Gastrointestinal stromal tümörler: Radyolojik - patolojik korelasyon

Transkript

1 DOI: /turkjrdiol Gstrointestinl stroml tümörler: Rdyolojik - ptolojik korelsyon Gstrointestinl stroml tumors: Rdiologicl - pthologicl correltion ÖZGÜN ARAŞTIRMA Ri Ergelen, Nilüfer Deniz Alerlr, Rusln Asdov, Mustf Ümit Uğurlu, Erdem Komk, Çiğdem Atizi Çelikel, Dvut Tuney Mrmr Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı (R.E., N.D.A., R.A., D.T.), Genel Cerrhi Anilim Dlı (M.Ü.U.), Ptoloji Anilim Dlı (E.K., Ç.A.Ç.), İstnul, Türkiye Sorumlu Yzr: Ri Ergelen E-post: drmerg@hotmil.com Geliş Trihi: Kul Trihi: Telif Hkkı 2016 Türk Rdyoloji Derneği - Mkle metnine www. turkrdyolojidergisi.org we syfsındn ulşılilir. Copyright 2016 y Turkish Society of Rdiology - Aville online t Öz Amç: Gstrointestinl stroml tümörlerin (GİST) rdyolojik özelliklerinin elirlenerek ptolojik ulgulrl krşılştırılmsı ve mlignite potnsiyelini gösteren rdyolojik kriterlerin elirlenmesi. Gereç ve Yöntem: Primer GİST tnısı lmış 53 hstnın demogrfik özellikleri, ilgisyrlı tomogrfi (BT) görüntüleri ve ptolojik ulgulrı retrospektif olrk değerlendirildi. BT incelemesinde tümör loklizsyonu, oyutu, sınırlrı, konturlrı, üyüme pternleri, oynm özellikleri ve sldırgnlık ulgulrı değerlendirildi. Ptolojik değerlendirmeye göre lezyonlr düşük, ort ve yüksek riskli olmk üzere 3 gru yrıldı. Ptolojik risk gruplrın göre BT ulgulrı krşılştırıldı. Yüksek riskli tümörün elirleyicilerini rştırmk için, çok değişkenli lojistik regresyon nlizi kullnıldı. Bulgulr: Toplm 53 lezyonun 20 tnesi (%37,7) düşük, 9 tnesi (%17) ort, 24 tnesi ise (%45,3) yüksek riskli grupt yer lmktydı. Risk gruplrındki tümör oyutlrı değerlendirildiğinde; yüksek riskli gruptki ortlm tümör oyutu ort riskli gru göre dh yüksek sptndı (10,7±4,5 cm e krşı 4,5±1,4 cm, p<0,001). Ort riskli grupl, düşük riskli grup rsındki tümör oyutlrı rsınd nlmlı frk sptnmdı (4,5±1,4 cm e krşı 3,7±3,1 cm, p<0,6). Tek değişkenli regresyon nlizinde yüksek ptolojik riskin elirleyiceleri olrk hst yşı, tümör oyutu, kontur düzensizliği, oynm pterni, klsifiksyon, fistül ve nekroz vrlığı sptndı (p<0,05). Çok değişkenli regresyon nlizinde ylnızc lezyon oyutu yüksek ptolojik riskin ğımsız elirleyicisi olrk ulundu (Odds ornı: 1,03; %95 güven rlığı, 1,001-1,07; p=0,03). Sonuç: GİST lerin BT ile tnımlnn ulgulrındn tümör oyutu, kontur düzensizliği, heterojen oynm pterni, klsifiksyon, fistül ve nekroz vrlığı yüksek ptolojik riskli tümörlerde dh sık görülmektedir. Anck, u prmetreler rsınd ylnızc tümör oyutu yüksek ptolojik risk için ğımsız risk fktörüdür. Anhtr Kelimeler: Gstrointestinl, tümör, tomogrfi Giriş Gstrointestinl stroml tümörler (GİST), gstrointestinl sistemin en sık görülen mezenkiml tümörleridir [1]. Tüm gstrointestinl tümörlerinin yklşık % 2-3 ünü oluştururlr. En sık yerleşim yerleri mide (%60-70), ince rsk (%20 Astrct Purpose: The im of the study ws to compre the rdiologicl findings of gstrointestinl stroml tumors (GIST) with the pthologicl results to determine their mlignncy potentil. Mterils nd Methods: The study included 53 ptients with dignosis of primry GIST. From retrospective dtse, the demogrphic chrcteristics of ptients nd computed tomogrphy (CT) findings of tumors (locliztion, tumor size, orders, growth pttern, contrst pttern, mlignncy potentil) were nlyzed. Pthologicl nlysis defined tumors s low-, intermedite-, or high-risk GIST. Rdiologicl nd pthologicl findings were compred to determine the efficcy of CT to determine mlignncy. Logistic regression nlysis ws used to identify the determinnts of high-risk tumors. Results: Twenty lesions were low-risk, 9 were intermedite-risk, nd 24 were high-risk GIST. There ws sttisticlly significnt difference etween the intermedite-risk nd high-risk groups (10.7±4.5 vs 4.5±1.4, p<0.001), ut we did not oserve sttisticlly significnt difference etween the low-risk nd intermedite-risk groups (4.5±1.4 vs 3.7±3.1, p<0.6). Using logistic regression nlysis, ge, tumor size, order irregulrity, contrst enhncement, presence of clcifiction, fistul, nd necrosis were found to e the determinnts of mlignncy (p<0.05). Also, the tumor size ws found to e the only independent risk fctor for high-risk tumors (OR: 1.03; 95% CI, , p=0.03). Conclusion: Tumor size, order irregulrity, contrst enhncement, presence of clcifiction, fistul, nd necrosis in CT scns were frequently detected in high-risk GIST. The tumor size ws determined to e the only independent risk fctor. Keywords: Gstrointestinl, tumor, tomogrphy -30), kolon (%10) ve özefgustur [2]. Tüm GİST lerin yklşık %80 i ptolojik olrk düşük riskli olup, sıklıkl cerrhi sırsınd rstlntısl olrk sptnır ve eksize edilir. Ptolojik inceleme sırsınd u tümörlerin mlignite potn- 1

2 Türk Rdyoloji Derg 2016; 35: 1-5 Ergelen ve rk. Gstrointestinl stroml tümörler siyelini elirlemek için mitotik indeks, tümör nekroz indeksi ve Ki-67 indeksleri kullnılır. Bu indekslerin yüksekliği metstz ve mortlite çısındn önemli prognostik kriterler olrk tnımlnmktdır [3, 4]. Orl ve intrvenöz kontrstlı ilgisyrlı tomogrfi (BT), GİST lerin tnısınd kullnıln etkin ir yöntemdir [5, 6]. Ptolojik olrk düşük riskli ve küçük lezyonlrın krkteristik BT ulgulrı homojen oynm, keskin sınır ve düzgün kontur ship olmktır. Lezyonun mlignite potnsiyel rttıkç, heterojen oynn, nekrotik lnlr içeren egzofitik kitleler şeklinde izlenir [7]. BT, u kriterleri elirleyerek mlignite riski ve prognozun sptnmsınd önemli ktkılr sğlr [8, 9]. Tümör oyutu (cm) ,7±3,2 4,5±1,4 2 p=0,6 0 Düşük Risk Ort Risk I Grfik 1. Ptolojik risk gruplrın göre lezyon oyutlrı. p<0,001 10,7±4,5 Yüksek Risk Çlışmmızın mcı, geniş ir hst popülsyonund, GİST lerde, rdyolojik ve ptolojik ulgulr rsındki ilişkinin sptnmsı ve mlignite potnsiyelini gösteren rdyolojik kriterlerin tnımlnmsıdır. Gereç ve yöntem Hst popülsyonu yıllrı rsınd, totl cerrhi eksizyon ile ptolojik olrk primer GİST tnısı ln hstlr çlışmy dhil edildi. Hstne kyıtlrındn, ptolojik dtlr ve hst ilgilerine ulşıldı. Hstlr it BT ulgulrı (Syngo.vi iş istsyonu; Siemens, Erlngen, Almny), ptoloji sonuçlrındn hersiz ir rdyolog trfındn retrospektif olrk değerlendirildi. Çlışmmız hstnemiz etik kurulu trfındn onylndı nck retrospektif ir çlışm olduğundn hstlrdn onm lınmdı. Rdyolojik inceleme BT incelemeleri (Somtom Definition Flsh, 256 kesitli; Siemens, Erlngen, Almny), intrvenöz ve orl kontrst mdde kullnılrk ypıldı. İntrvenöz kontrstlı incelemeler (3 ml/sn hızl, 1 ml/kg, 300 mg I/ml iyotlu kontrst mdde) otomtik enjektör kullnılrk portl venöz fzd (70. sniye) gerçekleştirildi. Orl kontrst mdde olrk, 100 ml iyonik kontrst mdde kullnıldı (1,5 lt suy krıştırılrk işlemden en z 4 st önce hst trfındn lınmy şlndı). Görüntüler 2,5 mm kolimsyond ve 5 mm lik kesit klınlığınd elde edildi. Aksiyl, koronl ve sgitl plnlrd reformt görüntüler oluşturuldu. Rdyolojik görüntüler üç plnd incelenerek lezyonlrın yerleşim yeri, oyutu, konturu, üyüme pterni (intrlüminl/ekstrlüminl/ mikst), oynm pterni (homojen/heterojen), klsifiksyon, ülser, fistül ve nekroz vrlığı rştırıldı. Ayrıc, krciğer metstzı, peritonel tutulum, infiltrsyon, sit ve lenfdenopti çısındn tüm domen değerlendirildi. BT de tnımlnn ulgulr ile ptolojik risk gruplrı rsınd krşılştırmlr ypıldı ve u rdyolojik ulgulrın mlignite potnsiyelini elirlemedeki etkinliği rştırıldı. Ptolojik inceleme Ptolojik değerlendirme sonucund lezyonlr düşük, ort ve yüksek riskli olmk üzere 3 gru yrıldı [10]. Tümör oyutu 5 cm oln ve 50 üyük üyütme lnınd (BBA) 5 ten fzl mitoz görülmeyen lezyonlr düşük riskli olrk tnımlnırken, tümör oyutu 5-10 cm rsınd oln ve 50 BBA d 5 ten z mitoz gösteren lezyonlr ort riskli GİST olrk kul edildi. Tümör oyutu 10 cm oln ve 50 BBA d 5 ten fzl mitoz gösteren lezyonlr ise yüksek riskli GİST olrk tnımlndı [4]. İsttistiksel nliz Syısl veriler ortlm±stndrt spm, ktegorik veriler ise yüzde olrk elirtildi. İki grup rsındki syısl değerlerin krşılştırmsınd student-t testi kullnıldı. Yüksek riskli lezyonlrın elirleyicilerini sptmk için, geriye doğru smklı çok değişkenli lojistik regresyon nlizi kullnıldı. Bu modele lınn değişkenler hst yşı, tümör oyutu, kontur düzensizliği, oynm pterni, klsifiksyon, fistül ve nekroz vrlığı idi. İsttistiksel yorumlrd p<0,05 olmsı nlmlı kul edildi. Verilerin isttistiksel değerlendirilmesi için SPSS (Versiyon 15,0, SPSS Inc; Chicgo, IL, ABD) progrmı kullnıldı. Bulgulr Çlışmy 23 erkek (%43,4) ve 30 kdın (%56,6) olmk üzere toplm 53 hst lındı. Hst gruunun ortlm yşı 59,1±12,5 yıl idi (yş rlığı: yıl). Çlışm gruundki hstlr it lezyonlrın BT ulgulrı Tlo 1 de sunulmktdır. Lezyonlrın oyutlrı 1,8 cm ile 19,8 cm rsınd değişmekteydi (ortlm, 7,02±4,9 cm). Her üç ptolojik risk gruundki tümör oyutlrı değerlendirildiğinde yüksek riskli gruptki ortlm tümör oyutu, ort risk gruun göre nlmlı olrk yüksek ulundu (10,7±4,5 cm e krşı 4,5±1,4 cm, p<0,001). Ort riskli ptolojik grup ile düşük riskli ptolojik grup rsınd tümör oyutlrı çısındn nlmlı frk sptnmdı (4,5±1,4 cm e krşı 3,7±3,1 cm, p<0,6) (Grfik 1). Ptolojik risk gruplrın göre tümör yerleşimleri değerlendirildiğinde, düşük riskli 20 lezyonun 19 tnesi mide, 1 tnesi rektum yerleşimliydi (Resim 1, 2). Ort riskli grupt ulunn toplm 9 lezyonun 4 tnesi ince rskt, 5 tnesi ise midede ulunmktydı (Resim 3). Yüksek riskli gruptki 24 lezyondn 10 tnesi ince rsk, 5 tnesi omentum, 4 tnesi mide, 2 tnesi retroperiton, 1 tnesi rektum, 1 tnesi distl özefgus ve 1 tnesi ise pnkres yerleşimliydi (Resim 4-6). Lezyonlrın kontrst mdde ile oynm pternleri değerlendirildiğinde, heterojen oynm gösteren 30 lezyonun 23 tnesi yüksek ptolojik risk gruund yer lmktydı ( % 76,6). Homojen oynm gösteren 23 lezyonun ise 18 tnesi düşük risk gruundydi (%78,2). Ayrıc, nekroz (18/24), klsifiksyon (6/7), ülser (5/5) ve fistülizsyon (11/15) gösteren lezyonlrın çoğu yüksek riskli ptolojik grupt ulunuyordu (Resim 7). Hstlrının 20 tnesinde (%37,7) metstz sptndı. En sık metstz sırsıyl, periton 2

3 Ergelen ve rk. Gstrointestinl stroml tümörler Türk Rdyoloji Derg 2016; 35: 1-5 I Tlo 1. Gstrointestinl stroml tümörlere it BT ulgulrı Düşük riskli Ort riskli Yüksek riskli Toplm n=20 n=9 n=24 n=53 Boyut <5 cm cm >10 cm Kontur Düzenli Düzensiz Büyüme pterni* İntrluminl Extrluminl Mixt Boynm pterni Homojen Heterojen Sldırgnlık kriterleri Klsifiksyon Ülser Fistül Nekroz Mlignite kriterleri Krciğer metstzı Periton yyılımı Asit İnfiltrsyon Lenfdenopti *Yüksek riskli 8 tümör gstrointestinl sistem dışı yerleşim gösterdiği için üyüme pterni değerlendirilemedi. I Resim 1. Orl ve intrvenöz kontrstlı ksiyel kesitli BT görüntülerinde; mide lümeni içerisine uznn, düzgün konturlu, homojen kontrstlnm gösteren, gstrointestinl stroml tümör izlenmektedir (ok). ve krciğere idi. Krciğer metstzlrı BT de, portl venöz fzd periferden rim trzınd oynm gösteren hipodens lezyonlr olrk izlendi. Periton yyılımının tmmı 10 cm den üyük lezyonlrd görüldü. Lezyonlrın 26 tnesinde (%49) çevredeki yğlı plnlr infiltrsyon sptndı; u lezyonlrın çoğunun (%80,7) yüksek riskli grupt yer ldığı elirlendi. Histoptolojik olrk metsttik ölgesel lenfdenopti sptnn 12 hstnın tümü, yüksek riskli grupt yer lmktydı. Tek değişkenli regresyon nlizinde hst yşı, tümör oyutu, kontur düzensizliği, heterojen oynm pterni, klsifiksyon, fistül ve nekroz vrlığı yüksek ptolojik riskin elirleyicileri olrk sptndı (p<0,05). Bu prmetreler kullnılrk ypıln çok değişkenli regresyon nlizinde ise ylnızc lezyon oyutu, yüksek ptolojik risk için ğımsız ir elirleyici olrk tespit edildi (odds ornı-oo: 1.03; %95 güven rlığı, 1,001-1,07; p= 0,03). I Resim 2.,. Orl ve intrvenöz kontrstlı ksiyel () ve sgitl () BT incelemesinde; rektum lümenini doldurn, homojen kontrstlnn gstrointestinl stroml tümör izlenmektedir (ok). Trtışm GİST ler, gstrointestinl sistemin muskulris propriy tksındn kynklnn non-epitelyl tümörüdür. Özellikle ort ve ileri yşlrd görülürler. Hstlrın %80 i tnı nınd semptomtiktir. Semptomtik olgulrd ise gstrointestinl knm, nemi, dominl ğrı vey dispepsi gii nonspesifik şikyetler ulunilir. Bu nedenle hstlrın yrısın ykınınd tnı, rdyolojik görüntüleme sırsınd rstlntısl olrk konulmktdır [11]. GİST lerin tnısınd, invzyon ulgulrı ve mlignite potnsiyellerinin sptnmsınd ltın stndrt yöntem, ptolojik incelemedir [10]. Anck, BT yle de primer lezyonun özellikleri, çevre dokulrl oln ilişkisi ve metstz vrlığı, preopertif dönemde etkin ir şekilde değerlendirileilmektedir [9, 12]. GİST lerin mlignite potnsiyelini değerlendirilmede en önemli kriterin tümör oyutu ol- 3

4 Türk Rdyoloji Derg 2016; 35: 1-5 Ergelen ve rk. Gstrointestinl stroml tümörler c I Resim 3. -c. Orl ve intrvenöz kontrstlı () ksiyel BT incelemesinde; ince rsk kynklı, extrlüminl uznım gösteren, homojen kontrstlnn gstrointestinl stroml tümör izlenmektedir (ok). () Tümör komşuluğund histoptolojik olrk metsttik olduğu gösterilen ölgesel lenfdenopti (ok). (c) Peritonel metstz (ok) ve eşlikli sit (dolu ok) mevcuttur. I Resim 4. Orl ve intrvenöz kontrstlı ksiyel BT incelemesinde; omentumd yerleşimli, heterojen kontrstlnm gösteren gstrointestinl stroml tümör (ok) ve eşlikli krciğer metstzlrı (dolu oklr) izlenmektedir. I Resim 5. Orl ve intrvenöz kontrstlı ksiyel BT incelemesinde; sol retroperitonel lnd yerleşimli, heterojen kontrstlnn gstrointestinl stroml tümör izlenmiştir (ok). I Resim 6.,. Orl ve intrvenöz kontrstlı ksiyel () ve koronl () koronl BT incelemesinde; pnkres ş kesiminde yerleşimli (ok), heterojen kontrstlnm gösteren, ortsınd nekrotik ln izlenen gstrointestinl stroml tümör izlenmiştir. I Resim 8.,. Orl ve intrvenöz kontrstlı BT incelemesinde; ksiyel () kesitlerde ince rsk kynklı gstrointestinl stroml tümörün çevre yğlı plnlr invzyonu (ok) ve koronl () kesitlerde kitle içerisine uznn ince fistül trsesi izlenmektedir (ok). duğu, irçok çlışmd gösterilmiştir [8, 9]. Bu çlışmlrl uyumlu olrk, izim hst gruumuzd d tümör oyutu mlignite potnsiyelini elirleyen en önemli prmetre olrk sptndı. Hst gruumuzd oyutu 5 cm oln lezyonlrın ylnızc %0,04 ü yüksek riskli grupt yer lırken, oyutlrı 5-10 cm rsınd oln lezyonlrın %68 i, 10 cm den üyük oln lezyonlrın ise %92 si yüksek riskli grupt yer lmktydı. Ayrıc, yüksek ptolojik riskin elirleyicilerini sptmk için ypıln çok değişkenli nlizde tümör oyutu tek ğımsız elirleyici olrk ulundu. Çlışmmızdki lezyonlrın yerleşim ölgeleriyle ptolojik riskleri rsındki ilişki değerlendirildiğinde; mide yerleşimli lezyonlrın üyük ornd düşük riskli grupt yer ldığı gözlendi (% 67,8). Bununl irlikte, ince rsk loklizsyonlu lezyonlrın tmmı ort ve yüksek riskli grupt, retroperiton, omentum, özefgus ve pnkrest yerleşen lezyonlrın ise tmmı yüksek riskli grupt yer lmktydı. Litertürde dh önce yyımlnn çlışmlrd d enzer sonuçlr ildirilmektedir [8, 13]. Mide dışı loklizsyonlrd yer ln lezyonlrın, nck üyük oyutlr ulştıklrınd semptom vermeleri ve oyut rttıkç d mlignite riskinin rtmsı unun nedeni olrk çıklnilir. 4

5 Ergelen ve rk. Gstrointestinl stroml tümörler Türk Rdyoloji Derg 2016; 35: 1-5 Klsifiksyon, ülser, fistül ve nekroz vrlığı GİST ler için mlignite kriterleri olrk tnımlnmktdır [8, 12]. Çlışmmızd d enzer şekilde, u özelliklere ship tümörlerin üyük çoğunluğu yüksek ptolojik riskli grupt yer lmktydı. Bunun nedeni, tümör oyutu rttıkç nekroz gelişiminin rtmsı olilir. Nekroz geliştiğinde ise tümörde fistül, ülser ve klsifiksyon oluşumu rtmktdır. Bu kriterlere ek olrk, nekrotik ir tümörde BT de heterojen oynm ve tümör sınırlrınd düzensizlik izlenmektedir. Bu nedenle, çlışmmızdki yüksek ptolojik riskli lezyonlrın üyük çoğunluğu düzensiz sınırlı olup, heterojen oynm pterni göstermektedir. Litertürde, GİST lerin en sık metstz yptığı orgnlr sırsıyl, krciğer ve periton olrk ildirilmiştir [13, 14]. Bizim çlışmmızd, metstzın en sık görüldüğü orgn peritondu. Litertürden frklı olrk, çlışmmızd en sık metsttik orgnın krciğer olmmsı, BT çekim protokolümüzün rteryl fz görüntüleri içermiyor olmsı olilir. Çünkü, litertürde GİST lerin krciğer metstzlrının hipervsküler olileceği ve portl venöz fzd izodens hle geleileceği ildirilmiştir [13, 14]. Bildiğimiz kdrıyl hst serimiz, primer GİST lerin rdyolojik ulgulrının rştırıldığı en geniş hst serilerinden ir tnesidir [8, 9]. Sonuç olrk, GİST lerin BT ile tnımlnn ulgulrındn tümör oyutu, kontur düzensizliği, heterojen oynm pterni, klsifiksyon, fistül ve nekroz vrlığı yüksek ptolojik riskli tümörlerde dh sık görülmektedir. Anck, u prmetreler rsınd ylnızc tümör oyutu, yüksek ptolojik risk için ğımsız risk fktörü olrk ulunmuştur. Etik Komite Onyı: Bu çlışm için etik komite onyı Mrt 2016 trihinde Mrmr Üniversitesi Sğlık Bilimleri Fkültesi Etik Kurulu ndn lınmıştır. Hst Onmı: Çlışmmızın retrospektif tsrımındn dolyı hst onmı lınmmıştır. Hkem Değerlendirmesi: Dış Bğımsız. Yzr Ktkılrı: Fikir - D.T., R.E.; Tsrım - D.T., R.E.; Denetleme - D.T., Ç.A.Ç.; Kynklr - N.D.A., E.K.; Mlzemeler - R.A., E.K., N.D.A.; Veri Toplnmsı ve/vey işlemesi - R.E., D.T.; Anliz ve/vey Yorum - D.T., Ç.A.Ç., M.Ü.U.; Litertür trmsı - N.D.A., E.K.; Yzıyı Yzn - R.E., D.T.; Eleştirel İnceleme - Ç.A.Ç., M.Ü.U., D.T. Çıkr Çtışmsı: Yzrlr çıkr çtışmsı ildirmemişlerdir. Finnsl Destek: Yzrlr u çlışm için finnsl destek lmdıklrını eyn etmişlerdir. Kynklr 1. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Soin LH, Miettinen M. Gstrointestinl stroml tumors: rdiologic fetures with pthologic correltion. Rdiogrphics 2003; 23: Miettinen M, Srlomo-Rikl M, Lsot J. Gstrointestinl stroml tumors: recent dvnces in understnding of their iology. Hum Pthol 1999; 30: Hsegw T, Mtsuno Y, Shimod T, Hirohshi S. Gstrointestinl stroml tumor: consistent CD117 immunostining for dignosis, nd prognostic clssifiction sed on tumor size nd MIB-1 grde. Hum Pthol 2002; 33: Miettinen M, El-Rifi W, HL Soin L, Lsot J. Evlution of mlignncy nd prognosis of gstrointestinl stroml tumors: review. Hum Pthol 2002; 33: Rioux M, Milloux C. Crescent-shped necrosis: new imging sign suggestive of stroml tumor of the smll owel. Adom Imging 1997; 22: Fortmn BJ. Torricelli-Bernoulli sign in n ulcerting gstric leiomyosrcom. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: Burkill GJ, Bdrn M, Al-Muderis O, et l. Mlignnt gstrointestinl stroml tumor: distriution, imging fetures, nd pttern of metsttic spred. Rdiology 2003; 226: Kim HC, Lee JM, Kim KW, et l. Gstrointestinl stroml tumors of the stomch: CT findings nd prediction of mlignncy. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: Nishid T, Kumno S, Sugiur T, et l. Multidetector CT of high-risk ptients with occult gstrointestinl stroml tumors. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: Miettinen M, Lsot J. Gstrointestinl stroml tumors: pthology nd prognosis t different sites. Semin Dign Pthol 2006; 23: Nishid T, Hirot S. Biologicl nd clinicl review of stroml tumors in the gstrointestinl trct. Histol Histopthol 2000; 15: Sndrsegrn K, Rjesh A, Ryderg J, Rushing DA, Akisik FM, Henley JD. Gstrointestinl stroml tumors: clinicl, rdiologic, nd pthologic fetures. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: Ghnem N, Altehoefer C, Furtwängler A, et l. Computed tomogrphy in gstrointestinl stroml tumors. Eur Rdiol 2003; 13: Ulusn S, Koç Z. Rdiologic findings in mlignnt gstrointestinl stroml tumors. Dign Interv Rdiol 2009; 15: