Akciğer ve Mediastinal Lezyonlarda Preoperatif Tahminlerimizin Analizi

Transkript

1 n i j l A þ t ý m Akciğe ve Medistinl Lezyonld Peopetif Thminleimizin Anlizi i O O Anlyses of Peopetive h c e s Re i g in l Pesumptive Dignosis in Lung nd Medistinl Lesions Peopetif Thminleimizin Anlizi / Anlyse of Ou Peopetive Estimtions Ekbe Şhin 1, Şule Kdyı 2, Aydın Ndi 1, Buçin Çelik 1, Hfize Seze 3, Melih Kptnoğlu 1 1 Göğüs Cehisi, 2 Acil Tıp, 3 İsttistik, Cumhuiyet Ünivesitesi Tıp Fkültesi, Sivs, Tükiye. Özet Amç Bu çlışmnın mcı peopetif histoptolojik tnısı olmyn hstlımızd peopetif tnı thminlei ile postopetif ptoloji sonuçlını kşılştımktı. Geeç ve Yöntemle Çlışmmız Alık Alık 2008 tihlei sınd kciğe vey medistinl lezyon nedeniyle opee ettiğimiz 65 hst dhil edildi. Tüm hstl 3 e det tnı thmininde bulunuldu ve ptoloji sonuçlı ile kşılştııldı. Veile değelendiiliken ROC nlizi kullnıldı. Bulgul Postopetif ptolojik tnıl şöyleydi: kciğe knsei % 23.1 (15/65), hidtik kist % 23.1 (15/65), skoidoz %13.8 (9/65), tübeküloz % 9.2 (6/65) ve diğe hstlıkl %30.8 (20/65). Akciğe knsei, hidtik kist, skoidoz ve tübeküloz için thminleimizin duylılık onlı sısıyl % 80, % 93.3, % 50 ve % 66.7 ydi. Sonuç Peopetif tnı konulmyn olguld kciğe knsei ve hidtik kistten şüpheleniliyos eksplotif tokotomiden kçınılmmlıdı. Tübeküloz ve skoidozdn şüphelenilen olguld ise dh detylı peopetif incelemeye geeksinim vdı. Anht Kelimele Bilgisylı Tomogfi, Akciğe, Akciğe Knsei, Hidtik Kist, Medistinum. Abstct Aim The im of this study ws to investigte the coeltion of peopetive pesumptive nd finl histologicl dignosis in ptients without pevious histologicl evlution. Mtheil nd Methods We enolled sixty-five ptients who wee opeted fo lung nd medistinl lesions between Decembe 2005 nd Decembe In ll ptients, thee pesumptive dignosises wee estblished nd they wee comped to finl histologicl dignosis. ROC cuve ws used fo nlysing dt. Results Postopetive histologicl dignosis wee s follows: lung cnce 23.1 % (15/65), hydtid cyst 23.1% ( 15/65 ), scoidosis 13.8% (9/65), tubeculosis 9.2% ( 6/65) nd othe disese 30.8 % ( 20/65). Sensitivity of pesumption in the dignosis of lung cnce, hydtid cyst, tubeculosis nd scoidosis wee 80%, 93.3%, 50%, 66.7% espectively. Conclusion We think tht the explotoy thocotomy should be pefomed when the lung cnce nd hydtid cyst e suspected fo dignosis. Fo ccute dignosis of tubeculosis nd scoidosis, moe detiled nd ceful peopetive lbotoy studies should be done. Keywods Computed Tomogphy, Lung, Lung Cnce, Hydtid disese, Medistinum. DOI: /JCAM Received: Accepted: Pinted: J.Clin.Anl.Med.2010;1(3):13-17 Coesponding Autho: Şule Kdyı, Cumhuiyet Ünivesitesi Tıp Fkültesi Acil Tıp Anbilim Dlı, 58140, Sivs, Tükiye. Phone : Fx: E-mil: sulekdyi73@yhoo.com Jounl of Clinicl nd Anıyticl Medicine 13

2 Giiş Akciğe ve medistinl lezyonl, Göğüs Cehisi klinikleinde en sık kşılşıln duumldı. Bu lezyonld kesin histoptolojik tnıy ulşmk ve uygun tedviyi seçmek lgoitmdki en önemli bsmkldı. Tnıd hstnın hikyesi, özgeçmişi, soygeçmişi ve fizik muyenesine ek olk ypıln lbotu, dyolojik ve giişimsel tetkikle klinisyenlee ydımcı olmktdı. Anck ypıln bütün peopetif değelendimelee kşın kesin tnıy ulşılmdığı duuml hiç de z değildi. Öneğin Sımlı ve kdşlı [1] meliyt ettiklei kciğe knseli hstlının %21,6 sınd peopetif dönemde ypıln bütün tetkiklee ğmen tnı koymdıklını ve tnı olmdn opesyon gimek zound kldıklını bildimişledi. Nshef ve kdşlı [2] ise kendi hstlı için bu onı %26 olk bildimişledi. Bu duumd ceh bi ön tnıyl (kciğe knsei, kist hidtik, tübeküloz, lenfom vb.) meliyt gimekte ve meliytı bun göe plnlmktdı. Anck cehi plnlnıken de uygulnn genel nestezi ve opesyon çısındn iskle göz önünde bulunduulmlıdı [3]. Çlışmmızın mcı, kliniğimize sevk edilmiş histoptolojik tnısı olmyn, kciğe ve medistinl lezyonu oln hstld peopetif dönemde tnı thminleinde bulunk, meliyt sonsı kesin histoptolojik tnılı ile uyumluluğunu ştımktı. Geeç ve Yöntemle Bu çlışmd, Alık 2005-Alık 2008 tihlei sınd kciğe vey medistinl lezyon nedeniyle meliyt edilen ve peopetif kesin histoptolojik tnısı olmyn 65 hst pospektif olk incelenmişti. Çlışmy peopetif tnstosik ince iğne spisyon biyopsisi (TTİİAB), bonkoskopik biyopsi, blgmd ARB, blgm y d plev sıvı sitolojisi incelemelei gibi tetkiklele tnı konuln hstl dhil edilmedi. Hstlın tümüne posteonteio (PA) ve ltel kciğe gfisi ve toks bilgisylı tomogfi (toks BT) çekildi. Ön tnı thmininde bulunuken hstnın yşı, şikyetlei, özgeçmişi (sig öyküsü, mesleği vb.), soy geçmişi, fizik muyenesi, göüntüleme yöntemlei (PA ve ltel kciğe gfisi, toks BT) göz önünde bulunduul- Resim 1. Peopetif he 3 thminimiz de kist hidtik iken, postopetif ptolojik tnısı schwnnom çıkn hstmızın toks BT göüntüsü. Resim 2. Peopetif he 3 thminimiz de kciğe knsei iken, postopetif ptolojik tnısı ognize pnömoni çıkn hstmızın toks BT göüntüsü. du. Hstlın toks BT lei inceleniken lezyonlın loklizsyonu, büyüklüğü, sınılının düzenli olup olmmsı ve dnsitesine dikkt edildi. Tüm hstl klinik ve dyolojik özelliklei göz önünde bulunduulk 3 göğüs cehisi uzmnı tfındn otklş k veileek üçe det tnı thmininde bulunuldu. Tüm hstlın tnı thminini ynı göğüs cehlı yptı. En yüksek olsılık vediğimiz tnı thminimiz 1 numlı thmin iken, 2. thminimiz biz dh z olsılık vediğimiz thmindi. Üç numlı thminimiz ise en z olsılık vediğimiz thminimizdi. Tüm thminle peopetif dönemde kydedildi ve tnı thminlei postopetif kesin histoptolojik sonuçll kşılştııldı. Peopetif thminleimizde mlignite yd hidtik kist şüphesi yüksek olnl, medistende 1 cm in üzeinde lenfdenoptisi olnl, medistinl kistik yd kitlesel lezyonu olnl cehi uygulndı. Resim 1 ve 2 de peopetif tnı thminleimiz ile postopetif sonuçlı uyuşmyn 2 hstnın bilgisylı tomogfi göüntülei izlenmektedi. İsttistiksel değelendimede SPSS 14.0 fo Windows vesiyonu kullnıldı. Hstl it pmetele otlm ± stndt spm olk veildi. p<0.05 değei isttistiksel olk nlmlı kbul edildi. İsttistiksel olk Alıcı Çlışm Kkteistiklei (Receive Opetion Chcteistics - ROC) nlizi kullnıldı. Bulgul Alık 2005-Alık 2008 tihlei sınd kliniğimizce kciğede, medistende yd plevd kitle, kistik lezyon yd LAP nedeniyle opee edilen toplm hst syısı 155 di. Bunl sındn peopetif tnısı olmyn ve çlışmy dhil edilen 65 hstnın 33 ü ekek (%50.8), 32 si (%49.2) kdındı. Hstlın yş otlmsı 42.2±17.8 (5 76) yıl olk sptndı. Hstld izlenen semptoml sısıyl 22 (%33.8) hstd nefes dlığı, 22 (%33.8) hstd göğüs ğısı, 20 (%30.8) hstd öksüük, 13 (%20) hstd hemoptizi idi. İki hst ise (%3) semptomkti. Hstlın %46 sı sig içicisiydi. Peopetif dyolojik değelendimeye göe en sık izlenen lezyonl; 17 (%26.2) hstd pnkiml solid lezyon, 16 (%24.6) hstd medistinl yeleşimli lenfdenopti 14 Jounl of Clinicl nd Anıyticl Medicine

3 Tblo 1. Peopetif dyolojik değelendimeye göe lezyonlın dğılımlı Peopetif Lezyonun Rdyolojik Değelendiilmesi Hst Syısı (%) Akciğe pnkiminde solid lezyon 17 (%26.2) Medistende LAP, kitle vey kist 16 (%24.6) Akciğe pnkiminde kistik lezyon 14 (%21.5) Pnkimde konsolidsyon 6 (%9.2) Pnkimde kvite lezyon 4 (%6.2) Solite pulmone nodül 3 (%4.6) Akciğede çoklu hv kisti 1 (%1.5) Buzlu cm göünümü 1 (%1.5) Plevl efüzyon 1 (%1.5) Bonşiektzi 1 (%1.5) Amfizemtöz değişiklikle 1 (%1.5) Not: Akciğeinde kistik lezyon oln bi hstd ve kciğeinde kitle lezyonu oln 3 hstd dyolojik olk medistinl LAP le de izlenmekteydi. Tblo 2. Peopetif tnı thminlei ile postopetif ptoloji sonuçlının şılştıılmsı Peop Thminle Postopetif histoptolojik tnı Akciğe C Kist Hidtik Tübeküloz Skoidoz Diğe Hstlıkl Akciğe C (n=15) Kist Hidtik (n=15) Tübeküloz(n=6) Skoidoz (n=9) Diğe (n=20) Hstlıkl* Toplm (n=65) * ognize pnömoni (n=4), bonşiektzi (n=2), bonkojenik kist (n=1), schwnnom (n=1), benign meznşiml lezyon (n=1), ektif lenf bezi hipeplzisi (n=1), k. nonspesifik plöit(n=1), lenfom (n=1), nonspesifik intestisyel fibozis (n=1), timom (n=1), telekttik ve mfizemtöz kciğe (n=1), inflmtu psödotümö (n=1), konjenitl kistik denomtoid mlfomsyon (n=1), peikdiyl kist (n=1), timik hipeplzi (n=1) ve hmtom (n=1). Tblo 3. Akciğe knsei tnısın göe thminlein nlizi Akciğe c değil kciğe c He üç thminde de Akciğe c bulunmynl İkinci y d üçüncü thminleden biinde kciğe c bulunnl Sdece biinci thminde kciğe c bulunnl Üç thminin hepsi de kciğe c olnl Toplm Toplm He üç thminde de kciğe c bulunmynl 2. İkinci y d üçüncü thminleden biinde kciğe c bulunnl 3. Sdece biinci thminde kciğe c bulunnl 4. Üç thminin hepsi de kciğe c olnl Tblo 4. Kist hidtik tnısın göe thminlein nlizi kist hidtik değil kist hidtik He üç thminde de Kist hidtik bulunmynl İkinci y d üçüncü thminleden biinde Kist hidtik bulunnl Sdece biinci thminde Kist hidtik bulunnl Üç thminin hepsi de Kist hidtik olnl Toplm Toplm Tblo 5. Peopetif thminlein doğuluk, duylılık ve özgüllük onlı Doğuluk Duylılık Özgüllük ROC p 95%CI Akciğe knsei %84.6 %80 % ± 0.05 < Kist hidtik %96.9 %93.3 % ±0.014 < Tübeküloz %93.8 %50 % ± Skoidoz %92.3 %66.7 % ± 0.09 < (LAP) ve/vey kitle, 14 (%21.5) hstd pnkiml kistik lezyon şeklindeydi. Peopetif dyolojik değelendimeye göe lezyonlın dğılımlı Tblo 1 de gösteilmektedi. Hstlın sdece bi tnesinde 2 det kistik lezyon vdı, bunun dışınd çoklu lezyonu oln yoktu. Rdyolojik olk lezyonlın çplın bkıldığınd; solid lezyonlın otlm çpı 4.4±2.31 (2 11) cm iken, kistik lezyonlın otlm çpı 6.1±2.56 (3 10) cm olk sptndı. Peopetif tnıy yönelik invziv giişim olk; 21 hsty fleksibl bonkoskopi, 5 hsty ijid bonkoskopi, 2 hsty TTİİAB uygulndı nck tnıy ulşılmdı. Peopetif thminle sınd 15 (%23.1) hstd kciğe knsei ve yine 15 (%23.1) hstd kist hidtik en fzl thmin edilen hstlıkldı. Hstlın 48 ine (%74) tokotomi, 15 ine (%23) medistinoskopi, 2 sine (%3) medin stenotomi yoluyl giişim uygulndı. Ameliyt sısınd 13 (%20) hstd fozen çlışıldı. Postopetif histoptolojik tnılı ise; 15 (%23.1) hstd kciğe knsei, 15 (%23.1) hstd hidtik kist, 9 (%13.8) hstd skoidoz, 6 (%9.2) hstd tübeküloz ve 20 (%30.8) hstd diğe hstlıkl şeklindeydi (Tblo 2). Akciğe knseli 15 hstnın 14 ünde (%93.3) (Tblo 3), hidtik kistli hstlın ise tümünde (%100) peopetif üç thminden en zındn bii doğuydu (Tblo 4). Akciğe knsei, kist hidtik, tübeküloz ve skoidoz gibi çlışmmızd en sık tnı ln hstlıkld peopetif thminleimizin doğuluk, sensitivite ve spesifite onlı Tblo 5 de gösteilmişledi. Ttışm Akciğe ve medistinl lezyonlın ydınltılmsınd nmnez ve fizik muyene, lbotu ve dyolojik incelemele (PA kciğe gfi, toks BT vb.), geek duyuln hllede ise bonkoskopi, TTİİAB gibi invziv giişimleden ylnılı. Toks BT, lezyonlın özelliğini belilemede yüksek spesifite, kbul edilebili sensitivite ve doğuluk onlı ile iyi bi seçenek olmsın ğmen, ceh mlignite düşündüğü hstd peopetif doku tnısı ile meliyt gimek iste [4]. Bu meliyt öncesi hstnın bilgilendiilmesinde, meliyt sısınd oty çıkbilecek sounlın önceden thmininde ve önlenmesinde, meliyt sısınd tedvi değişikliği olsılığınd, kn ve üünleinin kullnımınd, nutisyon ve psikolojik tedvi desteği gibi pek çok konud Jounl of Clinicl nd Anıyticl Medicine 15

4 önem tşı. Anck meliyt öncesi doku tnısının mümkün olmdığı duumld cehın peopetif ön tnısının meliyt sonsı tnı ile ne kd uyumlu olduğu ştımmızın konusu olmuştu. Tnı thminlei idelendiğinde yş, knse için bğımsız bi fktö olk dikktimizi çekti. Otuz yşın ltındki hstld kciğe knsei, peopetif tnı thminleimizde yoktu. Nitekim Okd ve kdşlının [5] küçük hüce dışı kciğe knseli (KHDAK) 1465 hstdn oluşn seileinde eken eve hstlının yş otlmsı 63.3 iken geç eve hstlının yş otlmsı 65.0 di. Wele ve kdşlının [6] 104 KHDAK li hstlının yş otlmsı 64.3 dü. Çlışmmızdki kciğe knseli hstlımızın yş otlmsı ise 58.1 olk sptndı. Böylece 30 yş ltı hstldki peopetif thminleimizde kciğe knseinin en son düşünülmesi, kciğe knseinin ilei yş hstlığı olmsının doğl bi sonucudu. Tübeküloz, skoidoz ve kist hidtik thmininde bulunuken ise hstlın yşlının bi önemi yoktu. Hstlın sig içme öyküsü knse tnı thmininde göz önünde bulunduduğumuz fktöleden biiydi. Günde içilen sig syısı ve toplm sig içme süesiyle ontılı olk kciğe knsei iski tmktdı [7]. Shimizu nun çlışmsınd [8]; kciğe knseli 194 hstdn 124 ü (%63.9) sig içen gupt, 70 i (%36.1) ise sig içmeyen guptndı. Çlışmmızdki kciğe knseli 15 hstmızın 8 i sig içen gupt (%53.3), 7 si (%46.7) ise sig içmeyen guptydı. Olgulımızdki sig içme onının çok yüksek olmmsı hst syısının z olmsın bğlnbili. Kısl lnd yşm, düşük sosyoekonomik duum, hyvncılıkl uğşm, evinde hyvn yetiştime, membn ekspektosyonu öyküsü, dyolojik olk kist hidtikten şüphelenilen olguld thminimizi etkiledi. Kist hidtik tnısınd cehın yüksek doğuluk onı ile thmini ülkemizde bu hstlığın endemik göülmesi ve bun ilişkin meliytlın sık ypılmsı ile çıklnbili. Ailede y d ykın çevesinde tübeküloz geçime öyküsü olmsı tübekülozdn şüphelendiğimiz olguld tnı thminleimizi kuvvetlendidi. Fizik muyene bulgulındn kşeksi, solukluk, sevikl ve supklvikul LAP knse y d tübekülozu düşündüdü. Rdyolojik olk düzensiz kontulu opsite, eşlik eden medistinl LAP y d plevl effüzyon mligniteyi düşündüüken, biltel hile LAP ve/vey eşlik eden pulmone infiltsyon skoidozu kl getidi. Solite pulmone nodül (SPN) ken özelliklei, benign-mlign yıımınd önemli ipuçlı veebili. Lezyonun kenının ışınsl tzd düzensizlik göstediği (koon dit göünümü) olgulın %88-94 ünde ptolojik tnı mlign olk tnımlmıştı [9,10]. SPN içinde klsifiksyon vlığı benign lezyon lehinedi. Sntl yeleşimli bi klsifiksyon gnülom lehine değelendiiliken, ptlmış mısı tzınd klsifiksyon hmtoml için tipikti. Diffüz klsifiksyonl benign lezyonlın kkteistik özelliğidi. Ylnız bütün klsifiksyon ptenlei benign lezyon olk değelendiilmemelidi. Mlign SPN le % 6 14 onınd klsifiksyon içeebili ve bu klsifiksyonl genellikle z miktd ve ken yeleşimlidi [10]. Özellikle üst lobld göülen nodüle lezyonl, fibotik tıkl tübekülozu düşündüüken, düzgün sınılı homojen kistik lezyonl kist hidtiği düşündümektedi. Jeong multidedektö dinmik BT ile benign ve mlign nodüllei yımd %92 doğuluk onı bildimektedi [11]. Buns ve kdşlı [12] kciğeinde nodül y d kitle oln 107 hstyl yptıklı bi çlışmd BT polı ile postopetif ptoloji polını kşılştıdıl. Akciğe knsei için duylılık onlı %78 iken diğe tnıl için %65 ti. Bu on çlışmmızdki kciğe knseli hstldki thminleimizin duylılık onın (%80) ykındı. İnttosik yeleşim gösteen lezyonlın tnısınd noninvziv y d dh z invziv tetkiklein yeteli olmdığı duumld tedvinin yönlendiilmesi çısındn tnısl opetif tosik giişimle düşük mobidite ve motlite ile önemli ye tutmktdı [3]. Akciğe knsei olmyn 50 hstmızdn 11 inde peopetif thminleden bii kciğe knsei idi. Bu km he ne kd yüksek (%22) gibi göünse de knsemiş gibi hzılnk meliyt giip knse çıkmmsı, tesi duumdn dh vntjlı gibi göülmelidi. Ayıc kciğe knsei oln 15 hstnın 14 ünde tnının peopetif doğu thmin edilebilmesi de konu knse olduğund hsssiyetimizin fzllığını gösteiyo olbili. Kist hidtikli hstlımızın %93 ünde ilk tnı thminimiz kist hidtikti. Bunun nedeni kist hidtiğin ülkemizde sık göülmesi, cehlın bu konud deneyimli olmsı ve kist hidtiğin göünümünün tipik olmsı olbili. Tübeküloz son yılld ülkemizde tmıştı. Resmi kml göe ülkemizde 2004 yılınd tübeküloz insidnsı 19,799 olgu (27/100,000) olk bildiilmişti [13]. Tübeküloz tnı thminimizdeki düşük duylılık (%50) onı tübekülozun dyolojik göünümünün tipik olmmsın ve diğe non invziv tetkiklein de tnıyı he zmn desteklememesine bğlı olbili. Sonuç olk, çlışmmızdn d çıkılbileceği gibi ülkemizde oldukç sık stlnıln kciğe kist hidtiğinin peopetif tnısınd pek sıkıntı yşnmmktdı. Eğe peopetif tnı kciğe knsei ile uyumlu ise ve ypıln tüm peopetif giişimlee ğmen tnıy ulşılmıyos eksplotif tokotomiden kçınılmmlıdı. Tnı konulmyn ve cehi eksplosyon geek duyuln benign hstlıkl sınd tübeküloz ve skoidoz ülkemizde ön sıld gelmektedi. Geek kciğe geekse de medistinl lezyonld cehi eksplosyon tnıy ulşmd önemli bi ye tutmktdı. 16 Jounl of Clinicl nd Anıyticl Medicine

5 Kynkl 1. Sımlı M, Güsu S, Demiğ F, Topçu S, Ksu S, Aydın E, et l. Göğüs Cehisinde İntopetif Fozen İncelemesinin Önemi. Solunum Hstlıklı 2002; 13: Nshef SAM, Kkdellis JG, Hsleton PS, Whittke JS, Gegoy CM, Jones MT. Histologicl exmintion of peopetive fozen sections in suspected lung cnce. Thox 1993;48: Gözübüyük A, Yücel O, Çylk H, Blkn A, Kvklı K, Gükök S, et l. Tnısl mçlı tosik giişimle. Gülhne Tıp Deg 2006; 48: Choi EJ, Jin GY, Hn YM, Lee YS, Kweon KS. Solity Pulmony Nodule on Helicl Dynmic CT Scns: Anlysis of the Enhncement Pttens Using Compute- Aided Dignosis (CAD) System. Koen Jounl of Rdiology; 2008; 9(5): Okd M, Nishio W, Skmoto T, Uchino K, Yuki T, Nkgw A, Tsubot N. Evolution of sugicl outcomes fo nonsmll cell lung cnce: time tends in 1465 consecutive ptients undegoing complete esection. Ann Thoc Sug 2004;77: Wele MD, Mitjns MS, Hendiks J, Luwes P, Snchis JB, Schil PV, Pot RR. Accucy nd suvivl of epet medistinoscopy fte induction thepy fo non-smll cell lung cnce in combined seies of 104 ptients. Eu J Cdiothoc Sug 2008;33: Tnoue LT, Mtthy RA. Lung Cnce: Epidemiology nd Ccinogenesis. Genel thocic Sugey.InShields TW, Lo Ciceo J, Ponn RB Ed. 5.th Edition, 2000; Phildelphi. Lippincott Willims nd Wilkins Shimizu K, Nkt M, Himi Y, Med A nd Tnemoto K. Recent esults egding the clinicl impct of smoking histoy on postopetive complictions in lung cnce ptients. Intect CdioVsc Thoc Sug 2008;7: Yıldız F, Asln A. Solite Pulmone Nodüle Genel Yklşım. Toks degisi 2001; 2(3): Huston J, Muhm JR. Solity pulmony opcities: plin tomogphy. Rdiology 1987; Jeong YJ, Lee KS, Jeong SY, Chung MJ, Shim SS, Kim H, et l. Solity pulmony nodule: chcteiztion with combined wsh-in nd wshout fetues t dynmic multi-detecto ow CT. Rdiology 2005;237: Buns J, Hmti LB, Whitney K, Zelefsky MN. Consistency of epoting bsic chcteistics of lung nodules nd msses on computed tomogphy. Acd Rdiol 2004;11: Kılıçsln Z. Dünyd ve Tükiye de Tübeküloz. Ankem Deg 2007;21(Ek 2): Jounl of Clinicl nd Anıyticl Medicine 17