Sezaryen Operasyonlarında Bupivakain Sıcaklık Farkının Spinal Blok Karakteristiklerine ve Titremeye Olan Etkilerinin Karşılaştırılması

Transkript

1 Okmeydnı Tıp Dergisi 33(3): , 2017 doi: /otd Arştırm Sezryen Opersyonlrınd Bupivkin Sıcklık Frkının Spinl Blok Krkteristiklerine ve Titremeye Oln Etkilerinin Krşılştırılmsı ınr Krc Bysl*, Birzt Emre Gölboyu*, Mürsel Ekinci*, Murt Aksun**, Ali Ahısklıoğlu***, Kenn Murt****, Özgür Bysl***** *Krs Devlet Hstnesi, Anestezi Kliniği, Krs **Ktip Çelebi Üniversitesi Tıp Fkültesi, Anestezi Anbilim Dlı, İzmir ***Attürk Üniversitesi, Anestezi Kliniği, Erzurum ****Krs Devlet Hstnesi, Mikrobiyoloji Kliniği, Krs *****Krs Devlet Hstnesi, Ortopedi ve Trvmtoloji Kliniği, Krs ÖZ Amç: Spinl nestezi uygulmlrınd kullnıln lokl nestezik jnlrın sıcklık ve dnsitelerindeki değişim ile bu ilçlrın beyin omurilik sıvısınd yyılımlrı rsınd ilişki olduğu gösterilmiştir. Spinl nestezi sonrsınd görülen titreme, hstlrı oldukç rhtsız eden etiyolojisi tm olrk nlşılmmış bir durumdur. Bu çlışmd, spinl nestezide kullnıln de, od sıcklığınd sklnn ile de sklnn in spinl blok krkteristiklerine ve titremeye oln etkilerinin krşılştırmyı mçldık. Gereç ve Yöntem: Elektif sezryen opersyonu geçirecek 80 hst rstgele iki grub yrıldı. deki hstlr de, od sıcklığınd sklnn 10 mg, deki hstlr de sklnn 10 mg ile spinl nestezi uygulndı. Hstlrın demogrfik verileri, opersyon süreleri, opersyon sırsındki knm miktrlrı kydedildi. Spinl nesteziden mksimum duyusl bloğun oluştuğu dermtom shsın kdr geçen süre ile spinl nestezi sonrsı ilk on dk. d her dk., dh sonr beş dk. d bir olmk üzere hstlrın duyusl blok seviyesi, kn bsıncı, vücut sıcklığı, bulntı ve titreme insidnsı kydedildi. Bulgulr: Her iki grupt demogrfik veriler, opersyon süreleri, opersyon sırsındki knm miktrı çısındn nlmlı frk görülmedi. Bun ek olrk spinl nestezi duyusl blok krkteristikleri ve hemodinmik değişikler rsınd d frk görülmedi. Titreme görülme insidnsı ise soğuk grubund dh yüksek bulundu (p=0,034). Sonuç: Spinl nestezide 4ºC de uygulmlrın titreme insidnsını rttırdığındn dolyı, klinik prtikte kullnılmsının iyi bir lterntif olmdığını düşünmekteyiz. ABSTRACT Comprison of the Effects of Bupivcine Temperture Difference on Spinl Block Chrcteristics nd Shivering in Cesren Section Opertion Objective: Different density nd temperture of locl nesthetics during induction of spinl nesthesi re shown to be in close reltionship in determining its spred in the cerebrospinl fluid. Shivering ccompnied to neurxil nesthesi is common cuse of ptients discomfort; the etiology is unknown nd there is no definitive tretment forthis common problem. The im of this study ws to compre the effects of wrm nd cold intrthecl bupivcine on shivering during ceserin delivery under spinl nesthesi, which were stored t 23ºC nd 4ºC, respectively. Mteril nd Methods: The study comprised eighty prturient women for whom elective cesren delivery ws plnned nd we divided these ptients rndomly into two groups. The Group 1 were injected 10 mg of bupivcine 0.5% stored t room temperture intrtheclly, nd the Group 2 were injected 10 mg bupivcine 0.5% stored t. The demogrphic dt of ptients, opertion time, bleeding during the opertion were recorded. The sensory block level, blood pressure, core temperture, nd shivering intensity were recorded by evlutions t 1 minute for first 10 minute, then every 5 minute for 35 minute nd, finlly, every 10 minutes. Results: There ws no significnt reltionship between the two groups in terms of demogrphic dt of ptients, opertion time, bleeding during the opertion. In ddition, when we compred with two groups in the mount of sensory block chrcteristic nd hemodynmic chnges we could not find ny difference. The incidence of shivering incresed in the group (p=0.034). Conclusion: Becuse of incresing of shivering incidence we do not recommend 4ºC bupivcine s sfe nd beneficil lterntive in clinicl prctice. Anhtr kelimeler: sezryen opersyonu, soğuk, spinl nestezi, titreme Keywords: cesrin-section opertion, cold bupivcine, spinl nesthesi, shivering Alındığı Trih: Kbul Trihi: Yzışm dresi: Uzm. Dr. ınr Krc Bysl, Krs Devlet Hstnesi, Anestezi Kliniği, Örnek Mh., 36200, Krs e-post: drpinrkrc@hotmil.com 125

2 Okmeydnı Tıp Dergisi 33(3): , 2017 GİRİŞ Spinl nestezi için kullnıln lokl nestezik jnlrın (LA) beyin omurilik sıvısı (BOS) içindeki yyılımlrınd birçok etken rol oynmktdır. Lokl nestezik jnlrın dnsitesi, bu jnın BOS içindeki dğılımınd, spinl nestezinin düzeyinde ve etki süresinde çok önemli bir role shiptir (1). Spinl nestezi mçlı intrtekl lokl nestezik jn uygulmsınd LA lerin dnsiteleri yerine brisitelerinden söz edilir. LA dnsitesinin belirli bir sıcklık nde, BOS dnsitesine oln ornın brisite denilmektedir (2). Spinl nestezi için intrtekl lokl nestezik uygulmsını tkiben, LA ve BOS sıcklıklrı hızl eşitlenip BOS ve uygulnn LA rsındki sıcklık frkının klinik olrk etkisi olmdığı görüşünün ynı sır LA sıcklık frkının, bloğun bşlngıç zmnınınd ve bloğun düzeyinde etkileri olduğunun gösterildiği birçok klinik çlışm mevcuttur (3-5). Spinl nesteziye bğlı titreme oldukç sık gözlenen bir kompliksyondur (6). Titremenin hst konforunu bozmkl birlikte, çeşitli hemodinmik sonuçlrı d vrdır; titreme durumund rtmış oksijen tüketimi, rtmış krbondioksit üretimi ve rtmış krdiyk iş, bu değişikliklere örnek gösterilebilir (7). Çlışmmızd, spinl nestezi ile elektif sezryen opersyonu plnlnn hstlrd, intrtekl uygulnn lokl nestezik jnın sıcklık frkının, spinl blok krkteristiklerine ve titreme üzerine oln etkilerini krşılştırılmyı mçldık. GEREÇ ve YÖNTEM rospektif ve rndomize olrk dizyn ettiğimiz çlışmmız Attürk Üniversitesi Tıp Fkültesi Klinik Arştırmlr Etik Kurul onyı ve hst onmlrı lınrk ASA (AmericnSociety of Anesthesiologists) I-II grubu, elektif sezryen opersyonu plnlnn 80 gebe dhil edildi. Gebeler kplı zrf yöntemiyle 40 kişilik rstgele iki grub yrıldı. Vertebrl kolond deformite, norolojik hstlık, lokl nestezik lerjisi ve enjeksiyon plnlnn yerde enfeksiyon, ilç lerjisi, preeklmpsi tnısı oln gebeler çlışm dışı bırkıldı. Demogrfik veriler kör bir çlışmcı trfındn kydedildi. Gebelerin meliythne slonun lınmsını tkiben EKG, noninvziv kn bsıncı ve SO 2 monitorizsyonu ypıldı. Bzl değerler ölçülerek kydedildi. Kn bsıncı bzl nde %30 dn fzl düşüş vey sistolik kn bsıncın 90 mmhg nın ltın inmesi hlinde efedrin 5-10 mg iv, klp tepe tımının ise 50 dk -1 nın ltın inmesi hlinde 0,5 mg tropin iv olrk uygulnmsı öngörüldü. Gebelere spinl nestezi uygulmsı öncesi 20 Guge brnül ile periferik intrvenöz dmr yolu erişimi sğlndı. Bu dmr yolundn 10 ml kg -1 olck şekilde serum fizyolojik solüsyonu infüzyonu ypıldı. İntrvenöz sıvılr, stndrdizsyon sğlnmsı mcıyl her iki grub d 37ºC ye kdr ısıtılıp uygulndı. Gebeler oturur pozisyon lındıktn sonr, L3-L4 seviyesinden 25 Guge Quinke tipi spinl iğne ile intrtekl rlığ girildi. deki gebelere 2 ml 10 mg 23ºC od sıcklığınd sklnn (Mrcine Spinl Hevy %0,5- AstrZenec, İstnbul, Türkiye), deki gebelere en z 24 st boyunc 4ºC soğuk dolpt (Bestrn Bt-5v48 Chin) sklnn (düzenli ısı-sıcklık klibrsyonu ypılmış) 2 ml 10 mg verilerek spinl nestezi uygulndı. Lokl nestezik enjeksiyonu sırsınd spirsyon ve brbotj ypılmdı. Her iki gruptki gebelere spinl nestezi sonrsı hemen supin pozisyon verildi. Duyusl blok düzeyinin değerlendirilmesi mcıyl pinpirik testi kullnıldı, motor blok düzeyi değerlendirilmesinde Bromge sklsı kullnıldı. Enjeksiyonun ypıldığı n 0. dk. olrk belirlendi. İntrtekl enjeksiyon sonrsı mksimum duysl bloğun oluştuğu dermtom shsın kdr geçen süre, yrıc intrtekl enjeksiyon sonrsı ilk on dk. içerisinde her dk. d bir, dh sonr her beş dk. d bir olmk üzere duyusl blok seviyesi, motor blok bulgulrı, titreme insidnsı, sistolik rter bsıncı (SAB), diystolik rter bsıncı (DAB), klp tım hızı (KAH), oksijen stursyonu, knm miktrı ile yn etkiler kydedildi. Duyusl blok T4 seviyesine ulştığınd cerrhinin bşlmsın izin verildi. Opersyon boyunc her 20 dk. d bir hstnın sğ kulğındn timpnik sıcklık ölçüldü. Opersyon odsının sıcklığı stndrdize edilip 23 derecede tutuldu. Yeni doğnın ve 10. dk. lrd Apgr skorlrın bkıldı. Tüm hstlr post opertif birinci ve ikinci gün gözlenen bş ğrısı, bel ğrısı, prestezi çısındn değerlendirilip çlışm sonlndırıldı. 126

3 . Krc Bysl ve rk.,sezryen Opersyonlrınd Bupivkin Sıcklık Frkının Spinl Blok Krkteristiklerine ve Titremeye Oln Etkilerinin Krşılştırılmsı İSTATİSTİK Çlışmmızın isttistiksel nlizinde yeterli hst syısını sptmk için ve Njfinrki ve rk. nın (8) çlışmsı temel lınrk titreme görülmesinde beklenenden %50 zlm ess lındı. Minitb progrmı kullnılrk α=%5, β=%10 ile hst syısı 80 olrk belirlendi. Çlışmmızd elde ettiğimiz verilerin isttistiksel nlizi Sttisticl ckgeforsocilscienies (SSS) for Windows 15,0 (SSS, Inc., Chicgo, IL, USA) progrmı kullnılrk ypıldı. Verilerin norml dğılım gösterip göstermedikleri incelendi. Sonuçlr ortlm ve stndrt spm, medin (minimum ve mksimum) olrk verildi. Ölçümle elde edilen verilerin gruplr rsı krşılştırılmsı mcıyl Student t test ve Mnn-Whitney U testi kullnıldı. Syıml elde edilen verilerin krşılştırılmsı mcıyl ki-kre testi ve FisherExct testi kullnıldı. Veriler ortlm±stndrt Spm (SD), syı ve yüzde n (%), medin (minimum ve mksimum) olrk belirtildi. <0,05 nlmlı kbul edildi. BULGULAR Çlışm gruplrı yş, vücut ğırlığı, ASA, gebelik hftsı, cerrhi süre ve timpnik membrndn ölçülen vücut sıcklığı çısındn değerlendirildiğinde isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmmıştır (p>0,05) (Tblo 1). Tblo 1. Gebelerin demogrfik özellikleri (Ort ±SD), n, medin (min-mx). Yş (yıl) Vücut ğırlığı (kg) ASA I/II b Gebelik hftsı Opersyon süresi (dk.) Vücut ısısı ( C) 24±4 (18-41) 80±10 35/5 38 (37-39) 32±6 36,96±0,41 Student t test, ki-kre test, b MnnWhitney U test 25±4 (18-39) 78±10 32/8 38 (36-39) 34±5 37,06±0,30 0,324 0,201 0,565 0,198 0,514 Hstlr spinl nestezi krekteristikleri çısındn incelendiğinde, duyusl ve motor bloğun bşlm zmnı, duyusl bloğun T4 dermtomun ulşıncy kdr geçen süre, mksimum duysl blok seviyesi ve mksimum motor blok düzeyi, duyusl ve motor blok süreleri çısındn gruplr rsınd frklılık sptnmmıştır (Tblo 2). Tblo 2. Gruplr göre duyusl ve motor blok değerlendirmeleri (Ort.±SD), medin (min-mx). Duyusl blok bşlm zmnı (dk.) T4 dermtomun ulşm süresi (dk.) Mximum duysl blok seviyesi (T) Mximum duysl blok ulşm süresi (dk.) Duyusl blok süresi (dk.) Motor blok bşlm zmnı (dk.) Mximum motor blok ulşm süresi (dk.) Motor blok süresi (dk.) 4,20±2,04 6 (5-9) Spinl nestezi sonrsı gözlenen titreme insidnsı krşılştırıldığınd, 4ºC de sklnn grubund titreme insidnsı dh yüksek olmkl berber, bu frk isttistiksel olrk nlmlı bulunmuştur (p=0,034). Her iki grupt hipotnsiyon, brdikrdi ve bulntı insidnslrıyl cerrhi boyunc sptnn knm miktrlrı rsınd frk gözlenmemiştir. Yenidoğnın 1., 5. ve 10. dk. lrdki AGAR skorlrı rsınd frk gözlenmemiştir (Tblo 3). ost opertif birinci ve ikinci günde hstlrd bş ğrısı, bel ğrısı, prestezi gözlenmemiştir. T2 8 (5-10) 120 ( ) 7 (5-8) 9 (6-10) 135 ( ) Mnn Whitney U test, Student t test 4,35±1,95 6 (5-8) T2 9 (6-10) 125 ( ) 7 (5-9) 9 (6-9) 140 ( ) 0,328 0,215 0,656 0,560 0,856 0,801 0,765 Tblo 3. Gruplr göre gözlenen titreme, hemodinmik değişiklikler, yn etkiler ve AGAR skorlrın (%), (Ort.±SD), medin (min-mx). Titreme Hipotnsiyon Brdikrdi Solunum depresyonu Knm miktrı (ml) Bulntı b AGAR 1. dk. 5. dk. 10. dk. 1 (%2,5) 0 300±80 2 (%5) 8 (7-9) 8 (%20) 1 (%2,5) 0 300±75 3 (%7,5) 0,034* 0,715 0,595 0,156 0,801 0,156 0,460 0,460 Fisher Exct testi, Student t test, b MnnWhitney U test, *p<0,05 127

4 Okmeydnı Tıp Dergisi 33(3): , 2017 TARTIŞMA Frklı sıcklıklrd intrtekl olrk uygulnn lokl nestezik jnın sıcklık frkının, spinl nestezi duyusl ve motor blok krkteristiklerine ve titreme üzerine etkilerini rştırdığımız çlışmmızd, lokl nestezik jnın sıcklığını zlttığımızd duyusl ve motor blok krkteristikleri üzerine herhngi bir etkisini olmdığını, nck soğuk lokl nestezik grubund titreme insidnsının dh yüksek olduğunu belirledik. Greene ve rk. (1) yptığı in vitro çlışmd, lokl nestezik solüsyonlrın sıcklığını vücut sıcklığıyl 1-2 dk. içerisinde eşitlendiğini, %0,5 lik in 4ºC deki dnsitesini olrk ölçüp, 37ºC deki BOS dnsitesine göre hfif hiperbrik özellik gösterdiğini bildirmiştir. Ypıln bir klinik çlışmd, 4ºC ve 37ºC de sklnn %0,5 lik ile ypıln spinl blok krşılştırılmış, seflik yyılımın 37ºC lik grupt dh fzl ve hızlı olduğu sptnmıştır. Yzrlr bunu yüksek sıcklıkt BOS ile lokl nestezik rsındki terml eşitlenmenin dh kıs sürede olmsın bğlmışlrdır (9). Yetmiş ltı elektif sezryen olgusu ile ypıln klinik bir çlışmd ise, 4ºC ve 23ºC hevy ile gerçekleştirilen spinl nestezi sonrsı hstlrın spinl blok krkteristikleri, titremenin şiddeti ve sıklığı rştırılmış, blok krkteristikleri çısındn frk gözlenmemekle berber, 4ºC lik grupt titreme insidnsınd ve şiddetinde rtış belirlenmiştir (8). Ari ve rk. (5) hevy kullnrk uyguldıklrı spinl nestezi uygulmsı öncesi 37ºC ve 25ºC solusyonlrın dnsitelerini krşılştırdıklrınd, benzer değerler bulmuşlr, nck 37ºC lik grub it brisite ölçüm değerlerini dh düşük sptmışlrdır. Bu çlışmd blok krkteristikleri krşılştırıldığınd, 37ºC lik grubun mksimum duysl blok seviyesi dh yüksek olmkl birlikte, gruplr rsınd mksimum duysl blok gerçekleşene kdr geçen süre rsınd frk gözlenmemiştir. Yzrlr bunun nedenini viskosite frkı olrk çıklmışlrdır. Spinl nestezi mcıyl kullnıln 37ºC levo ile 25ºC levoin krşılştırıldığı ltmış trnsüretrl prostt rezeksiyonu içeren bir çlışmd, 37ºC grubund duyusl bloğun T10 dermtomun ulşmsın kdr geçen süre ile motor blok bşlngıcının dh kıs sürede gerçekleştiğini belirtmişlerdir. Spinl nestezi mcıyl kullnılck %0,5 levoin 37ºC de kullnımı ile duyusl bloğun dh hızlı bşlycğı sonucun vrmışlrdır, nck bu çlışmd, 37ºC %0,5 levo kullnımının titremeye oln etkisiyle ilgili veri toplnmmıştır (10). Çlışmmızd d, 4ºC kullnıln grup ile od sıcklığındki kullnılrk gerçekleştirilen spinl nesteziye it duyusl blok ve motor blok krkteristikleri krşılştırılmış, nck herhngi bir frk gözlenmemiştir. Witte ve rk. (11) ktif termoregülsyond hipotlmusun ve deri yüzeyinin dışınd, derin bdominl dokulrın ve spinl kordun d sorumlu olduğunu göstermişlerdir. Titremenin motor merkezi hipotlmust bulunmktdır. Titreme hipotlmusun preoptik bölgesinde bulunn sıcğ sensitif impulslr trfındn inhibe edilmektedir, fkt soğuk impulslrın dh fzl olduğu durumlrd titreme için hipotlmust bulunn motor merkez ktive olup, spinl kordun ön yüzündeki motor nöronlr çift trflı impulslr göndermektedir. Her iki çlışm grubund, opersyon süresince benzer vücut sıcklığı gözlenmesine rğmen, 4ºC uygulnn hstlrd titremenin dh yüksek ornd görülmesinin nedeni spinl kordd titremeyi ktive eden reseptörlerin uyrılmsıdır. Titremeyle ilişkili olrk tüm vücutt oksijen tüketiminde %400 e kdr rtış gözlenir, lktik sidoz nedeniyle krbondioksit üretimi rtr, yrıc ktekolmin slınımının rtmsı ile sol ventrikül iş yükünde de rtış gerçekleşir (12). Titremeye bğlı olrk rteriyel O 2 stürsyonu düşer, göz içi ve kf içi bsınçlr rtr. Bu olylr krdiyopulmoner hstlığı oln kişilerde kompliksyonlr neden olup, morbidite ve mortliteyi rttırbilir (13). Ayrıc titreme ile yr yerinin gerilmesine bğlı olrk meliyt sonrsı ğrının rttığı, cerrhi knm ve yr yeri enfeksiyonlrının görülme sıklığı ile hstnede klış süresinde rtış gözlenebilir (14). Çlışmmızd, her iki hst grubund cerrhi knm, postopertif kompliksyon ve yenidoğn AGAR skorlrı çısındn frk sptnmdı. Spinl ve epidurl nestezi ltınd gerçekleşen sezryen opersyonlrınd hipotermi ve titremeyi rştırm mcıyl ypılmış klinik çlışmd timpmik 128

5 . Krc Bysl ve rk.,sezryen Opersyonlrınd Bupivkin Sıcklık Frkının Spinl Blok Krkteristiklerine ve Titremeye Oln Etkilerinin Krşılştırılmsı membrndn ypıln ölçümlere göre spinl nestezi grubund sıcklık düşüşü dh hızlı olduğunu belirlemişler, nck titreme çısındn bir frk tespit etmemişlerdir (15). 4ºC de kullnılrk spinl nestezi uygulnn hstlrd ypılmış bir çlışmd, sistolik ve distolik kn bsınçlrınd rtış belirlemişler bunun nedeni olrk titreme görülen hstlrd rtmış vzokonstüksiyon sorumlu tutulmuştur (8). Çlışmmızd her iki gruptki hstlrd hemodinmik değişikler çısındn frklılık gözlenmemiştir. SONUÇ Sonuç olrk, invitro çlışmlrd 4ºC deki in hiperbrik özellik göstereceği belirtilmiştir. Çlışmmızd, bunun prtikte kullnımının klinik olrk yrr sğlyıp sğlmycğını değerlendirmek mcıyl od sıcklığınd izobrik özellik gösteren ile krşılştırılmıştır. Spinl nestezide duysl ve motor blok bşlngıç süresinde ve toplm blok süresinde frk sptnmmış, bunun ynınd titreme insidnsınd rtış olduğu gözlenmiştir. Bu bulgulr ışığınd 4ºC deki in klinik prtikte kullnılmsının iyi bir lterntif olmdığı düşünmekteyiz. Yzrlr çıkr çtışmsı bildirmemektedir. Yzrlr bu çlışm için finnsl destek lmdıklrını çıklmktdırlr. KAYNAKLAR 1. Greene NM. Distribution of locl nesthetic solutions with in the subrchnoid spce. Anesth Anlg 1985;64: Mcleod GA. Density of spinl nesthetic solutions of bupivcine, levobupivcine, nd ropivcine with nd without dextrose. BJA 2004;92: Lmbert DH, Covino BG. Hyperbric, hypobric nd isobric spinl nesthesi. Resident nd Stff hysicin 1987;33: Stienstr R, Gielen M, Kroon JW, Vn F. The influence of temperture nd speed of injection on the distribution of solution contining bupivcine nd methylene blue in spinl cnl model. Reg Anesth 1990;15: Ari YC, Ued W, Tkimoto E, Mnbe M. The influence of hyperbric bupivcine temperture on the spred of spinl nesthesi. Anesth Anlg 2006;102: Crowley LJ, Buggy DJ. Shivering nd neurxil nesthesi. Reg Anesth in Med 2008;33: Review iper SN, Fent MT, Röhm KD, Mleck WH, Suttner SW, Boldt J. Urpidil does not prevent postnesthetic shivering: A dose rnging study. Cn J Anesth 2001;48: Abdolrez N. The effects of wrm nd cold intrthecl bupivcine on shivering during delivery under spinl nesthesi. Sudi Journl of Anesthesi 2012;6(4): Stienstr R, Vn oorten, JF. The temperture of bupivcine 0.5% ffects the sensory level of spinl nesthesi. Anesthesi&Anlgesi 1988;67(3): Nzli B, Oguzlp H, Horsnli E, Gmli M, Dikmen B, Gogus N. The effects on sensoril block, motor block, nd hemodynmics of levobupivcine t different tempertures pplied in the subrchnoid spce. Bio Med Reserch Interntionl 2014;2014: De Witte J, Sessler DI. eriopertive shivering: physiology nd phrmcology. Anesthesiology 2002;96(2): Ye E., Frnk S.M, Trn K.M, Fleisher LA, Elrhmny HK. Clinicl importnce of body temperture in the surgicl ptient. Journl of Therml Biology 2000;25(1): Schwrzkopf KR, Hoff H, Hrtmnn M, Fritz HG. A comprison between meperidine, clonidine nd urpidil in the tretment of postnesthetic shivering. Anesth Anlg 2001;92(1): Sessler D. Temperture monitoring. In: Miller RD, editor. Anesthesi. 5 th ed. USA: Churchill Livingstone; p Sito T, Sessler DI, Fujit K, Ooi Y, Jeffrey R. Thermoregultory effects of spinl nd epidurl nesthesi during cesren delivery. Reg Anesth in Med 1998;23: