The Effect of IVIG on Superoxide Generation in Primary Humoral Immunodeficiencies

Transkript

1 e r l Ar þ t ý r m The Effect of IVIG on Superoxide Genertion in Primry Humorl Immunodeficiencies n i j ri O O i g in Humorl İmmun Yetmezlikli Hstlrd IVIG Tedvisinin Süperoksid Üretimine Etkisi h c r s Re l İmmun Yetmezlik / Immune Deficiencies Guly Sezgin, İlhn Tezcn, Fügen Ersoy, Özden Snl, İzzet Berkel Hcettepe University Medicl School, Division of Peditric Immunology, Ankr, Turkey 15.Ulusl İmmünoloji Kongresi Ekim 1999, Antly, Türkiye. Bu çlışm Hcettepe Üniversitesi Arştırm Fonu trfındn desteklenmiştir (LUT 98/5-12, ). Özet Primer ntikor eksiklikleri (genel değişken immun yetmezlik (GDİY); hiper IgM, X-linked gmmglobulinemi (XLA) ve selektif Ig A eksikliği gibi) çeşitli fizyoptolojik meknizmlrl meydn gelen heterojen bir hstlık grubudur. Bu immün yetmezliklerden özellikle GDİY li hstlrd monosit ve mkrofjlrdn slınn rektif oksijen ürünlerinde rtış olduğu, XLA oln bir grup hstd bu rtışın olmdığı görülmüştür. Üretilen çeşitli rektif oksijen ürünlerinin bu hstlrd inflmsyon, doku hsrı, kut ve kronik kciğer hstlıklrı, otoimmünite ve mlignite gelişmesinde rolü olbileceği düşünülmektedir. Bu hstlr verilen intrvenöz immünglobulin (IVIG) tedvisinin çeşitli immunomodültör etkileri vrdır. Sğlıklı insnlrın polimorf nüveli lökositlerinde (PMNL) ypıln bir in vitro çlışmd, ortm IVIG eklenmesinin süperoksid nyon üretimini, metbolik ktivsyonu, hücre içi stfilokok ölümünü rtırdığı gözlenmiştir. Primer ntikor eksikliği oln erişkin hstlrd ypıln bir çlışmd ise IVIG in grnulositlerin süperoksid üretimine etkisinin olmdığı görülmüştür. Bu çlışmd Hiper IgM sendromu, XLA, GDİY ve Ig A eksikliği oln 35 çocuk hst ve sğlıklı 13 çocukt PMNL den süperoksid üretimi rştırılmıştır. Ayrıc IVIG ln olgulrd tedvi öncesi, tedvinin 24.stinde ve tedviden sonr nötrofil süperoksid üretimi, beyz küre syısı, bsolü lenfosit syısı, bsolü nötrofil syısı ve kntittif CRP değerleri çısındn değerlendirilmiştir. XLA, GDİY ve IgA eksikliği oln hstlrın süperoksid üretiminde kontrol grubun göre isttistiki olrk nlmlı derecede rtış bulunmuştur. IVIG tedvisinden 24 st ve 1 hft sonr süperoksid üretiminde miniml değişiklik sptnmış, nck bunlr isttistiksel olrk önem göstermemiştir. GDİY li hst grubund IVIG öncesi ve IVIG den 24 st sonr kntittif CRP değerleri çısındn isttistiki olrk nlmlı frklılık sptnmıştır. Diğer prmetreler çısındn frklılık bulunmmıştır. Bu bulgulr klinik olrk bulgu vermeyen fgositer sistemi de ilgilendiren bir immün ktivsyon ile çıklnbilir. IVIG ln hstlrd elde edilen veriler; in vivo olrk kullnıln IVIG nin (mevcut serum konsntrsyonlrı içerisinde) vklrın nötrofillerinin süperoksid üretimine önemli bir etkisinin olmdığını göstermektedir. Anhtr Kelimeler Grnulosit; Süperoksid Anyonu; İntrvenöz İmmunoglobulin Abstrct Primry ntibody deficiency (common vrible immunodeficiency, Hyper IgM, X-linked gmmglobulinemi nd selective Ig A deficiency) is group of heterogeneous diseses chrcterized by defective ntibody production. In primry hypogmmglobulinemis, prticulrly in ptients with common vrible immunodeficiency there is n incresed genertion of rective oxygen species from monocytes which my be importnt for both immunopthogenesis nd clinicl mnifesttions. The genertion of toxic oxygen metbolites my contribute to inflmmtion nd tissue dmge ssocited with phgocytic infiltrtion, nd ply role in the pthogenesis of mlignncies, utoimmune disorders, cute nd chronic pulmonry diseses seen in these ptients. In primry immunodeficiencies nd functionl ntibody deficiencies, IVIG ct s replcement therpy nd severl mechnisms of IVIG ction hve been postulted. In vitro studies with humn grnulocytes showed stimultion of respirtory burst nd promotion of bcteril killing by IVIG. In dult ptients with primry humorl immunodeficiency, treted with IVIG showed tht IVIG does not ffect superoxide genertion. We investigted superoxide genertion from PMNL in 35 children with hyper IgM syndrome, XLA, CVID nd IgA deficiency nd 13 helthy children. We lso explored the effect of IVIG dministrtion on superoxide genertion from grnulocytes, white cell count, bsolute neutrophil count, bsolute lymphocyte count nd quntittive CRP levels. There ws substntil increse in superoxide genertion from PMNL in ptients with XLA, CVID nd IgA deficiency. Comprison of the superoxide genertion before, 24 hours nd one week fter IVIG tretment showed no difference. In ptients with CVID, quntittive CRP levels before nd 24 hours fter IVIG reveled significnt difference. Other prmeters were not chnged. It cn be concluded tht enhnced superoxide genertion in ptients with XLA, CVID, Ig A deficiency my result from silent ctivtion of the phgocytic system which does not give clinicl symptoms; nd dministrtion of IVIG in vivo (within the serum concentrtions) hs no impct on superoxide genertion of grnulocytes in ptients with primry ntibody deficiencies. Keywords Grnulocyte; Superoxide Genertion; Intrvenous Immunoglobulin DOI: /JCAM.2702 Received: Accepted: Printed: J Clin Anl Med 2015;6(suppl 3): Corresponding Author: Guly Sezgin, Division of Peditric Oncology/BMT Unit, Cukurov University Medicl School, Blcli, 01330, Adn,Turkey. E-Mi: gulysezgin@yhoo.com Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 261

2 Giriş Primer ntikor eksiklikleri (genel değişken immun yetmezlik (GDİY); hiper IgM, X-linked gmmglobulinemi (XLA) ve selektif Ig A eksikliği gibi) çeşitli fizyoptolojik meknizmlrl meydn gelen heterojen bir hstlık grubudur. Bu immün yetmezliklerden özellikle GDİY li hstlrd monosit ve mkrofjlrdn slınn rektif oksijen ürünlerinde rtış olduğu, XLA oln bir grup hstd bu rtışın olmdığı görülmüştür. Primer ntikor eksikliklerinde fgositer sistem hücrelerinden üretilen rektif oksijen ürünlerinin, bu hstlrd inflmsyon, doku hsrı, kut ve kronik kciğer hstlıklrı, otoimmunite ve mlignite gelişmesinde rolü olbileceği düşünülmektedir[1]. Bu hstlr verilen intrvenöz immünglobulin (IVIG) tedvisinin çeşitli immünomodultör etkileri vrdır[2]. Sğlıklı insnlrın polimorf nüveli lökositlerinde ve mononükleer hücrelerinde ypıln bir in vitro çlışmd; ortm IVIG eklenmesinin süperoksid nyonu üretimini, metbolik ktivsyonu, hücre içi stfilokok ölümünü rtırdığı gözlenmiştir[3]. Primer ntikor eksikliği oln erişkin hstlrd IVIG nin grnülositlerin süperoksid üretimine etkisinin olmdığı görülmüştür[4]. Bu çlışmd mç; çocukluk yş grubu primer hümorl immün yetmezlikli hstlrd nötrofil süperoksit ypımının incelenmesi; IVIG tedvisinin nötrofillerinin süperoksit ypımı üzerindeki in vivo etkisinin bu hst grubund incelenmesi ve IVIG tedvisinin hstlrın beyz küre syısı, bsolü nötrofil syısı, bsolü lenfosit syısı ve kntittif CRP değerlerine etkisinin rştırılmsıdır. Gereç ve Yöntem Hcettepe Üniversitesi Tıp Fkültesi İhsn Doğrmcı Çocuk Hstnesi Peditrik İmmünoloji Ünitesinde tkip edilen ve tnılrı Düny Sğlık Örgütünün belirlediği kriterlere göre konulmuş hiper IgM sendromu (n=6), X-linked gmglobülinemi (n=9), genel değişken immün yetmezlik (n=12), IgA eksikliği (n=8) oln yşlrı 2-23 yş rsınd değişen son 3 hft içerisinde kut bir enfeksiyon triflemeyen 27 erkek ve 8 kız hst çlışmy lındı. Hstlrdn hiper IgM, XLA, GDİY olnlr 3 vey 4 hftd bir IVIG tedvisi lmkt idiler. İntrvenöz immünglobülin ln hstlrın hepsi berberinde trimetoprim-sulfmetkszol profilksisi lmkt idi. Kontrol grubu ise, yşlrı 5-25 rsınd değişen 6 erkek 7 kız toplm 13 sğlıklı bireyden oluşmktydı. Çlışmy bşlmdn önce her çocuğun ilesine çlışm hkkınd bilgi verildi ve bilgili izin formu imzltıldı. Çlışm Hcettepe Üniversitesi Etik Kurulu nun onyını ldı(lut 98/5-12, ). Süperoksid ölçümü hiper IgM sendromu, XLA, GDİY, IgA eksikliği oln 35 hstd ve 13 kontrolde ypıldı. IVIG tedvisi ln (hiper IgM sendromu, XLA, GDİY) 21 hstd IVIG tedvisi öncesi ve tedvinin 24.stinde süperoksid üretimi, beyz küre syımı, bsolü nötrofil ve bsolü lenfosit syısı, kntittif CRP düzeyleri ölçüldü. Bu hstlrın yedisinde (hiper IgM: 5 hst, XLA: 2 hst) 1. hftdki süperoksid üretimleri; ynı kişilerin beşinde de (hiper IgM: 3 hst, XLA: 2 hst) beyz küre syımı, bsolü nötrofil, bsolü lenfosit syımı ve kntittif CRP değerlerine bkıldı. Süperoksid ölçümü Çlışmd nötrofillerden süperoksid nyonu üretimi süperoksid dismutz ile inhibe edilebilen ferrisitokrom C yöntemi ile ölçüldü ( Bu metod litertürdeki çlışmlrdn modifiye edilmiştir [1,3] ). Periferik venden heprinli enjektöre lınn 4cc kndn dekstrn sedimntsyon ile grnulositden zengin plzm elde edildi. Ficoll-Hypgue ( Histopgue-1077,61H-4354,Sigm phrmceuticls,m.a ) dnsite grdient ile polimorf nüveli lökositler elde edilerek 2 kez PBS ( Phosphte Buffer Sline ) ile yıkndıktn sonr kln eritrositler % 1,8 NCl ile lizis edildi. Lizis sonrsı 1 kez dh PBS ile yıknrk 0.5X106 grnulosit/ml olck şekilde yrlndı. Grnulositlerin cnlılığı trypn mvisi ile kontrol edildi ve %96 nın üzerinde ise çlışmy lındı. Doku kültür plklrınd ltılı çukurcuğ 50µl nötrofil konuldu. Sitokrom C ( Cytochrome C, 25mg, C-3006, 84H7140, bovine hert, Sigm Phrmceuticls, M.A ) 2mg/ml, süperoksid dismutz ( SOD, US-2515, 9H7603, bovine erythrocytes, Sigm Phrmceuticls, M.A ) 600U/ml ve PMA(Phorbol myristt sett) 2000ng/ml olck şekilde stok hzırlndı. Her hst için 100µl sitokrom C ve 10µl PMA eklendi. Aynı hsty it çukurcuklrın üç tnesine 50µl süperoksid dismütz,diğer üç çukurcuğ 50µl fenol red içermeyen HBSS ( Hnks Blnced Slt Solution, H-8264, 106H2337, Sigm Phrmceuticls, M.A ) eklendi. Bir ELİSA okuyucusu ile 550 dlg boyund 0,15, 30,60, 90. dkiklrd okum ypıldı. Bu süre zrfınd kültür plksı 37oC ve %5 CO2 ortmınd inkübe edildi. Sitokrom C redüksiyonu, SOD ihtiv eden ve etmeyen çukurcuklrdn elde edilen optik dnsite değerleri çıkrtılrk, belirtilen formül (sitokrom C extinction coefficient =21x106 M1cm1) kullnılrk hesplndı. Değerler, belirtilen sürelerde önce nmol/kuyucuk (well) cinsinden, dh sonr d 106 nötrofil için hesplndı. Sonuçlr, IVIG öncesi hst gruplrı rsınd ve gerek IVIG öncesi gerekse de sonrsınd hst grubu içerisinde isttistiki olrk değerlendirildi. İsttistiksel Anlizler Veri nlizleri isttiksel pket progrmı kullnılrk ypıldı SPSS for MS Windows Relese 7.0). Gruplr ve frklı zmnlrdki sonuçlr rsındki frklılıklr Wilcoxon-Mnn Whitney U testi ve Kruskl-Wllis 1-Wy Anov testi kullnılrk ypıldı. Sonuçlr ortlm ± stndrt ht olrk gösterildi. Bulgulr Çlışmy lınn hstlrın yş ortncsı 11 yıl ve IVIG kullnm süresi, ortlm olrk: 55.6±35.8y (minimummksimum:3y-11yıl) bulunmuştur. Hstlrın klinik ve immünolojik özellikleri Tblo 1 de verilmiştir. Süperoksid nyonu üretimi Hiper IgM sendromu, XLA, GDİY hstlrın IVIG öncesi ve IgA eksikliği oln hstlrın PMNL lerinin inkübsyonun 30. dkiksınd ortlm süperoksid üretimleri sğlıklı kontrol grubun göre rtmış olrk sptndı. Bu rtış XLA, GDİY, ve IgA eksikliği oln hstlrd isttistiki olrk önem gösteriyordu (Şekil 1). Hst gruplrı deney inkübsyonunun 60. dkiksınd değerlendirildiğinde süperoksid üretiminin rtrk devm ettiği gözlendi, nck isttistiksel olrk nlm tşımıyordu (p>0.05). IVIG tedvisi uygulnn hstlr, IVIG öncesi ve IVIG verilmesinden 24 st sonr değerlendirildiğinde IVIG öncesine göre miniml yükselmeler sptndı. İnkübsyonun 30. dkik ve 60. dkikdki bulgulrı krşılştırıldığınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmdı (Tblo 2). Gruplrın kendi rlrınd, ypıln ç- 262 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

3 Tblo 1. Hstlrın klinik ve immünolojik özellikleri Hst Gruplrı Özellikleri Hiper IgM XLA CVID IgA eksikliği Hst syısı Yş(yıl) ortlm ortnc rlık Erkek/Kız 5/1 9/0 10/2 3/5 Kr.rinosinüzit 6/6 8/9 8/12. 2/8 Bronşektzi 1/6 1/9 5/12 0/8 Kr.Heptit 0/6 0/9 1/12 0/8 Splenomegli, LAP 0/6 0/9 1/12 1/8 IVIG kullnm süresi (ortnc,y) Serum Ig değerleri IgG (mg/dl) 475* 378.8* 676* ( ) ( ) ( ) ( ) IgM (mg/dl) 629.6* 8.5* 44* (8-2130) (7-11) (11-128) (58-480) IgA (mg/dl) 22.6* 20* 22.8* 18.8 (17-31) (14-50) (6-55) (5-38) *IVIG tedvisinde ve son IVIG verilmesinden 3-4 hft sonrki değerler kübsyon süreleri) değerlendirmeleri sonucund isttistiki olrk frklılık gözlenmedi. Kntittif CRP düzeyi Kntittif CRP düzeyi norml sınırlr içerisinde olmsın rğmen XLA d, GDİY ve Hiper IgM den dh yüksek sptndı, nck isttistiksel olrk frklılık bulunmdı (p>0.05). GDİY li hstlrd kntittif CRP değerleri norml sınırlr içerisinde klmkl birlikte; tedvi öncesi ve tedvinin 24.sti rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptndı. (GDİY p>0.05); diğer gruplrd sptnmdı (Tblo 3). Gruplr rsınd IVIG tedvisi öncesi ve 24. stinde frklılık bulunmdı (p>0.05). Tedviden 1 hft sonr kntittif CRP düzeyi 5 hstd (Hiper IgM:3; Tblo 3. Hstlrın tedvi öncesi ve tedvinin 24. stinde ve tedviden 1 hft sonr (ortlm±stndrt ht) CRP değerleri Grup Hiper IgM XLA GDİY CRP değerleri* (mg/dl) IVIG öncesi 0.39±0.29(n=6) 0.83±1.02(n=7) 0.44±0.48(n=10) IVIG 24. st 0.51±0.37(n=6) 0.71±0.66(n=7) 0.94±0.81(n=10) p=0.028 IVIG 1.hft *Norml mg/dl 0.78±0.72(n=3) 0.40±0.26(n=2) XLA:2) bkıldı. Bu değerlerin 24. st ve tedvi öncesi CRP ile krşılştırılmsı sonucund frklılık sptnmdı (p>0.05). Beyz küre syısı Hstlrın IVIG öncesinde beyz küre syılrınd gruplr rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık bulunmmıştır (p>0.05). Grup içerisinde de tedvi öncesi ve tedvinin 24. sti rsınd nlmlı frklılık sptnmmıştır. (p>0.05) (Tblo 4). Beş hstnın (Hiper IgM :3; XLA : 2) 1. hftdki beyz küre değerleri 24. Şekil 1. Hst gruplrının IVIG öncesi 30.dkikdki süperoksid üretiminin (ortlm±stndrt ht) kontrol grubu ile krşılştırılmsı Tblo 4. IVIG tedvisi öncesi ve sonrsınd beyz küre syısının gruplr göre ortlm ± stndrt ht (minimum-mksimum) değerleri Grup n Beyz küre syısı/mm3 p IVIG öncesi 24. st Hiper IgM ± ± ( ) ( ) XLA ± ± ( ) ( ) GDİY ± ± ( ) ( ) Tblo 2. Hstlrın IVIG tedvisinin 24. stinde 30. ve 60. dkiklrındki süperoksid nyonu (ortlm ± stndrt ht) üretimi Test zmnı Hiper IgM XLA GDİY IgA eksikliği Kontrol n=6 n=9 n=12 n=8 n=13 Süperoksid üretimi (nmol/106pmnl) 30.dkik 37.20± ± ± dkik 44.80± ± ± lışmnın 15, 30, 60, 90 dkiklrındki okum sürelerinde (in- st ve tedvi öncesi değerlerle krşılştırılmış ve p>0.05 bulunmuştur. Absolü nötrofil syısı ve bsolü lenfosit syısı Tedvi öncesinde ve sonrsınd bsolü nötrofil ve lenfosit değerleri rsınd; isttistiksel olrk nlmlı bir frklılık sptnmmıştır. Serum IgG düzeyi Bu hstlrdn sdece Hiper IgM sendromlu hstlrın serum Ig G düzeyleri IVIG öncesi, IVIG sonrsı 24.stinde ve bir hft sonrsınd bkıldı. Hiper IgM sendromlu hstlrın, IVIG öncesinde ortlm 455±68 mg/dl oln serum IgG düzeyinin 400mg/kg IVIG infüzyonundn sonr ortlm olrk 576±30 mg/dl ye çıktığı, dh sonr 469±44 mg/dl ye indiği sptnmıştır (Şekil 2). Trtışm Polimorfnüveli lökositler immün sistemin en önemli komponentlerinden birisidir. Bu hücreler mikroorgnizmlrı çeşitli meknizmlr kullnrk ve değişik ürünler üreterek öldürürler. Bu Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 263

4 Şekil 2.Hiper IgM sendromu oln hstlrın IVIG öncesi, tedvinin 24.sti ve 1.hftsındki serum IgG değerleri (n=4) Zmn ürünler lizozom, peroksidz, elstz ve rektif oksijen ürünlerinden oluşur. Serbest oksijen rdikllerinin çeşitli hstlıklrın ptogenezinde rol oyndığı bilinmektedir [5]. Bunun ynınd, rektif oksijen ürünlerinin immün yetmezliklerin ve kompliksyonlrının ptogenezinde de rol oynybileceği düşünülmektedir. Aukrust ve rk.[1] GDİY oln hstlrd monosit ve mkrofj sisteminde rtmış bir ktivsyon sptmışlr ve monosit/mkrofj disfonksiyonunun bu hstlrdki immünoptogenezde rol oynybileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu rştırıcılr trfındn ypıln primer hipogmglobülinemisi oln erişkin 33 hstd monositlerden rektif oksijen ürünlerinin üretimi değerlendirilmiştir. Sonuç olrk GDİY li hstlrd rektif oksijen üretiminin XLA ve konjenitl hipogmglobülinemisi oln hstlr göre rtmış olduğunu sptmışlrdır. Bu rtışın genel değişken immün yetmezliği olup splenomeglisi, CD4+ lenfositleri düşüklüğü ve rtmış immün ktivsyonun bir göstergesi oln serum neopterin düzeyi yüksek oln ltgrubund dh fzl olmsı bu hstlrd orty çıkn mlignite, otoimmünite ve kut vey kronik kciğer hstlıklrının ptogenezinde rol oynybileceğini düşündürmüştür[1,6]. Yine ynı rştırıcılr genel değişken immün yetmezlikli hstlrın plzm ve CD4+ lenfositlerinde zlmış totl ve indirgenmiş gluttion düzeyi ile berber inflmsyonun bir göstergesi oln TNF-α sisteminin ktivsyonunu sptmıştır[7]. Bşk bir çlışmd d (ynı hst grubund) lipid peroksidsyonunun bir göstergesi oln mlondildehidde rtm ve ntioksidn vitmin E ve β krotende zlm ile berber indirgenmiş homosistein düzeyinde rtm sptmıştır[8]. Bütün bunlr rtmış oksidn stresin sonucu ntioksidnlrın tüketiminin rtmsın ve bunu telfi edecek meknizmlrın çlışmsın bğlnmktdır. Bizim hstlrımızın tedvi öncesi değerleri kontrol grubu ile krşılştırıldığınd XLA,IgA eksikliği ve GDİY oln hstlrdn sdece birinde splenomegli mevcut olup (Tblo 1), bu hstnın d süperoksid üretiminde rtış sptnmıştır. Bu hstnın CD4+ lenfosit düzeyi düşük bulunmmıştır. Hstlrın hiçbirisinde son 3 hft içerisinde ktif enfeksiyon öyküsü olmdığındn; hstlrın rtmış süperoksid nyonu üretimini enfeksiyonlr ile ilişkilendirmek zordur. Metoddn kynklnn endotoksin kontminsyonunun rektif oksijenlerin üretimini bzı çlışmlrd bskıldığı, bzı çlışmlrd ise uyrdığı gösterilmiştir[1]. Bizim çlışmmızd endotoksin kynğı olbilecek fetl clf serum kullnılmmıştır. Bu durumd klinik olrk belirti vermeyen bir immün sistem ktivsyonundn bhsedilebilir ve bu hstlrdki rtmış rektif oksijen ürünleri bu hstlrd gelişebilecek kompliksyonlrd rol oynybilir. IVIG tedvisi günümüzde primer immün yetmezliklerin ynınd otoimmün hstlıklr ve mlignitelerde kullnılmktdır. Bu hstlıklrdki etkileri ile ilgili çeşitli meknizmlr öne sürülmüştür ve bğışıklık sisteminin frklı komponentleri ile ypılmış çlışmlr vrdır. İçerdiği nti-idioptik ntikorlrın B-hücrelere negtif sinyl ileterek ntikor oluşumunu engellediği; yine içerdiği ntikorlr syesinde süperntijenler trfındn uyrılmış sitotoksik T-hücrelerin ktivsyonunu önlediği bilinmektedir. Ayrıc komplemn komponentlerinden C3b ve C4b ile kompleks oluşturup, C5 konvertz oluşumunu engelleyerek hedef hücrelerde membrnolitik tk kompleksinin çökmesini önlediği düşünülmektedir[9]. Gmglobülinin opsonizsyon üzerindeki pozitif etkisi de önceden bilinmekte olup, primer immün yetmezliklerdeki kullnımının en önemli nedenlerinden biridir[10-13]. Fkt IVIG tedvisinin, immün yetmezlikli hstlrd polimorfonükleer sistem ve mononükleer sistemin diğer svunm fonksiyonlrı üzerindeki etkisi konusund çok fzl bilgi yoktur. Invitro ypıln bir çlışmd; frklı konsntrsyonlrdki (bu konsntrsyon mg/dl rsınddır) IVIG konsntrsyonlrın mruz bırkıln sğlıklı insn PMNL ve mononükleer hücrelerinde fgositik ktivite, hücre içi bkterisidl ktivite ve süperoksid nyonu üretiminin rttığı sptnmıştır[3,14]. IVIG preprtlrının norml insn grnülositlerini nsıl ktive ettiği bilinmemektedir. Fkt bu etkinin, IgG nin nötrofiller üzerinde bulunn Fc reseptörler rcılığı ile olduğu düşünülmektedir[15,16]. Her ne kdr IVIG preprtlrı üretilirken kimysl ve enzimtik modifiksyon uğrs d miniml de ols bunlr IgG dimerleri ve gregtlrı içermektedirler ve bunlr grnülositlere bğlnrk onlrı ktive edebilir. Ypıln bir in vitro çlışmd immün komplekslerin FcγRIIIb vrlığınd hücre içi C2+ düzeyini rtırrk NADPH oksidz enziminin ktivsyonu için gerekli sinyli ilettiği ve oksidtif üretimin bşldığı; FcγRIIIb ortdn kldırıldığınd bu etkinin görülmediği bulunmuştur[17]. Öne sürülen bir bşk hipotezde, IVIG preprtlrı içindeki IgE ve IgE komplekslerinin nötrofilleri uyrdığın ilişkindir. Fkt nötrofillerde IgE için Fc reseptör bulunmmsı sebebiyle bu görüşe kuşkuyl bkılmktdır[1]. IVIG preprtlrının grnülositler üzerindeki in vitro etkilerinin meknizmsı tm olrk bilinmemektedir; bulunl berber in vitro çlışmlr in vivo olylrın tm bir göstergesi değildir. Vn ve rk.[4] pirmer hipogmglobülinemisi oln 12 erişkin hstd düşük doz (200 mg/kg/y) ve yüksek doz (600 mg/kg/y) IVIG tedvisi öncesi ve sonrsınd (4. ve 14. günlerde) fgositer sitemin (monosit ve PMNL de) fonksiyonlrını (fgositoz, fgositik indeks, hücresel bkterisidl ktivite, kemotksis ve süperoksid üretimi) değerlendirmişlerdir. Yüksek doz IVIG tedvisi ln hstlrın serum IgG düzeyleri tedvi öncesine göre 4. ve 14. günlerde düşük doz ln grub göre nlmlı olrk yükselmiştir. Her iki gruptki hstlrın fgositik fonksiyonlrınd norml hücrelere göre rtış bulunmuş olup; yüksek doz ln grupt kemotksisin dh iyi olduğu ve her iki grupt d süperoksid üretiminde rtış olmdığı görülmüştür. Monosit fonksiyonlrınd her iki grupt frklılık bulunmmıştır. Litertürde çocukluk yş grubu hümorl immün yetmezliklerinde nötrofil süperoksid üretim ve bun IVIG in etkisini inceleyen bir çlışmy rstlnmmıştır. Primer hipogmglobülinemisi oln 12 vklık bir bşk çlışmd d monositlerde rek- 264 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

5 tif oksijen ürünlerinin oluşumu IVIG öncesi ve tedviden 20 st sonr zymosn ve PMA ile uyrılrk değerlendirilmiş; zymosn ile uyrılnlrd NBT redüksiyonund zlm sptnırken PMA ile uyrıln grupt frklılık sptnmmıştır[18]. Bizim çlışmmızd hstlrın IVIG tedvisi öncesi, tedvinin 24.stinde ve 1.hftd süperoksid üretiminde frklılık bulunmmıştır. Hstlrın tedvinin 24. stindeki IgG düzeyleri 576±30 mg/ dl, 1 hft sonrki düzeyi ise 469±44 mg/dl olrk sptnmıştır ve bu düzeyler ypıln in vitro çlışmnın konsntrsyonlrındn frklı değildir. Bu durumd ynı konsntrsyonlrdki IVIG preprtlrının polimorfnüveli lökositlerden süperoksid üretimine etkisinin in vitro ve in vivo koşullrd frklılık gösterebildiği görülmektedir. IVIG tedvisinin beyz küre syısı üzerindeki etkisi ile ypılmış çlışmlr vrdır. Tekrrlyn düşükleri oln 13 kdınd ypıln bir çlışmd d IVIG sonrsınd beyz küre syısınd rtm bulunmuş; fkt bu rtış polimorfonükleer lökositlerde ve monositlerde olup lenfosit syısınd frklılık gözlenmemiştir[17]. Erken dönemde sepsis oln bebeklerin nötrofil kinetiğinin incelendiği 22 vklık bir çlışmd ise IVIG öncesi nötropenisi oln 11 bebekten ltısınd nötropeninin düzeldiği immtür / totl nötrofil ornınd rtm olduğu tespit edilmiştir[19]. Kwski hstlığı oln 40 vklık bir çlışmd, 10 hsty 100 mg/kg/gün, 14 hsty 400 mg/kg/gün IVIG tedvisi ile spirin ve 16 hsty d sdece spirin tedvisi 5 gün süreyle verilmiş; tedvi sonrsınd nötrofillerin syılrının sdece spirin tedvisi verilen grub göre oldukç düşük olduğu görülmüştür[20]. Bizim çlışmmızd hiper IgM sendromu oln 4 hstd, XLA oln 7 hstd GDİY oln 10 hstnın IVIG öncesi ve tedviden sonr 24.stinde beyz küre syısı, bsolü nötrofil syısı, bsolü lenfosit syısı değerlendirilmiştir. Bu hstlrdn beşinde ynı değerlendirme 1.hftd d ypılmıştır. Hstlrın hiçbirisinde IVIG tedvisi öncesinde nötropeni, lenfopeni mevcut değildir. GDİY, ynı zmnd otoimmün lenfoprolifertif hstlık oln bir hstnın beyz küre syısı 20,500 sptnmış, IVIG tedvisi sonrsınd (24.st) ise 7600 olrk bulunmuştur. GDİY oln bir bşk hstd ise tedviden sonr 24.stte bsolü lenfosit syısı sınırd (Hst:980, Norml: ) bulunmuştur. İsttistiksel olrk ypıln değerlendirme sonrsınd tedvi öncesi ve tedvinin 24. sti rsınd frklılık bulunmmıştır. IVIG tedvisinden 1 hft sonr beş hstd ypıln değerlendirmede bsolü nötrofil syısı ve beyz küre syısı ile tedvinin 24.stindeki değerlendirme rsınd frklılık bulunmuştur. Hstlrın beyz küre syısı 7680±1546/mm3 iken tedviden 1 hft sonr 9920±3350/mm3 e çıkmıştır. Absolü nötrofil syısı ise IVIG tedvisinden 24 st sonr 4227±1562/mm3 iken tedviden 1 hft sonr 5478±2608/mm3 olrk sptnmıştır. Fkt ynı etki bsolü lenfosit syısı üzerinde görülmemektedir. Bu etki, IVIG üzerindeki geç etkisinden kynklnbilir. Burd hst syısının z olmsı d bu konud yorum getirmeyi güçleştirmektedir. CRP bir kut fz rektnı olup; nemi, polistemi, konjestif klp yetmezliği ve hipergmglobülinemiden etkilenmemektedir. İnflmtur olylrd, doku hsrı vey nekrozund ve enfeksiyonlrd yükselir, özellikle romtoid rtrit ve romtizml teş vrlığınd hstlığın ktivitesini gösteren önemli bir bulgudur[21]. Sistemik vskülit sendromund IVIG tedvisi sonrsınd CRP düzeyinde belirgin düşme sptnmıştır[22]. Rekrkter romtoid rtirit oln hstlrd ise düşük doz IVIG tedvisi sonrsınd CRP düzeyinde değişiklik olmdığı görülmüş ve IVIG nin bu tip hstlrd fydsının olmycğı (hyvn modelinde etkili olmsın rğmen) düşünülmüştür[23]. Bizim çlışmmızd sdece GDİY oln hstlrımızd IVIG öncesi ve sonrsınd CRP düzeyleri çısındn nlmlı bir frklılık sptnmıştır. Bu sonucu enfeksiyon bğlmk diğer hst gruplrınd bu sonucun bulunmmsındn dolyı ynlış olcktır. Bu durumun immünglobulinin içerisindeki çeşitli vsoktif minler ve her hst için frklı zmnlrd frklı IVIG preprtı kullnılmsı neden olmuş olbilir. Diğer hst gruplrınd ynı durum rstlnmmsı ise, GDİY oln hstlrın immün sistem ktivsyonun ve inflmsyon dh fzl ytkın olmlrıyl izh edilebilir. Çlışmmız kpsmınd primer ntikor eksikliği oln hiper IgM sendromu, XLA, GDİY ve IgA eksikliği oln hstlrd fgositer sistemin önemli bir komponenti oln PMNL nin süperoksid üretmi değerlendirilmiş ve XLA, GDİY ve IgA eksikliği olnlrd kontrol grubun göre önemli rtış sptnmış olup, bu durum subklinik nötrofil ktivsyonu ile izh edilmiştir. IVIG nin bu hstlrd nötrofil süperoksid üretimine etkisi değerlendirildiğinde (ulşıln serum IgG konsntrsyonu ile) dikkt çeken değişiklikler sptnmmıştır. Bu durum dh önce belirtilen in vitro çlışmd elde edilen bulgu ile uyumlu değildir. Bu d immünomodültör etkilerin in vivo koşullrd frklılıklr gösterebileceğini göstermektedir. Ayrıc bu hstlrd tnı sonrsı IVIG tedvisine bşlnmdn önce ilk IVIG dozundn sonr nötrofil süperoksid ypımı, kemotksis, fgositer indekse bkılmsı konuy çıklık getirebilir. Çıkr Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çıkr çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemiştir. Kynklr 1. Aukrust P, Müler F, Frolnd SS. Enhnced genertion of rective oxygen species in monocytes from ptients with common vrible immunodeficiency. Clin Exp Immunol 1994;97(2): Rmesh S, Schwrtz SA. Therpeutic uses of intvenous immünoglobuln in children. Peditr Rev 1995;16(11): Mrodi L, Kmlr A, Krmzsin L. Stimultion of the respirtory burst nd promotion of bcteril killing in humn grnulocytes by intrvenous immunoglobulin preprtions. Clin Exp Immunol 1990;79(2): Vn T, Susmn G, Pruznski W. İmpct of intrvenous infusions of low nd high doses of gmmglobulins on phgocytic funtions in dults with primry humorl immunodeficiency. Inflmmtion 1994;18(4): Rosen GM, Pou S, Rmos CL, Cohen MS, Britign BE. Free rdicls nd phgocytic cells. FASEB J 1995;9(2): Aukrust P, Frolnd SS, Müller F. Rised serum neopterin levels in ptients with primry hypogmglobinemi; correltion to other immunologicl prmeters nd to clinicl nd histologicl fetures. Clin Exp Immunol 1992;89(2): Aukrust P, Svrdl AM, Müller F, Lunden B, Berge RK, Frølnd SS. Decresed levels of totl nd reduced glutthione in CD4+ Iymphocytes in common vrible immunodeficiency re ssocited with ctivtion of the tumor necrosis fctor system: possible immunopthogenic role of oxidtive stres. Blood 1995;86(4): Aukrust P, Berge RK, Müller F, Uelnd PM, Svrdl AM, Frølnd SS. Elevted plsm levels of reduced homocysteine in common vrible immunodeficiency- mrker of enhnced oxidtive stress. Eur J Clin Invest 1997;27(9): Dlks M. IVIg in other utoimmune neurologicl disorders: current sttus nd future prospects. J Neurol. 2008;255(Suppl 3): Ono Y, Ito T, Wtnbe T Koshio O, Tnsho S, Iked T, et l. Opsonic ctivity ssessment of humn intrvenous immunoglobulin preprtions ginst drugresistnt bcteri. J Infect Chemother 2004;10(4): Mrόdi L, Klmàr Á, Szbό I. Opsonic ctivity in serum from septic infnts treted with intrvenous immunoglobulin. Arch Dis Child 1989;64(4): Nzzri C, Get A, Lun MT, Rponi G, Antonelli M, Mncini C, et l. Effect of intrvenous immunoglobulin on opsonic ctivity nd TNF production in ptients t high risk for sepsis syndrome. New Microbiol 1993;16(3): Tono-Ok T, Mtsumto T, Imi K, Mtsumoto S. Effect of gmm-globulin Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 265

6 preprtions on phgocytic function of whole blood. Biomed Phrmcother 1985;39(9-10): Pruznski W, Sito S. Modultion of functionl ctivity of humn polymorphonucler nd mononucler phgocytes by intrvenous gmm globulin. Inflmmtion 1989;13(3): Anderson CL, Shen L, Eicher DM, Wewers MD, Gill JK. Phgocytosis medited by three distinct Fcγ receptor clsses on humn leucocytes. J Exp Med 1990; 171(4): Edwrds SW, Wtson F, Gsmi L, Moulding DA, Quyle JA. Activtion of humn meutrophils by soluble immune complexes: Role of FcγRII nd FcγRIIIb in stimultion of the respirtory burst nd elevtion of intrcellulr C2+. Ann NY Acd Sci 1997;832(1): Rigl D, Desroches V, Heitz S, Bernud J, Alfonsi F, Monier JC.Effects of intrvenous immunoglobulins on peripherl blood B, NK, nd T cell subpopultions in women with recurrent spontneous bortions:specific efffect on LFA-1 nd CD 56 molecules. Clin Immunol Immunopthol 1994;71(3): Aukrust P, Müller F, Nordoyl, Hug CJ, Frølnd SS. Modultion of Iymphocyte nd monocyte citivity fter intrvenous immunoglobulin dministrtion in vivo. Clin Exp İmmunol 1997;107(1): Christensen RD, Brown MS, Hll DC, Lssiter HA, Hill HR. Effect on neutrophil kinetics nd serum opsonic cpcity of immune globulin to neontes with clinicl signs of erly-onset sepsis. J Peditr 1991;118(4 Pt 1): Okd M, Stoh T, Hyshi T. Effect of intrvenous gmm-globulin on neutrophil function in Kwski disese. Act Peditr Jpn 1991;33(6): Wllch, J. Interprettion of dignostic tests: synopsis of lbortory medicine, Little, Brown & Co. Boston, Mss, Jyne DR, Dvies MJ, Fox CJ, Blck CM, Lockwood CM. Tretment of systemic vsculitis with pooled intrvenous immunoglobulin. Lncet 1991;337(8750): Knik KS, Yrboro CH, Nprstek Y, Plotz PH, Wilder RL. Filure of low dose intrvenous immunoglobulin therpy to suppress disese ctivity in ptients with tretment-refrctory rheumtoid rthritis. Arthritis Rheum 1996;39(6): How to cite this rticle: Sezgin G, Tezcn İ, Ersoy F, Snl Ö, Berkel İ. The Effect of IVIG on Superoxide Genertion in Primry Humorl Immunodeficiencies. J Clin Anl Med 2015;6(suppl 3): Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine