterse de, gerek stil olmyn njin gerek de miyokrt enfrktüsü enzer fizyoptolojiye shiptir. Koroner rterlerdeki lipit içeriği fzl, myofirolstlrdn ve firöz dokudn fkir plklrdki endotel hsrı- ki u plklr endotel hsrın dh ytkındırlr- sonucu oluşn tromüs her iki rhtsızlığın fizyoptolojisinde temel oluşturmktdır [1, 12, 15, 16]. Koroner rterlerin görüntülenmesinde ÇKBT etkin ve kesin ir yöntemdir. Tomogrfi cihzındki dedektör syısın göre, özellikle 16 kesitli BT cihzlrınd yüksek ynlış pozitiflik ve değerlendirilemeyen olgulr ols d, u cihzlrd ile duyrlılığın yüksek olmsı ve özellikle yüksek negtif öngörü değer verilerinin ildirilmiş olmsı cil şrtlrdki hstlrın değerlendirilmesinde çok kesitli BTA nın kullnılmsının uygun olcğın işret etmektedir. Dh gelişmiş ÇKBT cihzlrı ile kut koroner sendromd elde edilen yüksek negtif öngörü değerleri litertürde ulunmktdır. Akut koroner sendrom semptomlrı ile prezente oln hstlrın sdece %25 inde doğrulnmış kut koroner sendrom tnısı olduğu için, çok kesitli BTA ile gereksiz koroner rter kteterizsyonunun önüne geçilmektedir [1, 12, 17, 18]. Bilgisyrlı tomogrfi njiyogrfi (BTA) ile miyokrdiyl iskeminin dışlnmsının ynınd iskemiye yol çn ptolojileri ve iskeminin ulgulrını göstermek de mümkündür (Resim 2). İskemiye neden oln çeşitli rhtsızlıklr rsınd mlign koroner rter nomlileri, koroner rterlerin intrmiyokrdiyl seyir göstermesi ve terosklerotik plklr ğlı iskemik hstlıklr syılilir ve çok kesitli BTA u rhtsızlıklrın tnınmsınd etkin ir yöntemdir [19, 20]. Mlign koroner rter nomlileri şğıdkilerden oluşmktdırlr; Mlign sğ koroner rter: Sğ koroner rterin ort kpğının sol sinüsünden orijin lıp, ort ve pulmoner rter rsındn geçerek ilerlemesi Mlign sol n koroner rter: Sol n koroner rterin ort kpğının sğ sinüsünden orijin ldıktn sonr ort ve pulmoner rter rsınd seyretmesi Sol koroner rterin pulmoner rterden norml köken lmsı (ALCAPA) y d Blnd-White-Grlnd sendromu Konjenitl koroner rter fistülü: Herhngi ir koroner rter ile klp odcıklrı, sistemik venler y d pulmoner dolşım rsınd fistül olmsı [21, 22]. EĞİTİCİ NOKTA

4 146 Akpınr ve Hızl c Resim 2 -c. Akut koroner sendrom olgusund sol koroner rter nteriyor desendn dlınd lümen içi tromüs (ok ) izlenmektedir (). Sol ventrikül ön duvrınd (ok, ) ve lterl duvrd (c, ok) miyokrt iskemisi-enfrktüsüne ğlı suendokrdiyl hipodnsite izlenmekte. Koroner rterlerin miyokrdiyl seyir göstermesi normlin ir vryntı olrk sğlıklı ireylerde de görüleilir, nck sporculrdki sh ölümlerinin yklşık %5 inden sorumlu olduğu ildirilmiştir [23]. Aterosklerotik koroner rter hstlığın ğlı kut koroner sendromlrd ise, çok kesitli BTA ile suendokrdiyl y d miyokrdiyl kontrst prlklşmsındki zlm ile iskemi tnısını koymk mümkündür (Resim 2). Bunun dışınd, un neden oln plk,tromüs vrlığı ve unlrın yerleşimi de BTA ile gösterileilir [24]. Pulmoner tromoemoli Pulmoner tromoemoli (PTE) sık krşılşıln ve ölümcül olilen ir klinik durum olup, tipik olrk hstlr göğüs ğrısı ve nefes drlığı ile şvururlr. Özellikle tipik ir klinik prezentsyon olmyn durumlrd, hstnın ölüm riski dh yüksektir. Pulmoner tromoemolilerin üyük çoğunluğu lt ekstremitedeki derin venöz tromoz (DVT) dn kynklnmktdır, nck tüm venöz sistemden, klp oşluklrındn y d venöz kteterlerden kynklnn tromüslerin emolileri de ynı klinik tloy seep olmktdır. Tnı konulmsınd klinik olrk PTE den şüphelenilmesi çok önemli olduğundn, DVT için risk oluşturn fktörlerin göz önünde ulundurulmsı önemlidir [25-27]. Pulmoner tromoemoli tnısınd BTA kullnımı tek kesitli spirl BT cihzlrının kullnımındn eri üstünde duruln ir konu olup, teknolojik gelişmelerin sonucund BTA, PTE tnısınd gerek duyrlılık gerekse de özgüllük değerlerinin yüksekliğinin ynı sır, koly erişimi ve hızı nedeni ile cil servislerde öncelikle kullnıln görüntüleme yöntemi hline gelmiştir. Bilgisyrlı tomogrfi njiyogrfiye ek olrk, lt ekstremitelerdeki tromüs vrlığını göstermek için, BT venogrfinin protokole eklenmesinin PTE tnısını rttırdığı gösterilmiştir [28, 29]. Çok kesitli BTA d pulmoner emoli, kontrst mdde ile dolu oln dmrd, tm y d kısmi dolum defektine yol çn hipodnsite olrk tnınmktdır (Resim 3). Tm ostrüksiyonlrd dmr çpınd rtış görüleilir, em- EĞİTİCİ NOKTA

5 Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm BT Anjiyogrfi 147 Resim 3,. Akciğer knseri nedeni ile tkip edilen ve göğüs ğrısı ile cile şvurn olgunun üçlü dışlm BT njiyogrfi incelemesinde kitle () ve sol lt lo pulmoner rter dlı içindeki tromüs (ok) izlenmektedir. oli oln dmrın çpının zlmsı ise kronik PTE yi düşündürmelidir. Her iki pulmoner rtere de uznn üyük eyer tipi pulmoner emoliler hytı ciddi nlmd tehdit ederler. Dolum defekti olmsının ynı sır, kut PTE lerde sğ ventrikül diltsyonu, interventriküler septumd sol omeleşme ve heptik venlere kontrst mdde kçışı d sekonder ulgulr olrk izleneilir [30-32]. Aort ptolojileri Acil ort ptolojileri rsınd ort diseksiyonu, torsik ort nevrizmsı, trvmtik ort rüptürü, intrmürl hemtom ve ülsere plk syılilir. Çok kesitli BTA d ÜD protokolü kullnılrk elde edilen ort görüntüleri ile u tnılrın hepsinin tnısı ve dışlnmsı mümkündür. Aort diseksiyonu (AD), ortu ilgilendiren en cil tıi durum olup, hstlrın 1/3 ünde ölümle sonuçlnmktdır. Tipik şvuru şikyeti özellikle sırt vurn, yırtılır trzd göğüs ğrısıdır. Diseksiyonun etkilediği dmrlr göre nörolojik defisitler, senkop, ekstremitelerde güçsüzlük, krın ğrısı, oligüri/nüri gii frklı semptomlr görüleilir. Aort diseksiyonunun ptogenezi ort duvrınd, tunik intimdki herhngi ir nedenle oluşn yırtıktn dolyı tunik medi içine oln knmdır. Böylece ort lümeni, gerçek ve ylncı olmk üzere iki det lümene yrılmktdır; orjinl lümen gerçek lümeni oluştururken, medy tksı içine oln knm ylncı lümeni meydn getirmektedir. Hstlığın prognozund diseksiyonun tipi ve yyılımı çok önemlidir. Aort diseksiyonunun DeBkey ve Stnford olmk üzere iki yrı sınıflndırmsı vrdır. De- Bkey sınıflmsınd diseksiyonun ntomik konumu elirlenirken, Stnford sınıflmsı hstlrın tedvisinin cerrhi olup olmycğını elirler. Yyılımının değerlendirilmesinde, ugün için çok kesitli BTA nın hem görüntü klitesinin yüksek olmsı, hem de hızlı olmsı nedeni ile ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir (Resim 4) [33-35]. Penetrn ülser, terosklerotik plğın ülsere olup duvr infiltre olmsı ile neticelenen ir durum olup, intrmurl hemtom, diseksiyon, rüptür, tromoz ve emolik kompliksyonlr neden olilir. İntrmurl hemtom, ort medi tksı içine vs vsorum kynklı knmyı ifde eden ir terim olup, penetrn ülserlerin ynı sır, trvmtik yrlnmlrd d meydn geleilir. İntrmurl hemtomlrın tnısı için, kontrst öncesi görüntüleme ypılmsı görüntülemede önemli yer tutmktdır. Zir, vücudun herhngi ir ölgesindeki kut knmnın yüksek Hounsfield Unit (HU) değerleri kontrst öncesi serilerde tespit edileilmesini sğlr (Resim 5) [36].

6 148 Akpınr ve Hızl Resim 4,. Tip A ort diseksiyonu olgusund ksiyel ve sgitl görüntülerde ylncı lümen (yıldız) ve genişlemiş sendn ort (oklr) izlenmektedir ( ve ). c d Resim 5 -d. Akut göğüs ğrısı ile şvurn olgud ort duvrınd knmy ikincil hiperdnsite (oklr) ( ve ) ve klınlşm izlenmektedir (-d).

7 Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm BT Anjiyogrfi 149 Resim 6,. Akut göğüs ğrısı ile şvurn iki frklı olgud pnömomedistinum () ve hiytl herni () izlenmektedir. Vsküler sistem dışı nedenler Göğüs ğrısı ile şvurn olgulrın yrıdn fzlsınd vsküler olmyn nedenler etiyolojiden sorumludur. Bu grup kendi içinde; gstroenterolojik, pulmoner, yumuşk doku, ks-iskelet sistemi ve psikiytrik olrk sınıflndırılilir. Akciğer prnkimin değerlendirilmesi ile kut ronşit, pnömoni, kciğer knseri, pnömotorks ve pnömomeditinum vrlığı kolylıkl tnı lilmektedir (Resim 6). Odinofji, disfji, retrosternl ynm ve hemtemez vrlığınd gstroenterolojik seepler öncelikle düşünülmelidir [37]. Bilgisyrlı tomogrfi incelemesi üst gstrointestinl sistem görüntülemesinde primer inceleme metodu olms ile, üçlü dışlm protokolü ile özofgus ve gstroözofgel ileşke hstlıklrı tnı lilmektedir. Ks iskelet sisteminin detylı şekilde değerlendirilmesi sonucu diskit, osteomiyelit, sternoklviküler rtrit ve göğüs ğrısın neden olilecek romtolojik hstlıklr tnı lilmektedir. Osteoporoz ğlı yetmezlik kırıklrı, ptolojik kırık olsun vey olmsın kemik metstzlrı ve ork hücreli nemiye ğlı kemik enfrktlrı d göğüs ğrısı nedeni olup, BT ile tnı lilmektedir [3]. Sonuç Nedeni elli olmyn kut göğüs ğrısınd uygun teknikle ypılmış BT njiyogrfi ile koroner rterler, pulmoner rterler ve ort hızlı ve etkin şekilde görüntüleneilmektedir. Hytı tehdit eden, ort diseksiyonu ve pulmoner emoli vrlığı üçlü dışlm protokolü ile kolylıkl tnı lırken, koroner rterlerin çık olduğu gösterilerek kut koroner sendrom tnısı dışlnilmektedir. Bunun ynınd, kciğer prnkimi, ks-iskelet sistemi ve gstroenterolojik sistem ile ilişkili göğüs ğrısı nedenleri BT ile tnımlnilmekte ve u grup hstlr mliyetli ve hstnede klışı uztn pek çok ileri rştırmy gerek duyulmdn tedvi edileilmektedir. Kynklr [1]. Hlpern EJ. Triple-rule-out CT ngiogrphy for evlution of cute chest pin nd possile cute coronry syndrome. Rdiology 2009; 252: [2]. Hlpern EJ. Clinicl pplictions of crdic CT ngiogrphy. Insights Imging 2010; 1: [3]. Hillen TJ, Wessell DE. Multidetector CT scn in the evlution of chest pin of nontrumtic musculoskeletl origin. Thorc Surg Clin 2010; 20: [4]. Frye JW, Vezi MF. Extresophgel GERD. Gstroenterol Clin North Am 2008; 37: [5]. Lee HY, Yoo SM, White CS. Coronry CT ngiogrphy in emergency deprtment ptients with cute chest pin: triple rule-out protocol versus dedicted coronry CT ngiogrphy. Int J Crdiovsc Imging 2009; 25: [6]. Schertler T, Scheffel H, Fruenfelder T, Desiolles L, Leschk S, Stolzmnn P, et l. Dul-source computed tomogrphy in ptients with cute chest pin: fesiility nd imge qulity. Eur Rdiol 2007; 17: [7]. Johnson TR, Nikolou K, Becker A, Leer AW, Rist C, Wintersperger BJ, et l. Dul-source CT for chest pin ssessment. Eur Rdiol 2008; 18: [8]. Litmnovich D, Zmoni GA, Huser TH, Lin PJ, Clouse ME, Rptopoulos V. ECG-gted chest CT ngiogrphy with 64-MDCT nd tri-phsic IV cont-

8 150 Akpınr ve Hızl rst dministrtion regimen in ptients with cute non-specific chest pin. Eur Rdiol 2008; 18: [9]. Gllgher MJ, Rff GL. Use of multislice CT for the evlution of emergency room ptients with chest pin: the so-clled triple rule-out. Ctheter Crdio Interv 2008; 71: [10]. Yoo SM, Rho JY, Lee HY, Song IS, Moon JY, White CS. Current Concepts in Crdic CT Angiogrphy for Ptients With Acute Chest Pin. Koren Circ J 2010; 40: [11]. Bstrrik G, Thilo C, Hedden GF, Zwerner PL, Costello P, Schoepf UJ. Crdic CT in the ssessment of cute chest pin in the emergency deprtment. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: [12]. Tkkuw KM, Hlpern EJ. Evlution of triple rule-out coronry CT ngiogrphy protocol: use of 64-Section CT in low-to-moderte risk emergency deprtment ptients suspected of hving cute coronry syndrome. Rdiology 2008; 248: [13]. Husmnn L, Vlent I, Gemperli O, Add O, Treyer V, Wyss CA, et l. Fesiility of low-dose coronry CT ngiogrphy: first experience with prospective ECG-gting. Eur Hert J 2008; 29: [14]. Sommer WH, Schenzle JC, Becker CR, Nikolou K, Grser A, Michlski G, et l. Sving dose in triple-rule-out computed tomogrphy exmintion using high-pitch dul spirl technique. Invest Rdiol 2010; 45: [15]. Fuster V, Bdimon L, Bdimon JJ, Chesero JH. The pthogenesis of coronry rtery disese nd the cute coronry syndromes. Engl J Med 1992; 326: [16]. Virmni R, Burke AP, Kolodgie FD, Fr A. Vulnerle plque: the pthology of unstle coronry lesions. J Interv Crdiol 2002; 15: [17]. Grci MJ, Lessick J, Hoffmnn MH; CATSCAN Study Investigtors. Accurcy of 16-row multidetector computed tomogrphy for the ssessment of coronry rtery stenosis. JAMA 2006; 296: [18]. Shrm RK, Voelker DJ, Shrm RK, Singh VN, Bhtt G, Mozzi M, et l. Coronry computed tomogrphic ngiogrphy (CCTA) in community hospitls: current nd emerging role. Vsc Helth Risk Mng 2010; 6: [19]. Ropers D, Rixe J, Anders K, Küttner A, Bum U, Butz W, et l. Usefulness of multidetector row spirl computed tomogrphy with 64- x 0.6-mm collimtion nd 330-ms rottion for the noninvsive detection of significnt coronry rtery stenoses. Am J Crdiol 2006; 97: [20]. Gosli A, Hrmti LB, Sheth MP, Spindol-Frnco H. CT detection of cute myocrdil infrction. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: [21]. Rhlkr AM, Rhlkr MD. Pictoril essy: Coronry rtery vrints nd nomlies. Indin J Rdiol Imging 2009; 19: [22]. Kim SY, Seo JB, Do KH, Heo JN, Lee JS, Song JW, et l. Coronry rtery nomlies: clssifiction nd ECG-gted multi-detector row CT findings with ngiogrphic correltion. Rdiogrphics 2006; 26: [23]. Bsso C, Thiene G. Congenitl coronry rtery nomlies t risk of myocrdil ischemi nd sudden deth: A report. Business Briefing. Eur Crdiol 2005; 1: 1-5. [24]. George RT, Ar-Zdeh A, Miller JM, Vvere AL, Bengel FM, Lrdo AC, et l. Computed tomogrphy myocrdil perfusion imging with 320-row detector computed tomogrphy with ostructive coronry rtery disese. Circ Crdiovsc Imging 2012; 5: [25]. Schertler T, Fruenfelder T, Stolzmnn P, Scheffel H, Desiolles L, Mrincek B, et l. Triple rule-out CT in ptients with suspicion of cute pulmonry emolism: findings nd ccurcy. Acd Rdiol 2009; 16: [26]. Tpson VF. Advnces in the dignosis nd tretment of cute pulmonry emolism. F1000 Med Rep 2012; 4: 9. [27]. Özsu S, Öztun F, Bülül Y, Topş M, Özlü T, Koşucu P, et l. The role of risk fctors in delyed dignosis of pulmonry emolism. Am J Emerg Med 2011; 29: [28]. Stein PD, Fowler SE, Goodmn LR, Olson RE, Goodmn LR, Gottschlk A, et l. Multidetector computed tomogrphy for cute pulmonry emolism. N Engl J Med 2006; 354: [29]. Chm MD, Ynkelevitz DF, Henschke CI. Thromoemolic disese detection t indirect CT venogrphy versus CT pulmonry ngiogrphy. Rdiology 2005; 234: [30]. Schoepf UJ, Costello P. CT ngiogrphy for dignosis of pulmonry emolism stte of rt. Rdiology 2004; 230: [31]. Shh AA, Dvis SD, Gmsu G, Intriere L. Prenchyml nd pleurl findings in ptients with nd ptients without cute pulmonry emolism detected t spirl CT. Rdiology 1999; 211: [32]. Coche EE, Müller NL, Kim KI, Wiggs BR, Myo JR. Acute pulmonry emolism: ncillry findings t spirl CT. Rdiology 1998; 207: [33]. Niener CA, Egle KA. Aortic Dissection: New Frontiers in Dignosis nd Mngement Prt I: From Etiology to Dignostic Strtegies. Circultion 2003; 108: [34]. Ledetter S, Stuk JL, Kufmn JA. Helicl (spirl) CT in the evlution of emergent thorcic ortic syndromes. Trumtic ortic rupture, ortic neurysm, ortic dissection, ıntrmurl hemtom, nd penetrting therosclerotic ulcer. Rdiol Clin North Am 1999; 37: [35]. Hgn PG, Niener CA, Isselcher EM, Bruckmn D, Krvite DJ, Russmn PL, et l. The Interntionl Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into n old disese. JAMA 2000; 283: [36]. Litmnovich D, Bnkier AA, Cntin L, Rptopoulos V, Boiselle PM. CT nd MRI in Diseses of the Aort. Am J Roentgenol 2009; 193: [37]. Yellnd M, Clley WE Jr, Vch W. An lgorithm for the dignosis nd mngement of chest pin in primry cre. Med Clin North Am 2010; 94:

9 Eğitici Nokt 151 Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm Bilgisyrlı Tomogrfi Anjiyogrfi Erhn Akpınr, Mustf Hızl Syf 143 Üçlü dışlm (ÜD, Triple rule out ) BT Anjiyogrfi (BTA) ynı nd koroner rterler, pulmoner rterler ve torsik ortun kontrst mdde ile dolu olrk görüntülenmesini sğlyrk, göğüs ğrısı oln hstlrd u üç sisteme it ptolojilerin dışlnilmesi y d teşhisinin konulilmesini tek ir BT çekimi ile mümkün kılmktdır. Syf 144 Üçlü dışlmnın etkinliğini elirleyen en önemli ileşen koroner rterlerin yüksek klitede görüntüleneilmesidir. Syf 144 Koroner BT njiyogrfide ort kökü ile klp tnı rsındki ölge trnırken, ÜD protokolünde çekim rkus ort üzerinden şlr ve drenl lojlr düzeyinde iter. Syf 145 Bilgisyrlı tomogrfi njiyogrfi (BTA) ile miyokrdiyl iskeminin dışlnmsının ynınd iskemiye yol çn ptolojileri ve iskeminin ulgulrını göstermek de mümkündür. Syf 146 Çok kesitli BTA d pulmoner emoli, kontrst mdde ile dolu oln dmrd, tm y d kısmi dolum defektine yol çn hipodnsite olrk tnınmktdır.

10 152 Çlışm Sorulrı Akut Göğüs Ağrısınd Üçlü Dışlm Bilgisyrlı Tomogrfi Anjiyogrfi Erhn Akpınr, Mustf Hızl 1. Üçlü dışlm çekim protokolü ile ilgili şğıdkilerden hngisi ynlıştır?. Hem sğ klp, hem de sol klp oşluklrının doldurulmsı hedeflenir.. EKG eşliğinde çekim ypılmsı rdysyon dozunu zltır. c. Yüksek pitch değerleri rdysyon dozunu rttırır. d. Üçlü dışlmnın etkinliğini elirleyen en önemli ileşen koroner rterlerin yüksek klitede görüntüleneilmesidir. 2. Akut koroner sendromlrd ÇKBT kullnımı ile ilgili hngisi ynlıştır?. Mlign koroner sendromlrın tnısı kolylıkl konulilir.. Negtif öngörü değeri düşüktür. c. Miyokrt iskemisi gösterileilir. d. Koroner rterlerdeki plk ve tromüsler gösterileilir. 3. Pulmoner tromoemoli ile ilgili hngisi doğru değildir?. En sık lt ekstremite derin venlerinden kynklnır.. Akut emolilerde dmr çpı rtilir. c. Çekim protokolüne BT venogrfi eklenmesinin tnısl ir ktkısı yoktur. d. Sğ ventrikülde diltsyon, interventriküler septumd sol omeleşme, heptik venlere kontrst mdde geçişi PTE nin sekonder ulgulrıdır. 4. Torsik ort ile ilgili şğıdkilerden hngisi doğrudur?. Aort diseksiyonu, tunik dventisy tksındki yırtık nedeni ile meydn gelir.. Aort diseksiyonund tunik medy ile tunik intim rsın doln kn gerçek lümeni oluşturur. c. Aort diseksiyonu tedvisinin cerrhi olup olmycğın DeBkey sınıflmsın göre krr verilir. d. Penetrn ülser, intrmurl hemtom, diseksiyon, rüptür, tromoz ve emoli gii ptolojilere neden olilir. 5. Hngisi vsküler sistem dışı göğüs ğrısı nedenleri rsınd syılmz?. Kemik enfrktlrı. Sternoklviküler rtrit c. Özofgel motilite ozukluklrı d. Blnd-White-Grlnd sendromu Cevplr: 1c, 2, 3c, 4d, 5d