Çalışmamızda Parkinsonlu hastalarda tedavi altında yürüme parametrelerinde ortaya çıkan bulguların hastalık süresi ile ilişkisi araştırılmıştır.

Transkript

1 GĐRĐŞ Pakinson hastalığının (PH) ana belitilei badikinezi, istiahat temou, igidite ve ostual instabilite şeklindedi. Pakinson hastalığında otaya çıkan ostü ve yüüme bozukluklaı, ilei deecede özülülük oluştuduklaı için çok önemlidi. Hastalıkta sıklıkla göülen yüüme ve ostüal oblemlein badikinezi, igidite, ostüal eflekslein kaybı, yüüme ve aksiyal aaksi, ataksi, vestibula disfonksiyon ve otostotik hiotansiyon sebebiyle otaya çıktığı düşünülmektedi. PH deki yüüme bozukluklaına özgü özellikle başlangıcın teeddütlü olması, yüümenin donması ve hızlı yüüme gibi lokomoto bozuklukladan oluşu. Pakinson hastalığında başlangıçta yüümenin daha kısa adımlala olduğu göülü. Eşlik eden kol sallama haeketlei asimetik olaak azalmış veya kaybolmuştu. Hastalık ileledikçe bu belitile değişen düzeylede hastayı etkile.(1) Hastalık ileledikçe yüüme daha yavaş hale geli, kol sallama ve aksiyel haeketle azalı. Bu duum da yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedi. Bazal ganglionla devesinde doamin üeten hücelein kaybı moto disabiliteye sebe olu. Bu nedenle Pakinson hastalaında yüümeyi incelemek hastalığın ogesyonunu ve tedavilee cevabını değelendimek için önemlidi. Son zamanlada yüümenin kantitatif değelendiilmesi için geliştiilmiş bilgisayalı üç boyutlu yüüme analizi yöntemi kullanılmaya başlanmıştı. Bu yöntemle yüümenin temoosasyal, kinematik ve kinetik değelei elde edilebilmektedi. Temoosasyal veile içinde adım uzunluğu, genişliği, kadans, hız, basma ve salınım zamanı, çift destek zamanı ve bunlaın siklus içindeki süelei incelenebili. Adım uzunluğu(m)-ste lenght, bi touğun yee değdiği nokta ile diğe touğun yee değdiği nokta aasındaki uzaklıktı. Çift adım uzunluğu(m)-stide lenght, aynı touğun at ada iki kez yee değdiği noktala aası uzaklıktı. Kadans(adım/dk)-cadance=temo, bi dakikalık zaman içindeki adım sayısıdı. Adım açıklığı-stide width, iki ayağın dikey eksenlei aasındaki uzaklıktı. Çift destek eiyodu(% siklus)-double suot, he iki ayağın aynı anda yee değdiği zamandı. Đlk çift destek fazı ilk değmeden hemen sona meydana geli ve ikincisi de hemen ayak amaklaının kalkma fazından önce gelmektedi. He bii siklusun %10 unu kala. Bazı çalışmalada tek ekstemite destek zamanının çift ekstemite destek zamanına oanının PH de düzelmeyi daha iyi yansıttığı ilei süülmüştü.(2,3) Kinematik analiz, haeketi oluştuan kuvvetlei dikkate almaksızın yalnızca haeketin incelenmesidi. Kinematik analiz sıasında gövdenin, elvisin, bacaklaın ve ayaklaın sagittal 1

2 (median), koonal (fontal) ve tansves (hoizontal) düzlemlede ozisyonu, eklem açılaı, linee ve açısal hız ve ivmelei ölçüleek sayısal vei olaak kaydedili. Kinematik veile yüüme hızına bağlıdı. Hız azaldıkça eklem açıklığı azalı. Gövde, elvis, kalça, diz ve ayak bileği sagittal landa değelendiili. Koonal lanın değelendiilmesinde elvisin he iki taafı ve kalça haeketlei önemlidi. Dizdeki kollateal ligamentle diz ekleminin koonal landa haeket etmesine izin vemez. Pelviste salınım fazındaki ekstemite taafında elvik eğilme izleni. Hız ve adım uzunluğunu atıabilmek için elvik otasyon kullanılı. Böylece vücut ağılık mekezinin vetikal ye değiştimesi azaltılmış olu.(2) Yüüyüş değişkenliği çevesel koşulla sabit olsa bile adımdan adıma dalgalanmayı ifade ede. Lokomosyonu değelendiiken değişkenliği ölçmek tamamlayıcı bi çalışmadı. Değişkenlik çocukluk çağından eişkinliğe doğu gideek azalı, ilei yaşlaa doğu teka ata. Sağlıklı eişkinlede adımdan adıma değişkenlik fazla değildi. Kognitif bozukluklada da yüüyüş değişkenliği ata. PH, Alzheime hastalığı gibi nöodejeneatif hastalıklada değişkenlik fazladı. L-doa tedavisi değişkenliği azalttığı için doaminejik yollaın bozulmuş yüüyüş itminde olü olduğu anlaşılmıştı.(4) Çalışmamızda Pakinsonlu hastalada tedavi altında yüüme aameteleinde otaya çıkan bulgulaın hastalık süesi ile ilişkisi aaştıılmıştı. GEREÇ ve YÖ TEMLER Mamaa Ünivesitesi Haeket Bozukluklaı Polikliniği nce idyoatik Pakinson hastalığı tanısı ile taki edilen, ciddi kadioulmone hastalık, eifeik sini hastalığı ve otoedik oblemi olmayan 23 (7 kadın, 16 ekek) hasta çalışmaya alındı. Hastalaa işlemle ilgili bilgi veildi, onaylaı alındı. Bu çalışma için Mamaa Ünivesitesi Tı Fakültesi Aaştıma Etik Kuulu ndan onay alındı (AEK-517). Hastalaa Bileşik Pakinson Hastalığı Değelendime Ölçeği (=UPDRS)(5) ve Yüüme ve Denge skalasının (GABS-gait and balance scale) ilk 21 maddesi uygulandı.(6) nün düşünme, davanış ve duygulanım, günlük yaşam etkinliklei, moto muayene ve tedavi komlikasyonlaını içeen döt bölümü de kullanıldı. Đlk üç bölümdeki 31 madde 0-4 aası, dödüncü bölüm ilk üç madde 0-4, diğe 8 madde 0-2 aası uanlanmaktadı. GABS öykü, tam ve yaım dönüş, Rombeg testi, adım adım yüüme, bi ekstemitede duma, donma 2

3 için tetikleyici testle içemektedi. Đlk 17 madde 0-4, son 4 madde 0-2 üzeinden uanlandı. Hastalığın evelemesi Değiştiilmiş Hoehn&Yah (H&Y) skalasına göe yaıldı.(5) Yüüme analizi 8 Falcon Lites analog kızılötesi kameala, bi video kamea, 2 AMTI kuvvet lakası (foce late) içeen Motion Analysis System ile yaıldı. Statik ozda 26, dinamik ozda 22 adet işaetleyici kullanıldı. Đşaetleyicile sağ ve sol olacak şekilde omuz, disek, bilek, anteio sina iliaka sueio üzei, diz, bacak, baldı, ayak bileği, touk, ayak amağı metatas üzeine ikişe tane, sıt ile sakuma bie tane yeleştiildi. Yimibi hasta L-doa kullandı, 2 hasta yalnızca doamin agonisti aldı. Đncelemele L-doa almalaından sona, ilk bi saatte on olduklaı dönemde yaıldı. Uygun olmayan duumlada yaılmış çekimle tekalandı. Hastalaın 8,5 metelik yolda nomal yüüyüş esnasında çekimlei yaıldı. On kez kayıt yaılaak sonuçla Othotak yazılımı ile analiz edildi. Yüümenin temoosasiyal ve kinematik aametelei değelendiildi. Hastalada Pakinson bulgulaının en fazla olduğu taafa ait değele alındı. He iki taaf aynı ise hastalığın başladığı taaf esas alındı. Temoosasiyal veile içinde hız, kadans, çift adım uzunluğu, adım genişliği, zaman kaydedildi. Ayıca sağ ve solda adım uzunluğu, ilk çift destek dönemi, tek destek dönemi, ikinci çift destek dönemi, basma ve salınım dönemleinin siklus içi oanlaı değelendiildi. Hız, kadans, adım uzunluğu, basma ve salınım süelei için hastalaın bieysel değişkenlik katsayılaı hesalandı. Bu amaçla Değişkenlik katsayısı=100 X standat sama/otalama değe fomülü kullanıldı.(7) Gövde ve elvis kinematiği sagittal, fontal ve tansves landa değelendiildi. Kalça, sagittal ve fontal landa, diz ve ayak bileği sagittal landa değelendiildi. Kinematik vei olaak he haeket için haeket açıklığı deecesi (ROM=Range of Motion) kaydedildi. Đstatistik: Bütün sonuçlaın aitmetik otalama ve standat sama değelei hesalandı. Hastalık süesi ile temoosasyal ve kinematik değelein koelasyonlaı incelendi. Hastalık süesinin veile ile koelasyonlaı Peason testi ile yaıldı. Bütün değelendimele SPSS 10.0 yazılım ogamı ile yaıldı.(8) BULGULAR 3

4 Đdyoatik Pakinson hastalığı tanısı ile takili, bağımsız ahat yüüyebilen gönüllü hastala çalışmaya dahil edildi. Bağımsız ahat yüüyebilmelei için Hoehn&Yah 2,5 evesi veya altında hastala seçildi. Yedi kadın, 16 ekek, 23 hasta alındı. Hastalaın yaş otalaması 66,09±7,13 (49-75), boy otalaması 164,57±8,43 cm idi. Ağılık değelei hastalada 72,57±9,23 kg bulundu. Hastalaın hastalık süesi 6,91±4,0 (1-17) yıldı. Pakinson a ait belitilein ağılıklı olduğu taaf, he iki taaf bulgulaı benze hastalada ise, belitilein ilk başladığı taaf değelendimeye alındı. Hastalık 13 kişide sağ, 10 kişide sol taafta başlamıştı. değelei otalaması 24,87±9,52 (13-40), hastalığın başladığı taafa ait moto bölüm değei 14,61±5,84 (6-27), diğe taafa ait moto bölüm değei 12,04±5,97(5-23) bulundu. GABS otalaması 10,57±5,84 (4-20) idi. Hastalaın Değiştiilmiş Hoehn&Yah (H&Y) evelemesi otalama 1,9±0,5 bulundu (Tablo 1). Hastalık süesi ile kadans ozitif (=0,523 =0,010), adım zamanı ile negatif (=-0,508 =0,013) koelasyon göstedi (Tablo 2). Kinematik veileden elvis obligite (=-0,470 = 0,024), kalça abduksiyon-adduksiyon (=-0,599 =0,003) haeket açıklığı deeceleinin negatif, elvis otasyon(=0,485 = 0,019) haeket açıklığının ozitif koelasyon göstediği izlendi (Tablo 3). Ölçeklein bibilei ve hastalık süelei ile bağlantılaı incelendiğinde, hastalık süesi ile tolam uanı ozitif koeleydi (=0,454 =0,03). H&Y evelei, tolam ve he iki taaf moto uanlaı ile ozitif koeleydi (>0,500 <0,005). tolam uanı ile hastalık süesi, H&Y, moto uanla ve GABS aasında ozitif koelasyon mevcuttu (>0,400 <0,05). He iki taaf moto uanlaı bibilei, H&Y ve tolam uan ile ozitif koelasyon göstemekteydi (>0,500 <0,005). GABS ile tolam uan ozitif koele (=0,581 =0,004), H&Y (=0,380 =0,073), hastalık süesi (=0,370 =0,082) ve moto uanla (=0,402 =0,058) (=0,377 =0,076) aasında istatistiksel olaak anlamlı olmayan zayıf koelasyon izlendi. Hastalık süesi, H&Y, tolam ve moto skolaı, GABS uanlaının bibilei ile koelasyon sonuçlaı Tablo 1 de gösteildi. TARTIŞMA 4

5 Çalışmamızda, Pakinson hastalaında tedavi altında devam eden yüüme bozukluklaının hastalık süesi ile bağlantılaı aaştııldı. Pakinson hastalığında yüüyüş, ayaklaı süüyeek, küçük adımlı ve yavaştı. Eşlik eden kol sallama haeketlei asimetik olaak azalmış veya kaybolmuştu. Eken salınım fazında diz ve kalça fleksiyonu azalı ve böylece alt ekstemite eklemleinde haeketlein amlitüdlei küçülme göstei. Hastalığın ilei dönemleinde ayak bileği lanta fleksiyon gücünde azalma, atmış çift destek zamanına neden olu. Salınım fazında ayakta azalmış dosifleksiyon yaılı.(1,9) Đlei evelede yüümede gideek hızlanma, küçük adımlala kontolsüz biçimde koşacasına yüüme, festinasyon gelişebili ve hastala bi yee tutunmazlasa düşebilile. Hasta ağılık mekezini yakalamak iste gibi kısa ve hızlı adımla atmaya çalışı. Bazı hastalada ise yüüme başlangıcında, özellikle da yeleden geçeken veya dönüşle sıasında, ani donmala, moto blokla olabili.(3,10) Pakinson hastalaının moto ogamlaı etkilendiği için hızı ve adım uzunluğunu değiştimelei güçtü ve çift destek zamanı atma göstei. Mois ve akadaşlaı, PH de kadansı etkileyen iç mekanizmaladan çok, adım uzunluğu kontolünde defisit olduğunu ilei sümüşledi. Aaştımacıla kadans düzenlenmesinin mezensefalon veya sinal düzeydeki lokomoto bölgele taafından, adım uzunluğunun bazal ganglionla taafından kontol edildiğini söylemişledi. Kadans atışı ve süe azalması adım uzunluğunda kısalmayı komanse etmek için otaya çıkmaktadı. Adım uzunluğu düzenlenme mekanizmalaının bazal ganglionlada ye aldığı bilinmektedi.(9,11,12) Bizim çalışmamızda da bulduğumuz hastalık süesinin atışı ile kadansta atma bu hiotezi destekle niteliktedi. Adım zamanında azalma ise adım uzunluğunda kısalma ve kadansta atışa aalel olaak beklenen sonuçtu. Haeket amlitüdünün ise kotikal mekezle taafından düzenlendiği ilei süülmüştü.(7) Pelvik otasyonun atışı komansasyon mekanizmalaının zamanla daha etkin hale geldiğine işaet etmektedi. Adım kısalması nedeniyle vücut ağılık mekezini sabit tutmak için elvik otasyon attıılı. Ancak özellikle koonal landa kalça ve elvis haeket açıklıklaında azalma, bacağı salınıma hazılayan kas gubunun etkilenmesini göstemektedi. Bu da hastalık ileledikçe adım uzunluğu küçülmesinin atışında kotikal mekezlein etkisinin daha fazla olduğunu otaya koymaktadı. 5

6 Değelendime ölçekleinin bibilei ile koelasyon göstemesi, bu ölçeklein hasta takibinde yaygın kullanımını doğulamaktadı. Buada GABS ile aynı ölçüde koelasyon bulunmaması, muhtemelen GABS uanlamasının tamamının kullanılmaması ile ilişkilidi. Pakinson hastalığında hastalık seyinin hastadan hastaya faklılık göstemesi, hastalık süesi ile ölçekle aasında koelasyon bulunmamasını açıklayabili düşüncesindeyiz. Yüüme komleks moto beceidi ve uygun şekilde yaılabilmesi için denge, moto kontol ve kas iskelet sisteminin integasyonunu geektii. PH de mevcut yüüme sounlaı anomal ostüal yanıtla, baiz bi düşme kokusu ile düşme eğilimi ve otostatik hiotansiyon ile komlike hale gelebili. Bu bozukluklaı yaşam kalitesini ve sikososyal duumu olumsuz yönde etkile. Yüüme aameteleinin elektodiagnostik değelendimesi PH fizyoatolojisine ışık tutmak, hehangi bi tedavinin etkisini objektif belilemek, yeni tedavilein etkinliğini aaştımak ve geekise hastalaı buna uygun ehabilitasyon ogamlaına yönlendimek için yol gösteicidi. Bu nedenle, kantitatif yüüme analizini aaştımalada ve imkânla ölçüsünde hasta takibinde kullanmak yaalı olacaktı. KAY AKLAR 1. Jankovic J: Pathohysiology and clinical assesment of Pakinsonian symtoms and signs. Eds. Pahwa R, Lyons KE, Kolle WC, Handbook of Pakinson s disease s , Kaufman KR: Gait analysis. Ed. Hallet M., Handbook of Clinical Neuohysiology s , Růžička E, Jankovic JJ: Disodes of gait. Eds. Jankovic J, Tolosa E, Pakinson s Disease and Movement Disodes. 4th. Ed., s , Liincott Williams and Wilkins, Philadelhia, Hausdoff JM: Gait vaiability: methods, modeling and meaning. J Neuoeng Rehab 2:19, Balaban H, Akbostancı MC: Pakinson hastalığının değelendiilmesinde kullanılan ölçekle. T Klin J Neu 1: , Thomas M, Jankovic J, Suteeawattananon M, Wankadia S, Caoline KS, Vuong KD, Potas E: Clinical gait and balance scale (GABS): validation and utilization. J of the Neuological Sciences 217:89-99,

7 7. Lewis GN, Byblow WD, Walt SE: Stide length egulation in Pakinson s disease:the use of extinsic, visual cues. Bain 123: , Özdemi O: Medikal istatistik. Đstanbul Medikal Yayıncılık, Đstanbul, Mois ME, McGinley J, Huxham F, Collie J, Iansek R: Constaints on the kinetic, kinematic and satiotemoal aametes of gait in Pakinson s disease. Human Movement Science 18: , Nutt JG, Masden CD, Thomson PD: Human walking and highe-level gait disodes, aticulaly in the eldely. Neuology 43: , Mois ME, Huxham F, McGinley J, Dodd K, Iansek R: The biomechanics and moto contol of gait in Pakinson disease. Clinical Biomechanics 16: , Mois ME, Iansek R, McGinley J, Matyas T, Huxham F: Thee-dimensional gait biomechanics in Pakinson s disease:evidence fo a centally mediated amlitude egulation disode. Mov Disod 20(1):40-50, Tablo 2. Temoosasyal veilein hastalık süesi koelasyonlaı Hastalık süesi Hız 0,126 0,567 Kadans 0,523 0,010 Çift adım uzunluğu -0,256 0,238 Adım genişliği -0,014 0,951 Zaman -0,508 0,013 Tek adım uzunluğu -0,241 (cm) 0,267 Đlk çift destek zamanı 0,099 0,653 Tek destek zamanı 0,062 0, çift destek zamanı 0,024 0,914 Basma zamanı 0,226 Salınım zamanı 0,300-0,226 0,300 7

8 Hız değ. k. Kadans değ. k. Çift adım uzunluğu değ. k. Adım genişliği değ. k. Tek adım uzunluğu değ. k. Đlk çift destek değ. k. Tek destek zamanı değ. k. 2. çift destek zamanı değ. k. Basma zamanı değ. k. Salınım zamanı değ. k. : koelasyon katsayısı : değei <0,05 değ. k.: değişkenlik katsayısı -0,229 0,293-0,073 0,741-0,129 0,559-0,137 0,533-0,194 0,376-0,149 0,497 0,019 0,932-0,077 0,727-0,015 0,945 0,062 0,778 Tablo 3. Kinematik veilein hastalık süesi koelasyonlaı Hastalık süesi Gövde obligite ROM -0,033 0,882 Gövde tilt ROM -0,277 0,201 Gövde otasyon ROM 0,080 0,716 Pelvis obligite ROM -0,470 0,024 Pelvis tilt ROM -0,287 0,185 Pelvis otasyon ROM 0,485 0,019 Kalça fleks-eks ROM -0,337 0,115 Kalça abd-add ROM -0,599 0,003 Diz fleks-eks ROM -0,068 8

9 Ayak fleks-eks ROM : koelasyon katsayısı : değei <0,05 0,758-0,388 0,068 Tablo 1. Hastalık süesi, H&Y, tolam ve moto skolaı, GABS uanlaının bibilei ile koelasyon sonuçlaı Hastalık süesi H&Y tolam hastalığın başladığı moto diğe taaf moto H&Y 0,370 0,082 0,688 0,571 0,004 0,703 tolam 0,454 0,030 0,688 0,805 0,777 hastalığın başladığı taaf moto 0,099 0,655 0,571 0,004 0,805 0,882 diğe taaf moto 0,255 0,240 0,703 0,777 0,882 GABS 0,316 0,141 0,380 0,073 0,581 0,004 0,402 0,058 0,377 0,076 9

10 GABS 0,380 0,073 : koelasyon katsayısı 0,581 0,004 0,402 0,058 0,377 0,076 : değei <0,05 10