Factors Affecting Success and Complication of Percutaneous Nephrolithotomy

Transkript

1 e l A þ t ý m Fctos Affecting Success nd Compliction of Pecutneous Nepholithotomy n i j i O O i g in Pekütn Nefolitotomide Bşıyı ve Kompliksyonlı Etkileyen Fktöle h c s Re l Pekutn Nefolitotomi / Pecutneous Nepholithotomy Sone Ylcınky 1, Mehmet Yücel 2, Nmık Keml Htipoğlu 3, Glip Dedekgınoğlu 4, Thi Kdeniz 5 1 Üoloji Kliniği, S.B. Antly Eğitim ve Aştım Hstnesi, Antly, 2 Üoloji Anbilim Dlı, Dumlupın Ünivesitesi Tıp Fkültesi, Küthy, 3 Üoloji Kliniği, S.B. Diybkı Eğitim ve Aştım Hstnesi, Diybkı, 4 1. Üoloji Kliniği, S.B. Okmeydnı Eğitim ve Aştım Hstnesi, İstnbul, 52. Üoloji Kliniği, S.B. Okmeydnı Eğitim ve Aştım Hstnesi, İstnbul, Tükiye Özet Amç: Pekutn nefolitotomi meliytlı 2 cm den büyük böbek tşlı için ilk seçenek olup yüksek bşı ile uygulnmsın kşın ciddi kompliksyonl yol çbilmektedi. Çlışmmızd bşı ve kompliksyonlı etkileyen fktölei inceledik. Geeç ve Yöntem: Temmuz 2004 ile Ağustos 2007 tihlei sınd 176 hsty (102 Ekek/74 Kdın) PNL opesyonu uygulndı. 9 hsty biltel böbek tşı nedeniyle iki yı senst PNL uygulndı. Pekütn giiş hst yüzüstü yt pozisyond iken ypıldı. Hstlın veilei toplnk bşı ve kompliksyon etki eden fktöle incelendi. Bulgul: Olgulın yş otlmsı 47.6±10,7 (17 76 yıl, medin=47) yıl olk sptndı. Postopetif biinci günde çekilen diekt gfilede tm bşı %77.8 onınd sptndı. Böbek tşı kln hstlın %19.6 sın uygulnn ek tedvi sonsı bşı on %87 ye yükseldi. Bşı onı kompleks tşl için %83.1, bsit tşl için %89.4 olk bulundu (p<0,001). Sonuç olk, çlışmmızd tşın boyutunun ve loklizsyonunun, giiş syısının, cehi tecübenin ve ek tedvi geeksiniminin bşı onlını isttistiksel nlmlı olk etkileyen fktöle olduğu sptndı. Hstlın %14.1 inde mjö, %17.8 inde ise minö kompliksyonl sptndı. Postopetif dönemde bi hst kybedildi. Mjo kompliksyon olk olgulın 15 inde tnsfüzyon geektien knm, 2 vkd komşu ogn ylnmsı, 2 vkd mlekot ktetein çıkmmsı, bi vkd nonfonksiyone böbek sptndı. Tş yükünün fzl olmsı ve kompleks tşl, giiş yei ve biden fzl giiş kompliksyon onlını etkileyen bğımsız fktöle olk sptndı. Sonuç: Tş boyutu ve loklizsyonu, uygulnn giiş syısı, ek tedvi geeksinimi ve cehi tecübe PNL işleminde bşıyı etkileyen fktöle olk sılnbili. Özellikle tecübeli ellede düşük kompliksyon onlı ile yüksek bşılı sonuçl lmk mümkündü. Anht Kelimele Pekutn Nefolitotomi; Bşı; Kompliksyon Abstct Aim: Pecutneous nepholithotomy (PNL) is the fist choice enl stones especilly lge thn 2 cm, nd high success tes cn be chieved fte PNL. But sevel sevee complictions my be occued. In this study, fctos which ffect the success te nd complictions wee investigted. Mteil nd Method: Between July 2004 nd August 2007, 176 ptients (102 men/74 women) undewent PNL opetion. Becuse of the biltel enl stones PNL ws pefomed in two septe sessions of 9 ptients. Pecutneous ccess ws doing in pone position. Fctos ffecting the success nd compliction dt wee collected. Results: Men ge ws 47.6±10,7 (17%uFFFD76 ye, medin=47). Complete success te ws detected 77.8% with the diect X-ys tken in the fist postopetive dy. The success te ws up to 87% fte the dditionl post-tetment thepy. Success tes wee 83.1% fo complex stones nd 89.4% fo simple stones (p <0.001). Stone size nd loction, pecutneous ccess numbe, sugicl expeience nd the need fo dditionl tetment s fctos ffecting the success tes wee found to be sttisticlly significnt. The mjo nd in mino complictions wee obseved in 14.1% nd 17.8%, espectively. One ptient died in postopetive peiod. Mjo complictions exitus (n: 1), bleeding equiing blood tnsfusion (n: 15), djcent ogn injuy (n:2), Mlekot cthete do not leve the kidney (n: 2) nd one ptient hd non-functionl kidney. Pesence of get stone buden nd complex stones, multiple ccess nd ccess loction s fctos ffecting the complictions tes wee found to be sttisticlly significnt. Discussion: Stone size nd loction, ccess numbe, the need fo dditionl tetment nd sugicl expeience cn be listed s fctos ffecting the success of the PNL pocess. Especilly in expeienced hnds it is possible to get good esults with lowe compliction tes. Keywods Pecutneous Nepholithotomy; Success; Compliction DOI: /JCAM.600 Received: Accepted: Pinted: J Clin Anl Med 2012;3(2): Coesponding Autho: Mehmet Yücel, Dumlupın Ünivesitesi Tıp Fkültesi Üoloji AD. Küthy, Tükiye. T.: /1716 F.: E-Mil: myucel75@gmil.com Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 147

2 Giiş Ciddi bi sğlık sounu oluştun üine sistem tş hstlığının ülkemizde Akdeniz, Kdeniz ve Güneydoğu illeinde endemik seyetmekte olduğu ve genel olk pevelnsının %14,8 olduğu bildiilmektedi [1]. Üine sistem tş hstlığının cehi tedvisi, cehi ve nestezideki gelişmelee plel ilelemele göstemiş ve güncel tedvi son 30 yıld moden şeklini lmıştı. Özellikle son yılld Extcopoel Shock-Wve Lithotipsy (ESWL), üeteoenoskopi (URS), intkopoel litotipsi ve pekütn cehide kt edilen büyük şml syesinde üine sistem tşlınd çık cehiye geeksinim onı %0,7-4 e kd düşmüştü [2, 3]. İlk olk 1976 yılınd böbek tşı tedvisinde kullnıln PNL günümüzde 2 cm üzeindeki böbek tşlının tedvisinde ilk seçenek olk uygulnmktdı. Litetüde PNL bşı onının %72 ile %98 sınd olduğunu gösteilmişti [4-6]. PNL yüksek bşı onın ship olmkl bilikte hidotoks, komşu ogn ylnmsı, toplyıcı sistem pefosyonu, üosepsis gibi ciddi kompliksyonl yol çbilmektedi. Çlışmmızd, PNL yptığımız tş hstlınd bşı ve kompliksyon onlı üzeine etkili olduğu düşünülen fktölei inceledik. Geçiilmiş ESWL 54 (%30) hst Geeç ve Yöntem Temmuz 2004 ile Ağustos 2007 tihlei sınd PNL uyguldığımız 176 hsty (102 Ekek/74 Kdın) hstnın veilei incelendi. 9 hsty biltel böbek tşı nedeniyle iki yı senst PNL uygulndı. Olgulın yş otlmsı 47,6±10,7 (17 76 yıl, medin=47) yıl olk sptndı. Otlm vücut kitle indeksi 26,4±4,1 kg/m² olk bulundu. Tüm hstl opesyon öncesi yıntılı bi klinik ştım fomu ile değelendiildi. Hstlın demogfik ve klinik veilei tblo 1 de veilmişti. Opesyon öncesinde id kültüünde üeme sptnn hstl en z bi hft uygun ntibiyotik kullndıılk ve ntibiyotik bskısı ltınd opesyon ypıldı. Aspiin ve diğe ntikoguln ilç kullnn hstld ilç kesiminden 7-10 gün son opesyonlı ypıldı. Hstl opesyon öncesi diekt üine sistem gfisi ve ultsonogfi ile değelendiildi. Seum ketinin düzeyi noml ise intvenöz üogfiyle (IVU), ketinin değei nomlin üzeinde oln hstl ise kontstsız spil bilgisylı tomogfi ile değelendiildi. Rdyolojik opsitesine göe tşl opk, semi-opk ve non-opk olk 3 guupt sınıflndııldı. Böbekteki hidonefoz deecesi gde 1,2 ve 3 olk sı- Tblo 1. PNL uygulnn hstlın klinik özelliklei Hst syısı 176 hst nıflndııldı. Tşlın (Renl vk) (185 böbek) böbekteki konumun Medin yş (yıl) 47 göe; bsit tşl (sdece tek kliks ye- Otlm yş (yıl) 47,6±10,7 (17-76) <15 yş Yok yş 168 (%95,4) leşimli, klisiyel divetikül tşlı vey >65 yş 8 (%4,6) Ekek/Kdın 102/74 (1,37) üst üete tşlı) ve BMI (kg/m2) 26,4±4,1 (17-35) <18,5 5 (%2) hst kompleks tşl (kolifom vey pelvis 18,5-24,9 114 (%65) hst 25-29,9 48 (%27,7) hst tşın eşlik eden kliks tşlı) olk sı- >30 9 (%5,3) hst Hipetnsiyon 44 (%25) hst Diybet 35 (%19,8) hst nıflndııldı. Tş yükü, Ketinin ot (mg/dl) 1±0.27 cetvel ydımıyl tşın en büyük eksen Solite böbek 12 (%6) hst Biltel tş hstlığı 21 (%12) hst çpının ve bunu dik Geçiilmiş opesyon 29 (%16,4) hst kesen çpın çpımıyl elde edilen değe cm 2 olk hesplnıldı. Çoklu tşld, tşl tek tek ölçülüp toplm değe tş yükü olk kydedildi. Hsty litotomi pozisyonund sistoskopi ydımıyl tş oln böbek üeteine çık uçlu 6F üete ktetei tkıldı ve hst yüzüstü pozisyonun getiildi. Üete kteteinden dyo-opk mdde veileek C kollu flooskopi eşliğinde giiş için en uygun oln ve tşlın en fzl lınbileceği kliks tespit edileek 18G pekutn giiş iğnesi ile giiş ypıldı. Yüksek bsınçlı blon dilttö (Nephomx, Boston Scientific) bi infltö (Leveen TM Inflto, Boston Scientific) ydımı ile şişiildi. Şişiilmiş blon dilttö üzeinden 30F çlışm kılıfıyl (Ampltz shet, Boston Scientific) pelviklisiyel sisteme giildi. Dh son nefoskopl giileek tşl pnömotik ve ultsonik litotiptölele kıılk sistem dışın lındı. İşlem sonsınd nefostomi tüpü tkıldı. Tşlı opk oln tüm hstl postop biinci gün DÜSG çekildi. Hehngi bi kompliksyon gelişmeyen hstl postop ikinci gün ntegd nefostogfi çekileek opk mddenin mesneye geçişi gözlenen hstld nefostomi tüplei çıktıldı. Rezidüel tşlı kln hstlın ikinci bi PNL olsılığın kşı nefostomi tüplei yeinde bıkıldı. ESWL düşünülen hstl üetel J-J stent tkıldı. Opesyon sonsı hstl biinci hftd id kültüü ve 3. yd IVU ile değelendiildi. Opesyon bşılı ve bşısız olk ikiye yıldı. Bşılı olk tmmen tşlındn ındıılmış(sf) y d klinik olk önemsiz (CIRF=cliniclly insignificnt esidul fgment) (semptomtik, 4 mm den küçük, nonobstüktif ve enfeksiyon yol çmyn tşl ship hstl) olk kbul edildi. Bşı ve kompliksyon onlının incelenen pmetelee göe yüzde onlı ki-ke testi kullnılk kşılştııldı ve p<0,05 değei isttistiksel olk nlmlı kbul edildi. Geçekleşme olsılığı 5 in ltınd oln pmetele için Fishe exct testi kullnıldı. Bşı ve kompliksyonu etkileyen bğımsız fktöle logistik egesyon nlizlei kullnılk tespit edildi. Bulgul Kliniğimizde yıllı sınd uygulnn 185 PNL olgusunun otlm opesyon süesi 72,1±29,7 dkikydı ( dkik). Hstlın 154 ünde 1, 26 hstd 2, 5 hstd 3 çlışm knlı oluştuuldu. Otlm giiş syısı 1,03 idi. Hstlın 167 inde subkostl giiş, 18 ine intekostl giiş ypıldı. Olgulın 159 un (%85,9) lt kliks giişi ypılıken, 26 hsty (%14,1) ot-üst kliks giişlei ypıldı. Otlm nefostomi süesi 2,6±0,5 gündü (1-90 gün). Hstnede klış süesi otlm 2,4±0,7 gün (1-12 gün) olk sptndı. Postopetif biinci günde çekilen diekt gfilede tm bşı 144(%77,8) hstd sptndı. Böbek tşı kln hstlın 36 sın (%19,6) uygulnn ek tedvi sonsı, post-opetif 3. yd bşı onı %87 ye yükseldi. 30 olgud ESWL, 6 olgud URS ile ek tedvi ypıldı. Otlm 11,8+4,7 y (9-24 y) tkip sonsı, bsit böbek tşlınd tşsızlık onı %81,6 iken, kompleks böbek tşlınd bu on %57,7 olk bulundu (p<0,05). Tşlın otlm boyutlı ve loklizsyonlın göe elde edilen bşı onlı tblo-2 de veilmektedi. Tş boyutu 4cm 2 nin ltınd olnlın %95 inde; 4-10cm 2 sınd olnlın %90,2 sinde bşı elde ediliken, 10cm 2 den büyük tşld bu on %75 olk sptndı (p<0,001). Bşı onı kompleks tşl için %83,1, bsit tşl için %89.4 olk bulundu (p<0,001). Bşı onı tek giiş ypıln olguld %87,7, multipl giiş ypılnld %80,8 olk bulundu (p<0,001). Bşı onlı ilk 50 olgud %80 iken, 100 olgudn son bu on %94,1 e çıkmktdı ve cehi tecübenin bşı üzeine 148 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

3 etki eden önemli bi fktö olduğu sptndı (p<0,001). Tşın loklizsyonunun ve cehi tecübenin tek bşın bşıyı etkileyen bğımsız fktöle olduğu sptndı (p<0.05). Bşı onlını etkileyen fktöle tblo-3 de özetlenmektedi. Tş boyutu 4cm 2 nin ltınd olnld ek tedvi geeksinimi %2,9 iken, 10cm 2 nin üzeindeki tşld bu on %39,2 e yükselmektedi (p<0,001). Bsit tşlın %8,2 inde ek tedvi geekiken, kompleks tşlın %24,8 inde ek tedvi geekmektedi (p<0,001). Multipl giiş ypıln tşld d ek tedvi geeksinimi %29,5 di (p<0,001). Tecübe ttıkç ek tedvi geeksinim onlı isttistiksel olk zlmktdı (p<0,001). Ypıln nlizle, diybet vlığının ek tedvi onlını ttıdığını göstemektedi. İsttistiksel nlizle tş loklizsyonu, tş boyutu ve cehi tecübenin ek tedvi geeksinimini etkileyen bğımsız fktöle olduğunu göstemektedi (p<0.001). Hstlın %14,1 inde mjö, %17,8 inde ise minö kompliksyonl sptndı. Postopetif dönemde bi hst kybedildi. Rezidü tş nedeniyle ESWL uygulnn 2 olgud mlekot nefostomi kteteinin kontolümüz dışı uzun süe klmsı nedeniyle böbek içinde mukoz ile üzeinin kplnmsı sonucu çıkmmsı nedeniyle opesyonl çıktılmk zound klındı. PNL ypıln olguld göülen mjö vey minö kompliksyonl tblo 4 de veilmişti. Kompliksyon onı, büyüklüğü 4cm 2 nin ltındki tşld %11,6 iken, 10cm 2 nin üzeinde %33 e çıkmktdı (p<0,001). Kompleks yeleşimli tşld kompliksyon gelişme ihtimli %24,6 olk bulundu. Tek giiş ve multipl giiş ypıln tşld kompliksyon onlı sısıyl %11,6 ve %41,2 olk bulundu (p<0,01). Kompliksyon gelişimini etkileyen fktöle tblo- 5 de yıntılı olk özetlenmektedi. Lojistik egesyon nlizlei, intekostl giişin ve hemtokit düşüklüğünün kompliksyon onlını etkileyen bğımsız fktöle olduğunu göstemektedi. Ttışm PNL böbek tşı tedvisinde çığı çmış, yüksek tedvi bşısı ve düşük kompliksyon onlı ile günümüzde tüm böbek tşlının tedvisinde uygulnbili bi seçenek hline gelmişti. Çlışmmızd PNL uygulnn 176 hstnın veileiyle bşı ve kompliksyon üzeine etkili fktölei inceledik. PNL de özellikle tş büyüklüğü ve loklizsyonunun bşıyı etkileyen fktöle olduğu vugulmışldı [7]. Bsit ve kompleks tşld bşı onımız %89,4 ve on %83 olk sptndı. En yüksek bşı onımız izole ot kliks tşlınd elde ediliken, en düşük bşı onı ise izole üst kliks tşlınd sptndı. İzole pelvis tşlı hstld %86, izole lt kliks tşlınd %96,3 bşı onı elde ettik. İzole pelvis tşlındki bu düşük bşı onını, öğenme süeci içeisinde PNL için pelvis tşlını tecih etmemizin etkili olduğunu düşünmekteyiz. Çlışmmızd toplm 71 kompleks tşlı hstd %57,7 tşsızlık ve %25,3 onınd CIRF sptndı. Tm tşsızlık çısındn en düşük bşı onı komplet kolifom tşld ve pelvis tşlın eşlik eden multipl kliks tşlınd elde edildi. Çlışmmızd 31 hst için biden fzl çlışm knlı oluştuuldu. Biden fzl çlışm knlı oluştuuln hstld bşı isttistiksel olk dh z olmsın kşın bşısızlığın sıl nedeni tşlın multipl ve kolifom tzd olmsındn kynklnmktdı. Biden fzl çlışm knlı oluştumk tş yükünü nlmlı olk zltmktdı. Üologlın cehi teknik bkımındn eğitimi emniyetli ve güvenili bi eişim çısındn şttı [8]. Cehi tecübe, çlışmmızd bşıyı etkileyen en önemli fktölein bşınd gelmektedi. İlk 50 vkd bşı onı %80 iken son 50 vkd bşı onı %94 e kd çıkmktdı. Tnıvedi ve kdşlı [9] cehi yeteliliğe 60 vk ile ulşıldığını ve 60 vkdn son opesyon süesinde zlm olmdığını sptmışldı. İntekostl giişlein kompliksyon üzeinde etkisi olmkl bebe bşı üzeine etkilei yoktu. PNL obez hstld d güvenle kullnılmktdı. Çlışmmızd vücut-kitle indeksi 25 in ltınd ve üstünde oln hstld geek bşı onlı, geekse de kompliksyon onlı üzeine vücut-kitle indeksinin PNL için bi etkisi sptnmdı. PNL ile tedvi edilen bi hstd çık cehi öyküsünün olmsının bşıyı vey kompliksyon onlını etkilemediğini gösteildi [10]. Bizim çlışmmızd d geçiilmiş opesyon hikyesi oln ve/vey ESWL tedvisi ln toplm 83 hstnın PNL opesyonund kompliksyon ve bşıyı isttistiksel olk etkilemediği sptndı (p>0.05). Sonuç olk, çlışmmızd tşın boyutunun ve loklizsyonunun, giiş syısının, cehi tecübenin ve ek tedvi geeksiniminin bşı onlını isttistiksel nlmlı olk etkileyen fktöle olduğu sptndı. Lojistik egesyon nlizlei ile tşın loklizsyonunun ve cehi tecübenin bşıyı etkileyen bğımsız fktöle olduğunu göstemektedi. Ek tedvi geeksinim onı, tş boyutu 4cm 2 nin ltındkilede %2,9 iken 10cm 2 nin üzeindekilede %39,2 e yükselmektedi (p<0,001). Ek tedvi geeksinimi bsit tşld %8,2 iken kompleks tşld %24,8 di (p<0,001). PNL sonsı ek tedvi geeksinimi oln hst onı litetüe göe %10 civınddı [11]. Bizim çlışmmızd bu on %19,6 olk bulundu ve ek tedvi ypıln hstlın %72,2 sine ESWL, klnl URS uygulndı. Tş boyutu ve giiş syısı ttıkç, ek tedvi geeksinimi tmkt, cehi tecübe ttıkç, bu geeksinim zlmktdı. Lojistik egesyon nlizlei tş loklizsyonu, tş boyutu ve cehi tecübenin ek tedvi geeksinimini etkileyen bğımsız fktöle olduğunu göstemektedi. PNL, yüksek bşı onlı ile dikkt çeken bi tedvi ltentifi olmkl bebe, bu opesyon esnsınd vey sonsınd hytı tehdit edebilecek ciddi kompliksyonl yol çbileceği unutulmmlıdı. Kompliksyonl konusund ilk seileden biinde, mjo kompliksyon onı %3,2 olk bildiilmektedi [12]. Bu çlışmd, toplm 6(%0,6) hstd opesyonun sonlndıılmsını geektien peopetif knm göülmüştü. Ayıc 6(%0,6) hsty teiyovenöz fistül gelişmesi üzeine embolizsyon, bi hsty d post-opetif şıı knm nedeniyle nefektomi ypıldığı bildiilmekte nck ölüm bildiilmemektedi [12]. CROES çlışmsınd işlemle %85.5 onınd sounsuz olk biteken, %14,5 onınd kompliksyon sptnmıştı [13]. Beligin knm %7,8, enl pelvis pefosyonu %3,4, hidotoks %1,8 ve işlemi sonlndımm %0,2 onlınd bildiilmişti [13]. Skolikos ve de l Rosette [14] mjo kompliksyon onlını septisemi için %0,9 ile %4,7, müdhle geektien böbek knmsı için %0,6 ile %1,4, plevl ylnm için %2,3 ile %3,1 ve kolon ylnmsı için %0,2 ile %0,8 sınd bildimişledi. PNL kompliksyon onı genel olk %15 onınddı. PNL nin en sık kompliksyonlındn bii knmy bğlı kn tnsfüzyonudu. CROES çlışmsınd [13] genel tnsfüzyon onı %5,7 onınd sptnıken dh eski bi çlışmd %11 ile %17,5 sınd bildiilmişti [6]. Bizim çlışmmızd %14,1 mjo kompliksyon geçekleşiken %17,8 minö kompliksyon gözlendi. Toplm 21(%11,3) hstd peopetif tnsfüzyon geektien knm geçekleşti. 6(%3,2) vkd vizyon kybı nedeniyle çık opesyon geçildi. İki hstd komşu ogn ylnmsı (dlk ve bsk pefosyonu) meydn geldi. Bu hstl- Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 149

4 Tblo 2. Tşlın loklizsyonlın göe otlm büyüklüklei ve bşı onlı (SF; Stone Fee (Tm tşsızlık), CIRF; cliniclly insignificnt esidul fgment (klinik önemi olmyn pçl)) Tblo 3. Bşıyı etkileyen fktöle Tblo 4. PNL opesyonund gelişen mjö ve minö kompliksyonl splenektomi ve kolostomi işlemi uygulndı. İki hstd mlekot kteteleinin noml olk çıkmmsı nedeniyle vklın biinde çık opesyonl, diğeinde ise endoskopik giişim ypılk ktete çıktıldı. Minö kompliksyonl olk postopetif 38ºC yi geçen teş %15,1 onınd ve pıhtıl bğlı kolik ğısı %17,3 ile en sık gözlenen kompliksyonldı. İd kçğın bğlı ektvzsyon (%6), üine enfeksiyon (%9,7), bi günden fzl süen hemtüi (%13) ve J-J stent geeksinimi (%9,2) diğe göülen kompliksyonldı. Böbeğin ntomik özelliklei göz önüne lındığınd lt kliks giişleinin kompliksyon çısındn en güvenli yol olduğu belitilmektedi. Anck, Kukej ve kdşlı giiş ypıln kliksin kompliksyon gelişimini etkilemediğini göstemektedi [15]. Bizim çlışmmızd d böbeğe giişte kullnıln kliksin bşıyı etkilemediği, nck kompliksyon göülme olsılığını isttistiksel olk nlmlı olk tıdığı göüldü (p<0.05). PNL sonsı ciddi teiyl knm göülme onı %0,5-%1 olk bildiilmektedi [16]. Böbekleden kynklnn teiyel knml hytı tehdit edebili ve dinmik bi tedvi geektii. Anlmlı knm göüntüyü bozcğındn, işlemin kesilmesi geekebili. Anjiyogfik giişim geeksinimi ve embolizsyon vklın %0,8 inde oty çık [17]. Kontol edilemeyen knmld nefektomi geekebili. Bizim çlışmmızd njiogfi ve embolizsyon uygulnmmıştı. Kolifom ve kompleks tşlın PNL ile tedvisinde kompliksyon gelişme ihtimli bsit tşl göe dh fzldı. Bu tşlın temizlenebilmesi için genellikle biden fzl çlışm knlın ihtiyç duyulu. Stolle [18] ve Mtin[19] yptıklı çlışmld, multipl çlışm knlı oluştuulmsının knm onlını ttıdığı gösteilmektedi. Çlışmmızd d biden çok çlışm knlı oluştuulmsının kompliksyon gelişimini ttıdığı sptndı. Kompleks vey kolifom tşld genellikle tş boyutu dh fzldı. Tş boyutunun kn kybını nlmlı deecede etkilemediğini fkt tnsfüzyon onını ttıdığını gösteilmişti [15]. Bizim çlışmmızd tş yükü 10cm 2 den fzl oln vkld tnsfüzyon ihtiycı beligin olk fzl bulundu. Bu d tş yükünün fzllığı nedeniyle opesyon süesinin uzmsın ve multipl giişlein yptığı hs bğlnbili. PNL uygulnn hstld geçiilmiş çık cehi öyküsü vlığının, knmyı ttın bi isk fktöü olduğunu bildiilmişti [20]. Bun kşın Stolle ve kdşlı [18] etospektif çlışmsınd geçiilmiş ESWL vey çık cehi öyküsünün PNL opesyonlınd knmyı etkilemediğini göstemektedi. Kukej ve kdşlı geçiilmiş PNL vey çık cehi öyküsü oln hstl PNL uygulnmsının dh z knm ile sonuçlncğını bildimektedi [15]. Bizim çlışmmızd geçiilmiş cehi öyküsü, hstl uygulnn PNL işleminde bşıyı vey kompliksyonlı etkileyen bi fktö olk sptnmdı (p>0.05). Diybetin knm onlını ttın bğımsız bi fktö olduğu gösteilmişti [15]. Çlışmmızd diybet ve hipetnsiyon ship kişilein PNL işlemleinde kompliksyonl ve ek tedvi ihtiycı dh fzl göülmüştü. Anck lojistik egesyon nlizleinde diybet ve hipetnsiyon tek bşın sonucu etkileyen bğımsız bi fktö olmdıklı sonucun vılmıştı. PNL ypıln obez oln ve obez olmyn hstl sındn benze kompliksyon ve tnsfüzyon onlı htt benze hstnede klış süesi bildimektedile [21, 22]. Çlışmmızd vücutkitle indeksi 25 in üstü ve ltı oln hstld kompliksyon onlını sınd nlmlı bi fk bulunmdı. Yyınlnn ilk seilede knm sonsı geçekleşen bi kç ölüm vksı bildiilmektedi. Lee ve kdşlı [6] 1(%0,2) hstnın geçiilmiş kciğe hstlığın bğlı solunum yetmezliği, 1(%0,2) hstnın ise kut myokd enfktüsü sonucu öldüğünü bildimektedi. Bizim seimizde, postopetif dönemde msif knm ve dh son gelişen üosepsis sonucu bi hst kybedildi. Tefekli ve kdşlı [23] 811 PNL opesyonun veilei incelemiş ve toplm kompliksyon onı %29 olk hesplmış ve motlite onı d %0.1 olk vemişledi. PNL opesyonlı sonsınd septisemi %0,9 ile %4.7 sınd gözlenmektedi [15]. Bizim çlışmmızd 38 C yi şn teş hstlımızın %15.1 inde sptndı ve bu hstl hemokültü ve id kültülei ile değelendiildi. İd kültüünde üeme sptnn 22(%11,8) hst uygun ntibiyotik ile tedvi edildi. PNL sısınd bsk ylnmsı ndi göülen fkt ciddi sonuçlı oln bi kompliksyondu. Vllncien ve kdşlı [24] 150 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

5 seileinde 2(%0,01) hstd bsk pefosyonu geliştiğini ve bunlın çık cehi ile tedvi edildikleini bildimektedi. Aynı çlışmd bsk ylnmsının mobil böbeklede ve özellikle giişin çok ltelden ypıldığı duumld geçekleşebileceği sonucun vıldı. Retokolon vlığınd d bsk ylnmsı meydn gelebileceği unutulmmlıdı. Eğe ognomegli yoks PNL ile dlk ve kciğein ylnmsı ndi göülen bi duumdu. Bizim seimizde bi vkd kolon pefosyonu ve bi vkd d dlk ylnmsı sptndı. PNL işleminde üine tktın hslnm iski de vdı. Clymn ve kdşlı [25] PNL sonsı %26 onınd ekstvzsyon göüldüğünü bildimektedi. Bizim çlışmmızd toplm 11(%5,9) hstd çekilen nefostogfilede ekstvzsyon sptndı ve vkl J-J stent tkıldı. Lee ve kdşlı [6] seileinde %0,9 onınd pelvik lsesyon, %0,2 üetel vülsiyon göüldüğünü, %1 hstd tşın etopeiton kçtığını ve %0,3 hstd d üinom fomsyonu geliştiğini bildimektedi. Bu seide üetel vülsiyon ve pelvik lsesyonl cehi olk tedvi ediliken, üinoml ve etopeiton kçn tşl için konsevtif tedvi ypıldığı belitilmektedi. Segu ve kdşlı [12] 1(%0,1) vkd üete ylnmsı, 1(%0,1) vkd d üete pefosyonu sonsı etopeiton tş kçtığını bildimektedi. Aynı seide 2(%0,2) vkd diltsyon esnsınd pnkiml lsesyon geliştiği ve çık opesyon geçildiği belitilmektedi. Bizim çlışmmızd sdece 1 hstnın postopetif kontolünde böbeğin nonfonksiyone olmsı nedeniyle nefektomi ypıldı. Sonuç olk; günümüz tş cehisinde needeyse tüm hstld kullnıln PNL nin yüksek bşı onlının ynınd hytı Tblo 5. Kompliksyonlı etkileyen fktöle endouology cente. Uology 1995 ;45(2): Pele MS, Clymn RV. Outcomes nd selection of sugicl thepies of Stones in the kidney nd uete; In: Coe FL, Fvus MJ, Pk CYC, Pks JH, Peminge GM, editos. Kidney Stones: Medicl nd sugicl mngement. Chp. 31, , Michel MS, Tojn L, Rssweile JJ. Complictions in pecutneous nepholithotomy. Eu Uol 2007;51(4): Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Bdlni GH, Lewin B, Vence F, et l. Complictions of pecutneous nepholithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987;148(1): Goldwsse B, Weineth JL, Cson CC, Dunnick NR. Fctos ffecting the success te of pecutneous nepholithotipsy nd the incidence of etined fgments. J Uol 1986;136(2): de l Rosette JJ, Lgun MP, Rssweile JJ, Conot P. Tining in pecutneous nepholithotomy-- citicl eview. Eu Uol 2008;54(5): Tnivedi O, Boylu U, Kendici M, Kdihsnoglu M, Hosnli K, Mioglu C. The lening cuve in the tining of pecutneous nepholithotomy. Eu Uol 2007;52(1): Bsii A, Kmi H, Moghddm SM, Shdpou P. Pecutneous nepholithotomy in ptients with o without histoy of open nepholithotomy. J Endouol 2003 My;17(4): Segu JW; Pecutneous Nepholithotomy: Technique, indictions, nd complictions; 1993 AUA Guidelines 12: Segu JW, Ptteson DE, LeRoy AJ, Willims HJ J, Bett DM, Benson RC J, et l. Pecutneous emovl of kidney stones: eview of 1,000 cses. J Uol 1985;134(6): de l Rosette J, Assimos D, Desi M, Gutieez J, Lingemn J, Scp R, et l. CROES PCNL Study Goup. The Clinicl Resech Office of the Endouologicl Society Pecutneous Nepholithotomy Globl Study: Indictions, Complictions, nd Outcomes in 5803 Ptients. J Endouol 2011;25(1): Skolikos A, de l Rosette J. Pevention nd tetment of complictions following pecutneous nepholithotomy. Cu Opin Uol 2008;18(2): Kukej R, Desi M, Ptel S, Bpt S, Desi M. Fctos ffecting blood loss duing pecutneous nepholithotomy: pospective study. J Endouol 2004;18(8): Ptteson DE, Segu JW, LeRoy AJ, Benson RC J, My G. The etiology nd tetment of delyed bleeding following pecutneous lithotipsy. J Uol 1985; 133(3): Kessis DN, Bellmn GC, Pdlidis NP, Smith AG. Mngement of hemohge fte pecutneous enl sugey. J Uol 1995;153(3): Stolle ML, Wolf JS J, St Lezin MA. Estimted blood loss nd tnsfusion tes ssocited with pecutneous nepholithotomy. J Uol 1994;152(6): Mtin X, Tj LC, Gelet A, Dwh M, Konn PG, Dubend JM. Complete stghon stones: pecutneous ppoch using one o multiple pecutneous ccesses. J Endouol 1999;13(5): Rodigues Netto N J, Lemos GC, Plm PC, Fiuz JL. Stghon clculi: pecutneous vesus ntophic nepholithotomy. Eu Uol 1988;15(1-2): Cson CC 3d, Dnnebege JE, Weineth JL. Pecutneous lithotipsy in mobid obesity. J Uol 1988; 139(2): Pele MS, Nkd SY, Womck JS, Kyge JV. Outcomes of contempoy pecutneous nephostolithotomy in mobidly obese ptients. J Uol 1998;160(3): Tefekli A, Ali Kdg M, Tepele K, Si E, Bebeoglu Y, Bykl M, et l. Clssifiction of pecutneous nepholithotomy complictions using the modified clvien gding system: looking fo stndd. Eu Uol 2008;53(1): Epub 2007 Jul Vllncien G, Cpdeville R, Veillon B, Chton M, Bisset JM. Colonic pefotion duing pecutneous nepholithotomy. J Uol 1985;134(6): Clymn RV, Suy V, Mille RP, Cstned-Zunig WR, Smith AD, Hunte DH, et l. Pecutneous nepholithotomy: extction of enl nd uetel clculi fom 100 ptients. J Uol 1984;131(5): tehdit edebilen mjö kompliksyonl olbileceği unutulmmlıdı. PNL işleminde bşıyı etkileyen fktöle olk; tşın boyutu, tşın loklizsyonu, uygulnn giiş syısı, ek tedvi geeksinimi ve cehi tecübe olk sılnbili. Özellikle tecübeli ellede düşük kompliksyon onlı ile yüksek bşılı sonuçl lmk mümkündü. Kynkl 1. Akinci M, Esen T, Tellloğlu S. Uiny stone disese in Tukey: n updted epidemiologicl study. Eu Uol 1991;20(3): Mtlg BR, Assimos DG. Chnging indictions of open stone sugey. Uology 2002;59(4): Kne CJ, Bolton DM, Stolle ML. Cuent indictions fo open stone sugey in n Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 151