Baasistan, Konya ***** Dr., Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doum Klinii, Uzman Doktor, Konya

Transkript

1 Uluslararası Sosyal Aratırmalar Dergisi The Journal of International Social Research Cilt: 8 Sayı: 38 Volume: 8 Issue: 38 Haziran 2015 June Issn: KONYA L OBSTETRK ACL SEVK VE YÖNETMNDE YÜKSEK PERFORMANSLI ÖRGÜT GELTRME: SÜRDÜRÜLEBLR BR MODEL OLUTURMA DEVELOPING A HIGH PERFORMANCE ORGANIZATION IN THE MANAGEMENT OF OBSTETRIC EMERGENCY REFERRAL IN KONYA CITY: BUILDING A SUSTAINABLE MODEL Mustafa BASARAN * Aynur BASARAN ** Orhan ADIGUZEL *** Ahmet BASARAN **** Zehra KUCUKAYDIN ***** Öz Her anne ölümü en üzücü trajik olaylardan birisidir. Bu sosyal ve tıbbi yönü dıında anne ölüm hızı ve oranı tek baına ülkenin ekonomik seviyesini, insanların yaam kalitesini, eitim düzeyini, sosyokültürel seviyesini gösterebilen bir salık istatistiidir. Bunun nedeni anne ölümlerini önleme kapasitesinin bir ülkenin ekonomik durumu, yaam kalitesi, eitim kalitesi, kısacası organizasyon kapasitesinin de göstergesi olmasıdır. Bu nedenle anne ölüm istatistikleri obstetrisyenler dıında politikacıların da çok önem verdii gelimilik düzeyi parametrelerindendir. Türkiye de anne ölümleri artan gelimilik düzeyi ile birlikte giderek azalan bir trend izlemesine ramen ülkenin farklı bölgelerinde ciddi farklar bulunmaktadır. Konya ili anne ölümlerinde ekonomik seviyesi ile uyumayan bir mortalite hızına sahip iken özellikle organizasyon gelitirme yöntemleri ile obstetrik acillerin sevk ve idaresi konusunda yapılan çalımalar ve anne ölümlerinin birçok Avrupa ve OECD ülkelerinin altına çekilmesi model olarak tartıılmıtır. Anahtar kelimeler: Anne Ölüm Hızı, Anne Ölüm Oranı, Obstetrik Acil, Sevk, Organizasyon Gelitirme. Abstract Every maternal death is an extreme form of tragic event. However, in addition to social and medical aspects of this event, maternal mortality rate and ratio are single vital statistics that shows economical status, quality of life, quality of education, and sociocultural status of a nation. To develop an infrastructure that prevents maternal deaths, in addition to necessary resources, a significant organization capacity is required. For this reason maternal mortality statistics are an interest for politics and economics. Maternal mortality rates of Turkey showed a steady decline in recent years that correlated with the development of socioeconomical status and educational status of the country. However, as a result of discordance in welfare in different regions of the country there is a great variation in maternal mortality ratios. Interestingly, being one of the economically and culturally developed cities, Konya had one of the highest maternal mortality rates in Turkey. By the way of organizing obstetric emergency management and referral, we achieved a maternal mortality rate significantly lower than majority of European and OECD countries in this region. This achievement required more actions including organization development and culture than obstetrics. In this study, we discussed the interventions and procedures with relevant literature. Keywords: Maternal Mortality Rate, Maternal Mortality Ratio, Obstetric Emergency, Referral, Organization Development. Genel Bilgiler Salık Bakım Organizasyonu (SBO, Health Care Organization ) genellikle hastaneler gibi fiziksel bir temeli olan yapılanmalar için kullanılmaktadır. Bu balamda örgüt gelitirme modelleri bu fiziksel yapı içindeki ve çevresindeki kii ve olayları ele almakta bunlara yönetim kademesi ve hastane bölümlerini, * Doç. Dr., Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doum Klinii, Eitim ve dari Sorumlusu, Konya ** Doç. Dr., Özel Özlem Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi, Konya *** Doç. Dr., Süleyman Demirel Universitesi, ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi, letme Bölümü, Isparta **** Doç. Dr., Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doum Klinii, Yüksek Riskli Gebelik Ünitesi Sorumlusu, Baasistan, Konya ***** Dr., Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doum Klinii, Uzman Doktor, Konya

2 çalıanları hatta sermaye ve hisse sahipleri gibi oluumları da ekleyerek örgütün geliimini incelemektedir (Griffith ve White, 2010: 1). Buna karın bir ilin obstetrik acil sevk yönetimi de bir salık bakım aktivitesi içermesi ve önemli bir organizasyon oluturma, deerlendirme ve gelitirme süreçlerinden geçse de tam anlamı ile bir organizasyon olarak ele alınıp bu balamda deerlendirilmemitir. Ayrıca bu tür bir organizasyonda yönetim kademesi bulunmaması da baka bir sorundur. llerde sevk organizasyonundan sorumlu olan 112 Komuta Merkezi gibi bakanlıa balı oluumlar da hem yönetim anlayıı hem de obstetrik acillere dier acillerden farklı bir yaklaımları olmaması gibi nedenler ile obstetrik acillerin sevk ve yönetimi tam olarak gerektii ekilde ele alınamamıtır. Obstetrik acillerde deneyimli personele ulaım anne mortalitesini ciddi derecede azaltmaktadır (Essendi, Mills ve Fotso, 2011: 1). Bu nedenle obstetrik acillerin doru yönetimi ve gerektiinde sevk sisteminin etkin çalıması anne ölümlerinin önlenmesinde en önemli faktördür (DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, 2010; UN Maternal Mortality Estimation Inter-agency Group, 2014). Anne Ölümü Anne ölümü (maternal mortalite, maternal mortality ) kadının gebelii süresinde veya doumu takiben 42 gün içinde ölümü eklinde tanımlanır. Anne ölümleri en sık olarak maternal mortalite oranı veya maternal mortalite hızları ile ölçülür (Tablo 1). Anne ölümü, geride kalan e ve çocuklar yanında, eer kurtulmu ise annesini hiç göremeyecek bir bebek ile dünyadaki en trajik olaylardan birisidir. Bu tartımasız özellii yanında anne ölümü ile ilgili ölçümler bir ülke veya toplum ile ilgili en önemli istatistik parametrelerden birisidir. Yenidoan ölüm hızı veya anne ölüm hızı gibi parametreler tek baına kullanıldıklarında bile her ne kadar tıp ile ilgisiz konular gibi görünse de ülkenin gelimilik düzeyini, eitim düzeyini, sosyoekonomik durumunu, refahını, sahip olduu teknolojiler gibi birçok durum hakkında çok net bilgi verir. Bunun en önemli özellii maternal mortalitenin düük olması için ülkenin salık sisteminin, bu sistemin organizasyonunun ve organizasyonun kontrol mekanizmalarının tam olarak kontrolünü gerektirmesidir. Bu nedenle anne ölümü sadece salık organizasyonu deil ile ilgili deil genel olarak da bir ülkenin organizasyon kapasitesinin en önemli birkaç parametresinden birisidir. Bu gibi salık istatistikleri ( vital statistics ) sadece salık ile ilgili kurulular deil kredi derecelendirme kuruluları, yatırım irketleri gibi kurumlar tarafından ülkelerarası gelimilik düzeyi karılatırmaları için de kullanılan çok önemli parametrelerdendir. Terim Anne ölümü Maternal mortalite oranı Maternal mortalite hızı Tablo 1: Tanımlar (UN Maternal Mortality Estimation Inter-agency Group, 2014). Tanım Kadının gebelii süresinde veya doumu takiben 42 gün içinde hangi neden ile olursa olsun ölümü eklinde tanımlanır. Belli bir dönemdeki anne ölümleri sayısının aynı dönemde gerçekleen 100,000 canlı douma oranıdır. Bir toplumda anne ölümü sayısının aynı toplumdaki dourganlık çaındaki tüm kadınların oranıdır (paydası 1,000 olacak ekilde ifade edilir) statistiksel Bilgiler Gelimilik göstergesi olarak düünüldüünde dünya genelindeki anne ölümlerinin %90 ının gelimekte olan ülkelerde görülmesi normaldir yılı verilerine göre dünya genelinde yaklaık 273,000 anne ölmütür. Günümüzde bu sayı 350,000 lere ulamı ve sahra altı Afrika ülkelerinde anne ölümleri her 39 kadından biri olacak ekilde çok yüksektir. Batı toplumlarında ise anne ölümleri için hayat boyu risk 4700 de 1 dir (Hussein, Kanguru, Astin ve Munjanja, 2012). Anne ölümlerinin en sık nedeni kanamadır. Bu ölümlerin büyük kısmı doum ile ilgilidir. Douma balı bu ölümler ise en sık doumdan sonraki ilk 24 saatte gerçeklemektedir. Ülkemizde 2008 yılı verilerine göre anne ölüm oranı 23/100,000 dir (DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, 2010: 23; T.C. SALik BAKANLii, 2012: 22). Bu oran 2010 yılında 16.4 e, 2012 istatistiklerinde ise 15.4/100,000 eklinde gerçeklemitir. Bu balamda Türkiye dünya genelinde anne ölümlerini önlemede en çok baarı elde eden ülkelerden birisi olmutur. Türkiye anne ölümlerinin 20/100,000 seviyesinde olduu Dünya Salık Örgütü ( World Health Organization, DSÖ) Avrupa Bölgesinden daha iyi bir istatistie ulamıtır. Buna karın ehir veya bölge bazında incelendiinde Kuzeydou Anadolu bölge olarak 32.2/100,000 ve orta Anadolu 25.9/100,000 gibi bölgesel dengesizlikler de mevcuttur (Baaran et al., 2013: 22)

3 Çalımanın Amacı Bu çalımada obstetrik acillerin sevk ve yönetimindeki belirsiz ve farklı yönlerin organizasyon gelitirme felsefesi ile giderilmesi, daha fazla yönetilebilen, izlenebilen, kontrol edilebilen bir organizasyon oluturulması, bu organizasyona bir kültür ve iklim katılması, bu özelliklerin süreen hale getirilmesi amaçlanmıtır. Hussein ve arkadaları 19 makaleyi dahil ettikleri gelimekte olan ülkelerde obstetrik sevk sisteminde yapısal ve organizasyonel olmak üzere yapılan deiiklikler ile anne ve bebek ölüm hızlarında belli bir oranda iyileme olabileceini göstermilerse de bu oran hem istatistiksel anlamlılık seviyesine ulamamı hem de miktar olarak beklenen seviyede olmamıtır (Hussein et al., 2012). Benzer ekilde ülkemizde de stanbul gibi gelimi illerde anne ölümlerinin yüksek olduu görülmektedir. Biz bu durumu açıklayan en önemli nedenin obstetrik acil sevk sisteminin etkin çalıması ve anne ölümlerinin azaltılmasının tıbbi önlemlerden çok sistem yaklaımı gerektirmesi ve organizasyon gelitirme felsefesi ile ele alınmasının gereklilii olarak görmekteyiz. Bu balamda aslında anne ölümleri gelimi ve gelien ülkeler arasındaki en önemli farklardan birisini yani organizasyon kapasitesi ni çok hassas bir ekilde gösteren bir salık parametresinden baka bir ey deildir. Bu çalıma ile Konya ili içinde yılları içinde obstetrik acil sevklerin sevk ve yönetiminde uygulanan çalımalar güncel örgüt gelitirme metotları ile deerlendirilmi ve bu tür bir sevk zincirinin yüksek performanslı bir örgüt yapılanması ile oluturulması yanında yüksek performansın korunması için yapılmı uygulamalar deerlendirilmitir. Oluturulan bu yüksek performanslı örgüt yapısı aynı zamanda bir model olarak sunularak dier illerde oluturulacak benzer örgütler için örnek olması amaçlanmıtır. Ayrıca oluturulmu bu modelin yüksek performansının sürdürülebilir olması için yapılan çalımalar bir model olarak güncel literatür ile birlikte tartıılmıtır. Yöntemler ve lgili Literatür Tartıması Geni bir zaman diliminde yapılan çalımalar Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi, l Salık Müdürlüü, 112 Sevk ve Komuta Merkezi, Konya ili ve ilçelerindeki özel hastaneler ve devlet hastaneleri ile ilgili kurumları içine alacak ekilde aaıda deerlendirilmitir. Bu kurum ve kurulular arasındaki iletiim ve uygulamalar Konya ili içinde görevli tüm hekimler ile yapılan görümeler ve kaybedilen hastaların dosya incelemeler neticesinde deerlendirilmi ve oluturulan örgüt gelitirilmitir. Gelitirilen bu örgütün süreen bir ekilde deerlendirilmesi ile yüksek performanslı çalıması salanmı ardından da bu yüksek performansın devamlılıı tesis edilmitir. Misyon, Vizyon ve Deerlerin Belirlenmesi Obstetrik acil sevk organizasyonu olutururken sistemin örgütsel geliimi öncesinde misyon, vizyon ve deerlerimizi ortaya koyduk. Misyon Konya ili anne ölümlerini azaltmak (daha sonra sınırlarımızı kurumumuz perinatal merkez olarak görevlendirildikten sonra 14. Salık bölgesi yani Konya, Karaman ve Aksaray olarak genilettik). Vizyon Konya ilini Avrupa ve Dünya genelinde en düük anne ölümü olan illerden birisi haline getirmek olarak belirledik. Deerler Takım çalıması, iletiim, birliktelik, mükemmeliyet, eitlik, saygı, eitim, taviz vermeme ve adanmılık olarak belirledik. Salık Hizmeti Organizasyonu Oluturma Obstetrik sevk organizasyonu bir salık hizmeti olsa da hastaneler gibi organizasyonlar deildir. Obstetrik sevk organizasyonu ile hastane organizasyonu arasındaki farklar Tablo 2 de gösterilmitir. Bu farklar dikkate alınarak bileenler düzenlenmitir (ekil 1)

4 ekil 1. Salık hizmeti organizasyonlarının bileenleri (Griffith ve White, 2010: 4, kaynaktan yeniden düzenlenmitir). Bu hizmetler standart bir salık bakım hizmeti olan hastanede ve obstetrik acil sevklerindeki karılıkları olarak tabloda verilmitir. Tablo 2. Salık hizmeti organizasyonu bileenlerinin (ekil 1) hastaneler ile obstetrik acil sevklerdeki karılıkları (Griffith ve White, 2010: 4, kaynaktan yeniden düzenlenmitir). Bakım hizmeti ekipleri Klinik destek ekipleri Lojistik destek ekipleri Stratejik destek ekipleri Hastaneler Benzer ihtiyaçları olan hastalara hizmet sunan bakım hizmetleri ekiplerinden oluur. Tipik olarak; -Aile hekimlii -Dahiliye -Kadın hastalıkları ve doum -Çocuk Hastalıkları -Psikiyatri - gibi bölümler bulunur Klinik destek ekipleri hizmet sunan hekimlere özel klinik hizmetleri sunarlar. Bunlar tipik olarak; -Klinik laboratuvar -Ecza ve ilaç servisi -Radyodiagnostik -Anestezi -Youn bakım servisi -Sosyal hizmetler - gibi ekiplerdir. Lojistik destek ekipleri bilgi ilem, muhasebe, satınalma gibi özel eitimli ekipleri içerir. Stratejik destek ekipleri pazarlama, yönetim, finans, paydalar, stratejik pozisyon belirleme gibi hizmet ekiplerini içerir. Obstetrik acil sevkler Gebelerin tanı ve takipleri aile hekimleri, doum hekimleri ile ebelerin sorumluluundadır. Bu izlem esnasında olası obstetrik aciller gelitiinde primer tanı ve yönetim yine ebe ve doum hekimleri tarafından yapılırken ileri prosedürler genellikle doum hekimleri içinde konu ile daha tecrübeli doum hekimleri tarafından yapılır. Ayrıca ilgili komplikasyonun gerektirdii ek hizmetler yine dier tıp branlarından alınabilir. Obstetrik acillerde de ihtiyaçlar genellikle benzerdir. Ancak en önemli klinik destek ekipleri; -Klinik laboratuar -Youn bakım servisi -Kan bankası hizmetleridir. Obstetrik acillerde gereken klinik destek hizmetleri genellikle durumun gelitii primer kurumun imkanlarından daha fazlasını gerektirdii için transport gerekir. Bu nedenle en önemli lojistik destek 112 iletiim merkezi ve ambulans hizmetleridir. Obstetrik acillerde stratejk destek genellikle ilgili il içinde il salık müdürlüü, kamu hastaneleri genel sekreterlii gibi kurumların plan ve yönetimlerini içerir. Obstetrik acil sevkler Obstetrik acil sevk organizasyonunun en önemli özellii maternal mortaliteyi direk etkileyen önemli bir faktör olmasıdır. Maternal mortalite her 100,000 doumda ölen anne sayısı eklinde hesaplanmaktadır (Essendi et al., 2011). Yaatılan her anne önlenen büyük bir trajedidir. Bu nedenle T.C. Salık Bakanlıı konu üzerine özel eilmektedir ve bu konuda çalımalar yapmaktadır

5 Maternal mortalite ve neonatal (yenidoan) mortalite hızları bir ülkenin gelimilik seviyesini gösteren en önemli parametrelerdendir. Tek baına bir istatistik ile o ülkenin her türlü gelimilik göstergesi, mali durumu, eitim düzeyi vs hakkında fikir sahibi olmamızı salayabilmektedir. Bu özelliinden dolayı sadece bir salık istatistii olmayıp aynı zamanda ülkenin ekonomik ve sosyal deerlendirmelerde de kullanılmaktadır. Örnein bir kredi deerlendirme kuruluu tarafından ülkenin kredi notu deerlendirilirken anne ölümleri ülkenin gelimilik düzeyi için bir gösterge olabilmektedir. SBO genellikle hasta olanın tedavisine yönelik bir bakı açısına sahiptir (Griffith ve White, 2010: 2). Önleyici salık hizmetleri (aılar, beslenme, salıın korunması politikaları vs) ise günümüzde önem kazanmı olmasına ramen çok daha farklı bir planlama ve organizasyon gerektirir. Obstetrik aciller ise hazır olmayı gerektiren, çok hızlı reaksiyon zamanı isteyen önleyici bir hizmet gibi organize edilmesi gereken bir organizasyon gerektirir. Obstetrik acillerin organizasyonu gibi konular özellikle ülkemizde son yıllarda üzerinde durulmaktadır (Tablo 3). Obstetrik acil sevk ve yönetim hizmetlerinin Tablo 3 de verilen bu farklı özellikleri nedeniyle standart salık bakım hizmetleri organizasyonu yetersiz kalmaktadır. Bu tablo incelendiinde obstetrik acil sevk ve yönetiminin aslında tıbbi bir hizmetten çok yönetim ve organizasyon bilimi temellerinde kurulması gerektii görülmektedir. Hedef Yer Ulaım Hizmetin yaygınlıı Hizmetin süreklilii Tablo 3. Hasta bakım hizmetleri, önleyici salık hizmetleri ve obstetrik acil sevkleri organizasyonunun temel özelliklerinin karılatırılması. Hasta hizmetleri organizasyonu Hasta hedeftir. Hastaya yönelik bir tanı ve tedavi planı ve bunların yapıldıı hastanelerin organizasyonunu içerir. Genellikle hastanelerdir. Kii hizmeti kendisi balatır. Hastaya ulaılmaz hasta kendisi bavurur. Hastane temellidir. Hastanede örgüt gelitirme temel prensipleri uygulanır. Yöneticiler, bölümler, doktorlar vs. lokal bir hizmettir. Hizmetler 7/24 sürekli olarak hastanelerde verilir Önleyici salık hizmetleri organizasyonu Belli bir toplum hedeftir. Bu topluma ulaım ve hizmetlerin organizasyonunu içerir. Örnein 1 ya altı çocukların kızamık-kızamıkçık-kabakulak aılarının tamamlanması için bu gruba hizmetin ulatırılması. Genellikle salık ocakları veya KETEM* gibi merkezlerde verilir ancak normal popülasyona evlerinde ulaılır. Kii hizmeti kendisi balatmaz. Hastaya ulaılır ve davet edilir veya ayaına gidilir. Bakanlık tarafından merkezi bir yönetim ile çok geni alana hizmet götürülür. Ancak uygulamanın yeri bellidir (salık ocaı, okul ev). Hizmetler belli dönemlerde verilebilir (örn. mevsimsel) veya devamlı verilen bir hizmet olsa da bu acil olmadıı için belli bir zaman diliminde verilebilir. Obstetrik acil hizmetler organizasyonu Hedef bir gruptur ama grubun tamamına ulamak yerine kime olacaı önceden belli olmayan bir hasta söz konusudur. Bu nedenle hizmet tüm hastalar için hazır olurken sadece küçük bir grup bu hizmeti kullanacaktır. Genellikle hastaneler olsa da hasta bu kurumlara kendisi bavurarak veya acil olarak arayarak hizmeti kendisi balatır veya hekim hasta için hizmeti balatır. Hizmet ihtiyaç ortaya çıkmadan hastaya götürülmeli ve hazır edilmelidir. Ancak bu hizmet ancak acil durum ortaya çıkarsa hastaya verilir. Ayrıca dier acillerden farklı olarak bu hastaların önceden belirlenmi merkezlere otomatik olarak yönlendirilmesi gerekmektedir. Hizmet çok geni bir alana götürülmesine ramen acil durum ortaya çıktıktan sonra hem yerel bir yönetim (aynı kurumda tedaviye çalıılması) söz konusudur hem de hastanın sevkini ve sek edildii hastanede yönetimini içeren geni birden fazla kurum ve kuruluu içeren bir yönetim vardır. Bu hizmetleri direkt olarak yöneten bir kii veya merkez aslında yoktur. Hizmetler anlık verilir ama 7/24 hazır olunması gerekir

6 Hizmeti veren kii Hizmet alımı Dier Genellikle çok ileri uzmanlık ve eitim gerektirir ve bu hizmeti veren hekimdir. Tekil bir hizmettir. Hizmeti veren bu kii hastane organizasyonu (laboratuar, görüntüleme, ameliyathane personeli vs) tarafından desteklenir. Genellikle direkt (hastanın kendisi ödemesi) veya indirekt (sigorta irketi) ödemesi ile satın alınan bir hizmettir. Tıbbi gelimelerin ve yeniliklerin çok iyi takip edilmesi gereken bir hizmettir. * Kanser Erken Tehis ve Tarama Merkezleri leri uzmanlık gerektirmeyen hemirelerin veya aı personelinin eitimi yeterli olan hizmetlerdir. Ekip söz konusudur. Bir kii yüzlerce kiiye aynı anda hizmet verebilir. Satın alınan bir hizmetten çok vergiler ile devletin oluturduu ve herkese ulatırdıı bir hizmettir. Tıbbi gelimeler önemli olsa da esas olarak planlama ve organizasyon ve yatırım ön plandadır. Hizmeti veren ileri uzmanlık bilgisi olması gereken hekimdir. Ancak ebeler gibi aslında bu acil hizmeti daha düük seviyelerde (basit kanamaların kontrolü) verebilecek kiilere de bavuru vardır. Ancak hem hekim hem de ebe bu hizmeti hastalıın ciddiyetine göre veremeyebilir (ileri cerrahi gerektiren iddetli olgular). Bu durumda veya hastanın çok daha ileri tedavi gerektirmesi halinde hekim de ebe de acil sevk ve yönetim sistemini kullanmaktadır. Hizmet satın alınan (doum, gebelik izlemi vs) bir hizmetin parçası olarak sunulur. Tıbben bir komplikasyon olarak görülse de tüm gebelere ihtiyaçtan baımsız eit bir ekilde devletin ulatırması gereken bir hizmettir. Tıbbi gelimelerden çok organizasyon gelitirme bilimi ile yönetilmesi gerekir. Ancak hizmeti sunanların devamlı eitimi de çok önemlidir. Bu eitim tıbbi bir eitimi içerse (kanamaya yaklaım, ileri cerrahi teknikler vs) de aslında organizasyonu gelitirmeyi daha çok hedeflemelidir. Bu çalıma ile öne sürülen model de bu yöndedir. Bilgi Organizasyonu Bilgi organizasyonları ( knowledge organization, information organization ) 1 bilgi grupları, ekipleri ve bilgi çalıanları eklinde bilgi-temelli ürün ve hizmetleri oluturup, kullanıp, deitirip, ilettikleri, bu ekilde organizasyon hedeflerine ulatıkları bir yönetim fikridir (Drucker, 2013). Konya ili obstetrik sevk sistemi normal Konya ili kamu ve özel hastaneleri, l Halk Salıı, Kamu Hastaneleri Kurumu, 112 Acil Komuta Merkezi gibi sistemlerinin belli unsurlarını bünyesinde barındıran bir organizasyon olarak çalıması gerekirdi. Bu nedenle bilinen kamu hiyerarisi içinde ayrı bir hiyerarik yapılanma yerine hem organizasyon amaçlarına daha iyi hizmet etmesi hem de mevcut yapılanmayı bozmadan özgün grup ve ekiplerin kurulması için aaıdaki gibi bir bilgi organizasyonu akı eması düünüldü (ekil 2). Bilgi organizasyonları kavramını oluturan Drucker a göre (Drucker, 2013: 76) bilgi organizasyonları otoritenin kesin kararlarına ihtiyaç duyarlar. Bilgi organizasyonları yerine geçtii dorusal organizasyonların aksine çok daha karmaıktır ve organizasyonun bocalamaması için otoritenin kesin ve açık kararları gereklidir. Bilgi organizasyonları o andaki bilgiyi kullanarak hareketlerine yön verir (Wolf, 2010: 78). Bilgi organizasyonlarındaki orta yöneticiler dorusal bir ekilde yönlendirilen ve rutin görevleri yapan kiiler yerine bilgi profesyonelleri olarak çalımaktadır (Drucker, 2013: 78). Bu bakımdan Konya ili Obstetrik Sevk Organizasyonu aslında bilgi organizasyonu olarak ekillenmektedir (ekil 2). Sistemi bilgi organizasyonu olarak yapılandırmak için merkezi planlama yapılması görevi l Halk Salıı Müdürlüü, Anne Ölümleri Komisyonuna verildi, merkezi yönetim ise esas sevk alan merkez olarak görev yapan Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi (KEAH) Kadın Hastalıkları ve Doum Klinii (KD) olarak görevlendirildi. Orta yöneticiler ise çevre devlet hastaneleri ve özel hastanelerdeki kadın hastalıkları ve doum uzmanları 2 olarak kabul edildi. Sistemin çalıanları ise dier hekimler, ebeler ve hastane yöneticileri olarak belirlendi (ekil 2). Dikkat edilirse bu sistemde bir dier önemli özellik kendi içinde ters matriks yapılanması olumasıdır. Hastane yöneticilerinin kendileri orta yöneticiler yani obstetrik aciller ile ilgilenen hekimler için bir çalıan pozisyonundadır. Bu oluturulan kitapçıklarda da eksikliklerden ve yönetimsel 1 Metinde de açıklandıı üzere bilgi ( knowledge ) ve enformasyon ( information ) çok farklı kavramlardır. Türkçeye her ikisi de bilgi olarak çevrilse de bu çalımada bilgi ve enformasyon eklinde ayrı ifade kullanılmıtır. 2 Gerek kamu gerekse özel hastanelerde doumhane sorumluları olarak yani ara yöneticiler olarak görev yapan kadın hastalıkları ve doum uzmanları net bir ekilde belirlenmi talimatları olsa da anlık bilgiler ile hareket etmeleri açısında bilgi profesyonelleri veya bilgi çalıanları ( knowledge workers ) tanımına tam olarak uymaktadırlar

7 problemlerden sorumlu pozisyona hastane yönetimi deil hekimlerin yerletirilmitir. Bu kitapçıklarda hekimlerin ihtiyaçlarını bildirmeleri durumunda bunları hastane yöneticilerinin yerine getirme sorumluluu olduu ifade edilmitir. Bu sorumluluklar doumhane ve doum servisinin elektrik, su, ısıtma, cerrahi malzemelerin temini yanında tüm dier lojistik hizmetlerini de içermektedir (Baaran, 2013). Ayrıca bu kurumların bir birileri ile iletiimi de salanmı, bu iletiim 3. Basamakta KEAH ve üniversiteleri de içine alacak ekilde geniletilerek yatay entegrasyon salanmıtır (Griffith ve White, 2010: 15). ekil 2. Konya Obstetrik Sevk Organizasyonunun bilgi organizasyonu eklinde yapılanması (Walczak, 2005: 334 Bu organizasyon eması Figür 2 ve çalımadan faydalanılarak oluturulmutur). ekil 3. Deming döngüsü ile obstetrik acil sevk organizasyonun deerlendirilmesi ve düzenlenmesi (Moen ve Norman, 2006; Taylor et al., 2013)

8 Deming döngüsü ile organizasyonun düzenlenmesi Deming siklusu (Shewart siklusu) Dr. W. Edwards Deming tarafından realize edilmi, süreçleri bilimsel yöntem (Bacon tarafından ortaya konulan) ile planlanıp, uygulanıp, izlenip, düzenlenmesini içeren süreçtir (ekil 3). Konya Obstetrik sevk organizasyonunda yapılan düzenlemeler de aaıdaki örneklerde olduu gibi aynı süreçten geçirilerek standartlar oluturulmu ardından bu standartlar gelitirilmitir (ekil 8). 1. Plan ve uygulama Konya ili içindeki obstetrik acil sevkler ile ilgili en önemli problem doal olarak maternal mortalitenin nihai bir istatistik olarak yüksek seyretmesidir. Bu bakımdan deerlendirildiinde 22/100,000 seviyelerinde olan maternal mortalite oranı, l Salık Müdürlüü bünyesinde kurulmu olan Maternal Mortalite Deerlendirme Komisyonu tarafından incelenerek anne ölümlerinin nedenleri; dosya incelemeleri, sözel otopsi 3, ve otopsi ile belirlenmeye çalıılmıtır. Yapılan incelemelerde aynı zamanda neden yanında obstetrik acil sevklerin hızının artırılması, iletiimin yetersizlii, teknik bazı eksiklikler görülmütür. Anne ölümlerinde gecikme modellerine (ekil 4) göre anne ölümlerinin büyük kısmının hastanelerde olduu ve bu hastaların yine büyük kısmının takipli gebeler olduu görülmütür. Bu nedenle birinci gecikme modelinden çok ikinci gecikme modeli özellikle de hizmet kalitesi yönünde durulması gerekmektedir. Gebeliklerin hem izlenen gebeler olması hem de ölümlerin büyük kısmının hastanede olması nedeni ile gecikme modellerinden birinci ve ikinci gecikme modellerinden çok üçüncü gecikme modeline younlaılması uygun görüldü (ekil 4). ekil 4. Anne ölümlerinde gecikme modelleri (Baaran, 2013). Bu balamda gerçekletirilen aratırmalar neticesinde dosya incelemelerinden görülen aslında üçüncü gecikme modelinin heterojen bir grup olduu ve kendi içinde farklı ekilde yönetilmesi ve organizasyonu yapılabilecek 3 ayrı alt gruba ayrıldı (Baaran, 2013: 80) (ekil 5). 3 Sözel otopsi anne veya bebek ölümleri ile ilgili yakınları ile yapılan ayrıntılı görüme ve bu görümede alınan kayıtlar için kullanılan bir terimdir. T.C. Salık Bakanlıı tarafından anne ölümlerinde kullanılan forma adresinden ulaılabilir

9 ekil 5. Konya ili için yeniden düzenlenmi 3. gecikme modeli alt grupları (Baaran, 2013: 80). Bu dorultuda tüm Konya ili kadın hastalıkları ve doum hekimlerini içeren bir toplantı yapılmı, bu eksikler konusunda sempozyum düzenlenerek hem bilgilendirme salanmı hem de tüm hekimlerin problemleri sözel olarak dinlenmitir. lk olarak yapılan inceleme tanısal ( diagnostic ) bir inceleme olmasına ramen bu diyaloga dayalı ( dialogic ) yaklaım ileyi ve sevk problemleri konusunda çok daha kapsamlı ve doru bilgi edinilmesi salanmıtır. Toplantıda yapılan düzenlemeler; 1. Bilgi güncellemesi (Bakri balon kullanımı, Lycnh veya kare sütürler gibi sütürlerin öretilmesi, dren konulacak hastaların belirlenmesi) 2. Belirli malzemelerin temini (Bakri balon, Lynch sütürleri için ine, silikon dren temini gibi) ve doumhane çalıma sisteminin düzenlenmesi (ebe nöbet sistemi, doumhane yerlekesinin ameliyathaneye yakınlıı, triaj odası, hemire odası gibi iç düzenlemeleri) 3. Mülakat yöntemi ile eksikliklerin örenilmesi sayesinde ilgili hekimlerin hastane yönetimi, 112 sevk komuta merkezi, çalıma düzenleri ile ilgili sorunları örenilmitir. Bu sorunlar çerçevesinde aaıdaki düzenlemeler yapılmıtır; 1. Hastanelerin bahekimlikleri bilgilendirilerek doumhane yerlekesi ve çalıma sistemi konusunda düzenlemeler yapılması salanmıtır. 2. Mülakat yöntemi ile sevk zincirinde görülen en önemli eksikliklerden birisi sevk eden ve sevk edilen kurum arasında kii ve kurum arasındaki ilikinin düzenlenmesi salanmıtır. Örnein sevk eden kii karı tarafın sevki kabul etmemesinden sevk edilen kurum ise kendisine devamlı gereksiz sevk yapılmasından ikayet etmektedir. Bu nedenle 112 komuta merkezine bir sevk formu hazırlanarak sevk eden kii ve kurumlar ile sevk edilen kii ve kurumların kayıt altına alınması salanmıtır (bkz.ek Merkez Sevk Formu sf ). 3. Ayrıca sevk ileyiindeki en önemli sorunlardan birisi olan sevkin zamana yayılması süreci de bu form ile deerlendirilmeye balanmıtır. Bu 112 formu ile elde edilen bilgiler dorultusunda kii ve kurumlara hem bilgilendirme hem de yönlendirme için geri dönü salanmıtır. Bu sayede tüm Konya kamu hastaneleri arasında bir iletiim salanmıtır. Kurumlar yanında hekimler arasındaki diyalog gelitirilmitir

10 2. Kontrol et Yapılan düzenlemeler ile ilgili kontroller aaıdaki veri kaynakları ile elde edilen veriler dorultusunda yapılmıtır; 1. letiim halindeki hastanelerin hekimlerin geri dönüleri Acil Komuta Merkezi sevk formu verileri 3. l anne ölümleri deerlendirme toplantılarında tartıılan olgular ve bunların dosya bilgileri 4. Sözel otopsiler (özellikle ölüm nedeninin tam olarak belirlenemedii durumlarda aileden ve yakınlardan, salık çalıanları ve olaya müdahil olan kiilerden alınan hikaye ile ölüm nedeninin belirlenmeye çalıılmasıdır (UN Maternal Mortality Estimation Inter-agency Group, 2014)). 3. Ayarla Bu veriler dorultusunda ayarlamalar yapılmıtır. Örnein, çok sık gereksiz sevk yapan kiiler 112 Acil Komuta Merkezi Sevk formu ile tespit edilmi bu hekimler uyarılmıtır. Buna benzer sorunlar ve üretilen çözümlere örnekler Tablo 4 de verilmitir. Örgüt gelitirme Tanım Örgüt gelitirme, tüm örgüt sisteminin etkinliini ve salıını artırmak için, davranı bilimlerine ait bilgi ve tekniklerini kullanma ve bir deiim ajanı yardımıyla örgüt üyelerinin inanç, tutum ve davranılarını deitirmeye, dolayısıyla kültür, yapı, süreç ve teknoloji arasındaki ilikileri düzenlemeye yönelik planlı bir deiimi balatma ve gerçekletirme çabası olarak tanımlanabilir (Erkoç, 2006: 351). Örgüt gelitirmede örgüte ait iklim, kültür ve balılık gibi kavramlar örgüt oluturma aamasından çok daha ön plandadır. Örgüt gelitirme statik bir hedeften çok dinamik ve süreklilik arz eden bir süreçtir. Tarih Örgüt gelitirme ilk olarak Kurt ve Lewin in 1946 da yıllarda T grubu (hassasiyet eitimleri) çalımaları ile balamıtır (Burke, 1982: 21). Günümüzde genel olarak örgüt gelitirme pratii tek bir teori veya kavramsal model ile açıklanamaz. Bunun yerine örgüt gelitirme pratii yapanların birçok farklı örgütsel teori ve kavramları bilmeleri ve uygulamaları gerekebilmektedir (Burke, 1982: 23). Blake and Mouton un yönetsel ızgarası, Maslow un ihtiyaçlar hiyerarisi, Lewin in deiime grup yaklaımı, Likert, Lawrence ın deiime sistem yaklaımları gibi birçok teori ve yaklaım örgüt gelitirme pratiinde kullanılmaktadır

11 Tespit edilen sorun Tablo 4. Acil obstetrik sevk sistemi sürecinde sık karılaılan bazı sorunlar ve yapılan düzenlemeler. Üretilen çözüm Çok sık ve acil olmayan nedenler ile sevk yapan ve 112 sevk sistemini uygunsuz kullanan ebe ve hekimler tespit edilmitir. Acil endikasyonlar ile sevk yapan ancak bu endikasyonların sevk ettikleri hastalarda olmadıı hekimler tespit edilmitir. Ebe nöbet sistemi 24 saat olan hastaneler tespit edilmitir. Konya ili içinde sevk kabul eden ancak gece çalıan doumhanesi olmayan özel hastaneler tespit edilmitir. Bazı hekimlerin preeklampsi, atoni, plasenta previa gibi acillerde izlem ve sevk prosedürlerinde eksiklikler görülmütür Hastanelerin Bakri balon, misoprostol gibi ilaçlar olmadıı tespit edilmitir Obstetrik hastaların doum öncesi ve doum sırasındaki izlemlerinde eksiklikler tespit edilmitir Doum ve sevk formlarında eksikler görülmütür Bu kiiler bireysel olarak veya ilgili hastanenin yönetim kademesi vasıtası ile uyarılmıtır. Bu tür asılsız endikasyonlar ile sevki tespit edilen hekimler yine bireysel olarak veya ilgili hastanenin yönetim kademesi vasıtası ile uyarılmıtır. Bu aynı zamanda bu hekimler ve ebelerde izlenme ve kontrol hissinin olumasına ve davranılarında beklenenden daha fazla iyilemeye neden olmutur. 8 veya 16 saatlik vardiyalar eklinde nöbet tutulması konusunda ilgili hastanelerin yönetim kademesi uyarılmı, 24 saatlik nöbetlerde uyku ihtiyacının insanlık gerei olduu ancak doum izlem mesleinin özellikle ebeler için uyku molası verme imkanı olmadıı, doumhanenin 7/24 çalıma prensibine aykırı olduu ifade edilmitir. Gerekli personel ayarlamaları ve nöbet düzenlemeleri bu dorultuda yapılmı ve doum izlemleri düzenlenmitir. Obstetrik hasta sevki kabulü için 7/24 açık doumhane ve görevli ebeleri olmayan merkezler konu ile ilgili uyarılmıtır. Bu hekimlerin gerekli eitimleri almaları salanmı ve aynı zamanda bilgi güncellemeleri konusunda uyarılmı geri dönü salanmıtır. Bu eksiklikler yönetimlere iletilmi bunların alınması salanmıtır Bu eksikliklerin yerinde tespiti ve gerekli kontroller için Konya ili içinde ve çevresindeki hastaneleri l Salık Müdürlüü organizasyonu ile Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doum Eitim ve dari Sorumlusu ile denetimler yapılmıtır. Dosya düzeni, doumhane defteri ve ebe izlem formları düzenlenmitir. lgili hastane ziyaretlerinde gerekli denetimler yapılmıtır. Sürekli kalite iyiletirme Bu bilgiler dorultusunda elde edilen bilgiler ile çeitli hastanelere denetleme ziyaretleri yapılmaya balanmıtır. Bu denetleme ziyaretlerinde toplantılarda bildirilen ve önerilen deiiklikler denetlenmi ve bütün kurumların sadece sevk sürecinde deil hizmet kalitesi, dosya düzenlenmesi, nöbet sistemi gibi konularda homojen bir hale getirilmesi salanmıtır (Tablo 4). Bu süreç ekil 3 deki Deming siklusunda gösterildii gibi plan, düzenleme, kontrol ve önlem alma eklinde süreçlere ayarlar yapılmıtır (McNicholas, Bell ve Reed, 2014; Taylor et al., 2013: 3). Ayrıca kalitenin süreklilii ve gelitirilmesi için sistemden bilgi edinme yöntemi olarak ilk önce sadece mülakat kullanılırken sonradan eklenen 112 formları ve hastane ziyaretleri ile yeni normlar oluturulmu ve kalitenin iyiletirilmesi için yeni standartlar düzenlenmitir (Al-Assaf ve Sheikh, 2004: 59). Bütün Konya ili içindeki sevk zinciri 14. Salık Bölgesi olarak planlanmı olan perinatal merkez çalımaları ile birletirilerek Konya yanında Karaman ve Aksaray da bu sevk sistemi içinde ele alınmıtır. Sevk sistemi içindeki olumsuzluklar belirlenerek bu konuda düzenlemeler sürekli bir ekilde FOCUS yöntemi ile yapılmıtır (ekil 6) (Taylor et al., 2013: 3)

12 ekil 6. Geliim için FOCUS modeli (Taylor et al., 2013: 3 Yeniden düzenlenmitir). Sorumlulukların belirlenmesi Kalite iyiletirme öncesinde organizasyonunun performansını belirleyen kiilerin sorumluluklarının belirlenmesi çok önemlidir. Kesin ve açık görev tanımları salık sektöründe birçok sektöre göre daha hayati önem taıyabilir (Al-Assaf ve Sheikh, 2004: 35). Obstetrik sevk organizasyonunda zaten hasta sorumluluu (hekimler, ebeler gibi), ulaım sorumluluu (112 Komuta Merkezi gibi) gibi görevler bilinmekteydi. Organizasyonda özellikle hekimlerin ve ebelerin hangi hastaları hangi artlarda sevk etmeleri gerektii ve öncesinde hangi müdahaleleri yapmaları gerektii detaylı bir ekilde belirlenmi ve bu görevler sorumlulara iletilmitir. Sürdürülebilir model oluturma Sistem ve süreçlerde yapılan iyiletirmeler ile ilgili en önemli problemlerden birisi organizasyonların yüksek performanslı örgütlenmesi sonrasında ulaılan bu durumu devam ettirmesidir. Geliimin devamlılıı ve yüksek performansın korunması süreklilik olarak önemlidir ve gereklidir (Griffith ve White, 2010) (ekil 7)

13 ekil 7. Mükemmel salık hizmetleri organizasyonlarının temelleri (Griffith ve White, 2010: 16, kaynaktan yeniden düzenlenmitir). Oluturulan bu mükemmel salık hizmetleri organizasyonunun gelitirilmesi ve yüksek performansının devamı elde edilen pozisyonun statik olmaması açısından önemlidir (kesikli çizgiler ile gösterilen süreklilik çalımalarıdır). Ne yazık ki bu yüksek performanslı durumun devamı -sanıldıının aksine- statik bir pozisyonun korunmasından ziyade hareketli bir durumdur. Ama paradoksu ( transcending paradox ) denilen bu durum elde edilen yüksek performansın korunması sabit bir hareketi içermektedir (Wolf, 2010: 77). Örnein ilk önceleri sorun tespit edilen hastanelere denetimler yapılmı sonrasında bu denetimler rutin hale getirilmi ve son olarak da denetleme ekibine üniversite öretim üyeleri de eklenerek yeni bir standart oluturulmutur (ekil 8). Ama paradoksu elde edilen yüksek performanslı bir organizasyon halinin korunması gereken veya aılması gereken sabit bir statü gibi algılanmasıdır. Aslında bu paradoksik olarak mevcut durumun korunmasına ve ilerlemenin engellenmesinde en önemli engel olmasıdır (Wolf, 2010). Bu paradoksun aılması için 3 kritik hareket ; (i) Çeviklik/Tutarlılık, (ii) Bilgilendirici/Soruturmacı, (iii) Müterek/Bireycilik yaklaımlarıdır. Bu sayede statik gibi görünen bir paradoks aılarak devamlı bir baarı elde edilebilir (ekil 9)

14 ekil 8. Deming siklusu ile gelitirilen süreçlerin geliiminin devam etmesi ve sürekliliin salanması önemlidir. Ancak zaman içinde yapılan bu kalitedeki geliimin yeni standartlar ile desteklenmesi (Deming siklusunda yapılan iyiletirmeler sonrasında oluturulan yeni standart altındaki takoz simgesi ile gösterilmitir) ve konsolide edilmesi sistemin genel kalitesinin sadece belli bir standardın yakalanması deil aynı zamanda bu yeni standart ile geliimin devam etmesi için de gereklidir. ekil 9. Ama paradoksunu amak ve yüksek performansın devamlılıı için 3 hareket; (i) Çeviklik/Tutarlılık, (ii) Bilgilendirici/Soruturmacı, (iii) Müterek/Bireycilik. Bu 3 hareket ile ilikili 9 eylem de balıklar altında verilmitir (Wolf, 2010: 86 Tablo 1 den faydalanılarak düzenlenmitir). Sonuç Bu çalımada Konya ili obstetrik acil sevk zincirinin bir organizasyon olarak nasıl düzenlendii ancak bu organizasyonun bir salık hizmeti olmasına ramen hastaneler veya dier koruyucu hizmetlerden ne gibi farklılıklar arz ettii analiz edilmitir. Bu analizler dorultusunda yüksek olan anne ölümlerini önlemeye yönelik bir organizasyon oluturulmu ve bu organizasyonun yüksek performanslı bir hale

15 getirilmesi, bu yüksek performansın korunması, sürekli kalite iyiletirme çabaları güncel literatür ile sunulmutur. Tabii ki bu organizasyonda siyasi ve demografik olarak baka birçok sorun ile karılaılmı ve bu sorunların büyük kısmı ile ura devam etmektedir. Örnein elde edilen deiimin kısa süreli mecburi hizmet görevi yapan doktorlar ile sürdürülmesi önemli bir sorundur. Sorumluluk alanından uzaklardaki görevlendirmeler (Arı, Bingöl vs) mevcut personelin hizmet bölgesine odaklanmasında sorunlar yaratmaktadır. Tıbbi hizmetlerden çok daha aırlıklı olarak organizasyon sorunlarının çözümü ile bir yıl gibi kısa bir sürede 22/100,000 seviyesinde 7/100,000 e düürülen anne ölümleri hızı gerek dier iller için bir model olacak gerekse benzer özellikteki organizasyon gelitirme çabalarına fayda salayacaktır. Ek Merkez Sevk Formu Konya 112 Merkez Komuta tarafından doldurulan sevk formu (Baaran, 2013: 87). Sevk eden kurum bilgileri Sevki yapan kurum: Sevki yapan hekim: Sevk saati balangıcı: Sevk edilen hasta bilgileri, Hasta adı soyadı: TC Kimlik no: Hastaya konulan tanı: Sevk gerekçesi: Hastanın acil olup olmadıı fikri: 112 iletiim hizmetleri Sorumlu 112 görevlisi: Karılaılan zorluklar/yorum: Sevk edilen kurum Sevk için aranan kurumlar; 1. Deneme, Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kii: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: 2. Deneme Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kii: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: 3. Deneme, Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kii: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: 4. Deneme Sevk için aranan kurum: Sevk aranan kurumdaki sorumlu kii: Arama saati: Sevki ret etme gerekçesi: Sevki kabul eden kurum: Sevki kabul eden hekim: Kabul saati: Hastanın bu kurumdaki tanısı: Hastanın acil olup olmadıı fikri: Yorum:

16 Ek 2 Standart yaklaımlar ve tedaviler için ortak bilgi kaynaı Konya ili obstetrik sevk sistemine ek olarak Konya ili imkânları (ve imkânsızlıkları) dikkate alınarak düzenlenmi ve güncel literatüre uygun hasta yönetim emalarının alındıı kitapçık (Saltuk Demir, 2013). Kısaltmalar AÖH AÖO KD KEAH KETEM SBÖ, SHO, SBHO Anne ölüm hızı, maternal mortality rate Anne ölüm oranı, maternal mortality ratio Kadın Hastalıkları ve Doum Klinii Konya Eitim ve Aratırma Hastanesi Kanser Erken Tehis ve Tarama Merkezi Salık Bakım Örgütü, Salık hizmeti organizasyonu, salık bakım hizmeti organizasyonu, healthcare organization

17 KAYNAKÇA AL-ASSAF, Assaf F ve SHEIKH, Mubashar (2004). Quality improvement in primary health care: a practical guide, World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean. BAARAN, Bora, GÜLER, C., YENTÜR, G.K., BIRGE, B., PULGAT, E. ve MAMAK EKINCI, B. (2013). T.C. Salık statistikleri Yıllıı 2013, T.C. Salık Bakanlıı, Salık Aratırmaları Genel Müdürlüü, Ankara. BAARAN, Mustafa (2013). "Konya Obstetrik Sevk Organizasyonu", in SALTUK DEMIR, LÜTFI (Ed.), Anne Ölümlerini Önlemede Doum ve Acil Obstetrik Vakaya Yaklaım. T.C. Salık Bakanlıı Konya Halk Salıı Müdürlüü, Konya, s. 78. BURKE, Wyatt Warner (1982). Organization development: Principles and practices, Little, Brown Boston. DRUCKER, Peter Ferdinand (2013). Managing in a time of great change, Harvard Business Press. DSÖ AVRUPA BÖLGE OFISI (2010). "Trends in maternal mortality: 1990 to DSÖ, UNICEF, UNFPA ve Dünya Bankası tarafından oluturulan tahminler", internet adresi: ( publications/ 2010/ _eng.pdf (eriim tarihi ). ERKOÇ, Zafer (2006). nsan Kaynakları Yönetimi & Kalite Yönetim Sistemleri Terimler Sözlüü, Alfa, stanbul. ESSENDI, Hildah, MILLS, Samuel ve FOTSO, Jean-Christophe (2011). "Barriers to formal emergency obstetric care services utilization", Journal of Urban Health, V. 88 S. 2, s GRIFFITH, John R ve WHITE, Kenneth Ray (2010). The well-managed healthcare organization, Health Administration Press. HUSSEIN, Julia, KANGURU, Lovney, ASTIN, Margaret ve MUNJANJA, Stephen (2012). "The effectiveness of emergency obstetric referral interventions in developing country settings: a systematic review", PLoS medicine, V. 9 S. 7, s. e MCNICHOLAS, Chris, BELL, Derek ve REED, Julie (2014). "Opening the black box of plan-do-study-act cycles: achieving a scientific yet pragmatic approach to improving patient care", BMJ Quality & Safety, V. 23 S. 4, s MOEN, Ronald ve NORMAN, Clifford (2006). "Evolution of the PDCA cycle", in. SALTUK DEMIR, Lütfi (2013). Anne Ölümlerini Önlemede Doum ve Acil Obstetrik Vakaya Yaklaım, T.C. Salık Bakanlıı Konya Halk Salıı Müdürlüü, Konya. T.C. SALIK BAKANLII (2012). Türkiye Salık Sistemi Performans Deerlendirmesi 2011, T.C. Salık Bakanlıı, Ankara. TAYLOR, Michael J, MCNICHOLAS, Chris, NICOLAY, Chris, DARZI, Ara, BELL, Derek ve REED, Julie E (2013). "Systematic review of the application of the plan do study act method to improve quality in healthcare", BMJ Quality & Safety. UN MATERNAL MORTALITY ESTIMATION INTER-AGENCY GROUP (2014). "Maternal mortality: definitions", internet adresi: www. maternalmortalitydata.org/ Definitions.html (eriim tarihi 25 May 2014). WALCZAK, Steven (2005). "Organizational knowledge management structure", Learning Organization, The, V. 12 S. 4, s WOLF, Jason A (2010). "Transcending Paradox: Movement as a Means for Sustaining High Performance", in PASMORE, WILLIAM A, SHANI, ABRAHAM B and WOODMAN, RICHARD W (Eds.), Research in Organizational Change and Development. Emerald Group Publishing Limited, UK, s