Yetişkinlerde Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) ile İnsidental Saptanan Diyafragmatik Hernilerin Değerlendirilmesi

Transkript

1 Fırt Tıp Derg/Firt Med J 2014; 19(4): Klinik Arştırm Yetişkinlerde Çok Kesitli Bilgisyrlı Tomogrfi (ÇKBT) ile İnsidentl Sptnn Diyfrgmtik Hernilerin Değerlendirilmesi Zell Tş DENİZ 1, Cemil GÖYA 2, Cihd HAMİDİ 2, Muhmmet Akif DENİZ 1, Slih HATTAPOĞLU 2, Mehmet Güli ÇETİNÇAKMAK 2, Memik TEKE 2 1 Diyrkır Gzi Yşrgil Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Rdyoloji Kliniği, Diyrkır, Türkiye 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, Diyrkır, Türkiye ÖZET Amç: Erişkinlerde, Çok Kesitli Bilgisyrlı Tomogrfi (ÇKBT) ile insidentl sptnn diyfrgmtik hernilerin ornlrını sptmk, dğılım özelliklerini ulmk, özelliklerini tespit etmek ve litertür ile krşılştırmktır. Gereç ve Yöntem: Çeşitli klinik ön tnılrl şvurn 670 hstnın tın, 330 hstnın torks olmk üzere toplm 1000 hstnın ilgisyrlı tomogrfi görüntüleri retrospektif olrk değerlendirildi. Hstlrın diyfrgmtik hernilerinin olup olmdığı rştırıldı. Diyfrgmtik hernisi oln hstlr Morggni, Bochdleck ve Hitl herni gruplrın yrıldı. Hernilerin kendi içlerinde sıklıklrı elirlendi ve herniler içeriklerine göre gruplndırıldı. Bulgulr: 1000 hstnın 192 (% 19.2) sinde toplm 211 herni sptndı. Sptnn 211 herninin % 51 i morggni, % 37 si hitl, % 12 si ochdleck idi hstnın % 10.7 sinde morggni, % 7.8 inde hitl ve % 2.6 sınd ochdleck hernisi sptndı. Herni sptnn 192 hstnın % 88 i tek, % 11 i iki ve %1 i üç tip herniyi de içermekteydi. İki herni sptnn hstlrın % 50 si morggni ve hitl, % 23 ü morggni ve ochdleck ve % 27 si ochdleck ve hitl hernilerini içermekteydi. Sonuç: Torkl ve dominl hstlıklr için kullnıln ÇKBT gii ince kolimsyon sğlyn tekniklerin kullnımının rtmsı ile diyfrgmtik hernilerin insidentl tespiti kolylşmış, insidentl sptnn herni sıklığı rtmıştır. Diyfrgmtik herniler yüksek ornd (% 19.2) ÇKBT ile sptnmıştır. En sık morggni herni sptnırken unu hitl ve ochdleck hernisi tkip etmiştir. Anhtr Kelimeler: Herni, Diyfrgm, Bilgisyrlı tomogrfi. ABSTRACT Evlution of Detected Incidentl Diphrgmtic Herni with Multislice Computed Tomogrphy (MDCT) in The Adults Ojective: The im is to retrospectively ssess the proportion, distruition nd properties of incidentlly detected diphrgmtic hernies (Morggni, Bochdleck nd Hitl hernies) in multislice Computer Tomogrphy (CT) studies of dults nd compre with literture. Mteril nd Method: We retrospectively ssessed CT findings of 1000 ptients (670 domen nd 330 thorx CT) dmitted to with vrious clinicl dignosis. Primrily we investigte whether diphrgmtic herni exists or not. The ptients those hve diphrgmtic herni hve een divided to three groups s Morggni, Bochdleck ve Hitl herni. After determine frequency we divided hernis to sugroups ccording to their content. Results: Of these ptients, totlly 211 hernis were detected in 192 ptients (%19.2). Among these hernis, 51% Morggni, 37% Hitl, nd 12% were Bochdleck herni. Ptients those hve herni (192 individuls) were dignosed with single (88%), doule (11%) nd triple(1%) type of hernis. Ptients with doule type of herni were including Morggni nd Hitus (50%), Morggni nd Bochdlek (23%)nd Bochdlek nd Hitus herni (27%). Conclusion: Incresed using of thin sectionl nd low collimtion cross sectionl imging techniques like multislice CT for thorcic nd dominl pthologies hs esed incidentl dignosis of diphrgmtic herni which rised their frequency. Diphrgmtic hernis were detected with highest rtio y using multisclice CT(% 19.2). The most common herni type ws Morggni consequented y Hitl nd Bochdlek herni, respectively. Key Words: Herni, Diphrgm, Computrized tomogrphy. Göğüs ve krın oşluğu rsınd ntomik ir duvr oluşturn diyfrm gövde duvrı kslrı, septum trnsversum, plöroperitonel memrnlr ve özefgusun dorsl mezenteri ile irlikteliği mevcuttur. Diyfrm geeliğin irinci ve dördüncü ylrı rsınd oluşmktdır (1, 2). Konjenitl diyfrm hernileri (KDH) diyfrmın irleşim defektleri sonucu oluşmktdır. Bochdlek (rk-yn), Morggni (ön-retrosternl) ve hitl hernilerle irlikte septum trnsversum defekti olrk sınıflndırılır. Dünyd her 10,000 cnlı doğumd 1,7 ve 5,7 diyfrm hernisi görülmektedir (3-6). Bochdlek hernisi konjenitl diyfrm hernilerinin en sık görülen türü olup olgulrın %95 ini oluşturur. Diğer diyfrm hernileri ndir görülmekte olup her iri %2 ornınd izlenmektedir (4, 6). Yzışm Adresi: Dr. Cihd HAMİDİ, Dicle Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, Diyrkır, Türkiye Tel: e-mil: cihd5@hotmil.com Geliş Trihi/Received: Kul Trihi/Accepted:

2 Fırt Tıp Derg/Firt Med J 2014; 19(4): Erişkinlerde Bochdlek hernilerinin çoğu semptomtiktir. Bu nedenle genellikle tesdüfen tnı konmktdır. Toplumdki gerçek prevelnsı ilinmemekle erer ypıln çlışmlrd % ,7 olduğu thmin edilmektedir (7-10). Morggni hernisi (MH) ndir görülmekte olup çocuklrd rutin tnısl testler ypılırken sıklıkl tnı lmktdır (11, 12). Olgulrın sdece % 50 si solunum sıkıntısı ve gstrointestinl semptomlrdn dolyı 5 yşın kdr tnı lmktdır (13-15). MH de defekt lnı sıklıkl küçüktür u nedenle krciğer ve omentum trfındn tmponlnmktdır, un rğmen kilo rtışı, kronik öksürük ve trvm gii çeşitli stres fktörleri yetişkinlerdeki MH sinin orty çıkmsın neden olmktdır. MH si intestinl ostrüksiyon y d solunum sıkıntısı oluşuncy kdr semptomtiktir (16, 17). Hitl hernilerin sliding, prözefgel ve mikst olmk üzere üç tipi vrdır. Sliding tip, hitl hernilerin % 90 ını oluşturmktdır. Prözefgel tipte ise gstroözefgil ileşke yer değiştirmeden mide torks oşluğun herniye olur. Prözefgil tip hitl hernilerin % 10 dn zını oluşturur. Mide dışınd rsklr ve dlkt hitl ölgeden herniye olilmektedir (18). Bu çlışmnın mcı, torkl ve dominl hstlıklr için kullnıln, ince kolimsyon sğlyn ir teknik olrk kullnımı rtn çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi (ÇKBT) ile insidentl sptnn diyfrm hernilerini değerlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM Şut 2013-Myıs 2013 trihleri rsınd Rdyoloji Anilim Dlınd çeşitli ön tnılrl çekilmiş 670 tın, 330 torx olmk üzere toplm 1000 hstnın 16 ve 64 dedektörlü ilgisyrlı tomogrfi cihzlrınd çekilen tın ve torks BT görüntüleri retrospektif olrk değerlendirildi. Görüntüler öncelikle ksiyl plnd değerlendirildi. Dh sonr koronl ve sgitl imjlrdn yrrlnılıp diyfrgmtik defekt loklizsyonlrı tespit edildi. Çlışmy lınn 1000 hstnın 533 erkek 467 kdındı. Yş ortlmsı 49±17 yıl idi. Çlışmmızd yoğun çekim rtefktlı tetkikler, gstrektomi ypılmış hstlr, ileri derecede plevrl efüzyonu oln ve üyük plevrl kitleleri oln hstlr, kciğer ve difrgm opersyonu geçiren hstlr, trvm hstlrı çlışm dışı ırkıldı.çlışmmız retrospektif rşiv çlışmsı olup çlışm protokolü yerel etik kurul trfındn onylndı. Morggni hernisinde kriterlerimiz nteromedil lnd defekt, u lndn torkl ölgeye herniye omentl yğlı doku ve üyük çoğunluğund herniye ln doğru yer değiştiren mezenterik vsküler ypılrdır. Bochdleck hernisinde kriterlerimiz posterior vey posteromedil lnd defekt ve u defektten torkl ölgeye herniye omentl yğlı doku ve diğer orgnlrdır. Deniz ve rk. Hitl hernide kriterlerimiz özfgogstrik ileşkenin torkl ölgeye hernisyonu vey gströözfgil ileşkenin yerinde klıp mide fundusunun vey mide üyük kurvturunun torkl ölgeye hernisyonudur. Bu kriterlere uyn hstlr ptolojik kul edilmiş olup u kriterlere uymyn hstlr ptolojik kul edilmemiştir. Çlışmmızd kullnıln sürekli değişkenler student-t testi ile kesikli değişkenler ki-kre testi ile krşılştırıldı. Çlışmy lınn hstlrımızın torks ve tın pelvik BT çekimleri 64 dedektörlü multislice Philips Brillnce V2.6.1 (2007) ve 16 dedektörlü Toshi Activion V3.00 (2010) cihzlrıyl ypıldı. Alınn görüntüler, iş istsyonund (Philips Extented Brillince Workspce Philips Medicl systems, Best The Netherlnds) torks ve tın pelvik BT konusund deneyimli iki uzmn rdyolog ile irlikte değerlendirildi. Görüntüler ksiyl kesitlerde incelendi. Dh sonr, 3 oyutlu reformt görüntüler oluşturulrk sgittl ve koronl kesitlerden de fydlnıldı. Hstlrımız 64 ve 16 dedektörlü BT cihzlrı ile ypıln çekimlerde kullnıln prmetreler Tlo 1 de özetlenmiştir. Tlo 1. BT prmetreleri BT prmetreleri BT prmetre değerleri 64 dedektörlü Brillnce BT prmetre değerleri 16 dedektörlü Toshi Kolimsyon 64 x 0, x 0,625 Pitch 1 1 Klınlık 3 mm 3 mm Rotsyon zmnı 1 sn 1 sn Increment 1,5 mm 3 mm FOV 35 cm 39 cm Kvp Mtriks Ms Pencere rlığı L: 60, W: 360 L: 40, W: 400 BULGULAR Hstlrın 533 ü erkek (% 53.3), 467 i kdın (% 46.7) idi. Kdın/ erkek ornı 9/11 di. Hstlrın yş rlığı olup yş ortlmsı 49±17 idi. Hstlrımızın 670 ine tın (% 67), 330 un torks (% 33) BT çekimleri ypıldı. Hstlrımızın 107 sinde morggni hernisi vrken (% 10.7), 893 hstmızd yoktu (Resim 1,, 2-c). Morggni hernisi ulunn hstlrımızdn 53 ü kdın, 54 ü erkek idi. Hstlrımızın yş rlığı olup yş ortlmsı 56 idi. Morggni hernisi ulunn hstlrımızdn sdece 1 (% 1) hstd kolon nsı ve mezenterik yğlı doku hernisi mevcutken, 106 (% 99) hstmızd sdece mezenterik yğlı doku vrdı. Morggni hernisi hstlrın 90 tnesinde (% 84) sğd, 13 tnesinde sold (% 12) ve 4 tnesinde (% 4) ilterl yerleşimliydi. 184

3 Fırt Tıp Derg/Firt Med J 2014; 19(4): Deniz ve rk. Resim 1. Axil () ve sgitl () görüntülerde kolon nsı ve omentl yğlı doku içeren morggni hernisi Resim 3. Axil görüntüde sğd üyük oyutlu ochdleck hernisi 1000 hstnın 192 ünde en z ir çeşit diyfrgmtik herni ulunurken (% 19.2) 808 hstd herhngi ir çeşit diyfrgmtik herni ulunmmktydı (Resim 4, 5,, 6-c, 7). En z ir çeşit diyfrgm hernisi ulunn 192 hstnın 169 tnesinde ylnız ir çeşit diyfrgm hernisi (% 88), 22 sinde iki (% 11), 1 tnesinde her üç çeşit (% 1) diyfrgmtik herni ulunmktydı. c Resim 4. Axil (,) görüntüde mikst tip hitl herni Resim 2. Koronl (), xil () ve sgitl (c) görüntülerde difrgmtik defekt ve omentl yğlı doku içeren morggni hernisi Hstlrımızın 78 inde hitl herni vrken (% 7.8) 922 hstmızd yoktu. Hitl hernisi ulunn hstlrımızın 34 ü erkek, 43 ü kdın idi. Hstlrımızın yş rlığı olup ortlm yş 67 idi. Hitl hernisi ulunn hstlrın 59 u (% 75) sliding, 6 sı (% 8) prözfgil ve 13 ü (% 17) mikst tipte hitl herniydi. Hstlrımızın 26 sınd ochdleck hernisi vrken (% 2.6) 974 hstmızd yoktu (Resim 3). Bochdleck hernisi ulunn hstlrımızın 20 si erkek, 6 sı kdın idi. Hstlrımızın yş rlığı olup ortlm yş 59 idi. Bochdleck hernisi ulunn hstlrımızın tmmı mezenterik yğlı doku içerirken 8 (% 31) hstd sğd, 18 (% 69) hstd sold yerleşikti. Resim 5. Axil () ve sgitl () görüntülerde Morggni ve Bochdleck herni irlikteliği c Resim 6. Koronl (), xil () ve sgitl (c) görüntülerde mikst tip hitl herni 185

4 Fırt Tıp Derg/Firt Med J 2014; 19(4): Resim 7. Axil () ve sgitl () görüntülerde morggni ve mikst tip hitl herni irlikteliği İki çeşit diyfrgm hernisi ulunn 22 hstnın; 11 inde morggni ve hitl (% 50), 6 sınd ochdleck ve hitl (% 27), 5 tnesinde de ochdleck ve morggni hernisi (% 23) ulunmktydı. İki çeşit difrgm hernisi ulunn hstlrd en sık eşlik eden herni 17 hstd olmk üzere hitl herni, ikinci en sık eşlik eden herni ise 16 hstd olmk üzere morggni hernisiydi hstnın 808 in de (% 80) herhngi ir herni ulunmmktydı. Hernisi ulunn 192 hstd toplm 211 herni sptndı. Sptnn 211 herninin 107 si morggni (% 51), 78 i hitl (% 37), 26 sı ochdleck (% 12) idi. TARTIŞMA Solunumun primer ksı oln ve torks ile tın oşluğunu iririnden yırn diyfrmın oluşumu esnsınd emriyonik plöroperitonel memrnlrın kpnmmsı ve öylelikle diyfrgmtik hituslrdn hernisyonu sonucu oluşn Morggni, Bochdleck ve hitl herniler semptomtik olgudn ileri derecede ciddi klinik tloy kdr değişen geniş ir klinik ntitede yer lmktdırlr (19-21). Diyfrgmtik hernilerin semptomtik vklrd tespiti kolydır. Anck genellikle semptomtik olduklrındn rutin trmlrd insidentl sptnırlr. Geelik döneminde tnıd tercih edilen yöntem ultrsondur. Erişkin dönemde tnı için genellikle posterior-nterior (PA) kciğer grfisi ve direkt krın grfisi, torko-dominl BT y d kontrstlı röntgenogrmlr yeterli olmktdır (22-24). Torks içinde mide ve ğırsklr it hv-sıvı seviyelerinin görülmesi krkteristiktir, nck ylnızc omentumun ulunduğu olgulrd intrtorsik ir kitle görünümü de olilir. Direk grfilerde ve röntgenogrgmlrd küçük oyutlu hernilerin ve sdece omentl doku içeren morggni ve hitl hernilerin tespiti çoğunlukl imknsız olduğundn, tnıy çoğunlukl ÇKBT ile gidilir (24). Diyfrgmtik herniler çoğunlukl semptomtik olduğundn ve frklı populsyonlrd değişkenlik gösterdiğinden gerçek prevlnsı ilinmemektedir. Konvnsiyonel BT çlışmlrınd Bochdlek hernisi prevlnsı 1985 yılınd Gle trfındn % 6, 2001 yılınd Mullins ve rk. (25) trfındn % 0.17 olrk Deniz ve rk. ildirilmiştir (8). Anck u çlışmlr konvnsiyonel BT ile ypıldığındn sınırlı klmktdır. Kinoshit ve rk nın (27) ÇKBT kullnrk yptıklrı çlışmlrd dh yüksek ir prevlns (%12.7) ildirilmiştir. Ykın geçmişte Temizöz ve rk. (26) trfındn ypılmış ir çlışmd Kinoshit ve rk nın (27) çlışmsındki prevelns ykın ir değer olrk % 10,5 ulunmuştur. Bizim çlışmmızd ochdleck herni prevlnsı % 2.6 ulunmuştur. Sğ ve sol trflı Bochdlek hernilerinin prevlnsı hkkınd litertürde çok değişik ornlr ulunmktdır. Çoğu yyınd % rsı ir prevlnsl sol trf ir eğilim olduğu ildirilmiştir (27-29). Sğ hemidiyfrmın sol göre nispeten dh erken gelişmesinin ve krciğerin herni oluşumun engel teşkil etmesinin u eğilime neden olduğun innılmktdır. Anck Mullins ve rk. (25) Bochdlek hernisi ornlrını % 68 sğ trft, % 18 sol trft ve % 14 her iki trf olrk ildirmiştir. Ykın geçmişte Temizöz ve rk. (26) trfındn ypılmış ir çlışmd Bochdlek hernilerinin % 42.2 si sol, % 37.4 ü sğ, % 20.4 ü her iki trft sptnmıştır. Bizim çlışmmızd % 69 ornınd sol, % 31 ornınd sğ izlenmiş olup ilterl herni sptnmmıştır. Mullins ve rk. (25) ile Tioel ve Gg (30) Bochdlek hernilerini kdınlrd dh sık görüldüğünü ildirmiştir. Biz de Temizöz ve rk. (26) ile Kinoshit ve rk nın (27) ulgulrın enzer şekilde Bochdlek hernisi prevlnsını erkeklerde dh yüksek ulduk. Bizim çlışmmızd % 77 lik ir ornl erkeklerin elirgin çoğunluğu vrdı. Bizim çlışmmızd Morggni hernisi prevlnsı % 10.7 ulunmuş olup erkek ve kdın ornı eşit sptndı. Morggni sptnn hstlrımızın % 99 gii üyük ir ornı herni kesesinde ylnızc omentl yğlı doku içerirken; % 1 gii küçük ir kesiminde de omentl yğlı doku ve kolon nsı sptnmıştır. Litertürde erişkinlerde insidentl morggni herni prevelnsını rştırn kynğ ulşılmmıştır. Ypıln çlışmlrd üyük oyutlu ve kolon nsı içeren hernilerden opere oln hstlr retrospektif rştırılmış olup, morggni hernisi prevlnsı % 3-4 ornınd elirtilmiştir (31). Bizim çlışmmızd % 10.7 gii yüksek ir ornd sptnmsının nedeni ÇKBT ile ksiyl, koronl ve sgitl görüntülerin ynı nd değerlendirileilmiş olmsı ve u syede küçük oyutlu defektlerin ve defektten herniye omentl yğlı dokunun seçileilmesidir. Morggni hernisi tespit edilen hstlrımızın incelemelerinde özellikle sgitl plnlr ve kısmen koronl plnlr yol gösterici olmuştur. Litertürde morggni hernisi % 90 ornınd sğd, % 8 ornınd sold ve % 2 ornınd ilterl sptnmıştır (32). Bizim çlışmmızd %84 ornınd sğ, % 12 ornınd sol ve % 4 ornınd ilterl yerleşimli idi. Bizim çlışmmızd hitl herni % 7.8 ornınd ulunmuş olup, % 56 gii ir ornl kdınlrd dh yüksek ornd tespit edilmiştir. Hitl hernilerin % 75 i 186

5 Fırt Tıp Derg/Firt Med J 2014; 19(4): sliding tip, % 17 si mikst tip, % 8 si prözfgil tipti. Litertürde erişkinlerde insidentl hitl herni prevlnsını rştırn kynğ rstlnmmıştır. Çeşitli kynklrd değişkenlik göstermekle irlikte norml populsyond hitl herni görülme sıklığı % 10 olrk elirtilmiştir. Sliding tip hitl herni sıklığı % 80-85, mikst tip hitl herni sıklığı % ve prözfgil tip hitl herni sıklığı % 1-2 olrk elirtilmiştir (33-35). Litertürde hitl herninin cinsiyete göre dğılımı ornını rştırn kynğ rstlnmmıştır. Çeşitli kynklrd u orn % ornl erkek lehine elirtilmiştir (33). Bizim çlışmmızd hitl herni prevlnsı % 56 ornl kdınlrd dh fzl ulundu. Litertürde her üç difrgmtik herninin prevlnsının irlikte rştırıldığı kynğ rstlnmmıştır. Bizim çlışmmızd hstlrın % 19.2 sinde en z ir çeşit herni sptnmıştır. Difrgmtik herni sptnn hstlrımızın % 17 sinde tek difrgmtik herni, % 2 sinde iki difrgmtik herni ve % 0.1 inde her üç difrgmtik herni de ulunmktydı. İki çeşit difrgmtik herni ulunn hstlrımızın % 50 sinde morggni ve hitl, % 27 sinde ochdleck ve hitl ve % 23 ünde ochdleck ve morggni herni irlikteliği mevcuttu. Bizim çlışmmızd toplm sptnn herniler göz önüne lındığınd u hernilerin % 51 ini morggni, % Deniz ve rk. 37 sini hitl ve % 12 sini ochdleck hernisi oluşturmktydı. Çlışmmızın en önemli kısıtlılığı retrospektif olmsıdır. Ayrıc solunum ve hreket rtefktlrı oln hstlr, plevrl efüzyonu ulunn hstlr, sudifrgmtik se ve sıvı koleksiyonu ulunn hstlr ve difrgmy komşu kitlesi ulunn hstlr çlışmmızın kısıtlılığını oluşturmktydı. Diyfrgmtik herniler sıkç krşılştığımız, herhngi ir nedenle çekilen tın-torks BT incelemeleri sırsınd, sıklıkl semptomtik olduğundn, çoğunlukl insidentl sptnn olgulrdır. İncelediğimiz 1000 hstnın 808 inde herhngi ir herni sptnmzken, 192 (% 19.2) hstd toplm 211 herni sptndı. En sık izlenen insidentl diyfrgmtik herni % 10.7 ornl morggni hernisiydi. Sonuç olrk, torkl ve dominl hstlıklr için kullnıln ÇKBT gii ince kolimsyon sğlyn tekniklerin kullnımının rtmsı ile diyfrm hernilerinin insidentl tespiti kolylşmktdır. Herniler konusund u kdr detyın önceden ilinmesi, gelecekte olmsı muhtemel kompliksyonlrın önüne geçmesi çısındn hstyı ve hekimi uyrcktır. KAYNAKLAR 1. Losnoff JE, Suter ER. Congenitl posterolterl diphrgmtic herni in n dult. Herni 2004; 8: Skndlkis JE, Gry SW. Emryology for surgeons. 2nd ed, Bltimore: Willims nd Wilkins, 1994: Grne E, Heusler M, Brisic I, Gjergj R, Stoll C, Clementi M. Euroscn Study Group. Congenitl diphrgmtic herni: evlution of prentl dignosis in 20 Europen regions. Ultrsound Ostet Gynecol 2002; 19: Nursl TZ, Atli M, Kynroglu V. Morggni herni in ptient with Morquio syndrome. Herni 2000; 4: Hrrison MR, de Lorimier AA. Congenitl diphrgmtic herni.surg Clin North Am 1981; 61: Torfs CP, Curry CJ, Bteson TF, Honore LH. A popultion sed study of congenitl diphrgmtic herni. Tertology 1992; 46: Mullins ME, Stein J, Sini SS, Mueller PR. Prevlence of incidentl Bochdlek s herni in lrge dult popultion. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: Kinoshit F, Ishiym M, Hond S, et l. Lte-presenting posterior trnsdiphrg-mtic (Bochdlek) herni in dults: prev-lence nd MDCT chrcteristics. J Thorc Imging 2009; 24: Arslnoglu A, Bor A, Avcu S, Arsln H. Adult Bochdlek herni detected on routine CT exms nd clinicl importnce. Yeni Tıp Derg, 2008; 25: Gle ME. Bochdlek herni: prevlence nd CT chrcteristics. Rdiology 1985; 156: Sklkle RP, Snkhe M, Ngrl S, Ptel CV. Ostructed Morggni s herni ( cse report). J Postgrd Med 1991; 37: Kimmelstiel FM, Holgersen LO, Hilfer C. Retrosternl (Morggni) herni with smll owel ostruction secondry to Richter s incrcertion. J Peditr 1987; 22: Del Cstillo D, Snchez J, Hernndez M, Snchez A, Domenech J, Jr J. Morggni s herni resolved y lproscopic surgery. J Lproendosc Adv Surg Tech A 1998; 8: Thoms GG, Clitherow NR. Hernition through the formen of Morggni in children. Br J Surg 1977; 64: Groff DB. Dignosis of Morggni herni complicted y previous norml chest X-ry. J Peditr Surg 1990; 25: Eren S, Gumus H, Okur A. A rre cuse of intestinl ostruction in the dult: Morggni herni. Herni 2003; 7: Sklkle RP, Snkhe M, Ngrl S, Ptel CV. Ostructed Morggni s herni ( cse report). J Postgrd Med 1991; 37: Dodds WJ. Esophgus nd esophgogstric region. In: Mrgulis AR,Burhenne HJ, editors. Alimentry trct rdiology. 3rd ed, St. Louis: CV Mosy, 1983: Brink JA, Heiken JP, Semenkovich J, et l. Anormlities of the diphrgm nd djcent structures: findings on multiplnr spirl CT scns. AJR Am J Roentgenol 1994; 163: Frser RS, Pré JAP, Frser RG, et l. Synopsis of diseses of the chest. Phildelphi: WB Sunders,

6 Fırt Tıp Derg/Firt Med J 2014; 19(4): Trver RD, Conces DJ Jr, Cory DA, et l. Imging the diphrgm nd its disorders. J Thorc Imging 1989; 4: Brgg WD, Bumpers H, Flynn W, et l. Morggni hernis: n common cuse of chest msses in dults. Am Fm Physicin 1996; 54: Kilic D, Ndir A, Doner E, et l. Trnsthorcic pproch in surgicl mngement of Morggni herni. Eur J Crdiothorc Surg 2001; 20: Fornero G, Roseto L, Coluccio G. Intestinl occlusion cused y Morggni-Lrrey diphrgmtic herni Ninerv Chir 1998; 8: Mullins ME, Stein J, Sini SS, Mueller PR. Prevlence of incidentl Bochdlek s herni in lrge dult popultion. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: Temizöz O, Gençhellç H, Yekeler E, Ümit H, Ünlü E, Özdemir H. Prevlence nd MDCT chrcteristics of symptomtic Bochdlek herni in dult popultion. Dign Interv Rdiol 2010; 16: Kinoshit F, Ishiym M, Hond S, et l. Lte-presenting posterior trnsdiphrg-mtic (Bochdlek) herni in dults: prevlence nd MDCT chrcteristics. J Thorc Imging 2009; 24: Deniz ve rk. 28. Gle ME. Bochdlek herni: prevlence nd CT chrcteristics. Rdiology 1985; 156: Eren S, Ciris F. Diphrgmtic herni: dignostic pproches with review of the literture. Eur J Rdiol 2005; 54: Tioel D, Gg AV. Etiologic nd genetic fctors in congenitl diphrgmtic herni. Clin Perintol 1996; 23: Eroğlu A, Kürkçüoğlu C, Kroğlnoğlu N, Yilmz O. Comintion of presophgel herni nd Morggni herni in n old ptient. Dis Esophgus 2003; 16: Kürkcüoğlu C, Eroğlu A, Kroğlnoğlu N, Polt P, Blik AA, Tekins C. Dignosis nd surgicl tretment of Morggni herni: report of three cses. Surg Tody 2003; 33: Trver RD, Conces DJ Jr, Cory DA, et l. Imging the diphrgm nd its disorders. J Thorc Imging 1989; 4: Nunheim KS. Adult presenttion of unusul diphrgmtic hernis. Chest Surg Clin N Am 1998; 8: Cskey CI, Zerhouni EA, Fishmn EK, et l. Aging of the diphrgm: CT study. Rdiology 1989; 171: