Bölüm III PS KOSOSYAL TEDAV LER

Transkript

1 Bölüm III PSKOSOSYAL TEDAVLER 1. Kısa Giriimler 2. Kısa Süreli Terapiler 3. Madde Danımanlıı 4. Motivasyonel Görüme 5. Kontrollü çme Yöntemi 6. Bilisel Davranıçı Terapi 7. Relaps Önleme 8. Nikotin Baımlılıının Tedavisi 9. Grup Psikoterapisi 10. Aile Terapisi 11. Kendine Yardım Grupları 12. Terapötik topluluklar ve yatılı baımlılık terapi programları 13. Dier Terapi Yöntemleri 14. Zarar Azaltma Yöntemleri 179

2 180

3 1. KISA GRMLER A. KISA GRMLERE GENEL BR BAKI Kısa giriimler, basit tavsiye, minimal giriim, kısa danımanlık ve kısa dönemli danımanlık gibi birçok farklı isimle anılmaktadır. Geleneksel tedavilerin altında yatan temel ilkelerden farklı, ancak karı olmayan, bir seri ilkeden olumutur. Kısa süreli yapılandırılmı danıan odaklı yaklaımlardır. Yapısı ve kısalıı açısından bu giriimler, bilisel davranıçı terapinin karakteristiinin çok azını bünyesinde barındırmaktadır. Genel özellii farkındalıın yükseltilmesi ve deiim adına tavsiyelere odaklanmasıdır. Yapılan aratırmalarda, risk altındaki kiiler ve madde kötüye kullanım davranıı içinde olan kiilerde kısa giriimden elde edilen baarı oldukça yüksektir (Barry, 1993). Kısa giriimler kısadır, maliyeti düüktür, uzun süreli tedaviler için bekleme süresini kısaltır, eitimi kolaydır, genel salık hizmetlerinde ve rutin uygulamada kullanılabilir, özellemi tedavi kurumları ile karılamayanlara ulamakta kolaylık salar ve tedavi arayıını hızlandırır. Kısa giriim, öncelikle sorunu inceleyen, daha sonra madde sorunu olan kiiyi bu konuda bir eyler yapması için motive eden bir yöntemdir. Kısa giriimin bazı temel özellikleri unlardır: Kısa giriimler dier tedavilerden farklı olarak seansın 5 dakikadan 1 saate kadar deiebilen sürelerde genellikle 1 ile 5 seans arasında yapılan müdahalelerdir. Geniletilmi ön deerlendirme sürecine sahiptirler. Geleneksel olmayan tedavi ortamlarında uygulanır. Uygulayıcılar farklı disiplinlerden olabilir. Tedavi, kiisel olarak yapılandırılır ve uygulanır. Terapilerden farklı olarak yazılı materyaller veya bilgisayar kullanılır (kitap, broür vb). Temelde deiim için kiiye motivasyon kazandırmak amaçlanır. Bilisel davranıçı tekniklerin öretilmesini içermez. Kiinin sosyal çevresini deitirmek gibi bir amacı da yoktur. Bireylerin kendilerini denetlemelerini ve düzenlemelerini yönlendiren giriimlerdir. Kısa giriimler, öncelikli olarak madde kullanımının getirecei riskleri azaltmayı amaçlamaktadır. Kısa giriimlerin içerii, her bireyin madde tüketim oranına, kullanmanın yarattıı sonuçlarına ve kısa giriimin yapıldıı yere özel olarak yapılandırılır. Kısa giriimin hedefleri sırasıyla unlardır: Bu bölüm Duygu Doğmuş ile birlikte yazılmıştır. 181

4 1. Bireyin madde kullanımının sonuçları konusunda farkındalıını artırmak 2. Deiime olan inancını artırmak 3. Deiimi salamak için bireyin doal kendine yardım sistemlerinden yararlanmak 4. Bireyi, deiim için kendi sorumluluunu alması için yüreklendirmek Salık hizmetlerinde kullanımı, özel tedavilere yönlendirmeyi kolaylatırmak amacıyladır. Örnein, hemireler madde kötüye kullanan kiileri tarama yoluyla tespit edip, deerlendirme veya tedaviye katılmalarını önermektedir. Aır içici veya risk altındaki tüketicilerde madde kötüye kullanımını dorudan etkilemek bir baka amaçtır. Madde kullanım iddeti arttıkça özel tedavilere gereksinim de artmaktadır. Ancak daha önceki dönemlerde önleme yöntemleri ve kısa giriimlerin önemi daha büyüktür. Madde kötüye kullanım tedavi programında daha kapsamlı tedavi için sırada bekleyen kiilerde geçici olarak kullanılmaktadır. Örnein, yatılı olmayan hastalara bekleme listesinde iken deerlendirme ve geri bildirim vermektedir. Daha kapsamlı tedavilere katılım ve balanmada giri bölümünde motivasyon aracı olarak da kullanılmaktadır. Madde kötüye kullanım veya balantılı sorunlar ile ilikili davranı deiimini kolaylatırmaktadır. Kimler uygulayabilir? Kısa giriimi uygulayanların, empatik ve sıcak davranmaları, yüzletirici olmaktansa cesaretlendirici olmaları önerilmektedir. Bu giriimler yüz yüze görümeler ile yürütülür. Kısa giriimlerde kendi kendine yardım kılavuzları, çalıma kitapları veya günlük gibi yazılı materyaller yardımcı olarak kullanılabilir. Kısa giriim, geleneksel olmayan birçok yerde, farklı alanlarda çalıan kiiler tarafından uygulanabilir ve bu yolla daha geni kitlelere kolaylıkla ulaılabilir. Bunlara örnek olarak aaıdakiler verilebilir: Salık hizmeti çalıanları Madde kötüye kullanım önleyicileri Acil servisteki personel Hemireler Sosyal çalıanlar Salık eitmenleri Avukatlar Zihinsel salık çalıanları Öretmenler Kriz telefon hatları çalıanları ve örenci danımanları Din adamları. Kısa giriimler, madde kötüye kullanımı için yıllardır, alkol ve madde uzmanları, hekimler, hemireler, sosyal servis hizmetleri, acil servis çalıanları, eitim grupları, rehabilitasyon programları tarafından kullanılmaktadır. Temel salık hizmetlerini, özel bakıma girmek istemeyen veya uygun olmayan kiileri hedef alan kısa giriim teknikleri de gelitirilmitir. Kısa giriim uygulanması için gerekli olan bilgi ve tutumlar unlardır: 182

5 Anlama ve kabul etme için açık bir tutumun uygulanması Aktif dinleme, ambivalansı ifade etme ve çözmek için yardım etme gibi danımanlık yöntemlerinin uygulanması Orta derecede hedeflere odaklanılması Deiimin basamakları modelinin (stages of change) saladıı bilgi ile çalıılması çerik Danıan, kendini en rahat hissedebilecei yöntemle davranıını deitirmesi ve bu deiim üstünde çalıma sorumluluunu alması adına cesaretlendirilir. Kiinin deimeye olan niyetini cesaretlendirme, giriimin önemli bir aamasıdır. Devam eden her görüme, danıanın olumlu yönde deiimini ve motivasyonunu arttırmak için terapiste gerekli zamanı salar. Etkili kısa giriimin temellerinden birisini FRAMES (Feedback-Responsibility-Advice- Menu-Empathy-Self-efficacy- geribildirim, sorumluluk, tavsiye, seçenek sunma, empati, kendine yeterlilik) modeli oluturmaktadır. Bu modelde danıana özel ön deerlendirmenin sonuçlarına dayalı geribildirim verilmektedir. Hedeflenen davranıın ayrıntıları açıklanmakta, bu davranıla ilikili etki ve sonuçlar kiiye anlatılmaktadır. Kiinin deiim için kendi sorumluluunu almasına odaklanılmakta, nasıl deiebileceine dair tavsiyeler verilmekte ve deiim için bir seçenek menü sü sunulmaktadır. Bu yaklaımda danıman, empatik davranılı, anlayılı ve sıcak olmalıdır (Tevyaw, T & Monti P, 2004). Özellikle alkol kullanımına yönelik birçok kısa giriim çalıması yapılmıtır. Bunlarda kullanılan yöntemler farklılıklar göstermekle birlikte temelde benzerdir. Alkol kullanan kiiye kısa danımanlık yapmak ya da bilgilendirmek, alkol kullanım derecesini saptamak için bir test yapmak ve bilgilendirici bir broür ya da kitapçık vermek bunlar arasında sayılabilir. Bu tür kısa giriimlerin özellikle alkol kullanımında etkin olduu ve kullanılan alkol miktarında %40 oranında düüe neden olduu kaydedilmitir. Kısa giriimler, bu altı yöntemi de (FRAMES) içeren 5 temel basamaktan olumaktadır. Bu basamaklandırma, klinisyenin ve danıanın, hedefleri belirlemelerini ve gerektiinde uzun dönemli hedeflerin yönünü deitirmelerini salamaya yaramaktadır. Basamaklar u ekildedir: 1-Konu ile tanıma 2-Aratırma, deerlendirme, izleme 3-Geribildirim verme 4-Deiim üzerine konumak ve hedefleri belirlemek 5-Özetleme ve kapanı 1. Konu ile tanıma Öncelikle, terapist ile danıan arasında dostça bir iliki kurulmaya çalıılır. Seansların amacı açıklanarak danıandan devam etmek için izin istenir. Ayrıca danıana, giriimin nedenini anlamasında yardımcı olunur. Örnein; Merhaba, ben baımlılık biriminde çalııyorum. Doktorunuz benden size urayıp birimimizde neler yaptıımızdan bahsetmemi istedi. Benimle kısaca bu konudan bahsetmek ister misiniz? Konutuumuz her ey gizli kalacaktır 183

6 Veya Bu yaadıklarınız, sizin için zor olmalı, sizinle birkaç dakika içmeniz hakkında konumamızı kabul eder misiniz? 2. Tarama-deerlendirme Bu basamaa tarama aaması da denebilir. Bu basamakta terapist tarafından, hedef sorun hakkında bilgi alınır ve alınan bilgiler ııında hedeflenen konunun deiimi üzerine, tek bir sorudan, birkaç saatlik deerlendirmelere kadar birçok yöntem uygulanır. Bu yöntemler arasında unları sayabiliriz: Zaman, yer ve kaynakların deerlendirilmesi için tasarlanmı sorular veya materyaller Yapılandırılmı veya yapılandırılmamı ya da ikisinin kombinasyonu olan görüme teknikleri Alkolü salıksız kullanan kiileri tehis etmekte kullanılan tarama testleri Kısa giriimde bu yöntemlerle yapılan deerlendirme aamasında, madde kullanımının sıklıı, miktarı, sonuçları, madde kullanımı ile ilikili salık durumu ve davranıları hakkında bilgi edinilir. Aynı zamanda kiinin tutum ve davranıları aratırılarak, deiime dirençli veya hazır olup olmadıı saptanır. Elde edilen bilgiler, tedavi süresince belirlenen davranıın deiimi için yararlı olmaktadır. Bu aamada kullanılan kısa giriim, baımlılıı olmayan, alkolü salıksız içen kiilerde alkol tüketimini ve ilikili sorunları azaltabilir. Deiime hazır olamayan kiilerde motivasyon yükseltilmeye çalıılır. 3. Geribildirim Tarama aamasında danıan hakkında edinilen bilgiler bir araya getirilir ve bir deerlendirme yapılır. Yapılan deerlendirme sonuçları, görümenin hakimiyetinin tümüyle terapistte olmadıı, interaktif bir diyalog ile tartıılır. Bu diyalogda az miktarda geribildirim de verilir. Terapist, kısa bir geribildirim verir ve danıanın tepkisini sorar. Bazen bütün geribildirim tek bir kelime olabilecei gibi, gerektiinde geri bildirim bir saat ya da daha fazla da sürebilir. Kii ile yapılan deerlendirme ve geri bildirim sürecinde elde edilen; kiinin kullandıı madde ve alkol alımının sıklıı, miktarı, ilikili sorunlar gibi bilgilerin, kısa giriim teknikleri ile konuulması, kiinin farkındalıını yükseltmek için iyi bir yoldur. Farkındalıın yüksek olması, deiim sürecinde çok önemli rol oynamaktadır. Örnein; Yaadıınız kaza ve einizle yaadıınız sorunlarınızı düündüümüzde, alkol içmenizin bunlara yol açan etkenlerden birisi olduunu söyleyebiliriz Bence sorunların daha da kötülememesi için baımlılık biriminden birileri ile görümeniz sizin için yararlı olabilir Alkolü bırakmak için kendinizin hazır deilim, emin deilim, hazırım süreçlerinin hangisinde olduunu söyleyebilirsiniz? 184

7 4. Deiim üzerine konumak ve hedefleri belirlemek Deiim hakkında konumak, aynı zamanda deiecek davranı hakkında konumayı da içerir. Bu yöntem deiimin her aamasında kullanılabilir. Fakat deiim üzerine konumanın yöntemi, danıanın ulatıı deiim seviyesine göre temel deiiklikler gösterir. Örnein farkındalık öncesi aamasındaki danıana, alkol ve madde kullanımın sonuçlarını fark etmesi ve deitirebilmesi için yardım edilir. Farkındalık aamasındaki danıana ise deiimde yaanan ambivalansı çözmesi için yardım edilir. Eylem aamasındaki danıanda ise planlama, bariyerleri kaldırma, riskli durumlardan kaçınma gibi konulara odaklanılır. Deiim hakkında konumada, terapist genellikle bir eylem planı önerir ve sonrasında danıan ile tam olarak ne yapmak istedii hakkında anlamaya varılır. Bazen deiim hakkında konuma, deerlendirme veya geribildirim aamasından önce de gerçekleebilir. Örnein; Alkolü bırakmak için kendinizin hazır deilim, emin deilim, hazırım süreçlerinin hangisinde olduunu söyleyebilirsiniz? 5. Özetleme ve kapanı Bu basamak, üzerinde anlamaya varılan deiimin özetini içermektedir. Eer hiçbir anlamaya varılmamısa, danıanın görüme sırasındaki pozitif hareketleri özetlenir. Bu noktada danıanın süreci nasıl yaadıı hakkında konumak için, izleme programı hazırlanması önemlidir. Bu izleme, bir baka yüz yüze görüme veya telefon görümesi ya da e-posta yoluyla olabilir. Kapanıtaki amaç, bir sonraki görümeyi ayarlamak, danıanı baarılı ve anlamaya varılmı hususlarda kendisini güvende hissettirerek bırakmaktır. B. KISA GRM YÖNTEMLERNE ÖRNEKLER 1. Kısa Danımanlık Kısa danımanlıın (brief counselling) en önemli parçası tavsiyelerde bulunmaktır. Görümecinin kiinin madde kullanımı hakkında verdii basit ve açık mesajların kullanılan madde miktarını azaltmada çok etkili olduu gözlenmitir. Görümeci, kiinin madde kullanımı hakkında endielerini dile getirmekte, alkol ya da madde kullanımının salık üstüne etkileri hakkında geri bildirimde bulunmakta ve kiiye deiimin gereklilii konusunda öneride bulunmaktadır. Kısa danımanlık hastanın imdiki durumunun gerçekleri ile uraır. Danıman profesyonel bir ekilde tavsiyelerde bulunur. Kiiye sorunlarını anlatması için fırsat verilmesi çok basitte olsa güçlü bir tekniktir. lk adım kiinin görümeye katılması ve devamıdır. Rogerian danımanlık oldukça etkindir. Burada temel teknik, bireyin yargısız dinlenmesi, koulsuz kabullenilmesidir. Aktif ve yansıtmalı dinleme yöntemleri kullanılır. Birey danımana güvendikten ve inandıktan sonra, danıman bireye gerçekçi hedefler koyması için yardımcı olur. Hedefler sadece madde kullanımını bırakmak yönünde deil, aynı zamanda okul ve i açısından olabilir. Seçenekler bireye sunulur ve onun bunlardan birisini seçmesi salanır. 185

8 Madde kullanıcısı kiinin kendisini oför koltuunda hissetmesi salanmalıdır. Yani, kii iyilemelerin veya tekrar balamanın sorumluluunu üstlenmelidir. Danımanın sadece yardımcı olduunun farkına varmalıdır. Seçilecek tedavi yöntemleri, dier madde kullanıcıları ile olan ilikileri konusunda birlikte tartıılır ve danıman tavsiyelerde bulunur. Buna ek olarak madde kullanıcılarının zamanlarını kullanabilmek için yeni yollar bulmasına ve alternatif hayat tarzları gelitirmesine yardımcı olmayı hedefleyen pratik çözümlerde sunulabilir. Salık çalıanının/görümecinin/terapistin en önemli görevi danıanını bilgilendirmek ve sorularına yanıt vermektir. Hastanın görevi de ona bilgi vermektir. Ancak bu alıveri uygun bir ekilde yapılmazsa hiçbir sonuç alınamadıı gösterilmitir. Hastanın pasif alıcı konumuna gelmesi yapılan danımanlıın etkinliini azaltmaktadır. Bilgi verilirken yapılmaması gerekenlerden birisi sen kelimesinin kullanılmasıdır. Dorudan mesajlardan da etkili deildir. Örnein sigara içmenin akcierlerin için ne kadar zararlı olduunu biliyorsun deil mi? gibi. Ya da eer sigara içmeye devam edersen durumun çok daha kötü olacak. O yüzden en kısa zamanda bırakmalısın. Bu tarzda iletiimin en zararlı yanı dirence yol açmasıdır. Hasta kenara itildiini hisseder, hiçbir ey yapamaz ancak direnç göstermeye balar. Hasta bilgi istiyor mu? Ne hakkında ve ne kadar bilgi istiyor? Hastaya bilgi vermenin ya da danımanlık yapmanın en iyi zamanı, hastanın bu konu hakkında bilgilenmek istedii zamandır. Gerçek bilgiyle kiisel yorum birbirinden ayırt edilmelidir. Siz bilgi verin, danıan yorumlasın. Bilgi aktarırken doal bir ses tonunu kullanılması ve sen sözcüünün kullanılmasından kaçınılmalıdır. Kısa danımanlıkta u sıra izlenmelidir. lgi ve istei ortaya çıkarmak: Hastaya konu hakkında bilgi isteyip istemedii sorulmalıdır. (...hakkında daha fazla bilgi edinmek ister miydiniz? Nasıl olduunu bilmek ister miydiniz? ) hastanın ne istedii iyice anlamaya çalıılmalıdır. Eer hastanın herhangi bir bilgi istemediini anlaılırsa, geri çekilinmelidir. Bilgi vermeye çok istekli gözükülmemelidir. Doal biçimde geri bildirimde bulunmak: Dorudan onunla ilgili konuulmamalıdır. Üçüncü bir ahıstan söz eder gibi konumak en dorusu ve en kolayıdır. Bu dinleyen için inandırıcı ve daha az tehdit edici olacaktır. Konu, danıanın anlayacaı biçimde aktarmaya özen gösterilmeli ve yorum katılmamalıdır. Önce sorunun genel bir resmi çizilmeli, ardından ayrıntılara girilmelidir. Onu akına çevirecek kadar bilgi aktarılmamalıdır. Danıanın yorumunu ortaya çıkarmak: Görümeci ite bu aamada sen sözcüü kullanabilir. Verilen bilginin danıan için ne anlam ifade ettii tartıılabilir. ( ne düünüyorsunuz? ). Bu basamakları yaptıktan sonra danıanın düünmesi salanmalıdır. Bilgi aktarmaya ve daıtmaya devam edilmemelidir. Onlar kendileri için uygun olan bilgiyi yerletireceklerdir. 186

9 Tavsiye vermek bazen çok etkili, bazense dience yol açan bir giriimdir. Bu nedenle tavsiyenin dikkatle yapılması gerekir. Tavsiyenin yapılmasına ilikin ayrıntılı bilgi DESTEK uygulamasının anlatıldıı bölümde ayrıntılı olarak verilmitir. 2. D.E.S.T.E.K. Modeli Danımanlık / Geri bildirim Empati kurmak Sorumluluu vermek Tavsiye vermek Seçenek sunmak Kendine yeterlilii desteklemek Danımanlık / Geri bildirim u anda nerede olduunuzu bilmezseniz, bundan sonra da nereye gideceinizi bilemezsiniz. Bazen kiiler u anda bulundukları yer konusunda yetersiz geri bildirim aldıkları için deiim konusunda baarısız olurlar. imdiki durumun açık bir ekilde bilinmesi motivasyonda çok önemli bir etkendir. Örnein bir alkolie check-up yapılması alkolün ona ne kadar zarar verdiini görmesi bakımından önem kazanmaktadır. Empati kurmak Burada sıcak, destekleyen, saygı duyan, ilgilenen bir yaklaım kastedilmektedir. Amaç, terapistin kiinin yaantılarıyla özdeim yapabilme eilimi deildir. Bakasının anlatmaya çalıtıklarının ne olduunu anlamaya çalımaktır. Bu örenilebilecek bir yetenektir. Kiinin inanç ve duygularını anlayabilmeli ve saygı göstermelidir. Terapist kendi yargılarının ön plana geçmesine ve eyleme dönümesine izin vermemelidir. Böyle bir durumda, kabullenilmediini düünen hasta direnç gelitirebilir ve tedaviyi terk edebilir. Sorumluluu ona vermek Kısa giriim uygulamasında, çounlukla danıana içme davranıının onların sorumluluu ve seçimleri olduu vurgulanır. Örtük veya açık her iki anlamda da kimse seni deitiremez veya senin yerine karar veremez. çmen konusunda ne yapacaın tamamıyla sana balıdır mesajı verilir. Algılanan kiisel kontrol, bir motivasyon unsuru olmakta ve davranıı deitirme veya deiimi sürdürmede yararlı olmaktadır. Tavsiye vermek Deiimi balatan ve uyaran etkenlerden birisi açık tavsiyelerdir. Yalnızca tavsiyede bulunma birçok kiide yeterli deildir. Fakat net bir tavsiyenin de önemi hafife alınmamalıdır. Örnein acil servise alkolle ilikili bir hastalık veya yaralanma ile bavurmu bir kiiye yapılacak açık tavsiyelerin hastaların alkol tedavisine bavurma oranlarını artırdıı bilinmektedir. Etkin olarak tavsiyede bulunmanın yöntemi unlardır: 1. Problem veya risk alanının net bir ekilde tanımlanması. 2. Deiimin niye önemli olduunun anlatılması. 3. Spesifik olarak deiimin savunulması. 187

10 Tavsiyede bulunmadan önce kiinin durumunun aratırılması gerekir. Örnein, Eer varsa, sigarayla salıınız arasında nasıl bir iliki var. Yanıt alınmadıysa rahatlıkla bilgi verilebilir konuyla ilgili daha fazla bilgi örenmek ister misiniz?. Ardından bilgi verilebilir Bazı insanlarda gibi. Direnci azaltmak için Sigara sizde yapar benzeri cümlelerden kaçınılmalıdır. Hastanın yorumu beklenmeli ve devam edilmelidir. Bu durum size uyuyor mu?. Eer direnç gösterirse (örnein Bu testler yanlı! ), o zaman Bu sonucu duymak galiba sizi aırttı denebilir. Tavsiyede bulunmak için, Hastayla iliki kurmak, Deiim önerisinde bulunmak, Ben dilini kullanmak Hastanın otonomisini desteklemek, Empati kurmak çok önemlidir. Örnein Doktorunuza göre eker hastalıınız için sigarayı bırakmanız gerekiyor. Biliyorum sigarayı bırakmak çok zor. Ancak bana göre onu bırakmanız gerekecek. Ama size bırakın demiyorum. Tabii ki bunun kararını siz vereceksiniz denebilir. Salıkla ilgili bilgiler danıanın almaya, anlamaya ve kabul etmeye yatkın olacaı biçimde paylaılmalıdır. Bu... net ve anlaılabilir bir dil kullanmak, danıan merkezli bir yaklaım ve danıanın endielerini aydınlatan yansıtmalar yapmakla salanabilir. Motivasyonel görümede terapist, danıanlara salıklarıyla ilgili geri bildirim verirken Çıkart-Sala-Çıkart Sürecini kullanır. Çıkart: lk önce, danıanın kendi durumuyla ilgili endie ve görülerini deerlendirin. Terapist, Sigara içmeniz ve hastalık (hastalık ya da tıbbi durumun adlandırın) arasında nasıl bir balantı görüyorsanız nasıl bir balantı görüyorsunuz? diye sorabilir. Eer görüyorsanız ifadesi önemlidir çünkü danıana yargılanma korkusu olmadan endielerini paylama olasılıı tanır. Sonra Sigara içmek ve rahatsızlıınız arasında bir balantı olup olmadıını örenmek ister misiniz? diye sorulmalıdır. Sala: Danıana söz konusu riskli davranıı gösteren kiilere çounlukla ne olduuna ilikin bilgi verilmelidir. (örn. laç almamak, sigara içmek) Örnein, Sizin salık durumunuz bazen sigara ile ilikili/ondan kaynaklanıyor olabilir. Bazı kiilere olan ise. Bazı kiiler ifadesi, hastada inkar, direnç ve karıtlık oluturabilecek Size olacaklar unlardır ifadesinden daha az korkutucudur. Tahlil sonuçları, salık kontrolleri, ilaç kullanımı, belirtiler ve hareket kısıtları ile ilgili geri bildirim verilebilir. Çıkart: Kiinin bilgiye ilikin yorumunu deerlendirilmelidir. Sonuç olarak önemli olan bilginin kendisi deil, danıanın onu nasıl yorumladııdır ki, davranı deiimine yol açacak olan da budur. Örnein Bunun size uygun olup olmadıı hakkında biraz konuursak, bu bilgi sizin için ne anlam ifade ediyor?. Danıan dirençli ise, onun görüü dinlenmeli ve direnci kırmak için yansıtma yapılmalıdır. Örnein danıan bu tahlil sonucunun doru olmadıını düünüyorum derse, onun görüünü tartımanın anlamı yoktur, bunun yerine Bunu duymak sizin için aırtıcı olmutur denebilir. 188

11 Seçenek sunma Çok az insan ne yapacaının söylenmesinden veya belli bir davranıı yapmaya zorlanmaktan holanır. Kii, özgürlüünün kısıtlandıını veya tehdit edildiini algılarsa direnç gelitirebilir. Motivasyon, kiinin özgürce bir davranıı seçebildiini hissettii ve bunun dıtan gelen bir etki veya zorlama ile olmadıını algıladıı zaman artmaktadır. Hastasının deimek yönündeki motivasyonunu artırmak isteyen bir terapist onun kiisel seçimlerinde özgür hissetmesine ve kesinlikle bunun sorumluunu almasına yardım etmelidir. Örnein çeitli tedavi seçenekleri sunulabilir ve bunların arasından kendi seçimini yapması desteklenebilir. Bu yöntem, direnci ve tedaviyi bırakmayı azaltmaktadır. Aynı ekilde bu yöntem tedavi hedeflerinde de uygulanabilir ve kiiye sunulan seçeneklerden kendisine uygun olan birisini seçmesi istenebilir. Kendine yeterlilii desteklemek Burada kastedilen kendine yeterlilik kiinin belli bir görevi ya da ii götürebilme ve baarabilme yeteneidir. Kendine yeterlilik deime için anahtar bir etkendir ve baımlılıı olan kiilerin tedaviden iyi sonuç alması için önemli bir ön belirleyicidir. Terapist, yukarıda belirtilen dört ilkenin baarılı uygulanması ile kiiyi ciddi bir sorunu olduuna ikna edebilir. Ama eer hastanın deiim için hiç bir umudu olmazsa hiç bir çaba da harcamayacaktır, terapistin çabası da boa gidecektir. Terapistin hastanın deiimi konusundaki umutları sonucu belirleyen önemli bir etmendir. Burada terapiste düen görev hastanın engellerle baa çıkma yetenei ile ilgili algısını olumlu yönde artırmak ve deiimi baarmasını salamaktır. Kendine yeterlilii güçlendirmek için bazı stratejiler kullanılabilir. Örnein sorumluluu kiinin kendisine vermek gibi. Yalnızca deiiklik yapabilecei deil, aynı zamanda bunu yapmak zorunda olduu ve bunu ancak kendisinin yapabilecei, kimsenin onun yerine yapamayacaının vurgulanması da dier bir yöntemdir. Terapistin hastayı deitirecei umudu hastaya verilmemelidir. Mesaj daha çok eer istersen kendini deitirebilmen için sana yardım ederim olmalıdır. Hasta aynı zamanda dier hastaların baarılarını görerek de cesaret kazanır. Örn bir hastamın deiim yönünde motivasyonu vardı, ancak NA da 3.5 yıl temiz kalmı bir kii ile karılaana kadar bunu baarabileceine inanmıyordu. Terapist de deiimi baarabilmi hastalarından örnekler verebilir. Özetlersek; Deime ihtimalinin olduuna olan inanç çok önemli bir motivasyon kaynaıdır Hasta kiisel deiimi seçmenin ve bunu götürmekten sorumludur Alternatif yaklaımları seçme umudu korunmalıdır 3. 5N Çok kısa zamanda uygulanabilecek bir yöntemdir. Aslında birçok yöntemin içeriklerini birletirir. Ancak onlar kadar detaylı olmadıı için uygulama sırasında görümecinin dikkatli olması ve genel görüme kurallarına sıkı sıkıya uyması zorunludur. Görümeci için uygulaması kolaydır. Kalabalık ve sıkıık zamanlarda özel bir konsantrasyon gerektirmeden hemen uygulanabilir. Eroin gibi maddeleri kullananlar için de uygulanabilecek 189

12 bir yöntemdir. Özellikle hastanın kafasının karıık olduu dönemde sorunun netlemesine yardımcı olacaktır. Yöntem, 5 sorunun arka arkaya sorulmasını içerir. Bu sorular kiinin sorununu ortaya koyduu gibi, kendini deerlendirmesini de artıracaktır. Sorular arka arkaya bir motor gibi sorulmamalıdır. Her sorudan sonra kiinin yanıtını rahatlıkla vermesini beklemek gerekir. Görümeci iyi bir dinleyici konumundadır. Anlaılmayan noktalara açıklık getirilmesini isteyebilir. Aynı ekilde eer görümeci bir vurgu yapmak istiyorsa yine açıklık getirilmesi talebinde bulunabilir. Eer kii sorunun yanıtını vermek yerine konuyu daıtıyorsa, o zaman görümeci sorusunu ilk sorduu biçimde tekrarlamalı ve kiinin konumaya odaklanmasını salamalıdır. 5N yönteminin içerdii sorular unlardır: Ne? Kii ne istiyor? Kullandıı maddeyi bırakmak mı istiyor, yoksa azaltmak mı istiyor? Aynı ekilde kullanmaya devam etmek ancak zararlarını azaltmak mı istiyor? Yoksa baka irileri memnun etmek için mi bavurdu? Sadece bilgi almaya mı geldi? Böylece gündemin oluması salanmakta ve hedefler ortaya konmaktadır. Neden? Neden... istiyor? stedii onun için ne kadar önemli? Burada amaç kiinin kullandıı maddenin etkilerini ve sonuçlarını tartıarak motivasyonunu artırmaktır. Eer madde kullanmayı bırakmak istemiyor ise, bunun nedenlerini de ortaya koyacaktır. Bunun açıklanması da aynı zamanda neden bırakmak gerektiini farkında olmadan vurgulamasına yol açabilir. Ne zaman? Hemen imdi mi istiyor? Yoksa biraz daha sonra mı? Bu soru aynı zamanda hazır olmayı sorguluyor. Neden imdi deil de daha sonra? Beklemesini gerektiren nedenler neler? Bu nedenler gerçekçi? Tüm bunlar bu soru eliinde tartıılabilir. Nasıl? Nasıl bir yöntem istiyor? Maddeyi bırakmak için uygulamak istedii yöntem nedir? Bu konuda bir planı var mı? Arkadalarından ve çevresinden uzak kalmayı planlıyor mu? Eer ortamını deitirmek istemiyorsa, nasıl baaracak? Bunu daha önce denemi mi? Baarılı olamadıysa bunun nedenleri neler? Hangi alanlarda kendini daha güvenli ve yeterli görüyor? Nerede? stediini nasıl bir ortamda gerçekletirmek istiyor? Uzaklamak istiyor mu? Ya da yatarak mı tedavi görmek istiyor? Bu soru genelde tamamlayıcı bir soru olup, kimi zaman bir görüme sonunda bu soruya ulamak mümkün olmayabilir. Nerede sorusu birçok konu aydınlıa kavutuktan sonra sorulmalıdır. Erken sorulursa, dirence neden olabilir. 6. Kısa Uzlamacı Görüme (Brief Negotiating Interview BNI) BNI, aslında motivasyonel görüme tekniinin bir versiyonudur. Özellikle acil servislerde kullanılmak üzere gelitirilmitir. Amacı, alkol kullanımının olumsuz etkileri nedeniyle salık sorunları yaayanların, alkolü azaltması veya kesmesini, tedaviye bavurmasını salamaktır. Temel ilkeleri unlardır: 190

13 Hastanın ve seçimlerinin otonomisine saygı göstermek Deiime hazırlık düzeyi dikkate alınmalıdır Ambivalans sıktır Hedefler terapist tarafından deil, danıan tarafından belirlenir. Terapist bilgiyi salayan kiidir Danıan karar verendir BNI nın aamaları unlardır: 1. Konuyu gündeme getirmek 2. Geri bildirim vermek 3. Motivasyonu artırmak 4. Uzlama ve tavsiyede bulunmak 1- Konuyu gündeme getirmek lk olarak u ekilde bir cümleyle görümeye balanır: Merhaba, ben Bir kaç dakika, alkol kullanımı hakkında konumamız mümkün mü?. Daha sonra Balamadan önce bana biraz kendinizden ve hedeflerinizden söz eder misiniz? Sizin neler önemlidir hayatta? 2- Geri bildirim vermek - Bu aamada alkol kullanım biçimi gözden geçirilir. Örnein anladııma göre sizin alkol kullanımınız - Bunun ardından acile gelii ile alkol kulanımı arasında bir balantı kurmasına yardımcı olunur. Örnein içmenizle acile geliiniz arasında nasıl bir balantı kuruyorsunuz? - Daha sonra genel limitler hakkında bilgi verilir. Örnein bunlar sizin yaınıza ve cinsiyetinize göre düük riskin üstündeki sınırlarda. Düük risk ile kast ettiim, alkol kullanımınızın salıınıza zarar verme olasılıının düük olduu düzeydir. Bu düzeylerde kaldıınız zaman kaza geçirme veya hastalık riski daha düüktür. 3-Motivasyonu artırmak - Öncelikle madde kullanımının avantaj ve dezavantajları gözden geçirilir. Örnein neden bu maddeyi kullanıyorsunuz? Holandıınız ve holanmadıınız yönleri neler? - Daha sonra deiime hazırlıklılık deerlendirilir. Örnein alkol kullanma alıkanlıınızı deitirmek için kendinizi ne kadar hazır hissediyorsunuz? 0 hiç hazır deil, 10 tamamen hazır dersek, kaç verirsiniz?. - Pozitifler artırılmasına çalıılır. Örnein neden bu sayıyı seçtiniz. Bir veya iki demediniz (deiim için baka nedenler?) - Ardından çelikiler ortaya çıkarılmaya çalıılır. Tartıılacak alanlar tanımlanır, hazır olmanın avantaj ve dezavantajları gözden geçirilir, yansıtmalı dinleme kullanılır. Örnein u anki durumunuz, gelecekte planlarınız içinde nereye oturuyor?. 4-Uzlama ve tavsiyede bulunmak - Yanıtın netlemesine çalıılır. Örnein tüm bunlar için ne düünüyorsunuz?. - Hedef üstünde tartıılır. Örnein ne yapmak istiyorsunuz?. - Tavsiye verilir. Örnein alkollü araç kullanmak, hiçbir zaman güvenli olmadıı gösterilmitir - Özetleme yapılır. Örnein anladııma göre, siz. Bu aamada tedaviye sevk edilebilir. 191

14 7. Örenciler çin Kısa Alkol Tarama ve Giriim Programı (BASICS -Brief Alcohol Screening and Intervention of College Students) Alkol kötüye kullanımına yönelik ikincil önleme programıdır. Bir zarar azaltma programı olarak da görülmektedir. Program alkol baımlılıı sorununu çözmeyi hedeflememektedir. Alkol baımlılıına yardımcı olamaz. Kapsamlı bir deerlendirme, geri bildirim, tavsiye ve tedavi programlarına yönlendirmeyi içerir. Bu program gençlere alkol hakkında daha iyi kararlar vermesini salamak amacıyla hazırlanmıtır. Müdahale konfrontasyon veya yargılamadan ziyade empati üstüne dayanır. Alkol tüketimini ve olumsuz sonuçlarını azaltmak Gençler arasında salıklı seçeneklerin tanıtımını yapmak Risk azaltmak için gerekli önemli bilgi ve baa çıkma becerilerini kazandırmak Bir zarar azaltma stratejisi olarak ayık kalma veya içme miktarını azaltmakta yerine daha çok riskli davranıların azaltılmasını amaçlar. Tehlikeli alkol kullanımı olan ve alkol kullanımına balı bir problem yaayan veya yaam riski olan yaındaki üniversite örencilerine yöneliktir. Sorunlar arasında akademik baarısızlık, sosyal çatımalar, kazalar, cinsel taciz veya iddet hedef grupları sayılabilir. Yapılandırılmı iki görümeden olumaktadır. Bu görümeler motivasyonel görüme teknii kullanılarak yapılmaktadır. Örenciler ilk görümeden önce veya sonra bir kendini deerlendirme formu doldurmaktadır. Deerlendirme görümesi sırasında ve formlar aracılııyla aaıdaki bilgiler toplanmaya çalıılmaktadır: Tipik alkol tüketimi ve çok içtii dönemler çme alıkanlıına ilikin inançları Alkole balı ortaya çıkan sorunların cinsi ve sayısı Alkol baımlılıının neresinde olduu Alkol kullanımıyla ilgili aile öyküsü Alkolle ilgili beklentileri Ne kadar içerse kendisi için risk olacaına ilikin algısı lk görümeden 1-2 hafta sonra yapılan ikinci görümede örenciye yönelik kiisel bir geri bildirim verilmektedir. Bu bildirim deerlendirme aamasında elde edilen bilgiler temelinde sunulmaktadır. Geri bildirimin içerdikleri unlardır: Alkolün etkileri konusunda yanlı inanıları deitirmek Alkole balı gelecekteki sorunları önlemek Deiimi salamak için yardımcı olmak zleme görümeleri veya tedaviye yönlendirme Bu program, 6 haftalık alkol becerileri eitim programı kadar etkin bulunmutur. Klinik izlemi de baarılı bulunmutur. Aratırmaya alınan örencilerin %67 sinin alkol sorunu çözdüü saptanmıtır. 192

15 8. Alkol çin Seçenekler Programı (CHOICES for alcohol: A Brief Alcohol Abuse Prevention Program for College Students) Bu program alkole balı sorunların ortaya çıkması riski olan ancak henüz alkolle sorun yaamaya balamamı gençlere yönelik bir yöntemdir. BASICS gibi programlar alkole balı sorunlar yaamaya balayanlar içindir. Seçilmi bir önleme yöntemi olarak görülse bile, evrensel önleme içinde de deerlendirilebilir. Alkol becerileri eitim programından (ASTP) alınan kavramlardan oluturulmutur. Alkol ve riskleri ile ilgili bilgiler yaam stili davranıları içine yerletirilmitir. Program interactive journal adı verilen bir yazma sürecini içerir. Her örencinin bir kendine yardım çalıma kitabı vardır. Interactive journal yöntemi adalet sistemi içindeki alkol kullanıcılarında, salık programlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. lenen konular aaıdadır: Riskli ve düük riskli seçeneklerin karıtlıı Alkolün artı ve eksileri konusunda karar dengesi çalıması Standart içki tanımı ve alkol tüketimin deerlendirilmesi Alkol hakkında gerçekler: Emilim ve oksidasyon Kan alkol konsantrasyonunu etkileyen faktörler Kan alkol konsantrasyonu ve tolerans Ayık kalmak çme normları üstünde yanlı anlamalar ve örencilerin içmesinde aratırmaların gösterdi gerçekler Bifazik etki Riskli içme biçimleri, riskli etkinlikler ve ortamlar, riskli sosyal durumlar Alkol zehirlenme riski ve yaklaım Zarar azaltma stratejileri Kendini deerlendirme ve geri bildirim dakika süren bir veya iki oturumdan olumaktadır. lk oturumda kısa günlük tutma çalıması ve önemli noktaların kısa aktif tartıması yapılır. Yazdıklarına göre çeitli sorular örencilere sorulur. Günlük tutmaya devam etmeleri istenir. lk oturumdan iki hafta sonra bir izleme oturumu düzenlenir. Bu oturumda kendini deerlendirme çalıması gözden geçirilir. lk oturumda konuulanların içme biçimlerini nasıl etkiledii tartıılır. Olumlu davranıları nasıl sürdürecekleri konuulur. 9. Tarama, Kısa Giriim Ve Tedaviye Sevk Programı (Screening, brief intervention and referral to treatment SBIRT) Tarama, Kısa Giriim ve Tedaviye Sevk Programı, kapsamlı ve entegre bir programdır. Erken giriim konusunda halk salıı ilkeleri üstünde kurulmu ve bu bilimin yöntemlerini kullanmaya çalıır. Bu programın amacı sigara, alkol ve madde kullanımına balı ortaya çıkan kazaların, hastalıkların ve yeti yitimlerinin azaltılması veya önlenmesidir. 193

16 Programın bileenleri Tarama Sigara, alkol ve madde kullananların sıklıkla karılaıldıı temel salık hizmetleri, tedavi kurumları ve dier toplum merkezlerinde sistemik bir taramayı içerir. Taramanın amacı kiinin bir madde kullanım bozukluu tanısı alıp almadıı, bunların kullanımına balı ortaya çıkan olumsuz sonuçların gözden geçirilmesini salamaktır. Baımlılar kadar riskli madde kullananları saptamak temel hedeftir. Kısa giriim Buradaki kısa giriim 1 veya 2 görümeden oluan bilgi ve tavsiye verme, motivasyonu artırma ve zararlı madde kullanımını azaltmak için davranı deiiklii konusunda eitimi içermektedir. Kısa giriim düük ve orta derecede risk taıyan kullanıcılara yöneliktir. Burada giriimler madde baımlılıı uzmanları dıındaki genel salık personeli tarafından uygulanmaktadır. Kısa tedavi Kısa tedavi ise yapılandırılmı, süresi belirli 2-6 görümeyi içerir. Bu arada terapi deneyimli bir klinisyen tarafından yapılmaktadır. Motivasyonel görüme ve bilisel davranıçı tekniklerin uygulanmasını kapsar. Kısa tedavi kapsamı içinde madde baımlılıının tedavisi yönelik farmakolojik tedavilerin temel salık hizmetlerinde devam edilmesinin salanması da yer almaktadır. Tedaviye sevk Tarama sırasında madde kullanıcıları ve madde kullanım bozukluu olanlar saptanabilir. Tedaviye sevk, ileri salık hizmetlerine ulaımı kolaylatırmak amacını gütmektedir. Entegrasyon ve koordinasyon etkinlikleri Genelde toplumda tarama ve kısa giriim hizmeti yoktur, tanı ve sevk sistemleri parçalıdır, özellemi tedavi merkezleri ise toplumsal merkezlerden baımsız çalımaktadır. SBIRT programının temel hedeflerinden birisi bu hizmetlerin entegresyonunu ve koordinasyonunu salamak ve bir a oluturabilmektedir. 194

17 ekil 1: SBIRT mantıksal tablosu 10. Alkol çenler için Check Up (Drinkers check-up DCU) Bu program alkol içme davranıının riskini azaltmak için planlanmıtır. Web temelli bir programdır. Programın amaçları unlardır: Alkol içenlerin, alkol kullanmalarının herhangi bir risk taıyıp taımadıını anlamalarını salamak çme davranılarının deiip deimemesi gerektiine karar vermelerini salamak Eer deimeye karar verirlerse çözüm yollarını örenmelerini salamak Bu web temelli programda üç bölüm vardır. 1- çme davranıının gözden geçirilmesi: Bu bölümde kiinin içme davranıı incelenir. Bu amaçla çeitli soru formları doldurtulur. Kiinin kendisini deerlendirmesi ve bakaları ile karılatırması salanır. 2- Geri bildirim verilmesi Doldurulan her soru formunun sonunda bir puan ortaya çıkar. Bu puana göre her bölüm için bir geri bildirim verilir. Çok soru formu dolduran kii daha çok geri bildirim almaktadır. 3- Karar aaması Deiip deimemeye karar verildii bölümdür. Deiimin olumlu ve olumsuz yanları gözden geçirilir. çme davranıını nasıl deitireceini kiiye öretilir. Birçok baka kaynaktan yararlanabilmesi için de yol gösterilmektedir. Programa girite, harcayacaım zamana deer mi? sorusunun yanıtını vermek için bir ön test yapılmakta ve bu programa girip girmemesi gerektii konusunda bilgi verilmektedir. 195

18 11. Esrar check up (marijuana check up) Bu program DCU gibi hazırlanmıtır. Esrar kullanıcılarına yöneliktir. Yüz yüze görümeyi içerir. Motivasyonel görüme tekniklerini kullanır. 12. ED DIRECT ED DIRECT bir danıma stratejisidir. DESTEK olarak Türkçe letirdiimiz FRAMES adı verilen akronimin kavramlarını içerir. Yani geri bildirim, empati, seçenek sunma, kendine yeterlilii desteklemek, tavsiye vermek ve sorumluluu vermek. Bu yöntem, özellikle genel salık hizmetlerinde çalıanlara öretilmektedir. ED DIRECT kısaltmasının içerdii kavramlar ve uygulamaları unlardır: Empati (Empathy) Danıanın davranılarını onun yaamı çerçevesinde anlamaya çalımak Anlayılı, sıcak ve yansıtma içeren bir tarzda konumak. Suçlayıcı ve yargılayıcı tarzdan kaçınmak. Dorudanlık (Directness) Göz kontaı kurmak ve sorunu tartımaya açmak. Alkol/madde kullanımını konumak üzere birkaç dakikanızı almak istiyordum Veri (Data) Geri bildirim vermek. Güvenli içme sınırlarınının ötesinde alkol kullandıınızı ve alkole balı sorunlar yaama riskinizi olduunu az evvel doldurduunuz formdan örendim Konuyla ilgili gelitirilen uluslar arası standartlar ile karılatırma yapılır. Deiim için isteklilii belirlemek (Identify willingness to change) çme davranıınızı deitirmeye ne kadar hazırsınız? 0 ile 10 arasında derecelendirirsek kaç verirsiniz? Eer yanıt 6 veya daha düük ise, niye daha yüksek deil? Eer yanıt 7 ve üstü ise, danıan hazır demektir. Öneriler bölümüne geçilebilir. Yanıtlar danıanın çelikilerini ortaya koymaya ve ambivalansını deiim yönünde deitirmesine yarar. Öneri sunmak (Recommend action/advice) Tüm danıanlara alkollü araç kullanmamaları önerilir. Riskli alkol kullananlara önerilen içki limitleri anlatılır. Deerlendirmede kullanımı youn çıkan ama baımlı olup olmadıına karar verilemeyenler için içkiyi kesmeleri ve bir tedavi merkezine bavurmaları önerilir. Baımlılara ise içkiyi bırakmaları ve detoksifikasyona bavurmaları önerilir. Yanıtı ortaya çıkarmak (Elicit response) Bu size nasıl geliyor? 196

19 Netletirme ve eylemi dorulama (Clarify and confirm action) Netletirme için örnek: Yaptıımız deerldnirme sonucu alkol kullanımınınızn tehlikeli boyutlarda olduunu saptadık. Bu durumda size alkolik demiyoruz. Ancak alkolü daha güvenli limitler içinde tüketmeniz gerektiini size hatırlatmak istiyoruz. Dorulama için bir örnek: Yaptıımız deerlendirme sonucu alkol kullanımınızın tehlikeli boyutlarda olduunu saptadık. Bu nedenle bir an önce tedaviye bavurmanızın yararlı olacaına inanıyoruz. Kendi baınıza bunu bırakmanız oldukça zor olacaktır. Yardım ister misiniz? Telefonla sevk (Telephone referral) u an bir danıman ile konumak ister misiniz? Bir randevu almak için gerekli kurumları aramayı düünüyorum. Ne dersiniz? Çevrenizdeki ilgili kurumları veya 12 basamak kurulularını örenmek ister misiniz? 197

20 198