l Acil Servisde Geriatrik Hasta / Elderly Patients in Emergency Department Orhan Akpınar 1, Kenan Ahmet Türkdoğan 2, Mücahit Kapçı 3, Ali Duman 3

Transkript

1 e in A þ t ý m Use of Emegency Deptment by Eldely Ptients l n i j i O O i g Geitik Hstlın Acil Sevisi Kullnımı h c s Re l Acil Sevisde Geitik Hst / Eldely Ptients in Emegency Deptment Ohn Akpın 1, Kenn Ahmet Tükdoğn 2, Müchit Kpçı 3, Ali Dumn 3 1 Süleymn Demiel Ünivesitesi, Diş Hekimliği Fkültesi, Mikobiyoloji, Ispt, 2 Bezmi Alem Ünivesitesi, Tıp Fkültesi, Acil Tıp Anbilim Dlı, İstnbul, 3 Adnn Mendees Ünivesitesi, Tıp Fkültesi, Acil Tıp Anbilim Dlı, Aydın, Tükiye Bu çlışm, Myıs 2013, Antly d ypıln IX. Ulusl Acil Tıp Kongesi nde poste sunusu özet metni olk konge kitpçığınd yyınlnmıştı. Özet Amç: Ülkemizde yşlı nüfusun tmsın plel olk cil sevislein yşlı nüfus tfındn kullnımı d tmktdı. Bu çlışmd cil polikliniğe bşvun 65 yş ve üzei olgulın klinik ve demogfik veilei değelendiileek cil deptmndn dh etkin ve yeteli fydlnmsı için nele ypılbileceğinin oty koyulmsı mçlnmıştı. Geeç ve Yöntem: 2011 yılınd Ispt Devlet hstnesi Acil sevisine bşvun 65 yş ve üzei hstlın kyıtlı geiye dönük olk incelendi. Tüm veile SPSS 17.0 pogmın yükleneek değelendiilmişti. Bulgul: Çlışm süesince Acil sevisimize bşvun toplm hstnın i (%12,7) geitik hstydı. Yş otlmlı 74,6 ± 6, en sık bşvuu nedeni kdiyolojik poblemle 3120 (%21,3), solunum sistemi poblemlei 2040 (%13,9) gstointestinl poblemle 1875 (%12,8), nöolojik poblemle 1512 (%10,3) ve ks-iskelet sistemi poblemlei 1230 (%8,4) izliyodu. Hstlın %71 i yktn tedvi ediliken 1877 hst (%12,8) ytıılk tedvi edilmiş ve 9 hst cil seviste kybedilmişti. Ttışm: Geitik hstlın cil sevislede tkipleinde, hstlın ve hstnelein kendine hs bzı bölgesel fklılıklı göülebili. He hstnenin kendi hst pofilini göz önüne lk özel ihtiyçlını tespit edip, cil sevis hizmetleini bu özelliklee göe düzenlemeleini önemekteyiz. Anht Kelimele Acil Sevis; Geiti; Hst Pofili Abstct Aim: Using of EDs by the geitic popultion is being incesed in pllel to incese of ou geitic popultion. Objective of this study ws to demonstte wht cn be done fo the EDs to be moe effectively benefited by evluting clinicl nd demogphic dt of the ptients ove 65 yes old who pesented to n emegency deptment. Mteil nd Method: Recodings of the ptients who pesented to Ispt Public Hospitl, ED in 2011 wee etospectively sceened. All the dt wee evluted though SPSS 17.0 softwe. Results: Of totl 114,522 ptients who pesented to ou ED duing the study, 14,645 (12.7%) wee geitics. Men ge ws found s 74,6 ± 6 yes. The most common cuse of pesenttion ws found s cdiologic poblems s 3,120 (21.3%), followed by espitoy system poblems s 2,040 (13.9%), gstointestinl poblems s 1,875 (12.8%), neuologicl poblems s 1,512 (10.3%) nd musculo-skeletl system poblems s 1,230 (8.4%) ptients. While 71% of these ptients wee teted in bsis of outptients, 1,877 ptients (12.8%) wee hospitlized nd 9 ptients wee lost in the ED. Discussion: Some egionl diffeences my be seen in the follow-up of geitic ptients. We ecommend tht, ech hospitl should nge its ED sevices consideing its ptient pofile. Keywods Emegency Deptment; Geitics; Ptient Pofile DOI: /JCAM.2944 Received: Accepted: Published Online: Coesponding Autho: Ohn Akpın, Süleymn Demiel Ünivesitesi Diş Hekimliği Fkiültesi Mikobiyoloji, Çünü, Ispt, Tükiye. T.: F.: GSM: E-Mil: ohnkpn@hotmil.com Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1

2 Giiş Gün geçtikçe hizmet vediği hst syısı tn cil sevislede yşlı hstlın cil sevislee kbulü, değelendiilmesi, tkibi ve tbuculuğu yı bi dikkt ve ihtimm geektimektedi. Doğugnlık ve ölümlülük düzeyindeki gelişmelee bğlı olk Tükiye de 1970 leden itiben 65 yş ve üzeindeki nüfusun toplm nüfus içindeki pyı tmıştı. Bu gubun toplm nüfus içindeki pyı 1940 yılınd yüzde 3.5 iken, 1970 yılınd yüzde 4.4 e, 2010 yılınd ise yüzde 7.2 ye çıkmıştı. [1]. Bu syının gelecekteki 20 yıl içinde iki ktın ulşcğı ve 2050 yılınd Tükiye nin yşlı nüfus çısındn Avup nın en klblık ülkesi olcğı thmin edilmektedi [2]. Düny Sğlık Ögütü (DSÖ) yşlılık dönemi için konolojik tnımlmyı dikkte lmkt ve bu dönemi 65 yş ve üzei olk kbul etmektedi. Fklı yş kiteleinin kullnımı d söz konusudu. Öneğin, Bileşmiş Milletle bu lndki çlışmlınd 60 ve üzei yş gubunu temel lmktdı [1]. Anck, ulusl ve uluslsı yşlılık çlışmlının genelinde DSÖ nün tnımı ess lınmktdı. Yşlı nüfus kendi içeisinde de lt gupl yılmıştı yş gubu genç yşlı y d eken geitik, yş gubu yşlı y d ot geitik, 85 ve üzei yş gubu en yşlı y d ilei geitik olk tnımlnmktdı [1]. Yşlı nüfus kn bsıncı değişikliklei, ks gücünde, kemik kitlesinde ve solunum kpsitesinde zlm, bğışıklık sisteminde zyıflm, beslenme bozukluklı, knse bskılyıcı genlein çlışmsınd zlm ve homonl değişiklikle nedeniyle, günün hehngi bi stinde kötüleşebileceklei geçeği göz önüne lındığınd, kesintisiz hizmet veen cil sevisle geitik hstlın hstnelee giiş kpılı olmktdı. Yşlı hstl dh kmşık poblemlele cil sevislee bşvuul, dh yoğun hizmete geeksinim duyl ve dh fzl tnısl işlemlee tbi tutulul. Bu nedenle de cil seviste dh uzun süe klıl. Ek olk diğe yş guplın göe hstne ve yoğun bkım ytış onlı d yüksekti [3,4]. Geitik hstlın cil sevisledeki onının tmsı, bu hstl dh kliteli hizmet veebilecek fiziki ştld bi cil sevisi geektimektedi. Geekebilecek bu fiziki ştldn önce he cil sevis güvenili ve kliteli bi şiv sistemine ship olmlıdı. Bu nedenle özellikle bölgemizde çeve il ve ilçelee de hizmet sunn hstnemizin vei tbnın ktkıd bulunmk için bu çlışmyı plnldık. Amcımız yşlı hstlın cil sevis kullnımlını incelemek ve elde edilen sonuçl dynk dh iyi hizmet sunumu için öneilede bulunmktı. Geeç ve Yöntem Ock Alık tihlei sındki bi yıllık dönemde Ispt Devlet Hstnesi Acil sevisine bşvun 65 yş ve üzei hstlın kyıtlı geiye dönük olk incelendi. Süleymn Demiel Ünivesitesi Tıp Fkültesi Klinik ştıml Etik Kuulu Bşknlığı nın tih ve 3 numlı kı ile insn etik kuul onyı lındı. Hstlın demogfik veilei, bşvuu gün, y ve stlei, tnılı, hstneye bşvuu şikyetlei, yttığı sevis vey yoğun bkım ytış onlı ile cil seviste kybedilen hstlın veilei incelendi. Hstlık tnılınd ICD 10 kodlı kullnıldı. Veilein isttistiksel değelendiilmesinde ki-ke testi, Student t- test ve Mnn-Whitney U-test kullnıldı. Ktegoik değişkenleimiz syı ve yüzde, syısl değişkenleimiz otlm ± stndt spm (± SD) olk özetlendi. Tüm nlizle Sttisticl Pckge fo Socil Sciences (SPSS) 15.0 isttistik pket pogmınd ypıldı ve p<0.05 değei isttistiksel olk nlmlı kbul edildi. Bulgul Acil sevisimize bşvun toplm hstnın i (%12,7) geitik yş gubundydı. Bu hstlın 7867 si (%53,7) byn, 6778 i (%46,3) ekek olup hstlın 7450 si (%51,2) eken geitik, 5947 si (%40,6) ot geitik, 1248 i (%8,52) ilei geitik yş gubundydı. Hstlın yş otlmlı 74,6 ± 6,5 olup ekeklein yş otlmsı (74,9 ± 6,4) ile kdınlın yş otlmsı (74,9 ± 6,7) sınd isttistiksel olk nlmlı fk sptnmdı. Hstlın yl göe dğılımı incelendiğinde en çok bşvuu şubt yınd olduğu göüldü. En z bşvuul ise ekim yındydı. Senenin diğe ylındki bşvuul bibiine ykın olk bulundu (Şekil-1). Şekil 1. Hstlın yl göe dğılımı Hstlın gün içinde bşvuu stlei incelendiğinde en çok bşvuu sti sınd geçekleşmişti. Tüm hstlın 7523 (%51,4) ü sbh stleinde, 5662 (%38,6) si stleinde, 1460 (%10) ı ise stleinde cil sevise bşvumuşldı (Şekil-2). Şekil 2. Hstlın bşvuu stleine göe dğılımı Hstlın cil sevise ulşım şekillei incelendiğinde 1152 sinin (%7,8) cil sevise 112 mbulnslıyl, gei kln ünün 2

3 (%92,2) kendi imkânlıyl geldiği sptndı. Acil sevise 112 mbulnslı ile getiilen hstl bi yıl içinde 112 tfındn getiilen tüm hstlın %34,8 ini (n:1155/3308) oluştumktydı. Hstlın cil seviste ldıklı tnılın ogn sistemleine göe dğılımın bkıldığınd en sık bşvuu nedeni kdiyovsküle poblemle 3120 (%21,3), solunum sistemi poblemlei 2040 (%13,9), üolojik poblemle 1927 (%13,5), gstointestinl sistem poblemlei 1875 (%12,8), nöolojik poblemle 1512 (%10,3) ks-iskelet sistemi poblemlei 1230 (%8,4), tvml 886 (%6,0), endokin sistem şikâyetlei 333 (%2,2), mlignitele 77 (%0,5), diğe sistem hstlıklı ise 1645 (%11,2) olk bulundu (Şekil-3). Şekil 4. Hstlın ytııln sevislee göe dğılımı Hstlın cil seviste sonlnım duumlı incelendiğinde i (%85,6) yktn tedvi ediliken,1877 si (%12,8) hstneye ytıılmış, 217 si (%1,5) sevk edilmiş ve 16 sı (%0,1) cil seviste ex olmuştu. Hstlın tnılın göe hstneye ytış sıklığı değelendiildiğinde en sık kdiyovsküle sistem hstlıklı tnısı ln 415 (%13,3) hstnın, solunum sistemi hstlıklı tnısı ln 395 (%19,3) hstnın sevise ytııldığı tespit edilmişti. Diğe ytııln hstlın ogn sistemleine göe dğılımı tblo 1 de özetlenmişti. Hstlın sevislee ytış onlın bkıldığınd ilk üç sıyı nöoloji, göğüs hstlıklı ve kdiyoloji sevisleinin ldığı göüldü. Nöoloji sevisine 375 (%24,8), göğüs hstlıklı sevisine 395 (%19,3), kdiyoloji sevisine 415 (%13,3) hst ytıılmıştı (Tblo-1). Hstlın 608 inin (%32,4) yoğun bkıml ytııldığı tespit edildi. Yoğun bkıml ytııln hstlın 186 sı (%9,9) koone yoğun bkım, 162 si (%8,6) göğüs yoğun bkım, 148 i (%7,8) nöoloji yoğun bkım, 53 ü (%2,8) dâhiliye yoğun bkım ve 59 u (%3,1) genel yoğun bkım ytıılmıştı. Şekil 3. Hstlın ogn sistemleine göe tnılının dğılımı Tblo 1. Hst sonlnımlının ogn sistemleine göe dğılımı. Ayktn ( % ) Ytış ( % ) Sevk ( % ) Ex ( % ) Toplm Kdiyk Solunum Sistemi Renl/Üolojik Gstointestinl Nöolojik Ks-İskelet Sistemi Tvm/Kz Endokin Knse Diğe Toplm (85.6) 1877 (12.8) 217 (1.5) 16 (0.1) Ttışm Atn nüfus ve sğlık politiklındki değişimlee plel olk cil sevislein kullnımı gün geçtikçe tmktdı. Yşlı hstlın tn bu yoğunluk içindeki cil sevis hizmetleinden nsıl ylndığının oty konmsı sonsınd lınck önlemle vey tedbile çısındn önemlilik z etmektedi. Bölgemizde yşlı hstlın cil sevis kullnımını ştıdığımız çlışmmızd hstlın yş otlmlı 74,6±6,5 olup cinsiyetle sınd yş otlmlı ve yş guplı çısındn isttistiksel olk nlmlı fk sptnmmıştı. Eken geitik gubun dh fzl sptndığı çlışmmız litetüle uyumlu bulunmuştu [5,6]. Toplumdki geitik yş gubu onının tmsın plel olk cil sevislee bşvun 65 yş ve üzei hst syısı d tmktdı. Stnge ve kdşlının yptığı çok mekezli çlışmd yşlı hstlın cil sevis bşvuusu %15, Myes in çlışmsınd %23 olk bildiilmişti [4,7]. Ülkemizde ypıln St ve kdşlının çlışmsınd yşlı hstlın cil sevis bşvuu onı %12,3 olk belitilmişti [8]. Bizim çlışmmız d %12,7 geitik bşvuu onı yeli litetü ile uyumlu olup gelişmiş ülkeledeki onlın benze yıllınd ypıln çlışml göe geisindedi. Çlışmlın ypıldığı hstnelein ünivesite hstnesi vey devlet hstnesi olmsın göe de fklılıklın oluşbileceğini düşünmekteyiz. Özellikle ünivesite hstneleinde geitik bşvuu onlı devlet hstneleine göe dh yüksek olmktdı. Yşlı hstl mbulns hizmetleini diğe hstl göe dh yoğun olk kullnmktdıl. Kıdk ve kdşlının çlışmsınd yşlı hstlın 112 mbulnslını kullnm onlı %51, Zenginol M nin çlışmsınd %17,9 olk belitilmişti [9,10]. Çlışmmızd yşlı hstlın 112 mbulnslını kullnm onı %34,8 3

4 olk bulunmuştu. Anck cile bşvun geitik hstldn sdece %7,8 i 112 mbulnsı ile getiilmişti. Esel ve kdşlının çlışmsınd cile gelen yşlı hstlın %7,5 i, St ve k. nın çlışmsınd %54,1 i 112 mbulnsı ile getiilmişti [8,11]. Bu onlın, şehin büyüklüğü, ulşım imkânlı, hstneleimizin bsmklı ypısı ve hstlın sğlık hizmetleini kullnm lışknlıklı gibi etkenlee bğlı olk bölgesel değişiklikle gösteebileceğini düşünmekteyiz. Ünivesite hstneleinde yşlı hst onlı fzl olduğu gibi genellikle multidisipline yklşım geekliliği nedeniyle sevklein fzl olmsı d bu onlı etkilemektedi. Yşlı hstlın dh çok gündüz stleinde ve hft sonlınd cil sevis bşvuusu yptıklı bildiilmişti [12,13]. Çlışmmızd, bşvuu günlei sınd isttistiksel olk nlmlı fk bulunmzken özellikle sbh stleinde hstlın %51,4 ü bşvuu ypmıştı. Hstneye bşvuulın mesi stlei içinde dh çok olmsınd hstlın dh hızlı sonuç lmk için poliklinik yeine cil sevisi tecih etmeleinin vey kendileine efkt edebilecek kişilee gündüz dh koly ulşbildikleinden gündüz gelmeyi tecih ettikleini düşünmekteyiz. Hstnemiz vei tbnın göe yşlı hst gubunun dışınd kln hstlın cil sevis kullnımlı dh çok kşm stleinde olmktdı. Yşlı hstlın cil sevisteki son duumlı litetüde fklı onld bildiilmişti. St ve k. nın çlışmsınd ytış onlı %59,3 iken Met E nin çlışmsınd %71,4 olk bildimişti [8,14]. Bu onldn fklı ve dh düşük olk Şhin ve k. ı %19,8 olk bildimişledi [5]. Çlışmmızd hstlın %85,6 sı cil sevisten tbucu ediliken, %12,8 i çeşitli bölümlee ytıılmıştı. Hstlın sevk ve eksitus onlı ynı litetüle benze bulunmuştu. Ytış onlındki fklılığın sebebi ise hstnelein kendi bölgeleindeki fonksiyonel konumlı ile ilgili olbili. Özellikle yşlı hstlın kompleks ve konik zeminde gelişen hstlıklı nedeniyle dh üst mekezlede ytıılıp tkip edilmesini geekli kılmktdı. Hstlın tnılı incelendiğinde litetüde Kekeş ve k. nın metbolik/sistemik hstlıkl, kdiyovsküle hstlıkl ve seebovsküle hstlıkl olk belitmişledi [6]. Met E nin çlışmsınd ise kdiyolojik hstlıkl, gstoenteolojik ve solunum sistemi hstlıklı olk bildimişti [14]. Hu ve kdşlı ise seebovsküle hstlıklı ilk sıd bildimişledi [15]. Çlışmmızd en sık kdiyovsküle hstlıkl, solunum sistemi hstlıklı sptnmış olup sılmlı değişse de genellikle litetüde ilk sıldki hstlıkll uyumlu bulunmuştu. Hstlın ogn sistemleine göe onlı ile ilgili bölümlede ytış onlı bibiinden fklı bulunmuştu. Öneğin Şhin ve k. çlışmsınd en sık göülen hstlıkl kdiyovsküle sistem hstlıklı iken ytış onı en fzl enfeksiyon hstlıklınd bildiilmişti [5]. Bizim çlışmmızd ise kdiyovsküle sistem hstlıklı en sık göülen hstlıkl olup ytış syısı en fzl olmsın ğmen, en fzl ytış yüzdesi %24,8 ile nöolojik hstlıkl d göülmüştü (tblo1). Gf CE ve kdşlı yptıklı çlışmd, kpsmlı geitik değelendimenin fonksiyonel kyıplı, hstneye tek bşvuu syısını, uzun süeli bkım ihtiycını zlttığı sonucun vmışldı [16]. Bununl bilikte cil sevisteki hızlı sikülsyon bu kpsmlı geitik değelendimeyi engellemektedi. Litetüde yşlı hstl cil seviste uygulmk için tml öneilmektedi [17]. Acil seviste yşlı hsty kıs tm ypılmsı ve kydedilmesi tnıd kolylık dışınd, hstne sonsı bkımın plnlnmsı ypılk teklyn müctlı zltmktdı. Günümüzde hstnele fiziksel ypılını yşlı hstlın yönelik yeniden ypılndımy bşlmış, bzı hstnelede döt-yedi ytk kpsitesi oln yşlı hst izlem bölümlei kuulmuştu [18-20]. Acil seviste çlışn sğlık pesonelinin cil sevise bşvun yşlı hstlın özellikleini bilmesi, yşlı hstlın bkımını kşılyck desteklei geliştimelei çısındn önemlidi. Ayıc bu konud geekli eğitimlein veilmesi ve uygun fiziki ştlın temini, hstl veilen bkımın klitesini yükseltecek ve hstl hızlı ve güvenili hizmet veilmesini sğlycktı. Sonuç olk; 1. Acil sevis hizmetlei ln hstl sındki geitik hst onı gideek tmktdı. 2. Geitik hst popülsyonun hstneye bşvuu nedeni ve ihtiyçlı diğe hstldn fklıdı. 3. Hstneye ytış ypıln hstl sınd geitik hstlın onı gideek tmktdı. 4. Hstnelede, he biimin hizmet sunduğu yş guplını ve ihtiyçlını belilemesi önem tşımktdı. 5.Acil sevise bşvun geitik hstlın hstlık pofilinin belilenmesi doğu tnı ve cil tedvi yklşımınd d yol gösteebili. Çlışmmızın kısıtlılığı cil sevise bşvun hstlın bzı veileine ulşılmdığı için konsültsyon istemlei ve cil seviste klış süelei yıntılı değelendiilememişti. Çık Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çık çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemişti. Kynkl 1. Tezcn S, Seçkine P. Tükiye de demogfik değişim; yşlılık pespektifi. Asln D, Etem M Editöle. Yşlı sğlığı sounl ve çözümle 1. Bskı. Ank: Plme Yyıncılık; 2012.p Çilingioğlu N, Demiel S. Yşlılık ve yşlı yımcılığı. Tukish Jounl of Geitics 2004;7(4): McNm RM, Rousseu EW, Sndes AB. Geitic emegency medicine: A suvey of pcticing emegency physicins. Ann Emeg Med 1992;21(7): Stnge GR, Chen EH, Sndes AB. Use of emegency deptments by elde ptients: Pojections fom multicente dt bse. Ann Emeg Med 1992;21(7): Şhin S, Boydk B, Svflı S, Ylçın M, Akçiçek F. Acil Sevise Bşvun 65 Yş ve Üzei Hstlın Özelliklei. Akd Geiti 2011; 3(1): Kekeç Z, Koç F, Büyük S. Acil seviste yşlı hst ytışlının gözden geçiilmesi. Akdemik Acil Tıp Degisi 2009;8(1): Myes S. Ptient ce. Eldely emegency. Hosp Helth Netw 2005;79(1): St S, Sebe A, Avcı A, Kkuş A, İçme F. Yşlı Hst ve Acil Sevis. ÇÜ Tıp Fkültesi Degisi 2004;29(1): Kıdk L, Keskinoğlu P, Sofuoğlu T, Ölmezoğlu Z. İzmi ilinde 112 cil mbulns hizmetleinin kullnımının değelendiilmesi. Genel Tıp Deg 2009;19(3): Zenginol M,Al B, Genç S, Deveci İ, Ybil P, Aı YD, ve k. Gzintep İli 112 cil Ambulnslının 3 Yıllık Çlışm Sonuçlı. Akdemik Acil Tıp Degisi 2011;1(1): Esel M, Kcıoğlu Ö, Yntulı S, Yüüktümen A, Seve M, Tunç MA. Bi cil sevisin kullnım özelliklei ve bşvun hstlın ciliyetinin hekim ve hst çısındn değelendiilmesi. Tükiye Acil Tıp Degisi 2006;6(1): Stthes GM, Delpech V, Rftos JR. Fctos influencing the pesenttion nd ce of eldely people in the emegency deptment. Med J Aust 1992;156: Hmdy RC, Foest LJ, Mooe SW, Cncello L. Use of emegency deptments by the eldely in ul es. South Med J 1997;90: Met E. Geitik hstlın cil sevisi kullnımı (Use of emegency deptments by eldely pstients). Tuk J Geit 2006;9(2): Hu SC, Yen D, Yu YC, Ko WF, Wng LM. Eldely use of the ED in Asin meto- 4

5 polis. Am J Emeg Med 1999;17(1): Gf CE, Zeky D, Ginnelli S, Michel JP, Chevlley T. Efficiency nd pplicbility of the compehensive geitic ssessment in the emegency deptment: systemtic eview. Aging Clin Exp Res 2011;23(4): McCuske J, Dendukui N, Tousignnt P, Vedon J, Poulin de Couvl L, Belzile E. Rpid two stge emegency deptment intevention fo senio: impct on continuty of ce. Acd Emeg Med 2003;10(3): Sndes AB. Ce of the eldely in emegency deptment: conclusions nd ecommendtions. Ann Emeg Med 1992;21(7): Fenndes F. Geitic ce in the emegency deptment. Acd Emeg Med 2005;12(2): Bege E. Geitic emegency deptment tgets ging popultion: Specilized unit tiloed fo the ged. Ann Emeg Med 2009;54(1):