21. Yüzyılın İlk Pandemisi H1N1: Kesin Tanılı Hastaneye Yatırılan Olguların Değerlendirilmesi

Transkript

1 Klinik Arştırm Yüzyılın İlk Pndemisi H1N1: Kesin Tnılı Hstneye Ytırıln Olgulrın Değerlendirilmesi Kdriye KART YAŞAR, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gülten ÇİÇEK, Gönül ŞENGÖZ Sğlık Bknlığı Hseki Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Enfeksiyon Hstlıklrı ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstnbul, Türkiye ÖZET Amç: Yirmi birinci yüzyılın ilk grip pndemisi oln H1N1 pndemisi, ülkemiz dhil dünynın hemen her bölgesini etkilemiştir. Bu çlışmd; kliniğimizde H1N1 gribi tnısı kesinleşmiş bulunn ve ytırılrk izlenen 46 olgunun klinik, lbortuvr ve rdyolojik özellikleri değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntem: Hstnemize, H1N1 için olsı olgu tnımın uygun olup ytırıln hstlrdn, burun sürüntüsü örneğinde gerçek zmnlı (reltime) PCR ile İnfluenz A H1N1 RNA pozitif sptnn 46 olgu çlışmy dhil edilmiştir. Olgulrın tmmın oseltmivir ve bkteriyel süperinfeksiyon düşünülenlere nonspesifik ntibiyotik tedvisi de verilmiştir. Bulgulr: Olgulrın 30 u (%65) kdın, ltısı (%13) gebe ve 10 u (%22) import olguydu. Yş rlığı oln olgulrd medin yş 30,65±10,21 idi. Ateş, öksürük, boğz ğrısı ve mylji en sık sptnn semptomlrdı. Hstneye bşvurn dek geçen semptom süresi ortlm üç gündü. Olgulrın büyük bir kısmınd, kciğer grfisinde bilterl yygın interstisyel pnömoni bulgulrı vrdı. Altt ytn hstlığı bulunn olgulrdn dördü (%9) yoğun bkım ünitesine (YBÜ) sevkedildi ve üçü (%7) kybedildi. Oseltmivir ynınd ntibiyotiğin de kullnıldığı hst syısı 23 (%50) idi. Sonuç: Yeni bir influenz A H1N1 virüsüyle gelişen pndemi, ülkemizde de en çok çocuk ve genç erişkin popülsyonu, sğlıklı yetişkinleri ve gebeleri etkilemiştir. Ciddi pnömoni ve YBÜ ihtiycı nedeniyle hstnelere bşvuru ve ytış ornlrı rtmış, ltt ytn hstlığı bulunnlrd ciddi seyir ve ölüm gözlenmiştir. Bu nedenle riskli gruplrın şılnmsı ve toplumun, bulş zincirini kırck el yıkm gibi bsit önlemler çısındn bilinçlendirilmesi gereklidir. Anhtr Kelimeler: İnfluenz, H1N1, Pndemi ABSTRACT H1N1, The First Pndemic of 21 st Century: Evlution of Hospitlized Confirmed Cses Objective: H1N1 pndemic which is the first pndemic of 21 st century hs currently ffected worldwide including our country. The im of the present reserch ws to nlyze the clinicl, lbortory nd rdiologicl chrcteristics of 46 confirmed cses who were hospitlized with H1N1 influenz in our clinic. Mterils nd Methods: Among probble ptients for H1N1, 46 confirmed cses who tested positive for the H1N1 virus by rel-time PCR were included in present study. All of them were treted with oseltmivir while ptients suggested bcteril superinfection were lso treted with ntibiotics. Results: Thirty (65%) were femles; six were pregnnt nd 10 (22%) were imported cses. They ged between 17 nd 58 yers old (medin: 30,65±10,21). Fever, cough, sore throt nd mylgi were the most frequent symptoms. The medin time from the onset of illness to hospitl dmission ws three dys. Most of ptients hd diffuse bilterl pulmonry infiltrtes in chest X-rys. Four ptients hd been dmitted to n intensive cre unit (ICU); three (7%) of them died; ll of them hd n underlying disese. Twenty three (50%) ptients received ntibiotics in ddition to oseltmivir. Conclusion: The influenz A pndemic due to novel H1N1; mostly ffected children, young dults, helthy people nd pregnnts in Turkey s other countries. The hospitliztion rtes rised due to severe pneumoni nd need for ICU. Severe course nd deth were seen especilly in ptients who hd underlying disese. Therefore, risky groups should be vccinted, public should be informed bout mesures which will prevent contmintion like hnd wshing. Key Words: Influenze, H1N1, Pndemic İnfluenz, ilk kez 1878 de İtly d soğuk lgınlığı ypn hstlık nlmınd kullnılmış olup, düny üzerinde epidemiler ypn ve milyonlrc ölüme neden olbilen bir virüstür (1). Orthomyxovirus ilesinden olup içerdiği hemglütinin (HA) ve nörminidz (NA) enzimlerindeki mutsyonlrl genetik ypısınd değişiklikler yprk epidemi ve pndemiler oluşturur (2). İnfluenznın yptığı en büyük pndemi 1918 yılındki İspnyol gribi olup milyon civrı ölüm sptnmıştır (3-5). İnfluenz A virüsü; insnlr, memeliler, kuşlr ve kümes hyvnlrınd hstlık ypbilen, en z 11 pro- Yzışm Adresi: Dr. Kdriye Krt Yşr, S.B. Hseki Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Enfeksiyon Hstlıklrı ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstnbul, Türkiye e-mil: kdriyeysr@hsekihstnesi.gov.tr Tel:

2 teini kodlyn sekiz frklı segmentten oluşn genom ship virüslerdir. İki mjör yüzey glikoproteinine göre sınıflnır. HA, dördüncü segmentte kodlnn glikoprotein olup konğ ypışm, virülns ve ptojenitede rol oynr. İkinci büyük yüzey glikoproteini ise ltıncı segmentte kodlnn NA olup üretilen yeni proteinlerin slınımı ve ilç direncinden sorumludur. Bugüne dek 16 HA ve dokuz NA proteini tnımlnmıştır. İnfluenz A virüsleri, ntijenik drift denilen minör değişikliklerle loklize slgınlr; ntijenik shift denen mjör değişikliklerle (ressortment) epidemi ve pndemilere yol çr (2,3). Triple ssortment denen genetik krm oluşumu, ynı virüs üzerinde, frklı türlerden gen geçişi sonucu üç frklı genetik mterylin bulunmsıdır (6,7). Domuzlrd bulunn; kuş, insn ve domuz influenzsın it genetik özellikler içeren bu özellikteki virüs, 1998 den beri bilinmekteydi ve ABD de yıllrı rsınd bu virüsle ilişkili 11 spordik olgu bildirilmiştir (8). Meksik d Şubt 2009 dn itibren bildirilen olgulrın H1N1 influenz olduğu nck, Nisn 2009 d ABD nin Kliforniy eyletinde benzer özelliklere ship iki olgud H1N1 virüsünün tnımlnmsı ve olgulrın giderek rtmsıyl nlşılbilmiştir (9). H1N1 pndemi hline gelerek ülkemiz dhil dünynın hemen her bölgesini etkilemiştir. Bu çlışmd; Myıs 2009 ile Mrt 2010 rsı dönemde, kliniğimizde H1N1 gribi şüphesi ile ytrk izlenen olgulrdn tnısı kesinleşmiş bulunn 46 olgunun klinik, lbortuvr ve rdyolojik özellikleri değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Hstnemize, İstnbul Attürk Hvlimnındn kendi bildirimi vey terml kmerd sptnrk gönderilen teşli ve olsı olgu tnımın uygun olnlr, ytırılrk izlendi. Şüpheli olgulrdn özel trnsport besiyerine lınn burun sürüntü örnekleri, Sğlık Müdürlüğü görevlilerince özel tşım kplrınd gerçek zmnlı (rel-time) PCR çlışmsı için İstnbul Üniversitesi Viroloji Lbortuvrın bir st içinde nkledildi. Alınn burun sürüntüsü örneğinde gerçek zmnlı (rel-time) PCR ile H1N1 İnfluenz A RNA pozitif sptnn 46 olgu, bu çlışmy dhil edilerek retrospektif olrk değerlendirildi. Hst syısının seyrek olduğu dönemde hstnemizin frklı birimlerindeki tek kişilik odlrd izlenen olgulr, kış mevsiminin bşldığı dönemde syının rtmsıyl berber kohortlm ypılrk izlendi. Olgulrın tmmın, beş gün oseltmivir ve bkteriyel süperinfeksiyon düşünülenlere oseltmivir ve nonspesifik ntibiyotik tedvisi verildi. BULGULAR Olsı olgu tnımın uygun olup ytırılrk izlenen 226 hstdn 46 sı kesin tnımlnmış olgu olrk kbul edildi. Kesin tnılı olgulrın 30 u (%65) kdın, 16 sı (%35) erkek ve 10 u (%22) import olguydu. Yş rlığı oln olgulrd medin yş 30,65±10,21 idi (Şekil 1) Kdın Er kek Şekil 1. Kesin tnılı 46 H1N1 olgusunun yş ve cinsiyete göre dğılımı. Demogrfik, klinik ve lbortuvr özellikleri Tblo 1 de özetlenen olgulrımızın ltısı (%13) gebeydi. Gebe olgulrd hstneye bşvurn dek geçen ortlm semptom süresi iki, toplm hstlık süresi sekiz gündü. Gebelerin tmmınd teş ve öksürük, dördünde boğz ğrısı, ikisinde bş ğrısı ve burun kıntısı vrdı. Ateş, öksürük, boğz ğrısı ve mylji, tüm olgulrımızd en sık sptnn semptomlrdı. Gebe dışı olgulrd hstneye bşvurn dek geçen semptom süresi ortlm üç gün, ytışl berber toplm hstlık süresi ise ortlm dokuz gündü. Lökopeni %26, trombositopeni %15, LDH yüksekliği %27, ALT ve AST değerlerinde yükseklik %10 ve %15 ve CRP yüksekliği %67 olgud bulundu. Gebelik dışınd 15 (%33) olgud ltt ytn hstlık mevcuttu. Kronik kciğer hstlığı ve stım 10 olgud, kronik böbrek hstlığı iki olgud, diybet, hipotiroidi ve lösemi birer olgud eşlik eden hstlıklrdı. Altt ytn hstlığı bulunn olgulrımızın, semptom süresi ortlmsı dört, hstnede ytış süresi ortlmsı sekiz ve hstlık süresi ortlmsı ise 12 gün olup diğer olgulrdn dh uzun bulundu. Rdyolojik bulgu olrk olgulrın büyük bir kısmınd bilterl yygın interstisyel pnömoni bulgulrı, buzlu cm görünümü vrdı. Süperinfeksiyonun eşlik ettiği olgulrd lober konsolidsyon ve plörezi gözlendi (Resim 1). Olgulrın tmmın, beş gün süreyle oseltmivir tedvisi verildi. Bkteriyel süperinfeksiyon düşünülen 23 (%50) olguy, ilve olrk ntibiyotik tedvisi de (seftrikson, moksiflokssin, imipenem, klritromisin, moksisilin klvulnt) verildi. Bkteriyel süperinfeksiyon düşünülen ltısı gebe, 15 i ltt ytn hstlığı bulunn ve ikisi sğlıklı yetişkin 23 olgud; ntivirl tedviye rğmen sebt eden yüksek teş, öksürük, prodüktif blgm çıkrm, CRP yüksekliği ve kciğer grfisinde konsolidsyon bulgulrı bulunnlr, klinik, yş, gebelik, böbrek ve krciğer fonksiyonlrı d göz önüne lınrk oseltmivirle berber 7-21 gün süreyle ntibiyotik tedvisi uygulndı. Klinik olrk ğır seyirli ve llt ytn hstlığı bulunn olgulrd 133

3 b c Resim 1. PA kciğer grfisinde bilterl buzlu cm görünümü (). Bilterl buzlu cm görünümü plörezi (b). Süperinfeksiyon gelişen olgud bilterl buzlu cm görünümü ve lober konsolidsyon bulgusu (c). dördü (%9), meknik ventilsyon ihtiycı nedeniyle yoğun bkım ünitesine (YBÜ) sevk edildi. YBÜ de izlenen olgulrın biri kdın, üçü erkek ve yş rlığı olup ortlmsı 40 idi. Olgulrın üçünde lökositoz, LDH yüksekliği vrdı ve CRP değerleri 80, 106 ve 199 mg/l idi. YBÜ de izlenen olgulrdn sdece, stım öyküsü bulunn, en genç (30 yş), lökositozu ve LDH yüksekliği olmyn ve CRP değeri 8 mg/l oln erkek olgu iyileşti. Eşlik eden, hipotiroidi ve böbrek hstlığı, lökositoz, LDH yüksekliği oln ve CRP değeri 80 mg/l ve üzerinde bulunn ğır seyirli üç (%7) olgu kybedildi. H1N1 tnılı diğer olgulrın ise tmmı (%93) iyileşerek tburcu edildi. Tblo 1. Kesin tnılı H1N1 olgulrının demogrfik, klinik ve lbortuvr özellikleri Yş rlığı Medin yş 30,65 ± 10,21 Semptom süresi 3,02 ± 2,33 gün Ytış süresi 5,61 ± 5,04 gün Hstlık süresi 8,63 ± 5,45 gün n % Cinsiyet Kdın Erkek Ateş Öksürük Boğz ğrısı Miylji Burun kıntısı Bş ğrısı Blgm 3 7 Altt ytn hstlık vrlığı Kronik kciğer hstlığı Gebelik 6 13 Kronik böbrek hstlığı 2 4 Diybet 1 2 Hemtolojik mlignite 1 2 Hipotiroidi ve ülser 1 2 Meknik ventilsyon ihtiycı 4 9 Sonlnım İyileşme Exitus 3 7 BKH ( /mm 3 ) 6.446,66 ± 3.539,49 Hb (12-18 g/dl) 12,34 ± 1,93 Htc (%37-52) 37,68 ± 6,72 PLT ( /mm 3 ) ± CRP (0-8.2 mg/l) 23,17 ± 41,51 ALT (0-55 U/L) 26,18 ± 37,95 AST (5-34 U/L) 27,3 ± 18,78 LDH ( U/L) 229,58 ± 119,29 BKH: Beyz kn hücresi, Hb: Hemoglobin, Htc: Hemtokrit, PLT: Trombosit, CRP: C-rektif protein, ALT: Alnin mino trnsferz, AST: Asprtt mino trnsferz, LDH: Lktt dehidrogenz 134

4 TARTIŞMA İnfluenz A H1N1 pndemisi, insn, kuş, Kuzey Amerik domuz ve Avrsy domuz virüsü olmk üzere dört frklı türe it genetik özellikleri oln ve yeni bir H1N1 influenz A virüsüyle -novel H1N1- gelişen kut sonum yolu infeksiyonunun beş kıtd 160 ülkeyi etkilediği bir slgın olmuştur (10). Pndemik H1N virüsünün, dünynın pek çok bölgesinde ypılmış çlışmlrl 21.yüzyılın ilk pndemisindeki dominnt virüs olduğu, Ekim 2009 kdr konfirme olgu ve 4500 den fzl ölüm, Arlık 2009 dek ölüm olduğu bildirilmiştir (3,5). Pndemik H1N olgulrı, klinik tblo çısındn mevsimsel influenzdn bzı yönleriyle yrılmktdır. Genç ve sğlıklı popülsyondn pndemik influenzdn etkilenen olgu syısı mevsimsel influenzy nzrn dh fzldır. ABD de slgının birinci yınd sptnn 642 olgunun %40 ını yş rsı çocuklr oluşturmuştur (9). Çlışmmızdki hst grubunun büyük bir kısmı d yş rsı genç erişkin gruptu. İstnbul dki H1N1 ön tnılı olgulrdn lınn örneklerin gerçek zmnlı (rel-time) PCR çlışmsının ypıldığı İstnbul Üniversitesi verilerine göre, konfirme edilen olgulrd d en büyük grup yş rsı gençler olmuştur (11). Hstneye ytış ornı d en sık beş yş ltı çocuklr, dölesn ve genç erişkin grupt olmuştur. İngiltere de hstneye ytırılrk izlenen 631 olgud d 5-15 yş ile yş rsı olgulrın syısı, diğer yş gruplrındn belirgin olrk fzl bulunmuştur (12). Knd d ilk sptnn 3512 olgu içinde 5-15 yş rsı çocuklr olgulrın büyük kısmını oluşturmuş, ortlm inkübsyon süresi dört, ortlm hstlık süresi ise yedi gün bulunmuştur (13). Çlışm grubumuzdki 46 olgud ise hstneye bşvurn dek geçen ortlm semptom süresi üç gün iken hstlık süresi ltı gün idi. Anck olgulrımızdn ltt ytn hstlığı bulunnlrd hstlık süresi dh uzun bulunmuştur. Kitle iletişim rçlrının hlkı bilinçlendirmesi sonucu, klinik belirtiler orty çıkr çıkmz erken dönemde hstnemize bşvurn ve H1N1 çısındn tetkik edilen hstlrdn özellikle risk gruplrındkilere, hstlıklrının ilk üç günü içinde tedvi bşlnmıştır. Bu nedenle de erken tedvi bşlnn ve kesin tnısı oln olgulrd tedviye cevp ornlrı yüksek olmuştur. Ndiren bildirilen dirençli olgulr dışınd H1N1 oseltmivire duyrlı olduğundn; ciddi hstlık riski bulunn gebeler, bir yş ltı çocuklr ve ltt ytn hstlığı bulunn diğer risk gruplrının bekletilmeden tedvi edilmesi gerektiği tvsiye edilmiştir. Klinik belirti ve bulgulr çısındn, mevsimsel influenzdn yrılmyn pndemik H1N1 olgulrınd; teş, öksürük, boğz ğrısı, bş ğrısı ve diyre, gözlenen en sık bulgulr olrk bildirilmiştir (14). Çlışmmız dhil edilen 46 H1N1 olgusund d teş, öksürük ve boğz ğrısı en sık sptnn bulgulrdı. Gebeler, influenz ve influenzyl ilişkili kompliksyonlr çısındn, erişkin popülsyond önemli bir risk grubu olduğundn, şılmnın önerildiği gruplr rsınd yer lmıştır (15). Gebelikte oluşn immün, krdiyk ve solunum sistemleriyle ilgili değişikliklerin influenz ve ciddi seyri ile ilgili ytkınlık oluşturduğu düşünülmektedir (16). Önceki grip pndemilerinde de gebeler rsındki ölüm ve hstneye ytış ornlrının yüksek olmsı bu teorileri doğrulmktdır (15). Çlışm grubumuzdki olgulrın %13 ü gebeydi. Gebe oln olgulrd hstneye bşvurn dek geçen semptom süresi ortlmsı, diğer olgulrdn dh kısydı. Gebelerin düşük, ölü doğum vb. nedenlerle dh erken dönemde bşvurmlrı bu sonucu doğurmuş olbilir. Tüm olgulrımızdki ortlm semptom süresi ve hstnedeki ortlm ytış süresi diğer çlışmlrl prlel bulunmuştur. Sdece kronik kciğer hstlığı ve lösemisi bulunn iki olgu, 13 ve 36 gün süreyle ytırılmışlrdı. H1N1 virusl ilişkili olrk tüm olgulrın %10 undn zınd hstneye ytış bildirilmiştir. Mevsimsel gripte hstneye ytn olgulr dh çok yşlılr ile ltt ytn hstlığı olnlr iken, H1N1 için 60 yş üzeri hstlrın çok zınd ytış gerekmiş ve ltt ytn hstlık vrlığı hstneye ytış çısındn ön pln çıkmıştır (17). ABD ve Knd d olgulrın %2-5 i, Meksik d %6 sı ytırılrk izlenmiştir (18). Olgulrın seyrek olduğu slgının bşlngıç döneminde kliniğimizde izolsyon mcıyl pozitif bulunn tüm olgulr ytırılırken, olgu syısının syılmyck ornd rttığı dönemde sdece ytış endiksyonu olnlr ytırılmış, H1N1 tnılı olgulrın büyük çoğunluğu, evlerinde izole edilerek yktn tkip edilmişlerdir. Çlışmmızı oluşturn hst grubu d, ytırılrk izlenme ihtiycı duyuln geniş hst grubundn, gerçek zmnlı PCR sonucuyl H1N1 olduğu kesinleşmiş olgulrdı ve yktn izlediğimiz kesin tnılı olgulrl berber değerlendirildiğinde, hstneye ytış ornımızın diğer ülkelerdeki ornlr ykın olduğu söylenebilir (yyınlnmmış veri). Çlışmmızd H1N1 e bğlı ciddi pnömonisi olup YBÜ de izlenen olgu ornı %9, ölüm ornı ise %7 olmuştur. Altt ytn hstlığı bulunn ve yş ortlmsı 40 oln dört olgu, ciddi pnömoni ve solunum yetmezliği nedeniyle meknik ventilsyon ihtiyç duydulr. Bu olgulrımızın üçü solunum yetmezliği nedeniyle kybedilmiştir. Meksik d çoğu 40 yşın üzerinde, şiddetli pnömonisi oln ve hızl solunum yetmezliğine ilerleyen olgulrd H1N1 in ölümle sonuçlndığı bildirilmiştir (18). ABD de tüm olgulrd yş ortlmsı 17, ytnlrd 26, ölen olgulrd ise 45 idi (19). YBÜ ihtiycı oln olgulrımızın yş ortlmsı, genele kıysl yüksek olup bu çlışmlrl uyumludur. Dh önceki grip slgınlrındn frklı olrk bu slgınd ölen olgulr içinde obezite ve diybet, en sık sptnn ltt ytn hstlıklr oluştur. Çin de ytırılrk izlenen ve ölümle ilişkili risk fktörlerinin incelendiği 68 olgudn %34 ünde ltt ytn hstlık, %22 sinde obezite sptnmış, %44 ü ise YBÜ de izlenmiştir (20). Çlışmmızd d meknik ventilsyon ihtiyç duyn dört olgunun hepsinde ltt ytn kronik 135

5 bir hstlık mevcuttu. Ayrıc, bu olgulrd kn lökositi, CRP ve LDH değerleri yüksek bulunmuştur. Bu durum, H1N1 pnömonisine eklenen bkteriyel süperinfeksiyon d bğlnbilir. Ağır seyreden bu olgulrdn üçü YBÜ de tkip edildikleri sürede kybedildiler. Bu nedenle ytrk izlenen H1N1 olgulrımız içinde, ltt ytn hstlığı bulunn olgulrd H1N1, hem süresi hem de ciddiyeti çısındn ek hstlığı bulunmynlrdn frklı olrk ciddi seyretmiştir. Sonuç olrk, tüm düny ülkeleriyle berber ülkemizi de etkileyen 21. yüzyılın ilk slgını oln H1N1 pndemisinin, mevsimsel influenzdn frklı olrk; sğlıklı ve genç erişkin popülsyonu d etkilediği, ltt ytn kronik hstlığı olnlrd meknik ventilsyon ihtiycı gerektirebilecek ciddi pnömoniyle seyrettiği söylenebilir. Tedviye erken bşlnmsı ve uygun risk gruplrının şılnmsının, hstneye ytış ve ciddi pnömoni ornlrını ve dolyısıyl ölüm riskini zltcğını düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Wenzel, RP, Edmond MB. Prepring for 2009 H1N1 influenz. N Engl J Med 2009; 361: Shi W, Lei F, Zhu C, Sievers F, Higgins DG. A complete nlysis of HA nd NA genes of influenz A viruses. PLoS ONE 2010; 5: Ptel M, Dennis A, Flutter C, Khn Z. Pndemic (H1N1) 2009 influenz. Br J Anesth 2010; 104: Morens DM, Tubenberger JK, Hrvey HA, Memoli MJ. The 1918 influenz pndemic: lessons for 2009 nd the future. Crit Cre Med. 2010; 38: e del Rio C, Gurner J. The 2009 influenz A (H1N1) pndemic: wht hve we lerned in the pst 6 months. Trns Am Clin Climtol Assoc 2010; 121: Grten RJ, Dvis CT, Russell CA, et l. Antigenic nd genetic chrcteristics of Swine-Origin 2009 A (H1N1) influenz viruses circulting in humns. Science 2009; 325: Belser JA, Gustin KM, Mines TR, et l. Pthogenesis nd trnsmission of triple-ressortnt swine H1N1 influenz viruses isolted before the 2009 H1N1 pndemic. J Virol 2011; 85: Shinde V, Bridges CB, Uyeki TM, et l. Triple-ressortnt swine influenz A (H1) in humns in the United Sttes, N Engl J Med 2009; 360: Novel Swine-Origin Influenz A (H1N1) Virus Investigtion Tem, Dwood FS, Jin S, et l. Emergence of novel swineorigin influenz A (H1N1) virus in humns. N Engl J Med 2009; 360: Ou Q, Lu Y, Hung Q, Cheng X. Clinicl nlysis of 150 cses with the novel influenz A (H1N1) virus infection in Shnghi, Chin. Bio Sci Trends 2009; 3: Ciblk MA, Albyrk N, Odbs Y, et l. Cses of influenz A(H1N1)v reported in Turkey, My-July Euro Surveill 2009; 14: pii: Nguyen-Vn-Tm JS, Openshw PJ, Hshim A, et l. Risk fctors for hospitlistion nd poor outcome with pndemic A/H1N1 influenz: United Kingdom first wve (My- September 2009). Thorx 2010; 65: Tuite AR, Greer AL, Wheln M, et l. Estimted epidemiologic prmeters nd morbidity ssocited with pndemic H1N1 influenz. CMAJ 2010; 182: Hrper SA, Brdley JS, Englund JA, et l. Sesonl influenz in dults nd children dignosis, tretment, chemoprophylxis, nd institutionl outbrek mngement: clinicl prctice guidelines of the Infectious Diseses Society of Americ. Clin Infect Dis 2009; 48: Siston AM, Rsmussen SA, Honein MA, et l. Pndemic 2009 Influenz A(H1N1) virus illness mong pregnnt women in the United Sttes. JAMA 2010; 303: Jmieson DJ, Theiler RN, Rsmussen SA. Emerging infections nd pregnncy. Emerg Infect Dis 2006; 12: Sltoğlu N, Blkn İİ. H1N1: Klinik görünümler. ANKEM Derg 2010; 24: Peiris JS, Poon LL, Gun Y. Emergence of novel swineorigin influenz A virus (S-OIV) H1N1 virus in humns. J Clin Virol 2009; 45: Peiris JS, Tu WW, Yen HL. A novel H1N1 virus cuses the first pndemic of the 21st century. Eur J Immunol 2009; 39: Cui W, Zho H, Lu X, et l. Fctors ssocited with deth in hospitlized pneumoni ptients with 2009 H1N1 influenz in Shenyng, Chin. BMC Infect Dis 2010; 10: 145. Gönderilme Trihi: