Laparoskopik Hiatal Herni Cerrahisinde Epidural ve İntravenöz Analjezinin Stres Yanıta Etkilerinin Karşılaştırılması

Transkript

1 TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ Türk Aest Rea Der Dergisi 2012; 40(3): doi: /jtaics Kliik Araştırma Laaroskoik Hiatal Heri Cerrahiside Eidural ve İtraveöz Aaljezii Stres Yaıta Etkilerii Birgül Tutaş, Ayşe Çiğdem Tütücü, Birsel Ekici, Fatiş Altıdaş, Güer Kaya İstabul Üiversitesi, Cerrahaşa Tı Fakültesi Aesteziyoloji ve Reaimasyo Aabilim Dalı ÖZET Amaç: Cerrahi ve aestezi otoom, öroedokri ve metabolik değişikliklere ede olmaktadır. Bu çalışmaı amacı laaroskoik hiatal heri girişimleride eroeratif ve ostoeratif döemde kullaıla itraveöz veya eidural aaljezi yötemlerii stres hormolarıa etkisii karşılaştırmaktır. Gereç ve Yötem: Laaroskoik hiatal heri cerrahisi lalaa yaş arası (ASA I-II) 32 hasta çalışmaya dahil edildi ve radomize iki gruba ayrıldı. Gru GA da; Geel aestezi ve itraveöz aaljezi, Gru EA da; Geel aestezi ve eidural aaljezi uyguladı. Aestezi idüksiyou 1 μg kg -1 fetail, 2 mg kg -1 roofol, 0,5 mg kg -1 atraküryum ile idame ise sevoflura ve oksije ile sağladı. Gru GA da itraoeratif döemde aralıklarla fetail uyguladı, ostoeratif aaljezi içi derlemede tramadol, serviste NSAE ve arasetamol kullaıldı. Gru EA ya aestezi öceside T 8 -T 10 aralığıda takıla eidural kateterde 4 ml buivakai ve 1 mg morfi, 10 ml serum fizyolojik karışımı bolus olarak uyguladı. Postoeratif döem içi 80 ml % 0.09 NaCl ve 20 ml % 0,5 buivakai +10 mg morfi karışımı hazırlamış; bazal ifüzyo 4 ml saat -1, bolus 2 ml, 30 dk. kilit süresi ile eidural ifüzyo yaıldı. Çalışmada, kortizol, ADH, isuli, glukoz ve IL-6 düzeylerie cerrahide öce ve sorası 30. dk, 6. ve 24. saatlerde alıa ka örekleride bakıldı. Bulgular: İki gru arasıda 6. saatteki glukoz düzeyleri dışıda (=0.021), cerrahi öcesi ve sorasıda stres hormo düzeyleride alamlı fark bulumadı. Gruları kedi aralarıda, Gru GA ve Gru EA da değişik zamalarda cerrahi strese bağlı değişiklikler olduğu satadı. Souç: Laaroskoik hiatal heri cerrahiside uygulaa torakal eidural aaljezi ve itraveöz fetaili stres hormolar üzeride bezer etkilerii olduğu ve eidural aaljezi yötemi ile laaroskoide oluşa ağrılı uyaraları blokajıı yetersiz olduğu kaısıa varıldı. Aahtar kelimeler: Eidural aaljezi, geel aestezi, stres ceva, laaroskoi SUMMARY Comariso of the Effects of Eidural ad Itraveous Aalgesia o Stress Resose i Laaroscoic Hiatal Heria Surgery Objective: Surgery ad aesthesia cause otoomic, euroedocrie ad metabolic chages. The aim of this study is to comare the effects of eidural ad itraveous aalgesia o stress hormoe resoses durig ostoerative ad erioerative eriods of laaroscoic hiatal heria oeratios. Material ad Methods: 32 atiets (ASA I-II) with ages ragig from 20 to 60 years udergoig laaroscoic hiatal heria surgery were icluded i the study ad the atiets were radomly divided ito two grous as Grou GA, geeral aesthesia combied with itraveous aalgesia; Grou EA; Geeral aesthesia combied with eidural aalgesia. Aesthesia was iduced with1 μg kg -1 fetayl, 2 mg kg -1 roofol ad atracurium 0.5 mg kg -1, ad geeral aesthesia was maitaied with sevoflurae ad air-oxyge mixture. I the Grou GA, fetayl was admiistered itermittetly durig itraoerative eriod. Postoerative aalgesia was rovided with tramadol i the recovery room, ad with NSAI drugs ad aracetamol i the surgical ward. I the Grou EA, eidural catheterizatio was erformed before iductio of aesthesia through T 8 -T 10. As a bolus dosage, 0.5 % buivacaie + 1 mg morhie i 10 ml ormal salie was alied as admiistered to the atiets. A 0.09 % NaCl, 80 ml ad 0.5 % buivacaie, 20 ml +10 mg morhie mixture was reared for the ostoerative eriod. Eidural ifusio was started with the basal ifusio of a bolus dosage of 2 ml delivered at a rate of 4 ml h -1 ad 30 miute lock time for aalgesia. Blood samles were collected before surgery, 30 mi ad 120 mi after surgery ad 24 h ostoeratively for the determiatio of cortisol, ADH, isuli, glucose ad IL-6 levels. Results: There were o sigificat itergrou differeces i stress hormoe levels before ad after surgery excet glucose levels at the 6th hour of ostoerative eriod (=0,021). I Grous GA ad EA sigificat chages was determied throught the study related with surgical stress resose. Coclusio: Thoracal eidural aesthesia ad itraveous fetayl sulemeted grou atteuate the surgical stress resose i the same level. This result may be due to the iability of eidural aalgesia to block oxious stimulatio durig laaroscoic surgery. Key words: Eidural aalgesia, geeral aesthesia, stress resose, laaroscoy J Turk Aaesth It Care 2012; 40(3): Received / Alıdığı Tarih: Acceted / Kabul Tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ayşe Çiğdem Tütücü, Kayışdağ Cad. İçereköy Mah. Kitaş Sok. Kitaş Koutları A5 Blk. D18 Küçükbakkalköy-Ataşehir İstabul e-osta: acyardimci@yahoo.com 144

2 B. Tutaş ve ark., Laaroskoik Hiatal Heri Cerrahiside Eidural ve İtraveöz Aaljezii Stres Yaıta Etkilerii GİRİŞ Cerrahi ve aestezii oluşturduğu stres bir seri otoom, öroedokri ve metabolik yaıta ede olmaktadır. Bu değişiklikler cerrahii oluşturduğu travmaı büyüklüğü ile oratılıdır. (1) Aestezi ve cerrahi yötemi stres yaıtı şiddetii etkileyebilir. Laaroskoik cerrahi, açık cerrahiye orala ostoeratif döemde daha az ağrıya ve soluumla ilgili sorulara ede olması, erke mobilizasyoa izi verirke, kozmetik açıda daha iyi souçları alıması edeiyle oldukça oüler bir cerrahi şeklidir. Laaroskoik girişimler, açık cerrahi işlemlere orala daha az ivaziv yötemler olsa da öroedokri ve metabolik bir yaıt oluştururlar. (2,3) Aestezi sırasıda kullaıla yötemleri öemli amaçlarıda biri de meydaa gele cerrahi stresi etki şekilde baskılamasıdır. Eidural aaljezii oluşa stres yaıtı baskılamada özellikle alt batı cerrahisi ve açık cerrahi girişimlerde etki olduğu gösterilmiştir Fakat laaroskoik girişimler sırasıda öroedokri yaıttaki bu etkii çok belirgi olmadığı belirtilmektedir. (1) Bu çalışmada, rejyoal ve itraveöz aaljezi yötemlerii, laaroskoik girişim uygulaa, üst batı cerrahiside eroeratif ve ostoeratif döemde oluşa stres yaıtta etkiliğii karşılaştırılması amaçlamıştır. Çalışmaya laaroskoik hiatal heri cerrahisi uygulaa hastalar dahil edilmiş, ilk gruba yalızca ihalasyo aestezisi ve itraveöz oioidler, diğer gruba ihalasyo aestezi ile birlikte torakal eidural aaljezi uygulamış ve grular arasıda cerrahi stres yaıtı açısıda fark olu olmadığı araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Hastalar: Çalışma fakülte etik kurul oayı alıdıkta sora geel cerrahi ameliyathaeside yaıldı. Çalışmaya kura yötemiyle radomize edile laaroskoik hiatal heri cerrahisi lalaa ASA I-II grubu yaş arası 32 hasta dahil edildi. Nörolojik hastalığı, kaama ve koagülasyo bozukluğu, lokal aesteziklere ve oioidlere alerjisi ola, vertebra aomalisi olalar çalışma dışıda bırakıldı. Hastalar radomize olarak 2 gruba ayrıldı; Gru EA ya geel aestezi ve eidural aaljezi, Gru GA ya geel aestezi ve itraveöz aaljezi metodu uyguladı. Aestezi: Tüm hastalara remedikasyo amacıyla 0,05 mg kg -1 midazolam verilmesii ardıda ameliyathaede EKG, SO 2, ETCO 2 ve ivaziv arter basıcı moitörizasyou uyguladı. Her iki gruba da stadart aestezi idüksiyou ve idamesi uyguladı. Aestezi idüksiyouda 1 μg kg -1 fetail, 2 mg kg -1 roofol, 0,5 mg kg -1 atraküryum verildi. Hastalar etübe edilerek tidal volüm 6-8 ml kg -1, frekas dk -1, PEEP 5 cmh 2 O arametreleriyle, ed tidal CO 2 (ETCO 2 ) mmhg olacak şekilde vetilasyo sağladı. Aestezi idameside % 50 oksije/hava ve sevoflura % 1-2 oraıda kullaıldı. Laaroskoi sırasıda ETCO 2 değeri mmhg olacak şekilde vetilasyo arametreleri düzeledi ve itraabdomial basıç 12 cmh 2 O civarıda tutuldu. Cerrahi süresice laktatlı Riger ifüzyou 8 ml kg -1 saat hızla uyguladı, kal atım hızı veya ka basıcıdaki değişikliklere göre sıvı idamesi başlagıç değerii % uda daha düşük olmayacak şekilde düzeledi. Aaljezi: Gru EA ya dahil edile hastalara aestezi idüksiyou öceside reme- 145

3 Türk Aest Rea Der Dergisi 2012; 40(3): dikasyo uyguladıkta sora T 8 -T 10 aralığıda direç kaybı yötemiyle eidural kateter takılarak e fazla 5 cm içeride kalacak şekilde yerleştirildi ve 2 ml % 2 lidokai ile test dozu uyguladı. Ardıda 4 ml %0,5 buivakai+1 mg morfi, tolam 10 ml % 0,9 izotoik karışımı eidural kateterde hastaya verildi. Aaljezi düzeyi 20 dk. sora iğe batırma yötemiyle tesit edildi. Başlagıç aaljezi düzeyii maksimum C5 - miimum T 4 düzeyide olması hedefledi. Eidural kateterde ilaç verilmeside e az 30 dk. sora cerrahi işlemi başlamasıa izi verildi. Gru GA da oioid başlagıç dozu, yetersiz aaljezi bulguları satadığı döemlerde (varola ka basıcı veya kal atım hızı % 20 artış) fetail dozu (0,5-1 µ kg -1 ) yieledi. Gru EA i eroeratif aaljezi gereksiimi bezer bulgular satadığıda veya cerrahi süresi 90 dk. yı geçe olgularda 8 ml % 0,25 lik buivakai ve 1 mg morfi ile sağladı. Ameliyat sorası Gru EA de, eidural kateterde hasta kotrollü aaljezi sağladı. Bu amaçla 80 ml % 0,9 NaCl solüsyoua 20 ml % 0,5 buivakai ve 10 mg morfi kombiasyou ekleerek 4 ml bazal ifüzyo, 2 ml bolus 30 dk. kilit süresi ile ifüzyoa başladı. Gru GA aaljezisi içi erke ostoeratif döemde tramadol (maks 3 mg kg -1 ), serviste ise 6 saatte bir itraveöz 1 g arasetamol ve 75 mg diklofeak sodyum uyguladı. Laboratuvar Testleri: Hastalarda cerrahiye başlamada öce (cerrahi öcesi), cerrahide 30 dk. sora (cerrahi sorası 30), cerrahi sorası 6. saat (cerrahi sorası 6), cerrahi sorası 24. saatlerde (cerrahi sorası 24) alıa kalarda; isüli, kortizol, IL-6, atidiüretik hormo (ADH) ve ka şekeri düzeylerie bakıldı. Tüm ka örekleri Cerrahaşa Tı Fakültesi Merkez Biokimya Laboratuvarı da değerledirildi. Hastalarda çalışma içi kuru tüe tolam 20 ml ka öreği alıdı. Bu örekler 3000 rm de 10 dk. süreyle satrifüj edilerek serumlarıa ayrıldı. Serum örekleri 5 ayrı eedorfa alıı -20 satigrad derecede sakladı. Çalışma güü örekler çözdürülerek kortizol, isüli, IL-6 değerlerii ölçümüde Ezim Liked İmmuosorbet Assay (ELİSA) resibie dayaa ticari kitler kullaıldı. İstatistik: Çalışmaı büyüklüğü daha öce kliiğimizde yaıla bezer çalışmalar gözöüe alıarak belirlemiştir (4) ; alfa değeri: 0,05, beta değeri: 0,95 ve çalışmaı gücü: % 80 alıı, her bir gru sayısı olarak satamıştır. Bir stadard deviasyo fark başlagıç değerie göre amaçlaa fark olarak belirlemiştir. Çalışmadaki veriler değerledirilirke istatistikler içi NCSS 2007 ve PASS 2008 Statistical Softaware (Utah, USA) rogramı kullaıldı. Çalışma verileri değerledirilirke taımlayıcı istatistiksel metodları (ortalama, stadard sama, oarametrik değerledirmelerde miimum ve maksimum değerler de verildi) yaı sıra ormal dağılım göstere arametreleri grular arası karşılaştırmalarıda Studet t testi; ormal dağılım göstermeye arametreleri grular arası karşılaştırılmalarıda Ma Whitey U testi kullaıldı. Normal dağılım göstere arametreleri gru içi karşılaştırılmalarıda eşledirilmiş t testi, ormal dağılım göstermeye arametreleri gru içi karşılaştırılmalarıda ise Wilcoxo sig testi kullaıldı. Niteliksel karşılaştılmalarda ki-kare test kullaıldı. Souçlar <0,05 alamlı olarak kabul edildi. 146

4 B. Tutaş ve ark., Laaroskoik Hiatal Heri Cerrahiside Eidural ve İtraveöz Aaljezii Stres Yaıta Etkilerii BULGULAR Çalışma tarihleri arasıda tolam 32 hasta dahil edilerek geel cerrahi ameliyathaeside yaıldı. Olgular geel aestezi uygulaa ve itraveöz aaljezi uygulaa (=) gru Gru GA, geel aestezi ve eidural aaljezi uygulaa (=); Gru EA olarak 2 ye ayrıldı. Hastaları demografik verileri ve cerrahi süreleri arasıda alamlı fark bulumadı (Tablo I). Gruları isüli düzeyleride Gru GA ve Gru EA arasıda başlagıç, 30. dk., 6. saat ve 24. saatlerde istatistiksel olarak alamlı fark bulumadı. Gru GA da 7,86±3,83 miü ml -1 ola başlagıç değeri, 6. saatte,9±7,87 miü ml -1 ve 24. saatte 22,8±20,2 miü ml -1 idi ve bu artış istatistiksel olarak alamlı buludu (=0,001). Gru EA 6,73±4,4 miü ml -1 ola başlagıç değeri 30. dk. da 8,1±5, miü ml -1, 6. saatte 18,1±9,04 miü ml -1 ve 24. saatte 22,39±17,83 miü ml -1 olarak satadı ve Tablo I. Hasta karakteristikleri (Ortalama [ort]±stadart sama [SS]). Geel aestezi grubu (Gru GA) = Geel aestezi ve Eidural grubu (Gru EA) = Yaş (yıl) Kadı Erkek Kilo (kg) Boy (cm) + :Studet t test, g:ki-kare test 34±8, ,1±11,45 1,48±6,74 96±20,94 (80-150) 29,86±12, ,68±10,58 5,39±7,84 0,56 + 0,15 g 0,19 + 0,19 + 0,18 + Girişim süresi (dk.) 97,18±21,21 (85-150) 0,87 + Tablo II. Her iki grubu isüli değerledirmesi (Ortalama[ort]±Stadart sama[ss]). İsüli (miü/ml) (mi-maks) 0. dk. 7,86±3,83 (2,5-15) 6,73±4,40 (2,2-17,5) 0, dk. 9,02±5,15 (2,1-,5) 8,10±5, (2,5-15,5) 0, saat,90±7,87 18,10±9,04 0,880 (6,2-32) (6,7-38,5) 24. saat 22,80±20,28 22,39±17,83 0,752 (10-73) (6,5-77,5) ++ Gru İçi Geel Aestezi Aestezi Tii Geel+Eidural Aestezi 0. dk.-30. dk. 0. dk.-6. saat 0. dk.-24. saat 0,280 0,278 Ma-Whitey U test, ++ :Wilcoxo Siged Raks test, ** :<0,01 147

5 Türk Aest Rea Der Dergisi 2012; 40(3): başlagıç değerlerie göre 6. ve 24. saatlerdeki artış istatistiksel olarak alamlı buludu (=0,001), (Tablo II). Kortizol değerleri açısıda Gru GA ve Gru EA arasıda istatistiksel olarak alamlı fark bulumadı. Gru GA da 243,69±100,62 μg dl -1 ola başlagıç kortizol değerleri 30. dk. da 370,94±88,98 μg dl -1 olarak buludu ve bu artış istatistiksel olarak alamlıydı (=0,001). Kortizol değeri 24. saatte 190,07±102,81 μg dl -1 ye geriledi ve değerdeki bu azalma istatistiksel olarak alamlı buludu (=0,045). Tablo III. Her iki grubu kortizol değerledirmesi (Ortalama [ort]±stadart sama[ss]). Kortizol (µgr/dl) (mi-maks) Geel Aestezi Aestezi Tii Geel+Eidural Aestezi 0. dk. 243,69±100,62 ( ) 185,97±98,49 (55-425) 0, dk. 370,94±88,98 ( ) 319,12±105,89 ( ) 0, saat 314,75±111,31 322,19±175,23 0,985 ( ) ( ) 24. saat 190,07±102,81 3,25±104,35 0,465 (62-425) (62,5-337) ++ Gru İçi 0. dk.-30. dk. 0. dk.-6. saat 0. dk.-24. saat 0,070 0,045* 0,002** 0,006** 0,438 Ma-Whitey U test, + :Wilcoxo Siged Raks test, * :<0,05, ** :<0,01 Tablo IV. Her iki grubu IL-6 değerledirmesi (Ortalama [ort]±stadart sama[ss]). IL-6 (g/ml) (mi-maks) 0. dk. 0,11±0,24 (0,067-0,1) 0,07±0,039 (0,068-0,12) 0, dk. 0,11±0,24 (0,051-0,1) 0,06±0,03 (0,078-0,66) 0, saat 0,14±0,23 0,09±0,06 0,777 (0,068-0,) (0,09-0,22) 24. saat 0,13±0,25 0,11±0,11 0,118 (0,064-0,14) (0,089-0,11) ++ Gru İçi Geel Aestezi Aestezi Tii Geel+Eidural Aestezi 0. dk.-30. dk. 0. dk.-6. saat 0. dk.-24. saat 0,091 0,003** 0,300 0,528 0,256 0,070 Ma-Whitey U test, ++ :Wilcoxo Siged Raks test, ** :<0,01 148

6 B. Tutaş ve ark., Laaroskoik Hiatal Heri Cerrahiside Eidural ve İtraveöz Aaljezii Stres Yaıta Etkilerii Gru EA da ise 185,97±98,49 μg dl -1 ola başlagıç değeri 30. dk. da 319,12±105,89 μg dl -1 (=0,002), 6. Saatte 322,19±175,23 μg dl -1 (=0,006) buludu ve bu artışlar istatistiksel olarak alamlı değerledirildi (Tablo III). İterlöki-6 değerleri açısıda grular arasıda istatistiksel olarak alamlı fark satamadı (>0,05). Gru GA da başlagıç ve 6. saat değerleri arasıda istatistiksel olarak alamlı fark buludu; 0,11±0,24 g ml -1 ola başlagıç değeri, 6. saatte Tablo V. Her iki grubu ADH karşılaştırılması (ortalama (Ort)±stadard sama[ss]). Aestezi Tii Geel Aestezi Geel+Eidural Aestezi ADH (g/ml) 0. dk. 252,94±188,35 (60-440) 219,69±130,48 (51-320) 0, dk. 292,19±182,45 ( ) 297,69±134,06 (98-468) 0, saat 3,31±159,56 294,56±124,48 0,670 ( ) (98-545) 24. saat 300,87±140,79 302,44±79,28 0,969 ( ) ( ) ++ Gru İçi 0. dk.-30. dk. 0. dk.-6. saat 0. dk.-24. saat 0,536 0,213 0,447 0,021* 0,049* 0,019* Ma-Whitey U test, ++ :Wilcoxo Siged Raks test, ** :<0,01 Tablo VI. Her iki grubu ka glukoz değerledirmesi (Ortalama [ort]±stadart sama [SS]). Glukoz (mg/dl) (mi-maks) 0. dk. 97,12±5,10 (86-112) 101,0±15,43 (74-142) 0, dk. 119,87±10,92 (96-112) 121,44±20,39 (92-151) 0, saat 113,06±28,31 134,44±20,93 0,021* ( ) ( ) 24. saat 119,2±10,97 121,19±17,47 0,709 ( ) (85-148) ++ Gru İçi Geel Aestezi Aestezi Tii Geel+Eidural Aestezi 0. dk.-30. dk. 0. dk.-6. saat 0. dk.-24. saat 0,027* Studet t test, + :Paired Samles t test, * :<0.05, ** :<

7 Türk Aest Rea Der Dergisi 2012; 40(3): ,14±0,23 g ml -1 yükseldi (=0,003). Hem Gru GA hem de Gru EA de başlagıç ve diğer saatler arasıda istatistiksel olarak alamlı fark satamadı (>0,05), (Tablo IV). Her iki grubu zamalara göre atidiüretik hormo düzeyleri karşılaştırıldığıda grular arasıda istatistiksel olarak alamlı fark olmadığı gözledi. Gru GA da gru içi karşılaştırmada alamlı fark bulumazke, Gru EA da başlagıçta 219,69±130,48 g ml -1 ola ADH düzeyi 30. dk. da 297,69±134,06 g ml -1 (=0,021), ostoeratif 6. saatte 294,56±124,48 g ml -1 (=0,049), 24. saatte 302,44±79,28 g ml -1 (=0,019) olarak satadı ve başlagıca göre bu artışlar istatistiksel olarak alamlı buludu (Tablo V). Grular arasıda glukoz değerleri karşılaştırıldığıda Gru GA da 6. saatte glukoz değeri 113,06±28,31 mg dl -1 ike Gru EA da 134,44±20,93 mg dl -1 satadı ve bu artışı istatistiksel olarak alamlı olduğu belirledi (=0,021). Gru GA da başlagıç glukoz değeri 97,12±5,1 mg dl -1 ike, 30. dk. da 119,87±10,92 mg dl -1 (=0,001), ostoeratif 6. saatte 113±28,31 mg dl -1 (=0,027) ve 24. saate 119,2±10,97 mg dl -1 (=0,001) olarak satadı. Glukoz değerleri açısıda başlagıç değerleri ile 30. dk. ostoeratif 6. saat ve 24. saatlerideki artışı istatistiksel olarak alamlı olduğu belirledi. Gru EA da 101±15,43 mg dl -1 ola başlagıç glukoz değeri 30.dk, 6. saat, 24. saatte sırasıyla 121,44±20,39 mg dl -1 (=0,001), 134,44±20,93 mg dl -1 (=0,001), 121,19±17.47 mg dl -1 (=0.001) ye yükseldi ve artışları tümü başlagıç değerlerie göre istatistiksel olarak alamlı buludu (Tablo VI). TARTIŞMA Cerrahi uyara sematik stimülasyo yoluyla hiofiz hormolarıı salıımıa, buula beraber bir sıra örohümoral immüolojik ve metabolik değişikliklere yol açar. Stres yaıtı büyüklüğü cerrahi süre, hastaı yaşı, itraoeratif ka kaybı, aestezi metodu, ostoeratif ağrı ve cerrahi tekik ile ilgili olabilmektedir. (2,4,5) Büyük cerrahi girişimler sorası oluşa stres yaıt ve iflamatuvar değişiklikleri laaroskoik girişimler sırasıda da olduğu satamıştır. (5) Aestezide kullaıla ilaç ve yötemler stres yaıtı etkileyerek iflamasyou azaltmak amacıdadır. Eidural aaljezi afferet öral blokaj ile ostoeratif öroedokri yaıtı ve hasarı azaltabilir. (1) Özellikle alt batı cerrahiside ostoeratif döemde hasta kotrollü eidural aaljeziyle ağrı kotrolü sağlaa hastalarda roiflamatuvar sitoki yaıtta azalma olduğu tesit edilmiştir. (6,7) İflamasyo sürecii somatik ve otoomik olmak üzere 2 değişik yolda yöetildiği düşüülmektedir. Somatik yaıt, batı ö ve ya duvarıdaki torakolumbar siir iervasyouda kayaklamakta ve kliik olarak bu uyarıı kotrolü öroaksiyal blok ile sağlamaktadır. Otoomik yaıt ise eritou uyarılması ile gelişe ve daha karmaşık yollarla yöetilir. Perito, itraabdomial metabolik olaylarda büyük rol oyaya, yaklaşık 50 bi afferet siirde oluşa, vücuttaki e büyük viseral sesorial siir ola ervus vagus tarafıda uyarıla bir örtüdür. Peritou uyarılması hem sial hem de vagus tarafıda yöetile ormalde aktif olmaya ösisetörleri yardımıyla bir dizi iflamasyo reaksiyoua ede olmaktadır. Bu yolla oluşa otoomik yaıtı, batı cerrahisi sorası kliik tabloya da yasıya metabolik yaıtı oluşturmada büyük rolü olduğu düşüülmektedir. Açık cerrahi girişimlerde oluşa somatik yaıt rejyoal 150

8 B. Tutaş ve ark., Laaroskoik Hiatal Heri Cerrahiside Eidural ve İtraveöz Aaljezii Stres Yaıta Etkilerii aestezi yötemleri ve erito içi lokal aestezik uygulamaları ile baskılaabilir. Fakat laaroskoik girişimler sorası gelişe yaıtı baskılamak içi eritoeal ve dolayısıyla vagal uyarı edeiyle, rejyoal aestezi yötemleri yetersiz kalabilmektedir. (8) Tsuji ve ark. (9) geel aestezi ve torakal eidural aestezi uyguladıkları üst batı cerrahisi geçire hastalarda ACTH ve kortizol düzeylerii tamame baskılamadığıı bildirmiştir. Bezer şekilde Aou ve ark. (10) çalışmalarıda, laaroskoik kolestektomilerde geel aestezi ve beraberide eidural aaljezi uyguladıkları hastalarda stres hormo düzeyleri açısıda fark bulmamış ve T 4 -T 5 seviyesideki eidural bloğu laaroskoik girişimler sırasıda uyarıyı tetikleye vagus ve freik siiri blokajıda yetersiz kaldığıı ve stres yaıtı yeterice baskılamadığıı düşümüşlerdir. Segawa ve ark. (11) da bezer şekilde freik siiri cerrahi stres sorası gelişe öral uyarıda öemli rol oyadığıı ve baskılamasıı acak yüksek servikal blokla mümkü olabileceğii belirtmiştir. Bu çalışmada da bezer souçlar alımıştır. Geel aestezi ve itraveöz aaljezi uygulaa gru ile geel aestezi beraberide eidural aaljezi uygulaa gru arasıda kortizol, isüli, IL-6 değerleri açısıda ölçüm yaıla tüm zamalarda istatistiksel olarak alamlı fark bulumamıştır. Bu souçta, cerrahi uyarada kayaklaa adreokortikal yaıtı ve ömoeritoium sorası gelişe vagus ve diyafragma uyarısıı torakal eidural yolla yeterli derecede baskılaamamasıı etki olduğu düşüülmüştür. Gru içi değişikliklere bakıldığıda literatürle uyumlu olarak e yüksek kortizol düzeyleri cerrahi sırasıda ve sorası 4-6 saati kasaya döemde satamıştır. Cerrahi sorası 24. saatlerde ise değerler düşmüştür. Kortizol, katekolamiler ve iflamatuvar mediatörler erioertif ve ostoeratif döemde ka glukoz düzeyide sorumludurlar. (12) Çalışmamızda kortizol ile beraber glukoz düzeyleride de artış satamıştır. Postoeratif döemde kortizol değerleri düşerke glukoz düzeyleri yüksek kalmaya devam etmiştir. Bu durum ostoeratif döemde görüle isüli direci ile açıklamış, itekim ostoeratif 6. ve 24. saatlerde isüli düzeylerii yüksek olduğu görülmüştür. Yaıla çalışmalar isüli direcii özellikle ostoeratif 1.güde belirgileştiğii, ormal seviyelere acak cerrahide soraki 9. ve 21. gülerde döüldüğüü satamıştır. (12) İsüli direci ve hierglisemik yaıt cerrahii yeri, açık veya laaroskoik olmasıa göre değişmektedir. Laaroskoik girişimlerde hierglisemik yaıtı açık cerrahi girişimlere orala daha az olduğu satamıştır. Oluşa hierisüliizm ve hierglisemik yaıtı değişik aestezi metodları ile azaltmak mümkü olmakla beraber özellikle üst batı cerrahiside bu etki daha azdır. (11,12) Eidural aaljezi uygulaa gruta itraveöz gruba orala 6. saatteki alamlı yüksek glukoz düzeyleri, bu grutaki hastaları ostoeratif döemde ortalama arter basıçlarıı itraveöz aaljezi uygulaa gruba orala daha düşük sataarak daha fazla sıvı ifüzyoua gereksiim duymuş olabileceği ve cerrahi serviste uygulaa glukoz içerikli sıvıları bu döemdeki artışta sorumlu tutulabileceği düşüülmüştür. Laaroskoik girişimlerde artmış itraabdomial basıç, real arter, ve ve arakimi üzeride oluşturduğu etki ile real kortikal erfüzyo azalmaktadır. Bu değişiklikler öroedokri sistemi etkileyerek, real vazokostriksiyoa ve 151

9 Türk Aest Rea Der Dergisi 2012; 40(3): rei-agiotesi-aldostero sistemii aktivasyoua, ADH salıımıa yol açmaktadır. (13,14) Geel aestezi grubu ile geel aestezi ve eidural uygulaa grular arasıda ADH salıımı açısıda fark buluamamışke, GA ve eidural uygulaa gruta başlagıca orala diğer 30. dk., 6. saat, 24. saatlerde ADH düzeyleri arasıda istatistiksel olarak alamlı fark bulumuştur. Eidural uygulamaı oluşturduğu sematik blokta kayaklaa göreceli hiotasiyo, sistemik damar direcii azalması edeiyle aktive ola rei agiotesi sistemii ADH artışıa ede olduğu düşüülmüştür. Bezer şekilde Yousseff ve ark. (15) GA beraberide eidural uygulaa hastalarda yatıkları çalışmada, eroeratif 30. ve 45. dk. lardaki ADH artışıı eidural aaljeziyle sağlaa slaik ka akımıdaki azalma soucu olduğuu düşümüştür. Yoshitake ve ark. () ömoerito sırasıda uygulaa lokal aesteziği abdomial ka akımıı azaltarak ADH salıımıda artışa ede olduğuu ileri sürmüştür. IL-6 stres cevabı oluşmasıda rol oyaya mediatörlerde biridir ve lazma kosatrasyouu doku hasarıı şiddeti ile oratılı olarak artış gösterdiği satamıştır. Ayrıca hiofiz-hiotalamus aksıı ve sürrealleri uyarılması ile kortizol ve oreiefri düzeyleride yükselmeye ede olmaktadırlar. (17,18) Çalışmalar kortizol düzeylerii özellikle üst batı cerrahisi sırasıda aktive ola hiofiz ve sürreal edeiyle torasik eidural ve geel aestezi kombiasyou uygulaa hastalarda dahi düşmediğii satamıştır. (12) Çalışmamızda IL 6 değerleri açısıda grular arası fark buluamazke, Gru GA da başlagıç düzeyie orala 6. saatte alamlı bir artış satamıştır. IL-6 değerleri literatürle uyumlu olarak geç ostoeratif döemde artmaya başlamış ve 24. saattede de yüksek kalmış veya artmaya devam etmiştir. Doku hasarıı oluştura mediatörleri salıımıı yöete IL-6 iflamasyou öemli bir göstergesidir. Bu alamda grular arasıda istatistiksel olarak alamlı fark olmasa da 6. saatte Gru GA da IL-6 değerideki alamlı artışı Gru EA da ayı döemdeki iflamasyo yaıtıı daha iyi baskıladığıı dolaylı bir göstergesi olduğu düşüülmüştür. Souç olarak, bu çalışmada laaroskoik hiatal heri cerrahisi sırasıda uygulaa eidural aeljezii cerrahi stres yaıtı baskılamada sistemik uygulaa oiodlere bir üstülüğü olmadığı bulumuştur. Torasik eidural aestezi sematoadreal yaıtı baskılayarak etki göstermektedir. Laaroskoik girişimler sırasıda ise oluşa cerrahi stres sematik sistem yaı sıra ervus freikus ve vagusu aktivasyou katkısıyla oluşmaktadır. Bu edele eidural aaljezi ve itraveöz oioid uygulamasıı bezer kliik etkilik gösterdiği düşüülmüştür. KAYNAKLAR 1. Yokoyoma M, Itao Y, Katayama H et al. The effects of cotiuous eidural aesthesia ad aalgesia o stress resose ad immue fuctio i atiets udergoig radical esohagectomy. Aesth Aalg 2005;101: htt://dx.doi.org/ /01.ane E 2. Maraa E, Colicci S, Meo F, Maraa R, Proietti R. Neuroedocrie stress resose i gyecological laaroscoy: TIVA with roofol versus sevoflurae aesthesia. J Cli Aesth 2010;22: htt://dx.doi.org/10.10/j.jcliae PMid: Maraa R, Margutti F, Catalao GF, Maraa E. Stress resose to edoscoic surgery. Curr Oi Obstet Gyecol 2000; 12: htt://dx.doi.org/ / PMid: Bozkurt P, Kaya G, Yeker Y et al. Effectiveess of morhie via thoracic eidural vs itraveous ifusio o ostthoracotomy ai ad stress resose i childre. Ped Aesth 2004;14: htt://dx.doi.org/ /j x 152

10 B. Tutaş ve ark., Laaroskoik Hiatal Heri Cerrahiside Eidural ve İtraveöz Aaljezii Stres Yaıta Etkilerii PMid: Kehlet H, Nielse HJ. Imact of laaroscoic surgery o stres resoses, immuofuctio ad risk of ifectious comlicatios. New Horiz 1998;6: Beili B, Shavit Y, Trabeki E et al. The effects of ostoerative ai maagmet o immue resose to surgery. Aesth Aalg 2003;97: PMid: Beili B, Bessler H, Mayburd E et al. Effects of reemtive aalgesia o ai ad cytokie roductio i the ostoerative eriod. Aesthesiology 2003;98: htt://dx.doi.org/ / PMid: Kahokehr A, Sammour T, Sriivasa S, Hill AG. Metabolic resose to abdomial surgery: The 2-woud model. Surgery 2011;149: htt://dx.doi.org/10.10/j.surg PMid: Tsuji H, Asoh T, Takeuchi Y, Shirasaka C. Atteautio of adreocortical resose to uer art of abdomial surgery with eidural blockade. Br J Surg 1983;70: htt://dx.doi.org/ /bjs PMid: Aoo H, Takeda A, Tarver S, Goto H. Stress resose i three differet aesthetic techiques for carbodioxide laaroscoic cholecystectomy. J Cli Aesth 1998;10:546. htt://dx.doi.org/10.10/s (98) Segawa H, Mori K, Kasai K Fukata J, Nakao K. The role of the hreic erves i stress resose i uer abdomial surgery. Aesth Aalg 1996;82: PMid: Akhtar S, Barash P, Izucchi SE. Scietific riciles ad cliical imlicatios of erioerative glucose regulatio ad cotrol. Aesth Aalg 2010;110: htt://dx.doi.org/ /ane.0b013e3181c6be Are C, Kutka M, Talamii M. Effect of laaroscoic atireflux surgery uo real blood flow. Am J Surg 2002;183: htt://dx.doi.org/10.10/s (02) Koivusalo AM, Kellokumu I, Ristkari S, Lidgre L. Slachic ad real deterioratio durig ad after laaroscoic cholecystectomy: a comariso of carbo dioxide eumoeritoeum ad abdomial wall lift method. Aesth Aalg 1997;85: htt://dx.doi.org/ / Youssef MA, saleh Al-Mulhim A. Effects of differet aesthetic techiques o atidiuretic hormoe secretio laaroscoic cholecytectomy. Surg Edosc 2007;21: htt://dx.doi.org/ /s PMid: Yoshitake S, Mizutai A, Shigu C, Hattori S, Takayuki T. Effect of local aesthetic o abdomial blood flows ad ADH secretio durig eumoeritoeum. Aesthesiology 2001;95:A Karayiaakis AJ, Marki GG, Matzioka A Karousos D, Karatzas G. Systemic stress resose after laaroscoic or oe cholecystectomy:a radomized trial. Br J Surg 1997;84: htt://dx.doi.org/ /bjs PMid: Heirich PC, Castell JV, Adus T. Iterleuki-6 ad the acute hase resose. Biochem J 1990;265: PMid:89567 PMCid: