Effect of adenoidectomy / tonsillectomy on temporomandibular joint (TMJ) function and mouth opening in early period

Transkript

1 Medeniyet Medical Jounal 32(1):1-6, 2017 doi: /mmj Oiginal Aticle / Oijinal Makale ISSN e-issn Otohinolayngology / Kulak Buun Boğaz Effect of adenoidectomy / tonsillectomy on temoomandibula joint (TMJ) function and mouth oening in ealy eiod Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ameliyatının eken dönemde temoomandibula eklem (TME) ve ağız açıklığına olan etkisi Celal Günay 1, Raşit Cevİzcİ 1, Ahmet Keleş 1, Ale Dİlcİ 2, Yıldıım Bayazit 1 ABSTRACT The aim of this study was to investigate the effects of mouth gag used in adenoidectomy / tonsillectomy on temoomandibula joint (TMJ) function and mouth oening with using digital dial tye calie. Mouth oening distance and TMJ function of a total of 50 atients including 30 atients (6-43 ys, 17 men, and 13 women) who had undegone adenoidectomy / tonsillectomy and 20 atients (19-47 ys, 12 men and 8 women) of the contol gou who had undegone setolasty between Novembe 2015 and Novembe 2016 at ENT Deatment of tetiay medical cente wee measued using digital dial tye calie one hou befoe, and one week, and one month afte the oeation. Changes in the distance of mouth oening at 4 th hou, 1 week and 1 month ostoeatively in the adenoidectomy / tonsillectomy gou wee statistically significant (=0.001, <0.01). Changes in the distance of mouth oening at 4 th hou, 1 week and 1 month ostoeatively in the setolasty gou wee not statistically significant (>0.05). Thee is 57.5% ositive coelation between atients age, and ange of mouth oening in two gous (:0.575, =0.001, <0.01). As a conclusion; mouth oening and TMJ function might be effected by mouth gag in adenoidectomy / tonsillectomy sugeies deending on the duation of sugey and age of the atient. Small samle size and shot follow-u eiod wee limitations of the study. Keywods: Adenotonsillectomy, temoomandibula joint, mouth oening, mouth gag ÖZ Bu çalışmada, adenoidektomi ve/veya tonsillektomi yaılan hastalada ameliyat sıasında kullanılan ağız ekatöüne bağlı olaak ağız açıklığı deecesinde ve temoomandibula eklemde (TME) etkilenme olu olmadığının dijital kumas aleti kullanılaak değelendiilmesi amaçlandı. Kasım Kasım 2016 yıllaı aasında üçüncü basamak bi KBB kliniği taafından ağız ekatöü kullanılaak adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ameliyatı yaılan 30 hasta (6-43 yaşlaı aası, 17 si ekek ve 13 ü kadın) ile, kontol gubu olaak setolasti ameliyatı olan 20 hasta (19-47 yaşlaı aası, 12 si ekek ve 8 i kadın ) olmak üzee tolam 50 hastanın ağız çene açıklığı dijital kumas aleti ile ameliyattan 1 saat önce, 4 saat sona, 1 hafta sona ve 1 ay sona olmak üzee ölçüldü. Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi yaılan hastalada oeasyon sonası 4. saat, 1 hafta sonası ve 1 ay sonası ağız açıklığı ölçümleindeki değişim istatistiksel olaak anlamlı bulunmuştu (=0,001, <0,01). Setolasti yaılan hastalada ise oeasyon sonası 4.saat, 1.hafta sonası ve 1 ay sonası ağız açıklığı ölçümleindeki değişim istatistiksel olaak anlamlı bulunmamıştı (>0,05). He iki gutaki ağız açıklığı ölçümleinin yaş ile ilişkisine bakıldığında; yaşla beabe ağız açıklığındaki atışın da %57,5 düzeyinde koelasyon göstediği satanmıştı (: 0,575, =0,001, <0,01). Sonuç olaak, adenoidektomi ve/veya tonsillektomi gibi ağız ekatöü kullanılaak yaılan ameliyatlada; ağız açıklığı ve TME fonksiyonu ameliyat süesi ve hastanın yaşına bağlı olaak etkilenebilmektedi. Ancak, öneklem sayısının küçük ve taki süesinin kısa olması çalışmanın kısıtlılıklaıdı. Anahta kelimele: Adenotonsillektomi, temoomandibula eklem, ağız açıklığı, ağız ekatöü GİRİŞ Reküen adenoid ve tonsil enfeksiyonlaı, uyku anesi, semtomatik hale gelmiş adenotonsille hietofi, halitozis, eitonsille ase, malignite şühesi, eküen otitis media, PFAPA sendomu gibi biçok nedenden dolayı adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ameliyatı yaılmakta ve bu ameliyat dünyada en Received: Acceted: Istanbul Mediol Univesity, Deatment of Otohinolayngology, Istanbul, Tukey 2 Eskisehi Yunus Eme State Hosital, Deatment of Otohinolayngology, Eskisehi, Tukey Yazışma adesi: Ale Dilci, Eskisehi Yunus Eme State Hosital, Deatment of Otohinolayngology, Eskisehi, Tukey aledilci@yahoo.com 1

2 Med Med J 32(1):1-6, 2017 çok geçekleştiilen ceahilein başında gelmektedi 1. Postoeatif dönemde anestezi komlikasyonlaının yanında, boğaz ağısı, ses değişikliği, nazone konuşma, tat değişikliklei, kanama ve ağız ekatöüne bağlı olaak diş ve çene ekleminde komlikasyonlala kaşılaşılabilmektedi 1,2. Postoeatif ağı ostoeatif komlikasyonla içeisinde en sık kaşılaşılan olmakla beabe, sıklıkla yaılan ceahiye bağlı olmanın dışında uzun süeli veya aşıı ağız ekatasyonuna bağlı TME tavmasından da kaynaklanabilmektedi 3. TME dış kulak yolunun hemen önünde ye almaktadı; temel olaak otasyon ve tanslasyon haeketlei olan diatodial bi eklemdi 4. TME in istiahat ozisyonu; ağzın hafif aalıkken dudaklaın kaalı olduğu, dişlein tam olaak bibiine temas etmediği, dilin ise ön açasının set damağa temas ettiği ozisyondu. Muskule veya atiküle kaynaklı çeşitli nedenle TME de ağı ve hasaa yol açabilmektedi 5,6. TME hastalıklaında göülen başlıca bulgula; eklemde klik sesi ve keitasyon, çenede haeket kısıtlılığı ve tismus, eklemde ve çevesinde ağı, auikulotemoal sinie bağlı olaak işitme kaybı, tinnitus ve vetigo gibi otolojik semtomladı 6,7. TME e bağlı hastalıkla utin klinik atiğimizde sıklıkla kaşılaşılmakta ve genellikle göz adı edilmektedi. TME hastalıklaı sıklıkla tavmaya bağlı olmakla beabe, başlıca yaş aası kadınlada göülmektedi 8. Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi gibi ameliyatlada yaılan ağız ekatasyonuna bağlı olaak TME hieekstansiyonu ve TME tavması ile kaşılaşılabilmektedi 8. Bu çalışmanın amacı, adenoidektomi ve/ veya tonsillektomi gibi ağız ekatöü kullanılaak yaılan ameliyatlaın TME eklem fonkisyonuna ve buna bağlı olaak ağız açıklığına olan etkileini aaştımaktı. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya Kasım Kasım 2016 taihlei aasında Mediol Ünivesitesi Hastanesi KBB Kliniğinde adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ameliyatı yaılan 30 hasta ile kontol gubu olaak setolasti ameliyatı yaılan 20 hasta dahil edilmişti. Çalışmanın Etik Kuul Onayı Yeel Etik Kuulundan alınmış olu, çalışmaya katılan tüm hastala çalışma hakkında bilgilendiilmiş ve aydınlatılmış onam alınmıştı. TME disfonksiyonu olanla, öncesinde ağız içi ceahi müdahale geçienle, konnektif doku hastalığı olanla, otodontik hastalığı olan bu nedenle ameliyat edilmiş olan hastalala ameliyat süesi 1 saati aşan hastala çalışmaya dahil edilmedi. TME disfonksiyonu olan hastalaın tesiti ve çalışma dışı bıakılmasında öneklemin oluştuulmasında TME disfonskiyonu sogulama fomu kullanıldı 9. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalaın ameliyatlaı tek bi dokto taafından yaıldı. TME tavması ve ağız açıklığının değelendiilmesi için yaılan ağız açıklığı ölçümü yine tek bi dokto taafından dijital kumas aleti kullanılaak ameliyattan 1 saat önce, ameliyattan 4 saat sona, 1 hafta sona ve 1 ay sona olmak üzee ölçüldü. Ağız açıklığı ölçümlei 0,01 hata ayı olan 15,0 cm uzunluğunda dijital kumas aleti kullanılaak yaıldı. Ağız açıklığı, ağzın maksimum açılabildiği konumda alt ve üst çene kesici dişlein sebest yüzeylei aasındaki mesafenin ölçümüyle bulundu. Bu mesafe ÖKDAMM olaak tanımlandı ve he hasta için 2 defa ölçüldü ve bu ölçümleden büyük olanı kaydedildi. Ölçümle ameliyattan 1 saat önce, ameliyat sonası 4. saat, ameliyat sonası 1 hafta ve 1 ay olaak aynı dokto taafından yaıldı. Anestezi açısından standadizasyon sağlanması için tek bi anestezi hekimi taafından aynı otokol kullanıldı; ameliyatla da tek bi hekim taafından aynı ceahi ensile gözetileek yaıldı. Ameliyat süesi 1 saati aşan vakala uzun süeli ekatasyonun etkisinden dolayı çalışma dışı tutuldu. Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ameliyatı sıasında yeteli eksojuu sağlamak için hastaya uygun büyüklükte Boyle-Davis ağız açacağı (Aescula OM 114R, OM 119R) kullanıldı. İstatistiksel Metot İstatistiksel analizle için NCSS (Numbe Cunche Statistical System, 2007, Kaysville, Utah, USA) ogamı kullanıldı. Çalışma veilei değelendiiliken otalama, standat sama, standat hata, medyan, fe- 2

3 C. Günay ve ak., Effect of adenoidectomy / tonsillectomy on temoomandibula joint (TMJ) function and mouth oening in ealy eiod kans, yüzde, minimum, maksimum kullanıldı. Gu ve zamanın ağız açıklığı değelei üzeine olan etkileini incelemek amacıyla üç faktölü yinelemeli ölçümle vayans analizi geçekleştiildi. Analize gu ve zaman bağımsız değişken, yaş kovayat olaak, ağzı açıklığı miktaı ise bağımlı değişken olaak dahil edildi. İki bağımsız gu aası değelendimelede t test kullanıldı. Nomal dağılım göstemeyen değişkenlein iki gu aası kaşılaştımalaında ise Mann-Whitney U test kullanıldı. Nicel değişkenle aasındaki ilişki düzeyinin belilenmesinde Seaman koelasyon analizi kullanıldı. Anlamlılık 0,05 düzeyleinde değelendiildi. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen hasta gubu, yaşlaı 6 ile 43 aasında değişen 17 i ekek (%56) ve 13 ü kadın (%44) olmak üzee 30 hastadan ve kontol gubu ise yaşlaı 18 ile 47 aasında değişen 12 si ekek (%60) ve 8 i kadın (%40) 20 hastadan oluşmaktadı (Tablo 1). Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi gubunda ameliyattan 1 saat önceki ağız açıklığı ölçümleine göe; ameliyat sonası 4. saat, 1 hafta sonası ve 1 ay sonası ağız açıklığı ölçümleindeki değişim istatistiksel olaak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştu (=0,001, <0,01). Setolasti gubunda ameliyattan 1 saat önceki ağız açıklığı ölçümleine göe; ameliyat sonası 4. saat, 1 hafta sonası ve 1 ay sonası ağız açıklığı ölçümlei aasında istatistiksel olaak anlamlı ilişki satanmamıştı (>0,05) (Tablo 2). Adenoidektomi/tonsillektomi ameliyatı olan ve setolasti ameliyatı olan hastalada ağız açıklığı ölçümleinin yaş ile ilişkisine de bakılmıştı. Ağız açıklığı ölçümleiyle yaş faktöünün aasında ozitif koelasyon gösteen %57,5 oanında istatistiksel olaak anlamlı bi ilişki satanmıştı (:0,575, =0,001, <0,01) (Tablo 3). Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen hasta ve kontol gubunun sosyodemogafik özelliklei. Çalışmanın sosyodemogafik özelliklei Adenoidektomi/Tonsillektomi (n=30) Setolasti (n=20) Cinsiyet, n (%) Yaş (yıl) Ekek: 17 (%56,7) Kadın: 13 (%43,3) Min-Mak (medyan): 6-43 (7.5) Ot±ss: 11,00±8,96 Ekek: 12 (%60,0) Kadın: 8 (%40,0) Min-Mak (medyan): (33.5) Ot±ss: 32,75±10,04 a 0,815 b < a Peason ki-kae test, b Mann Whitney U test, **<0.01 Tablo 2. Adenoidektomi / tonsillektomi ameliyatı ve setolasti ameliyatı olan hastalaın ağız açıklığı ölçümleinin analizi. Ağız açıklığı ölçümlei Adenoidektomi/Tonsillektomi (n=30) Min-Mak (Medyan) Ot±Ss Setolasti (n=20) Min-Mak (Medyan) Ot±Ss Oeasyondan 1 saat önce Oeasyon sonası 4. saat Oeasyon sonası 1. hafta Oeasyon sonası 1. ay 1 saat önce - 4. saat (%) 1 saat önce - 1. hafta (%) 1 saat önce - 1. ay (%) 31-52,8 (41) 40,86±5,41 27,5-50,1 (38,2) 38,85±5,53 29,3-50,8 (38,2) 39,17±5,51 30,9-51,7 (39,7) 40,34±5,36-6,3-14,6 (5) 4,97±3,81-3,1-20,5 (3,5) 4,13±4,09-8,3-14,2 (1) 1,22±3,29 36,4-56,2 (47,5) 47,19±6,56 36,7-55,2 (45,5) 46,10±6,05 36,3-55 (46,4) 46,58±6, ,6 (47,2) 47,59±6,51-2,4-7 (1,8) 2,18±2,20-2,8-5,4 (0,6) 1,19±2,23-4,7-2,2 (-0,5) -0,89±1,67 0,002** 0,002** :Mann Whitney U Test, *<0,05, **<0,01 3

4 Med Med J 32(1):1-6, 2017 Tablo 3. Hasta ve kontol gubuna göe ağız açıklığı ölçümleinin yaş faktöü ile ilişkisi. Yaş Ağız açıklığı ölçümlei Adenotonsil (n=30) Setolasti (n=20) Oeasyondan 1 saat önce Oeasyon sonası 4. saat Oeasyon sonası 1. hafta Oeasyon sonası 1. ay 1 saat önce - 4. saat (%) 1 saat önce - 1. hafta (%) 1 saat önce - 1. ay (%) 0,575 0,584 0,600 0,593-0,216 0,251-0,121 0,251-0,192 0,310 0,067 0,779 0,103 0,667 0,129 0,586 0,130 0,584-0,293 0,209-0,242 0,303-0,402 0,079 :Peason Koelasyon Katsayısı, :Seaman s Koelasyon Katsayısı TARTIŞMA Ağız ekatöü kullanılan ameliyatlada TME tavmasına bağlı olaak ağı, tismus ve çene ekleminde haeket kısıtlılığı gibi sounlala kaşılaşılabili. Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi dünyada en sık yaılan ceahileden biidi ve ağız ekatöünün kullanılması bu komlikasyonlaın da klinik atikte sıklıkla kaşılaşılmasına yol açmaktadı 4. Adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ameliyatı sonasında göülebilen ağız açıklığındaki azalmanın başlıca nedenlei eitonsille yaıladaki ceahi tavma, tonsillektomi kavitesinin, yumuşak damak ve çeve yumuşak dokulaın ostoeatif fiboz iyileşmesi olaak sıalanabili 3. Ağız açıklığındaki azalmanın diğe bi nedeni de ağız ekatöünün TME i geeğinden fazla zolamasıyla aşıı ekstansiyona bağlı eklem yaısı üzeinde hasaa neden olması da olabili 3,6. Liteatü incelendiğinde tonsillektomi sonası ağız açıklığının azalması tonsille yatağın fiböz iyileşmesi ve TME in fiböz ankilozuna bağlanmıştı 10. Bu ameliyatla sıasında TME dislokasyonu ile de kaşılaşılabilmektedi. Guta ve ak. nın 11 bildimiş olduğu olgu sunumunda ost tonsillektomi döneminde tismus ve ciddi eklem ağısı olan hastada mandibula kondil faktüü tesit edilmişti. TME hastalıklaının semtomlaı çok fazla değişkenlik göstemektedi. Hem utin klinik atikte hem de ostoeatif dönemdeki hastalada kolaylıkla gözden kaçmaktadı. Tavma, TME hastalıklaının başlıca nedenidi ve TME disfonksiyonu olan hastalaın yaklaşık yaısında tavma öyküsüyle kaşılaşılı 12. Tavma sonası eklemde ilk olaak tavmatik atit ve efüzyon oluşu. Tavma sonası akut bulgula 1-2 gün içinde ezolüsyona uğayabili fakat eklem içeisinde kanama, fibozis, eklem içi adezyonla ya da hielazi oluşumu ile de kaşılaşılabili. Bu fizyolojik süeçle hastanın TME bölgesinde ciddi ağı hissetmesine ve haeket kısıtlılığı ile kaşılaşmasına yol açabili 13. Ön kesici dişle aası maksimum mesafe (ÖKDAMM) sağlıklı bieylede mm aası değişmekte ve TME kondil mobilitesinden etkilenmektedi 14. Çalışmamızda, adenoidektomi ve/veya tonsillektomi gubunda ameliyat sonası ilk ÖKDAMM otalama ölçümleinde düşüş göülmüştü. Postoeatif izlem sıasında 4. haftada ÖKDAMM otalama ölçümleinde bi yükseliş göülmüş, ancak ilk ölçümledeki otalama değelee ulaşılamamıştı. Ceahiye bağlı yaklaşık 20 gün kada süen ostoeatif ağı eken dönemde ağız açıklığının azalmasına yol açabili, ancak 4 haftalık ölçümledeki azlık, ağız ekatasyonuna bağlı olası TME hasaını işaet edebili. Liteatüde Maini ve ak. nın 10 yamış olduğu tek kö osektif kontollü çalışmada, adenoidektomi 4

5 C. Günay ve ak., Effect of adenoidectomy / tonsillectomy on temoomandibula joint (TMJ) function and mouth oening in ealy eiod ve/veya tonsillektomi yaılmış olan hastalaın ağız açıklık miktalaı değelendiilmiş; 4 haftalık izlemde hasta gubunda kontol gubuna göe istatistiksel olaak anlamlı bi azalma tesit edilmişti. Diğe bi çift kö çalışmada ise ameliyat sonası ağız açıklığını değelendimek için daha uzun bi taki süesi gözetilmiş sonuç olaak ağız açıklığı değeleinin nomalleştiği göülmüştü 15. Bu çalışmada ise, 4 haftalık taki süesi sonasında ağız açıklığı değeleinin adenoidektomi ve/veya tonsillektomi yaılan guta anlamlı olaak azalmış olduğu gösteiliken, kontol gubunda hehangi bi değişiklik gösteilememişti. Uzun taki süeleinin gözetildiği çalışmalada ağzı açıklığı değeleinin nomalleştiği tesit edilse de, adenoidektomi ve/veya tonsillektominin olasılıkla ağız ekatasyonuna bağlı olaak TME fonksiyonuna ve ağız açıklığı üzeine olan olumsuz etkisi mevcuttu. Kundi ve ak. 16 çalışmamıza benze olaak tonsillektomi sonası eken dönemde TME fonksiyonunda bozulma olduğunu göstemiş ve buna bağlı olaak tismus ve TME ağısı gözlemlemişti. Ağız ekatasyonu süesinin kısa tutulmasıyla osto eken dönemde bu bulgulaın önüne geçilebileceği öneilmişti. Bu çalışmanın en büyük kısıtlılıklaından bii; ağız ekatöünün ne kada açıldığının ve TME i ne kada zoladığının objektif olaak satanamamasıdı. Ayıca, TME fonksiyonun ağız açıklığı dışında değelendiilmesinin subjektif olması da diğe bi dezavantajdı. Liteatüdeki bu tü çalışmaladaki en büyük kısıtlılıkladan biisi de ağız ekatöünün ağız içeisinde faklı süelede kalıyo oluşudu. Bu nedenle bu çalışmada, ameliyat süesinin 1 saat olaak sınılandıılması bu kısıtlılığın önüne geçtiğini düşünmekteyiz. Bu süenin altında ve üzeinde biten ameliyatladaki hastalaın çalışma dışı bıakılmış olması ameliyat süesi değişkeninin ekate edilmesini sağlamıştı. Çalışmamızda, ostoeatif eken dönemde ÖKDAMM değelei düşmüş, 4 hafta sonasında değelede bi atış göülmeye başlanmış, ancak sonuç olaak ilk değelee eişilememişti. Yeni yaılacak çalışmalada, taki süelei uzatılaak ÖKDAMM değeleindeki değişim hakkında daha net bilgi sahibi olunabili. Sonuç olaak, daha büyük öneklemin, daha uzun taki süeleinin olduğu, adyolojik ölçümlele intaoeatif ÖKDAMM ölçümleinin yaıldığı objektif yeni çalışma modellei oluştuulabilise bu konu hakkında anlamlı ve yeni bilgilee ulaşılabilecek ve bu ti ameliyatlaın TME i etkileme duumu daha sağlıklı değelendiilebilecekti. Daha uzun taki süeleinin olduğu çalışmala lanlandığında; bu tü ceahilein ağız açıklığı ve TME fonksiyonu üzeine olan uzun dönemdeki etkilei daha net anlaşılması ve kalıcı sekel bıakı bıakmadığının tesiti açısından değeli bilgile elde edilebili. Kaynakla 1. Shinha S, Scotch BM, Belenky W, et al. Hamonic scalel tonsillectomy vesus hot electocautey and cold dissection: an objective comaison. Ea Nose Thoat J 2004;83: Guida RA, Sovino DW, Sobol SM. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Essentials of Otolayngology. Lucente FE, Sobol SM (eds). 3 d edition. Philadelhia: Liincott-Raven, 1997: Okeson JP. Oofacial ain: Guidelines fo assessment,diagnosis, and management. Chicago, Quintessence Publishing Co Inc, Rayne J, Phil D. Functional anatomy of the temoomandibula joint. Bitish Jounal of Oal and Maxillofacial Sugey 1987;25: htts://doi.og/ / (87) Magee DJ. Temoomandibula Joint. Othoedic Physical Assessment. 4 th edition. Philadelhia: Saundes, 1997: Yalçın S, Aktaş İ. Temoomandibula eklem hastalıklaı. In: Diş Hekimliğinde Temoomandibula Eklem Hastalaına Yaklaşım. Yalçın S, Aktaş İ (eds). İstanbul: Vestiye Yayın Gubu, 2010: Adlam DM. Temoomandibula Pain Syndome. In: Rheumatology. Kliel JH, Diee PA (eds). 2nd edition. London: Mosby Intenational Lynton House, 1998: Aksoy C. Temoomandibula eklem hastalıklaı ve ağı. In: Baş, Boyun ve Bel Ağılaı. Siva A, Hancı M (eds). İstanbul: KayaBasım, 2002: Aktaş İ. Temoomandibula Eklem Redüksiyonsuz Disk Delasmanı Hastalıklaında Uygulanan Faklı Tedavilein Klinik ve MRG Bulgulaıyla Değelendiilmesi. İstanbul Ünivesitesi Sağlık Bilimlei Enstitüsü Ağız Diş Çene Hastalıklaı ve Ceahisi Anabilim Dalı, Doktoa tezi, İstanbul, Maini S, Osbone JE, Fadl HMS, et al. Temoomandibula joint dysfunction following tonsillectomy. Clin Otolayngol Allied Sci 2002;27: htts://doi.og/ /j x 11. Guta SC, Singh SR, Misa T, Misa VP. Factue of the mandibula condyle as a comlication of tonsillectomy. Ea Nose Thoat J 1989;68: Geco CM,Rudy TE,Tuk DC, et al. Taumatic onset of temoomandibula disodes: ositive effects of astandadized consevative teatment ogam. Clin J Pain 1997;13:

6 Med Med J 32(1):1-6, 2017 htts://doi.og/ / Yengin E. Temoomandibula ahatsızlıklada teşhis ve tedavi. İstanbul: Dilek Matbaacılık; Sönmez H, Saı S, Oksak GO, Çamdevien H. Pevalence of temoomandibula dysfunction in Tukish childen with mixed and emanent dentition. Jounal of Oal Rehabilitation 2001;28: htts://doi.og/ /j tb01700.x 15. Hydi AS, Malik SM. Reduced mouth oening following tonsillectomy in childen: myth o eality. J Coll Physicians Sug Pak 2010;20: Kundi NA, Mehmood T, Abid O. Alication of mouth gag and temoomandibula joint ain and tismus in tonsillectomy. J Coll Physicians Sug Pak 2015;25: